14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet

Transkript

1 14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet Bodil Alteren SINTEF Bjørn-Emil Madsen SINTEF Jostein Sveen SINTEF Dersom du ønsker å oppnå trygg og sikker atferd, er kunnskap om den oppgaven du skal utføre, nøkkelordet for suksess. Kunnskap utvikles og bearbeides i våre hoder, gjennom våre hender og i våre relasjoner til andre mennesker. Læring gir kunnskap og forståelse, og endret atferd representerer «kvitteringen». For å oppnå slik positiv utvikling må en ta tak i samhandlingen mellom mennesker. Man må tydeliggjøre hva som er den enkeltes oppgave, hvilket ansvar og myndighet som er knyttet til de ulike rollene, og hvilken kompetanse som kreves. Dette må gjøres med aktiv medvirkning fra ledelse og ansatte. Gjennom gode, felles utviklingsprosesser oppnås mobilisering av den indre drivkraft, motivasjonen, samt ikke minst slagkraftige tiltak som gir reell og ønsket endring i organisasjonen. 275

2 14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet Dette kapitlet omhandler ulike sider ved læring og kompetanseutvikling. Grunnleggende teori trekkes frem og diskuteres med utgangspunkt i operasjonelle offshoreerfaringer. Erfaringene er ervervet gjennom endrings- og utviklingsprosjekter som SINTEF/NTNU har gjennomført med offshoreindustrien, i et samarbeid mellom operatører, kontraktører og leverandører under konseptet «Smartere Sammen». Felles for prosjektene har vært målet om forbedret operasjonell sikkerhet og effektivitet, der menneskene, utstyret og arbeidsprosessene har representert grunnelementene. Enkeltindividet og utnyttelsen av dets kunnskap og erfaring er satt i hovedsetet, fundamentert i medvirkningsbaserte prosesser. Gjennom dette har enkeltindividene fått bedre trygghet, økt forståelse av egne oppgaver i arbeidet og bedre kunnskap om hverandres kompetanse, hvilket har resultert i forbedret samarbeid mellom ansatte, selskaper og mellom land offshore. Involveringen av ansatte i utvikling og forbedring av egen arbeidspraksis har medført økt motivasjon og egenverdi til den enkelte, samt oppstart av nye forbedringsaktiviteter internt i de enkelte selskapene og sammen. Offshorebransjens spesielle utfordringer I Stortingsmelding nr. 7 om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsindustrien uttrykkes følgende: «For nasjonen er det viktig at petroleumssektoren fortsatt skal være en foregangsnæring som skaper verdier for samfunnet gjennom bevisst satsing på kvalitet, kunnskap og kreativitet, og som driver virksomheten basert på en målsetning om kontinuerlig forbedring.» Offshoreindustrien har siden oppstarten på norsk sokkel framstått som en av de mest betydningsfulle bransjer for kunnskaps- og teknologiutvikling, samt sysselsetting i Norge. Det økonomiske bidraget fra næringen har helt siden oppstart tidlig på 70-tallet utgjort en betydelig andel av den nasjonale verdiskapningen. Offshorebransjen kjennetegnes ved sin kompleksitet, både hva gjelder teknologi, arbeidsprosesser og organisering. Bransjens mangfold i antall aktører, variasjon og sammensetning av fagkunnskaper samt samhandlingsmønstre har gjort industrien til en spesiell næring. Daglig håndteres store mengder konsentrert energi av olje og gass, en sikkerhetsmessig utfordring i seg selv med et stort potensial for katastrofale hendelser. Mengden av menneskelige feilhandlinger i operasjon og i utstyr- og tjenesteleveranser har over tid skjerpet kravene til sikkerhet og kvalitet. Næringen er i dag en godt etablert virksomhet, men står likevel overfor store utfordringer i tiden framover. En av disse er operatørenes egne, generelle krav om kostnadsbesparelser for videre drifts- 276

3 Bodil Alteren, Bjørn-Emil Madsen og Jostein Sveen forlengelse av sine felt. Dette påvirker operatørenes samarbeidsparter gjennom stramme, operasjonelle rammevilkår, hvor kravet om inntjening og videre eksistens representerer en utfordring. Eksempler på andre og nyere oppgaver er fjerndrift, utbygging i nord, haleproduksjon, samt elding og fjerning av installasjoner. Med dette som grunnlag er det lett å forstå behovet for spesiell oppmerksomhet mht. kvalitet på utstyr og tjenester generelt. Næringen har satt seg strenge krav til sikker og effektiv drift og framstår som en foregangsindustri på dette området. En kjerneutfordring er offshorenæringens høye grad av «outsourcing» og skift- og turnusordninger. Flere ansatte deler samme jobb, og samtlige er «mer hjemme enn ute». Figur 1 illustrerer arbeidssituasjonen for en arbeidstaker offshore sammenlignet med en arbeidstaker på land. Tegnene symboliserer arbeidsoppgavene som en person utfører. Linja med arbeidsoppgavene for offshorearbeideren er pålagt et «to uker på fire uker av» turnusmønster. Eksemplet illustrerer land- og offshoreansattes mulighet til læring og repetisjon i arbeidet. Det lange oppholdet på land fører til at offshorearbeideren lettere glemmer det som er erfart. Resultatet er redusert læring og større utfordringer sikkerhetsmessig. Mye repetisjon bidrar til å gjøre den landansatte trygg og god i jobben. Arbeidsoppgaver Land Offshore FRI på land FRI på land FRI på land UKER Figur 1. Forskjell i oppgaveeksponering for en landansatt og en som arbeider offshore. Offshorearbeideren får mindre kontinuitet, færre repetisjoner og mindre diversitet i sitt arbeid, hvilket vanskeliggjør læringen. I figuren over får offshorearbeideren repetert sine oppgaver med én måneds mellomrom. I enkelte tilfeller kan det imidlertid tilfeldigvis gå flere måneder, om ikke år, før oppgaven igjen skal utføres av den samme personen: 277

4 14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet På en av Smartere Sammen-samlingene kom det fram at da et mannskap reiste ut for å installere «stigerør» 1, var det opptil to år siden sist de hadde utført operasjonen. Dette er en vanlig arbeidsoperasjon, som det forventes at alle kan godt. Under slike betingelser som dette eksemplet viser, blir det vanskelig å vedlikeholde samt dele kunnskap og erfaringer, skape gode team, etablere felles mål og opprettholde et kontinuerlig forbedringsarbeid. Smartere Sammen SINTEF/NTNU sin flerfaglige kunnskap og dybde-/breddeinnsikt i oljeindustriens operasjonelle problemstillinger har gjort miljøet attraktivt som samarbeidspart for bransjen. Med dette som bakgrunn ble prosjektet Smartere Sammen etablert. Målsetningen i Smartere Sammen er å forbedre læreprosessene knyttet til bore- og produksjonsoperasjonene med økt sikkerhet og effektivitet som resultat. Dette forventes oppnådd gjennom medvirkning og eierskap til problemet fra de ansatte, på tvers av kategorier, selskaper og forholdet land offshore. Den organisatoriske utviklingen fundamenteres i enkeltindividets kunnskap og erfaring, samt samarbeid og utnyttelse av hverandres kompetanse. Det er her et mål i seg selv at oppdragsgiver trekkes med på en slik måte at de ansatte utvikles til senere å kunne gjennomføre prosessen og anvende verktøy og metoder på egen hånd. De ulike operasjonelle problemstillingene løses sammen med de ansatte gjennom en prosess. Smartere Sammen har mange fellestrekk med tradisjonelle metoder for organisasjonsutvikling. Gjennom prosessen tar en utgangspunkt i dagens situasjon, man definerer hvordan organisasjonen er best tjent med å utvikle seg, og utarbeider tiltak for å oppnå denne ønskede endringen. Prosessen legger spesiell vekt på noen sentrale verdier. Smartere Sammen har for det første en «bottom-up»-design som sikrer medvirkning, støtte og eierskap hos de ansatte, samtidig som den utnytter de ansattes ressurser og kompetanse. For det andre har prosessen fokus på «praksisfellesskapet» i arbeidsoperasjonene på tvers av selskaper og organisatoriske skillelinjer. Med praksisfellesskap menes her de personer som arbeider sammen om å utføre en operasjon eller en arbeidsoppgave, som for eksempel skifting av borekrone, vedlikehold av sikkerhetsventiler etc. Praksisfellesskapet representerer således en mindre «delmengde» innenfor den sammensatte «stororganisasjonen». For det tredje søker Smartere Sammen 1 Stigerør er store rørdimensjoner som kobles sammen, og som derved knytter plattformen til sjøbunnen. Dette fungerer som et «lede- og kommunikasjonsrør» for operasjoner i undergrunnen fra flyttbare innretninger. 278

5 Bodil Alteren, Bjørn-Emil Madsen og Jostein Sveen aktivt etter arenaer og tilnærmingsmåter som skaper tillit, trygghet og åpenhet. Prosessen involverer alle parter, og mye av arbeidet skjer under samlinger. En utfyllende presentasjon av prosessen og prosjektet er gitt på prosjektets hjemmeside 2. En grunnleggende og ledende tanke i prosessen er at «de fleste tenker smartere sammen med andre enn hva de gjør alene», og at ulikheter kan og bør utnyttes positivt. Forskerteamet er derfor også bredt faglig sammensatt med et fagspekter som dekker «alt» fra petroleumsfag til psykologi, bl.a. bore- og produksjonsteknologi, teknisk sikkerhet og pålitelighet, sikkerhetsledelse, organisasjonsutvikling og kunnskapspsykologi. Forskerteamet fungerer som fasilitatorer i utviklingsprosessen. Den mangfoldige faglige innsikten kreves for å kunne stille de riktige spørsmål og utfordre det operasjonelle personell på rett måte og på de rette områder. I tillegg tilfører forskerteamet personellet kunnskap gjennom bl.a. forelesninger av relevant fagstoff. I Smartere Sammen behandles sikkerhet og effektivitet som parallelle symptomer på svikt i lærings- og arbeidsprosesser, eller «kvalitetstap over grensesnitt», ikke som motstridende forhold. Filosofien bygger på at sikkerhet er tett innvevd som en naturlig del av arbeidsprosessen. Sikkerhet og effektivitet er derfor ikke fremhevet som selvstendige punkt eller tema i prosessen. Tinmannsvik (1991) er en av flere som har påvist at det er de «generelle sikkerhetsfaktorer» som har størst betydning for den reelle sikkerheten i en arbeidsoperasjon. Arbeidsledelse, opplæring og kommunikasjon er eksempler på slike faktorer. En av de sentrale hypoteser innenfor Smartere Sammen er da også at forbedrede læreprosesser vil resultere i en samtidig positiv bedring av både sikkerhet og effektivitet. Resultater fra prosjektene tyder på at dette er riktig (Alteren m.fl. 2004). Hensikten med dette kapitlet er å presentere den læringsteori som Smartere Sammen bygger på, og som erfaringene har vist er nyttige for å oppnå positive læringsprosesser. Fokus i disse læringsprosessene er på hvordan å arbeide «godt» sammen, dvs. hvordan å oppnå sikre og effektive arbeidsprosesser i grensesnittet mellom ulike personer, disipliner, skift, avdelinger og selskaper. Hva er læring En standarddefinisjon på læring er «en relativt varig endring av atferd og opplevelse, som resultat av tidligere erfaring» (Bower og Hilgard 1978). Essensen i begrepet er at når man opplever noe på en ny måte, eller at en oppfører seg annerledes på tidspunkt B enn på tidspunkt A, så er dette et produkt av de erfaringene man har hatt, og hva disse betyr for den det gjelder. I dette ligger at hvis en atferd

6 14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet gir positive konsekvenser, så øker sannsynligheten for at den opprettholdes. På den annen side, negative konsekvenser minsker sannsynligheten for at en atferd opprettholdes over tid. Læring deles ofte opp i begreper som «enkeltkretslæring» og «dobbelkretslæring» (Argyris og Schön 1978). 3 Enkeltkretslæring handler om læring der man blir stadig flinkere til å begrense følgene av en feilhandling eller forbedre etablerte handlingsmønstre. Man blir raskere og bedre til å slukke eller begrense brannen i søppelbøtta. Dobbelkretslæring beskriver læring hvor man begynner å gjøre ting på nye måter. Med denne type læring får en fjernet rotårsaken til at feilen oppstår. Dette går da ut på å «fjerne brannårsaken». I dobbeltkretslæring slutter man altså å kaste sigarettsneipen i søppelbøtta, istedenfor som i enkeltkretslæring å være kjapp til å slukke brannen etterpå. Disse eksemplene presenterer reaktiv læring, hvor den enkelte handler som respons på en hendelse eller erfaring. I godt sikkerhetsarbeid er det viktig å være proaktiv, dvs. å forutse mulige hendelser og gjøre forebyggende eller kompenserende tiltak. Det å opptre proaktivt er selvfølgelig også et resultat av tidligere erfaringer og læring. I Sikker Jobb Analyser er det nettopp evnen til å forutse eventuelle problemer som utnyttes, for å kunne iverksette nødvendige tiltak. Denne evnen er opparbeidet gjennom erfaringer, og den videreutvikles stadig i hverdagens læringsprosesser. Effekt av læringsformer Erfaringer viser at høy egenaktivitet og involvering av den som skal lære, er viktig. Det er også viktig at læringen foregår i et trygt og åpent samspill med andre, og at det å lære oppleves som meningsfullt og umiddelbart nyttig, dvs. realistisk og problemløsende. Likeledes har det stor betydning at man mottar raske og positive tilbakemeldinger på læringsaktiviteten (Bjørklund 1984; Glasser 2000; Knowles 1994). Glassers modell, figur 2, demonstrerer tydelig hvilken læringseffektivitet ulike læringssituasjoner innebærer (%) Leser Hører Ser Ser/hører Diskuterer Erfarer Lærer bort Figur 2. Grad av effekt ved ulike læringsformer (etter Glasser, 2000). 3 Kapitlet «I etterpåklokskapens klarsyn: Granskning og læring av ulykker» (Hovden, Sklet, Tinmannsvik) behandler også dette temaet. 280

7 Bodil Alteren, Bjørn-Emil Madsen og Jostein Sveen Sammenlikninger som er gjort av ulike metoder for å skape læring i bedrifter, viser at det er de praktisk rettede og prosessorienterte metodene som er mest effektive med hensyn til å oppnå varige atferdsendringer (Moxnes 1995; O Connor og Flin 2003). Slike metoder omfatter for eksempel diskusjoner, rollespill og simulering av dagligdagse situasjoner og problemer. Analyser viser også at tiltak som er utviklet gjennom felles gjennomgripende utviklingsprosesser, ofte har en mer langsiktig og varig forbedringseffekt i organisasjonen enn tiltak som for eksempel utarbeides etter hendelser eller gjennom rutinemessige vernerunder (Alteren 1999). Innholdsorienterte læringsmetoder legger mer vekt på å skape intellektuell forståelse enn atferdsendring (Moxnes 1995). Forelesninger og programmert undervisning er eksempler på innholdsorienterte metoder. Smartere Sammen sin tilnærming innebærer mest mulig prosessorientering, med høyest mulig grad av egenaktivitet. Relatert til Glassers modell ligger Smartere Sammen således i den øvre halvdel av læringsskalaen. Glassers modell viser hvor lite en faktisk lærer av kun å lese, sett i forhold til for eksempel å diskutere med andre (se figur 2). Dette kan demonstreres gjennom en liten historie fra virkeligheten: Innenfor offshore brønnboring opererer flere selskaper tett sammen, og det er viktig å skape god kommunikasjon på tvers av involverte personer fra de ulike selskapene. Under en type operasjon opplevde man gjentatte ganger skader på følsomt elektronisk utstyr i Autotracken. 4 Dette var spesialutstyr fra et av leverandørselskapene, som ble montert inn i borestrengen like over borekrona. Skadene kom av at boremannskapene ikke tok nok hensyn til hvor de festet tengene 5 for ikke å skade innholdet. Et av tiltakene fra Smartere Sammen-prosjektet var at borekontraktørens ansatte gjennomførte et besøk i utstyrsleverandørens verksted. Dette tiltaket viste seg å gi stor læringseffekt på boremannskapet, og var atskillig mer virkningsfullt enn andre typer fremstøt som tidligere hadde vært gjort. De besøkende hadde da god tid til å spørre og å få gode forklaringer fra de som reparerte elektronikken. At gruppen under dette besøket for første gang kunne se og «ta på» en åpnet Autotrack, ga umiddelbart en klar nedgang i hyppigheten av disse utstyrsskadene. Når dette mannskapet reiste ut, fortalte de om sine «aha-opplevelser», og spredte denne nye kunnskapen effektivt. 4 «Autotracken» brukes til å manøvrere borekrona i riktig bane gjennom formasjonen. Utvendig skiller den seg lite fra et ordinært borerør, men den inneholder imidlertid store mengder følsomt elektronisk utstyr. 5 Autotrackenstår i borestrengenog monteres/demonteressammen med ordinære borerør som tåler en helt annen behandling, dvs. hvor nøyaktig plassering av tenger ikke har tilsvarende betydning. 281

8 14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet Dette bedriftsbesøket var de ansattes eget forslag mht. hvordan de kunne lære nok om boreutstyret til å unngå materielle skader. Mange ledere ville nok anse et slikt bedriftsbesøk som unødvendig. Det kan være lett å tenke at det burde være tilstrekkelig å gi instruks om hvordan jobben skal gjøres. Her ser en imidlertid tydelig effekten av ulike læringsformer, slik de er vist i figur 2. En kan konkludere med at kostnadene ved denne befaringen var svært små, sammenliknet med læringseffekten og den økte fortjeneste man oppnådde pga. redusert nedetid og lavere reparasjonskostnader. Uønsket læring Ikke alt det som en selv og andre lærer gjennom en læringsprosess, er nødvendigvis i tråd med ønsket atferd. Dette er et viktig poeng når det gjelder sikkerhet, sikkerhetsrelatert arbeid og utarbeidelse av forbedringstiltak. Når en ansatt bryter prosedyrer på jobben, så er også dette et resultat av læring, dvs. av uønsket læring. Et eksempel her er hentet fra ett av Smartere Sammen-prosjektene: To av de ansatte går gjennom et avsperret område på dekk. På turen ser de ingen tegn til at det foregår løft i området, og de registrerer heller ingen andre farer. De blir ikke irettesatt av flaggmannen, som ser dem inne på avsperret område. Vel framme ved «kaffesjappa» kan de konstantere at løftet var avsluttet, sperringene ikke fjernet, og at de sparte mye tid på å ta denne snarvegen. De positive erfaringene ved å bryte sperringene kombinert med manglende negative konsekvenser øker sannsynligheten for at de kommer til å oppføre seg på samme måte neste gang. De er med andre ord inne i en effektiv læringsprosess som resulterer i uønsket og usikker atferd. Slike lite synlige læringsprosesser finnes det flere av i arbeidsmiljøene. Mange bidrar til uønsket læring uten selv å være klar over det. I dette eksemplet drives læringen av flere aktører: De som bryter sperringene, de som lar atferden skje uten at den får negative konsekvenser, og de som unnlater å fjerne unødvendige sperringer. Når de lar sperringene stå, underminerer dette sperringene som symbol på fare. Det er faktisk legitim grunn til å tvile på at det foregår løfteoperasjoner bak sperringene. Hva ville så en typisk reaksjon på et slikt tilfelle være? Det typiske tiltaket sett i forhold til en slik situasjon ville gjerne være: «Følg prosedyrene». Et slikt tiltak er enkelt å ty til, men det ville sannsynligvis ikke gitt noen som helst effekt eller læring i organisasjonen (Kjellén 2000). Det innebærer ingen analyse av hva som ligger bak, og det ligger ingen forpliktelse i det for noen. Når en istedenfor, som her, går til bunns i spørsmålet, og oppdager at det faktisk har sin forklaring at 282

9 Bodil Alteren, Bjørn-Emil Madsen og Jostein Sveen folk bryter sperringene da har man en reell mulighet til å utarbeide tiltak som faktisk vil gjøre noe med problemet. Slik innsikt er nødvendig for å kunne oppnå «dobbelkretslæring». Læringskurven Læring av et nytt fag eller av nye arbeidsoppgaver på en arbeidsplass skjer gradvis. Begrepene hva-, hvordan-, hvorfor- og hva om-læring beskriver en utviklingsprosess gjennom stadiene fra nykommer til erfaren/ekspert (eks. Göranson 1998): Hva-læring innebærer det grunnleggende hva er mine oppgaver, hvilke arbeidsprosesser har jeg en rolle i, og hvilke verktøy skal jeg bruke. Hvordan-læring er læring som fører til at man er i stand til å utføre arbeidet med et minimum av feil. Hvorfor-læringen fører til at man får en forståelse for hvorfor man utfører arbeidet på gitte måter, hvorfor man ikke bruker andre metoder/verktøy, forståelse for arbeidsfordeling osv. Dette gir grunnlag for å utfordre vedtatte sannheter» og gå inn i endringsprosesser. Hva om-læringen gjør individer og grupper i stand til å beherske uforutsette situasjoner. Dette er læring som gjør at grupper og individer skjønner hva som skjer hvis man ikke følger prosedyrer, og hvor grensene går mellom sikkerhet og «usikkerhet». Eksemplet om boremannskapet og deres læring om hvordan Autotracken skulle demonteres korrekt viser utviklingen gjennom fasene hva, hvordan, hvorfor og hva om. Et tilsvarende forhold beskrives i Rasmussens modell der han skiller mellom tre ulike former for forståelse og kontroll av omgivelsene, representert ved ferdighetsbasert, regelbasert og kunnskapsbasert atferd, eller på engelsk «skill-based», «rule-based» og «knowledge-based behaviour» (Rasmussen et. al. 1987). På det ferdighetsbaserte nivået er atferden automatisert, på det regelbaserte nivået tolker en omgivelsenes krav til atferd ut fra ens innsikt i regler og prosedyrer, mens en på det kunnskapsbaserte nivået opptrer ut fra en større innsikt, forståelse og tolkning av situasjoner. I jobbsammenheng er det ofte slik at læring foregår ved prøving og feiling, korrigering av feil og etter hvert mestring. Når arbeidsgiveren tilrettelegger for det, kan de ansatte utvikle seg raskere, dvs. få en brattere læringskurve. Individuell læring er en betingelse for den organisatoriske læringen. Dette fordi organisasjonens samlede atferd er et produkt av den individuelle atferd (Nordhaug 1995). Gjennom individuell og organisatorisk læring oppnås at medlemmene i organisasjonen besitter rett kompetanse og samhandler optimalt. Det må altså 283

10 14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet skapes arenaer for utviklende dialog i den operative hverdag, der en kan utveksle kunnskap, lære av egne og andres erfaringer, og finne ut hvordan man i fellesskap oppnår de beste resultater. Smartere Sammen vektlegger nettopp å tilrettelegge for og etablere slike arenaer, hvor personer som sammen drifter et anlegg eller borer en brønn utvikler seg både individuelt og kollektivt. Innenfor Smartere Sammen benyttes en risikoanalytisk tilnærming for å oppnå slik læring. I prosessen fokuseres det bl.a. på hvilke potensielle hendelser som kan inntreffe, hvilke direkte og bakenforliggende årsaker som kan frembringe dem, samt hvilke konsekvenser hendelsene kan få. Risikoen vurderes så skjønnsmessig ut fra dette sett i sammenheng med mulig frekvens/sannsynlighet for at hendelsene skal inntreffe. Med dette som basis utarbeides relevante og hensiktmessige tiltak. En helhetsforståelse av arbeidsprosessen og sammenhengen mellom egne og andres arbeidsoppgaver er i denne sammenheng vesentlig. Prosessen basert på risikotenkningen er for den enkelte en utvikling i seg selv. Den kunnskap som deltakerne erverver seg, styrker sikkerheten på arbeidsplassen gjennom at den ansatte forstår arbeidsprosessen bedre og tar ansvar for egen læring og jobbutførelse i praksis. Når da ansatte som har en slik innsikt jobber sammen, utfyller og hjelper hverandre, blir arbeidet utført på en sikrere og mer effektiv måte. Kunnskapen er sammensatt Kunnskapen er kompleks. Den klassifiseres i noen sammenhenger som «taus», «eksplisitt», «individuell» og «kollektiv» (f.eks. Nonaka og Takeuchi 1995). Taus kunnskap er den som er underforstått og ofte vanskelig å sette ord på: Et eksempel på taus og individuell kunnskap er boresjefen som noen ganger våknet midt på natta fordi vibrasjonene i køya fortalte ham at pumpa gikk med for stor belastning. Sikkerhetsmessig er slik taus kunnskap av stor betydning. Det kan dog være utfordrendeå lære den bort til andre, for eksempel i dette tilfellet å gi andre nøyaktig innsikt i hva som er annerledes og alarmerende. Eksplisitt kunnskap er den kunnskapen som er satt ord på eller er representert på andre måter slik at den er både synlig og tilgjengelig for andre. Et typisk eksempel på eksplisitt og kollektiv kunnskap er sikkerhetsinstrukser eller en bruksanvisning for et verktøy. Alle våre kunnskaper kan karakteriseres som ulike kombinasjoner av eksplisitt, taus, individuell og kollektiv kunnskap. I praksis vil en svært stor andel av kunnskapene som en erfaren person til daglig bruker, være tause. Årsaken 284

11 Bodil Alteren, Bjørn-Emil Madsen og Jostein Sveen til dette er at når man lærer, og oppnår et visst prestasjonsnivå, blir en stadig mindre bevisst den kunnskapen som brukes når vi utfører en oppgave. Mye av dette er også kollektive kunnskaper, dvs. kunnskaper som fellesskapet besitter mht. innarbeidede samhandlingsmønstre og «hvordan vi gjør ting hos oss». Som de fleste store organisasjoner vektlegger også offshoreorganisasjoner ofte den eksplisitte kunnskapen, dette i form av prosedyrer, håndbøker, manualer og databaser. Det er imidlertid en stor pedagogisk utfordring, på en utvetydig måte, skriftlig å beskrive for andre forhold som hos forfatteren er «selvfølgeligheter» og dominert av tause kunnskaper. Deler av denne kunnskapen kan være relativt lett å beskrive. Andre deler kan imidlertid være så «tause» og komplekse at en skriftlig fremstilling, både med hensyn til innhold, struktur og mengde, blir uhåndterbar og lite forståelig for andre. Mange erfarer at slike «kunnskapssamlinger» og erfaringsdatabaser ikke alltid fungerer etter intensjonen. Mange ansatte opplever selskapenes prosedyreverk som altfor omfattende og vanskelige å ha oversikt over. Et eksempel her er Aases (1997) studie av erfaringsoverføring fra plattformdrift til design. Operatørselskapets håndbok som inneholdt krav og prosedyrer som man burde ta hensyn til ved design av plattformer, ga liten grad av erfaringsoverføring til konstruktørene. Kun de som hadde deltatt i å utarbeide håndboka anså den som et viktig verktøy for erfaringsoverføring. For andre ble den i hovedsak et passivt dokument i bokhylla, uten praktisk betydning. Mye av en organisasjons kunnskap ligger således mer eller mindre «skjult». Det gjelder både i negativ og positiv forstand. Den «negative» skjulte kunnskapen utgjøres da av de ubevisste «unoter» som kan være innarbeidet, mens den positive tause kunnskapen er de gode måter å arbeide på som en automatisk gjennomfører, uten nødvendigvis å kunne beskrive det for andre. Gjennom den felles utviklingsprosessen som Smartere Sammen representerer, tilstrebes å gjøre taus kunnskap uttalt og tydelig for derved bedre å kunne utnytte og overføre erfaringer til andre, samt å kunne videreutvikle den beste arbeidspraksis. Opplæring og læring I arbeidet med å endre folks atferd for å oppnå økt sikkerhet står man overfor valg både med hensyn til type tiltak, og hvilke metoder og virkemidler man skal benytte innenfor tiltaket. Kurs og seminarer, eller opplæring, er tiltak som en ofte tyr til. Kurs er ofte basert på klasseromsopplæring, med de begrensninger dette gir. Innhold og metoder er ofte av generell og standardisert karakter. Dette bl.a. 285

12 14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet fordi deltakerne representerer få utvalgte medarbeidere fra flere ulike bedrifter. Det kan være vanskelig for deltakeren å se hvordan «pensumet» skal anvendes i bedriftens lokale kultur og virkelighetsforståelse i praksis. Rollefordelingen «aktiv lærer passiv elev» strider også mot Glassers modell for god læring (se figur 2). En annen sak er at om det skjer læring innenfor «klasserommet», er det likevel andre krefter som er med på å bestemme om man faktisk endrer atferd. Det er for eksempel sjelden at alle i en avdeling, eller på et skift, deltar samtidig på et eksternt kurs. Når deltakerne så kommer tilbake på jobb igjen med intensjon om endring i arbeidsmåte, er flertallet upåvirket av opplæringstiltaket. I verste fall hender det at kollegaer opptrer direkte negative til å endre sin egen atferd for å tilpasse seg kursdeltagerens nye innsikt og praksis. Dette kan utløse effektiv avlæring, det vil si protester og «straffereaksjoner» rettet mot de som prøver å gjøre ting på nye måter, slik at disse raskt er tilbake til «normalen». Det å delta på et kurs kan da faktisk skape negativ læring. Mannskaper som opplever at kurset var dårlig, eller at de ikke får brukt sine nye kunnskaper i jobb, kan miste lysten på videre opplæringstiltak. En annen tilnærming til behovet for å endre ansattes atferd, som ble mye brukt på 1990-tallet, var holdningskampanjer (bl.a. for økt sikkerhet). Denne form for tilnærming har også en del begrensninger når det gjelder muligheten for å skape positiv og varig effekt på folks atferd. I noen holdningskampanjer ser man at temaet blir tatt ut av sin naturlige sammenheng, blir overfokusert og alt for lite konkret. Utsagn av typen «tenk sikkerhet» kan tolkes og leves opp til på mange ulike måter. Slike kampanjer er basert på enveiskommunikasjon og skaper liten forpliktelse hos tilskuerne. Et felles svakhetstrekk ved opplæring og holdningskampanjer er at de ofte er orientert mot enkeltindivider istedenfor mot samhandling i organisasjonen. Dette til tross for at sikkerhet i svært stor grad dreier seg nettopp om samhandling (Rosness 2002). I tillegg glemmes ofte at opplæring og holdningskampanjer utgjør en relativt liten mengde erfaringer, sammenliknet med den mengden man oppnår i sitt eget arbeidsmiljø i praksis. Alt i alt betyr ikke dette at opplæring og holdningskampanjer per definisjon er uegnet og verdiløst. Eksterne kurs og øvelser vil selvsagt være fornuftige å gjennomføre innenfor spesifikke områder. Et eksempel på dette er sikkerhetskurset for offshoreansatte. Det er imidlertid viktig å kjenne betydningen av naturlig forekommende, lokalt forankrede sosiale læringsprosesser. Dette betyr at læringstiltak må være bygget opp riktig i forhold til formålet for at ønsket effekt skal oppnås. 286

13 Bodil Alteren, Bjørn-Emil Madsen og Jostein Sveen Læring på jobb Kilder for læring kan være de ulike typer data og informasjon som bedriften selv besitter og som kan utnyttes til læringsformål. Dette er f.eks. RUH-rapporter (Rapporterte Uønskede Hendelser), «handover»-møter, hendelser registrert i Synergi, prosedyrer og innhold i databaser. Utfordringen i mange bedrifter er imidlertid at rapportering ikke blir betraktet som et grunnlag for læring, men mer som et rituale hvor innholdet i verste fall er glemt når siste punktum er satt. Typiske arenaer for læring vil være planlagte møter, seminarer, interne og eksterne kurs og bedriftsbesøk. Men også kaffesjappa, kantina, heliporten, og pausene på boredekket er sentrale læringsarenaer. Dette er steder hvor læring skjer, selv om det ikke står offisielt på agendaen. Undersøkelser viser at ca. 80 % av læringen i arbeidslivet er uformell (Garrick 1998). Uformell læring er læring som skjer uplanlagt og spontant i arbeidsprosesser, og ikke gjennom planlagte tiltak. «Det beste stedet for å lære er på jobb,» fortalte flere offshoreansatte. Andre kunne fortelle om positive erfaringer med referanse til en bestemt plattform de tidligere hadde jobbet på: «Det var en fin plattform å være på, fordi operatørselskap, kontraktører og leverandører hadde kontorlokaler på samme sted, nært hverandre. Den fysiske nærheten gjorde det enkelt å skape kontakt og få gjort en god jobb. Vi lærte nye ting hver dag.» Sosiale prosesser, for eksempel når man forteller hverandre historier om den gangen da «alt stemte» eller da «alt gikk galt», kan være effektive med hensyn til å formidle erfaringer og kunnskap kolleger seg i mellom. Slike historier har vist seg å gi gode resultater mht. hvordan man skal utføre jobben sin: En undersøkelse viste f.eks. at den viktigste læringskilden for kopimaskinreparatørene til Rank Xerox, var samtaler og historier som ble fortalt når folk møttes rundt drikkevannskjøleren. Der fortalte de blant annet hverandre om hvordan de løste de problemene som det ikke sto noe om i manualen (Orr 1996). Historier og egne erfaringer kan bidra til å gjøre en organisasjon sikrere fordi de ansatte gjennom egne og andres erfaringer lærer om systemene og de feil som kan oppstå. De blir da også tryggere når feil oppstår, fordi de vet at andre allerede har håndtert tilsvarende problemer (Reason 1997). Her følger et annet eksempel på læring der det ikke helt fungerte etter intensjonen, selv om læring reelt og offisielt stod på dagsorden: 287

14 14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet En mannskap (crew) som var på et utreisemøte skulle løse en oppgave. Oppgaven var å flytte en full stålkurv med utstyr fra rørdekk og opp på boredekk. Svært få i gruppen bidro noe særlig til oppgaveløsningen. Diskusjonen foregikk stort sett mellom to av de 12 som satt i rommet. Løsningen ble skrevet ned i trinn og ble presentert muntlig. En av lederne som var ansvarlig for oppgavegjennomføringen, ga gruppen god karakter for hvordan de hadde valgt å løse oppgaven med tanke på å ivareta sikkerheten. De fikk imidlertid noe fratrekk for ikke å ha sjekket hvilken vekt løfteørene på stålkurven var sertifisert for å tåle. Poenget her er imidlertid hva lederen med et lite smil kommenterte til gruppens leder etter at han hadde gitt sin karakter: «Flott, men alle vet jo at det ikke er slik du ville ha gjort det ute på plattformen». Gruppen lærte nok ikke rett arbeidsutførelse av denne prosessen. De fikk derimot «lære» at atferd utenfor boka syntes å bli godtatt. Historien forteller at mannskapenes atferd formes av umerkelige, men effektive læringsmekanismer og -prosesser, og ikke nødvendigvis av deres kunnskap om hva som er riktig og galt. Generelt kan man si at en persons læring er dels avhengig av den enkelte selv, dels av de omgivelsene man jobber i, men også av kvalitetene ved selve læringssituasjonen. Gjennom arbeidet med Smartere Sammen er vi blitt bevisste noen krav som må være tilfredsstilte før en kan snakke om læring: Individet må være mottakelig i innlæringssituasjonen. Individet må være innstilt på å utvise endret atferd etterpå. Arbeidsmiljøet må være villig til å la den nye atferden komme til uttrykk. Læringstiltaket må være innholds- og metodemessig relevant i forhold til hva som skal læres, og hvem deltakerne er (bl.a. mht. bakgrunnskunnskaper). Tiltaket må være relevant i forhold til individet/organisasjonens behov og muligheter for å ta den nye kunnskapen i bruk. Dette betyr at man på mange områder vil oppnå bedre læring i bedriften ved å kjenne og utnytte ansattes kunnskaper og de uformelle læringsarenaene og prosessene bevisst. Dette fordrer at man forstår kunnskap og læring, bl.a. for å se når man må bruke opplæring, når andre metoder vil være riktigere og når virkemidler må kombineres. Smartere Sammen som metode vektlegger en felles utviklingsprosess gjennom bl.a. bevisstgjøring av hvordan læring foregår og hvilke motkrefter/demotiverende krefter som kan finnes i arbeidsmiljøet. 288

15 Bodil Alteren, Bjørn-Emil Madsen og Jostein Sveen Hindringer i læringsprosessen Den naturlige og ønskede læringen som skjer i jobbsituasjonen, ville i en idealsituasjon alltid bli omsatt til ønsket eller riktig handling der utfallet av handlingen gir videre utvikling av kunnskapene. Man registrerer da at «dette var smart», det gjør jeg også neste gang, eller «dette ble feil», dette gjør jeg ikke mer dvs. erfaringslæring. Læringen viser seg da gjennom positiv utvikling av atferd og forståelse for årsakssammenhenger. I praksis kan en likevel ofte oppleve at det er avvik mellom kunnskapen en besitter og den atferd man utviser. Det viser seg altså at arbeidstakerne i en«teoretisk» oppgaveløsning samsvarer med regelverket som de kjenner, mens de i praksis gjennomfører jobben annerledes. Dette så vi i eksemplet ovenfor, hvor en gruppe på et utreisemøte skulle løse en løfteoppgave. Figur 3 viser en modell som illustrerer den ofte mangelfulle sammenhengen mellom kunnskap og atferd. (Det kan for øvrig bemerkes at kunnskap influerer på flere forhold enn atferd og at atferd påvirkes av flere faktorer enn kunnskap.) Arbeidssituasjon: Utdanning, opplæring Erfaringer Kunnskap Kunnskap HINDRINGER i arbeidsmiljøet Atferd Atferd Prestasjon/ Prestasjon/ måloppnåelse måloppnåelse Figur 3. Kunnskaps atferdsgapet. Figuren viser primært individuell læring, men gjelder også for kollektiv, organisatorisk læring. Følger man de tykke pilene i modellen, ser man at det ikke nødvendigvis er et direkte og uforstyrret forhold mellom hva man kan og hva man faktisk gjør i arbeidssituasjonen. Pilene i figuren viser at det finnes hindre som både kan bremse prestasjonene og hemme læringen. De aller fleste av oss går inn i læringssituasjoner med et etablert atferdsrepertoar eller forståelse av et tema «i ryggmargen». Når det gjelder sikkerhet, vil dette for noen bestå av vanepreget atferd. Noe framstår da i strid med, mens andre atferder er i tråd med, kravene til å jobbe sikkert. Eksemplet som beskrev hvordan ansatte begynte å ta snarveien gjennom avsperret område, viser en uønsket atferd som lett kan bli veletablert i en organisasjon. Den atferden som hver enkelt utviser, er således ikke bare et uttrykk for kvaliteten på og omfanget av kunnskaper. Atferd og evne til å prestere er også et indirekte bilde på hvilke atferdsregulerende krefter arbeidsmiljøet inneholder. Disse 289

16 14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet kan være vanskelige å identifisere og dermed lette å overse, til tross for at de kan være svært sterke. I figur 3 er disse kalt «hindringer i arbeidsmiljøet». Et eksempel på en slik hindring vil være hva som er blitt den etablerte måten å gjøre ting på, og hvordan brudd på dette sanksjoneres blant de som jobber sammen ute. Her er et eksempel på en hindring i forhold til egenutvikling: En nyansatt, motivert og entusiastisk mekaniker tar sin oppgave på alvor og går sine runder i prosessanlegget med gassmåleren for å sikre at alle lekkasjer skal oppdages og stoppes så tidlig som mulig. Følsomheten på instrumentet er svært god, og mekanikeren finner stadig vekk lekkasjer som han skriftlig rapporterer inn som uønsket hendelse i angitt perm. I tillegg informerer han sin nærmeste leder uten at lederen kommenterer og bryr seg nevneverdig om hans funn. Skuffelsen blir stor og endres til irritasjon mot lederen da han etter hvert finner ut at de fleste av hans innrapporteringer var blitt fjernet fra permen og ikke videreformidlet. Følelsen av å bli neglisjert og ikke tatt på alvor ble uutholdelig for mekanikeren. Han mistet mer og mer av arbeidslysten inntil han en dag tok problemet sitt opp med lederen og de sammen avklarte hva som skulle rapporteres. Denne historien viser hvordan mangel på informasjon og kommunikasjon ofte representerer hindringer for sunn og god utvikling i arbeidshverdagen. Den enkelte, eller gruppens evne og vilje til å jobbe sikkert, blir bestemt av samspillet mellom kunnskap, atferd og de atferdsregulerende krefter som er til stede. En må identifisere hva det eventuelt er som demotiverer ønsket atferd og hva som oppmuntrer til uønsket atferd. Når det gjelder sikkerhetsnivået ombord, kan det derfor ha større effekt å gjøre noe med hindringene enn med mannskapenes kunnskaper om hva som er sikker atferd. Gjennom arbeidet med Smartere Sammen har en del hindringer mot intern utvikling og læring blitt tydelige. Disse er for eksempel: Lite endringsvillig organisasjonskultur Tidligere negative erfaringer med (opp)læring Liten involvering og lavt eierskap til operasjonen Utydelige/uhensiktsmessige arbeidsprosesser Utydelige krav til roller Sviktende kommunikasjon Dårlig samhandling Mangel på læringsarenaer 290

17 Bodil Alteren, Bjørn-Emil Madsen og Jostein Sveen Ledelsens engasjement og forståelse Så hva kreves da for å få til god læring i arbeidet? Det stilles her særlig store krav til forholdet mellom ledelse og ansatte i organisasjonen. Ledelsen må forstå kunnskapens betydning og betingelsene for læring, dette for at lederen skal stimulere til sosiale læringsprosesser. Betydningen av dette blir ofte undervurdert sett i forhold til kostnadene ledelsen opplever at opplæring og læring representerer. Som rollemodeller og premissettere i bedriftenes indre liv, er ledernes praksis mht. læringsaktiviteter viktig for hvilken status kunnskaper, læring og forbedring har i organisasjonskulturen. God praksis vil bidra til generell interesse for læring og forbedring. Dårlig praksis vil derimot bidra til forståelse av at gode kunnskaper, læring og forbedring har liten verdi, og verken er «lønnsomt» eller verdt å engasjere seg i. Dette medfører etter hvert at arbeidstakerne heller ikke tar «ansvar for egen læring». Ledelsen må erkjenne at det finnes flere typer hindringer som hemmer læringen, og at disse hindringene må identifiseres og viskes ut. Ledelsen må ta initiativ og må også være pådriver i utviklingsprosessene. Erfaringer fra Smartere Sammen-prosjektene viser at det er viktig og svært positivt for organisasjonskulturen at de ulike nivåer av ledelsen inngår som en naturlig del av utviklingen sammen med de ansatte, og at de har en tydelig rolle i det som skjer. Kunnskap og mangel på kunnskap Kunnskap er bærebjelken for å oppnå økt sikkerhet, bedre inntjening og større effektivitet. Man er blitt vant til å tenke at «kunnskap er bedriftens viktigste ressurs», og forventer at bedrifter i dag erkjenner at det er kunnskapen og kompetansen som driver virksomheten framover. Generelt sett er det likevel variabelt i hvor stor grad dette etterleves i praksis og i hvilken grad bedriftene lykkes. Idealene har for mange selskaper vist seg å være vanskelige å etterleve. Hvorfor «glemmer» bedriftene å utvikle sine medarbeidere og til fulle utnytte deres kompetanse? Kan det være fordi man ikke alltid ser effekten av læringstiltakene? Det er i den sammenhengen viktig å forstå at de aller viktigste læreprosessene ofte er de som foregår ved arbeidsbenken, ikke på skolebenken. Å avdekke mangel på formell teknisk kompetanse er i utgangpunktet relativt enkelt, også det å finne et passende opplæringstilbud. Det er imidlertid atskillig vanskeligere å identifisere og gjøre noe med sviktende kommunikasjon, manglende informering og erfaringsdeling, haltende samhandling og utydelige roller og ansvar i arbeidshverdagen. Her kommer viktigheten av at man griper fatt i rotårsaken til problemet, dvs. de bakenforliggende årsaker. Dette må gjøres gjennom felles utviklingsprosesser. Mønstrene for samhandling i en organisasjon er utviklet over 291

18 14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet tid gjennom samspill og trening. Det er således også gjennom sosialt samspill og praktisk trening at organisasjonslæring best skjer. En god leder forstår at man må bruke ressurser på læring. Det koster noe, men utilstrekkelig kunnskap koster enda mer. Kostnadene ved å arrangere læringstilbud og tilrettelegge læringsarenaer vises tydelig i regnskap og budsjetter. Kostnadene ved ikke å gjennomføre læringstiltak er mer vanskelig å synliggjøre på samme måte. Kostnadene ved mangelfull kunnskap opptrer i form av skade på menneske, miljø og materiell, samt tapt inntjening. Mangelfull oversikt over hvilke krav som stilles i de ulike operasjoner, gjør at mannskapet kan overse «de blinkende røde lysene». Med de enorme mengder energi som man har på en offshoreinstallasjon, kan mangelfull forståelse lett resultere i svært alvorlige hendelser. Tap og kostnader ved mangelfull kunnskap blir da lett synlige. Likeledes; Når borekrona kjøres fast i formasjonen, koster det fort operatørselskapet flere 10-talls millioner kroner. I et slikt perspektiv blir kostnader forbundet med læringsaktiviteter små, og riktige læringstiltak blir en god investering. Konklusjon I det foregående er det lagt vekt på noen sentrale forhold og verdier mht. hvordan å oppnå reell og effektiv læring i organisasjoner. Utgangspunktet for erfaringene er arbeid innenfor en industri som har spesielle utfordringer knyttet til dette. Våre anbefalinger er å løse utfordringene ved å ta tak i samhandlingen mellom menneskene i organisasjonen. Koordinering, kommunikasjon, tydelige roller, ansvar og myndighet er sentrale stikkord når det gjelder å unngå tap i grensesnittene mellom ulike fag, avdelinger, skift, selskaper osv. Middelet som må settes inn for å videreutvikle organisasjonen på disse områdene, er medarbeidermedvirkning, fordi det gir egenaktivitet, eierskap og frembringer vår indre drivkraft motivasjonen. I tillegg oppnår en i langt større grad å utnytte de verdifulle erfaringer og ressurser som arbeidstakerne representerer hver for seg og sammen. Det er slik prosessorientering og egenaktivitet som gir den beste læring. Ledelsen må derfor tilrettelegge for dette ved å skape arenaer og invitere de ansatte til å delta i aktive utviklingsprosesser. Når ledelse og ansatte møtes for sammen å finne de gode og langsiktige løsningene på sine felles utfordringer, oppnår en samtidig at relasjonen mellom personene styrkes, med økt forståelse og respekt for hverandre som et positivt og konstruktivt tilleggsutbytte av prosessen. 292

19 Bodil Alteren, Bjørn-Emil Madsen og Jostein Sveen Våre erfaringer så langt er basert på offshorebransjen. Arbeidsprosessen er imidlertid anvendbar og vekker interesse også innenfor andre områder, som for eksempel innenfor bygg- og anleggsnæringen, samt helsevesenet. Takk SINTEF vil spesielt rette en takk til Hydro, som har gjennomført flere Smartere Sammen-prosjekter og som selv har vært en god bidragsyter til forbedring av prosessen med tilhørende metoder. Hydro var med på å initiere det første prosjektet i rekken, mot Snorre TLP, som senere har blitt videreført sammen med Statoil. Vi vil også takke ConocoPhillips, Prosafe Drilling Services, Odfjell Drilling, Baker Hughes Inteq, Schlumberger, Maritim Well Services og Maritim Hydraulics, som har bidratt til å gjøre Smartere Sammen til et aktivt tverrfaglig og «tverrselskapelig» fellesskap. Sist, men ikke minst, vil vi rette en stor takk til Norges Forskningsråd for deres interesse og økonomiske støtte til prosjektet. Litteratur Aase, K. (1997): Experience transfer in Norwegian oil and gas industry, Approaches and organizational mechanisms, Doktoringeniøravhandling, NTNU, Trondheim. Alteren, B., Sveen, J., Guttormsen, G., Madsen, B.-E., Klev, R. og Helgesen, O. (2004):«Smarter Together in Offshore Drilling a Successful Action Research Project?» PSAM7/Esrel 04 Berlin, June 14-18, Alteren, B. (1999): The Safety Element Method an approach to improving safety in the mining industry, Doktoringeniøravhandling 1999:64, NTNU, Trondheim. Argyris, C. og Schön, D. (1978) Organizationallearning: A theory of action perspective, Reading, Mass: Addison Wesley. Bjørklund, B. (1984): Å være lærer for voksne, Cappelens Forlag AS, Oslo. Bower, Gordon H. & Hilgard, Ernest, R. (1978) Theories of Learning (5.ed), Prentice Hall, Engelwood Cliffs, N.J. Garrick, J. (1998): Informal Learning in the Workplace: Unmasking Human Resource Development. Routledge, New York, N.Y. Glasser, W. (2000): Every Student can Succeed, The William Glasser Institute, Chatsworth, CA. Göransson, B. (1998): «En mötesplats för reflection», i Precision och Improvisation om systemutvecklarens yrkeskunnande i C. Hoberg, (red), Dialoger, Stockholm. Kjellén, U. (2000): Prevention of Accidents Through Experience Feedback, Taylor & Francis, London. Knowles, M. (1994): Andradogy in Action: Applying Modern Principles of Adult Learning, Jossey-Bass, San Fransisco. Moxnes, P. (1995): Opplæringsmetoder i arbeidslivet: En sammenligning og evaluering, Forlaget Paul Moxnes, Oslo. Nonaka, I. og Takeuchi, H. (1995): The Knowledge Creating Company. Oxford University Press, New York. 293

20 14. Smartere Sammen med læringsperspektiv på forbedret sikkerhet og effektivitet Nordhaug, O. (1995): Effekter av personalopplæring Individ og organisasjon, NVI, Trondheim. O Connor, P. og Flin, R. (2003): Crew Resource Management training for offshore oil production teams», Safety Science 41, p Orr, J. (1996): Talking about Machines, Cornell University Press. Rasmussen, J., Duncan K. og Leplat, J. (1987): New Technology and Human Error. John Wiley & Sons, Chichester. Reason, J. (1997): Managing the Risks of Organisational Accidents. Ashgate, Hampshire Rosness, R. (2002): Foredrag«HMS kultur» presentert på Sikkerhetsdagene2002, Trondheim. Se artikkel: «Safety Culture: Yet Another Buzzword to Hide our Confusion?», Tinmannsvik, R.K. (1991): Bruk av diagnoseverktøy i sikkerhetsstyring, doktoringeniøravhandling 1991:32, NTH, Trondheim. 294