Dialektisk atferdsterapi (DBT)

Transkript

1 Dialektisk atferdsterapi (DBT) Hvorfor og for hvem? Stine Laberg, Spes. i klinisk psykologi, DBT adherence coder& trainer, DBT-teamleder Betanien DPS November 2016 Stine Laberg, 2016 Slide 1 Plenum alternativ 1. DBT: Hvorfor og for hvem? (kl ) DBT er en omfattende kognitiv atferdsterapi for komplekse lidelser, utviklet av Marsha Linehan. Først ble metoden utformet for mennesker med kronisk suicidalitetog selvskading; siden ble den en godt fungerende behandling for Emosjonelt Ustabil Personlighetsforstyrrelse og komorbide tilstander. Det er også laget varianter for andre lidelser knyttet til følelsesreguleringsvansker, bl.a. rusavhengighet, spiseforstyrrelser, depresjon hos suicidale ungdommer og depresjon hos eldre. For å få kognitiv atferdsterapi til å møte disse pasientenes sammensatte behov, merket Linehanat metoden trengte tillegg av ulike teknikker. Mens standard kognitiv atferdsterapi er manualbasert er DBT primært prinsippstyrt. DBT fokuserer i større grad på akseptering i tillegg til endring. Kunnskap fra dialektisk og østlig filosofi integreres med atferdsterapi, kognitiv terapi og læringsteori. En nøkkel i dette er mindfulness, som Linehanvar først med å integrere i psykoterapi. Når det gjelder læringsteori, vendte Linehantilbake til et hovedfokus på atferd (der samtidens kognitive atferdsteori hadde større fokus på kognisjoner), og hun tydeliggjorde hvordan læringsprinsipper gjelder i like høy grad for utvikling og opprettholdelse av følelser som for andre former for atferd. DBT inkluderer også teknikker for direkte fysiologisk endring av følelser. I forelesningen vil vi gå nærmere inn på hvorfor DBT ble utformet slik, og hvem metoden kan hjelpe. Stine Laberg, november

2 Dialektisk Atferdsterapi (DBT) er en kognitiv atferdsterapi opprinnelig utviklet av Marsha Linehan, for klienter med alvorlig og kronisk, sammensatt problematikk, med diverse diagnoser fra både Akse I og Akse II, som regnes som vanskelige å behandle. Stine Laberg, 2016 Slide 3 Dilemma 1a Endringsfokus EMOSJONELL AROUSAL Opplevd kontrolltap HØY arousal + Kontrolltap Ingen ny læring ingen allianse Stine Laberg, 2016 Slide 4 Stine Laberg, november

3 Dilemma 1b Fokus på akseptering Invalidering av lidelse EMOSJONELL AROUSAL Opplevd kontrolltap Ingen ny læring Ingen allianse Stine Laberg, 2016 Slide 5 Dilemma II Det å behandle mennesker med kronisk forhøyet selvmordsrisiko er skremmende og medfører utbrenthet blant terapeuter. Kompetanse og trygghet på det vi gjør reduserer utbrenthet, MEN det var ingen evidensbasert behandling å falle tilbake på. Stine Laberg, 2016 Slide 6 Stine Laberg, november

4 Vanlig grunnmodell i atferdsterapi Utløser Konsekvenser Stine Laberg, 2016 Slide 7 Utløser Forklaringsmodell i DBT Manglende følelsesregulering Problematferd Problematferd Konsekvenser Stine Laberg, 2016 Slide 8 Stine Laberg, november

5 Regulering av emosjoner Intensitet Tid Mehlum, 2007 Regulering av emosjoner Intensitet Tid Mehlum, 2007 Stine Laberg, november

6 Oppgaver i følelsesregulering 1. Redusere (eller øke) fysiologisk arousal assosiert med følelsen 2. Reorientere oppmerksomheten 3. Hemme stemningsavhengig handling 4. Organisere atferden i retning av ytre, ikkestemningsavhengige mål Gottman Stine Laberg, 2016 Slide 11 Regulering via validering/forståelse «Problematferd» = problemløsning (for klienten) og et problem (for terapeuten) Stine Laberg, 2016 Slide 12 Stine Laberg, november

7 Logisk, validerende forklaring BPD er en gjennomgripende funksjonssvikt i følelsesregulerings-systemet Atferden i kriteriene for BPD har som hensikt å regulere følelser eller er en naturlig konsekvens av følelsesreguleringssvikt Stine Laberg, 2016 Slide 13 Biososial teori Biologisk funksjonssvikt i følelsesreguleringssystemet Invaliderende miljø Gjennomgripende svikt i evnen til å regulere følelser Stine Laberg, 2016 Slide 14 Stine Laberg, november

8 Borderline Personlighetsforstyrrelse (Omorganisert) Følelsesmessig reguleringssvikt Labile følelser, humørsvingninger, vansker med sinne Mellommenneskelig reguleringssvikt Kaotiske relasjoner & frykt for å bli forlatt Selvreguleringssvikt Identitesforvirring / usikkerhet på hvem man er Følelse av tomhet Atferdsmessig reguleringssvikt Villet egenskade & impulsiv atferd Kognitiv reguleringssvikt Dissosiative responser og/eller paranoide ideer Stine Laberg, 2016 Slide 15 Teknikker for å regulere følelser Problemløsning Fjerner problemet som følelsen signaliserer Inkluderer mellommenneskelige ferdigheter (be om noe/dekke behov) og mindfulness (merke + tåle å se klart nok på problemet til å kunne løse det) Validering Viser at følelsen er «sett og hørt» Strategier for å holde ut Når problemet ikke kan løses umiddelbart Direkte følelsesregulering, basert på biologi Bryter følelsens «feedback-loop» TIPP, balansering, aktivering av kroppens naturlige sikkerhetssystem Øke toleransen for negative følelser Øke opplevelsen av mestring, legge til rette for positive opplevelser ABC FRISK Stine Laberg, 2016 Slide 16 Stine Laberg, november

9 «Validering» hva er det? Bekreftelse Vise at følelser, tanker og handlinger gir mening og er forståelige i en kontekst. Lytte aktivt. Holde øyekontakt og være fokusert. Svare eller reagere på en måte som gjør at den andre personen føler seg sett og respektert. Prøve å speile følelsen uten å dømme. Finne logikken i følelsen, basert på bakgrunn, nåværende situasjon og/eller måloppfyllelse. Bekreftelse Enighet Bekreftelse betyr ikke nødvendigvis at du liker eller er enig i det den andre personen gjør, sier eller føler. Det betyr bare at du forstår og aksepterer den andres ståsted. Stine Laberg, 2016 Slide 17 Dialektiske strategier og ferdigheter Balanse Endringsstrategier (problemløsning) Aksept- Strategier (validering) Dialektikk Stine Laberg, 2016 Slide 18 Stine Laberg, november

10 Dialektisk agenda Balanse Fokus-styrt agenda Protokoll- Styrt agenda Dialektikk Stine Laberg, 2016 Slide 19 Tydelig prioritering av fokus Redusere Livstruende atferd Terapihindrende atferd Livskvalitetshindrende atferd Øke ferdigheter Mindfulness (oppmerksomhetsferdigheter) Å holde ut når det er vanskelig Mellommenneskelige ferdigheter Følelsesregulering Stine Laberg, 2016 Slide 20 Stine Laberg, november

11 Mindfulness og sinnstilstander Fornuftsmodus V i s d o m s m o d u s Følelsesmodus Stine Laberg, 2016 Slide 21 Stine Laberg, november

12 Mindfulness Mindfulness, eller oppmerksomt nærvær, består av: Fokusert nærvær, full oppmerksomhet på én ting, et øyeblikk, om gangen. Hensiktsmessig nærvær, som er å åpent legge merke til det som skjer i deg og utenfor deg, uten å dømme og uten krav på at noe må endres. Stine Laberg, 2016 Slide 23 Mindfulness: Hvorfor? Nødvendig for å kunne endre atferd Merke hva som påvirker oss og bruke informasjonen Hva som virkelig skjer (kontrollerende variabler), ikke hva vi tror eller hva vi synes «burde» skje Merke impulser til både funksjonell og dysfunksjonell atferd Merke hva den andre gjør, merke hva du gjør mot deg selv Bruke oppmerksomhetsspannet, fylle det på hensiktsmessige måter, merke når vi tenker med følelser Hvis du er fornøyd med å være der hjernen din har brakt deg, trenger du ikke å trene på mindfulness Stine Laberg, 2016 Slide 24 Stine Laberg, november

13 Mindfulness: Hva? Observere Bare legge merke til det du opplever og det som er i øyeblikket Ha «teflon» i hodet, ikke holde fast på noe Være som et nyfødt barn uten språk Beskrive Sette ord på det du observerer Delta Engasjere deg fullt ut i det du gjør i øyeblikket Ikke tenke på hva du gjør, bare være i det Handle ut fra intuisjon, magefølelse, «visdomsmodus» Stine Laberg, 2016 Slide 25 Mindfulness: Hvordan? Være ikke-dømmende Merke uten å vurdere Frigjøre meninger og tolkninger fra fakta Ikke dømme deg selv for at du dømmer Våge å ta inn, tolerere, «radikalt akseptere» det som er Gjøre en ting om gangen La distraksjoner gli forbi Bevisst vende fokus tilbake til den ene tingen du holder på med Gjøre det som fungerer Fokusere på hva som virker, ikke hva som «burde» virke Holde målet i sikte Bruke så gode ferdigheter som mulig Stine Laberg, 2016 Slide 26 Stine Laberg, november

14 Å holde ut: Ferdigheter for å overvinne kriser Ferdigheter for å tåle smertefulle opplevelser og følelser når du ikke kan ordne opp i ting med det samme, og ikke vil gjøre det enda verre! Distraher deg selv med A K S E P T ER Aktiviteter Kamerat, hjelp andre Sammenlign Emosjoner Press vekk Tenk på noe annet SansER Ro deg ned med sanseinntrykk Syn, hørsel, lukt, smak, berøring, bevegelse Fordeler og ulemper Stine Laberg, 2016 Slide 27 Når du er ved veiskillet Fire ting du kan gjøre med problemer 1) Finne ut hvordan du kan løse problemet 2) Forandre hvordan du opplever problemet 3) Akseptere det 4) Fortsette å ha det vondt Når du er villig til å akseptere, og trenger en rask pause i følelsen for å få til å bruke de andre ferdighetene: TIPP biologien din T:Temperatur (bytt fra kald til varm eller fra varm til kald) I: Intens trening (høy intensitet i max 2-3 min.) P: Pust (tell og pass på at utpust blir lengre enn innpust) P: Progressiv avslapping (spenn og slapp av muskelgrupper etter tur) Stine Laberg, 2016 Slide 28 Stine Laberg, november

15 Å regulere følelser Å forstå følelsene du opplever Vite hvorfor følelser er viktige Kjenne igjen (observere og beskrive) følelser Å redusere følelsesmessig sårbarhet Redusere sårbarhet Øke gode følelser Å redusere følelsesmessig lidelse Å ikke akseptere smerte = LIDELSE Slippe unna vonde følelser med MINDFULNESS Endre følelser ved å GJØRE DET MOTSATTE Stine Laberg, 2016 Slide 29 Konsultasjonsteam Teamets oppgave er å øke ferdigheter og motivasjon gjennom å hjelpe hver enkelt behandler å: Holde seg til DBT-prinsipper for behandlingen Få tilstrekkelig framdrift i behandlingen Analysere problemer i behandlingen og generere løsninger Ikke overskride egne grenser/brenne ut Stine Laberg, 2016 Slide 30 Stine Laberg, november

16 Komponenter i kjede- og løsningsanalyse Sårbarhetsfaktorer Lenker = Følelser, Tanker, Sanseinntrykk, Impulser, Handlinger, Hendelser Utløsende hendelse Problematferd Konsekvenser på kort og lang sikt Stine Laberg, 2016 Slide 31 SSFF/R-BUP DBT-utdanningsprogram Stine Laberg, november

17 Studier 21 Peer-Reviewed & Published Randomized Controlled/Comparative Trials at 18 independent sites: pdf BPD & NSSI PTSD Eating disorder & substance abuse Bipolar disorder «Over-controlled» (recurrent depression, ED, anxiety) RO-DBT Outpatient/residential Forensic populations DBT compared to TAU, standard validation therapy with 12-step, clientcentered therapy, community treatment by experts, transference-focused therapy, DBT vs. DBT + PE protocol Stine Laberg, 2016 Slide 33 Essensen i forskningsfunn om DBT Selvmordsforsøk Selvskade, bruk av rusmidler, oppkast Innleggelser i sykehus Drop-out fra behandling Sinne, depresjon, håpløshet Sosial tilpasning, selvbilde Stine Laberg, 2016 Slide 34 Stine Laberg, november

18 Anbefalt litteratur I Marsha Linehan: «Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder», The Guilford Press 1993 «DBT Skills training manual, 2 nd ed.» The Guilford Press 2014 Manual til dialektisk adfærdsterapi: Færdighedstræning, Dansk Psykologisk Forlag 2004 (Linahns 1 st ed. i oversettelse) Kåver, A., & Nilsonne, Å. (2005). Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Gyldendal Akademisk Kåver, A. (2005). Å leve et liv, ikke vinne en krig. Gyldendal Akademisk 2005 (om aksept) Nilsonne, Å. (2005). Hvem bestemmer i ditt liv? Gyldendal Akademisk (om mindfulness) Laberg, S., & Lyngstad, K.: Dialektisk atferdsterapi. Kapittel i Kennair, L. E. O. & Hagen, R. (red.): Psykoterapi tilnærminger og metoder, Gyldendal Akademisk 2014 Stine Laberg, 2016 Slide 35 Anbefalt litteratur II Koerner, K. (2011). Doing Dialectical Behavior Therapy: A Practical Guide. New York: Guilford Press Linehan, M.M., Dimeff, L.A., & Koerner, K. (2007). Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice. New York: Guilford Press Miller, A.L., Linehan, M., & Rathus, J.H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York: Guilford Press Swales, M.A., & Heard, H.L. (2009). Dialectical Behaviour Therapy. Routledge: London Swanson, C. (2015). DBT Principles in Action: Acceptance, Change, and Dialectics. New York: Guilford Press dbt.no behavioraltech.org Ressurser og informasjon: Stine Laberg, 2016 Slide 36 Stine Laberg, november