Erfaringer med. i Helse Vest. Stine Laberg, spesialist i klinisk psykologi NSSF, UiO November 2010

Transkript

1 Erfaringer med DBT for spiseforstyrrelser i Helse Vest Stine Laberg, spesialist i klinisk psykologi NSSF, UiO November 2010

2 Erfaringer med DBT, I Uppsala Psykiatricentrum(VOP + BUP) : CBT for spiseforstyrrelser (+ DBT) : DBT for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Seksjon for spiseforstyrrelser, HUS 2004: CBT for spiseforstyrrelser (+ DBT) : CBT + DBT for spiseforstyrrelser : Undervisning & veiledning om CBT og DBT for spiseforstyrrelser i Kopp & Selvfølelse i Helse Vest

3 Erfaringer med DBT, II Universitetet i Oslo : Adherenskoder : Opplæring som DBT intensive trainer Bjørgvin DPS, Helse Vest 2010: DBT for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse

4 Seksjon for spiseforstyrrelser, I 2004: CBT for spiseforstyrrelser (+DBT) : Psykiater + psykiatrisk sykepleier på intensive Vår 2005: Første DBT-gruppe(tillegg til CBT-gruppe) Høst 2005: To DBT-grupper : To psykiatriske sykepleiere på intensive : Psykiater + psykiatrisk sykepleier på intensive Høst 2008: Ren, poliklinisk ferdighetsgruppe + systematisk innsamling av data for evaluering Varierende sammensetning på konsultasjonsteamet i løpet av perioden

5 Seksjon for spiseforstyrrelser, II Positive tilbakemeldinger fra pasienter Entusiastisk personale, godt arbeidsverktøy og utfordrende, kompleks og tidkrevende metode Tilsynelatende god effekt Ikke systematisk datainnsamling før 2008 Standardutredning + evalueringsskjema fra Miller Bedre å starte med helt team på intensive enn å ha bare én med utdanning ved oppstart

6 Utrednings- / evalueringsinstrumenter Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q) Beck Depression Inventory(BDI) Beck Anxiety Inventory(BAI) Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) Dissosiasjons Erfarings Skala (DES) Symptom Checlist(SCL-90) World Health Organization Quality of Life (WHQQOL-Bref) Mini Internasjonalt Nevropsykiatrisk Intervju(MINI-5) Post-treatment evalueringsskjema utviklet av Alec Miller

7 DBT er basert på Kognitiv atferdsterapi (CBT) Dialektikk Zen

8 DBT for spiseforstyrrelser inneholder CBT for spiseforstyrrelser

9 Nøkkelkomponenter i CBT Funksjonell analyse Aktiv arbeidsallianse Jeg behandler ikke pasienten. Vi arbeider sammen for å løse problemer Aktiv endring av vaner Registrering, øvelser/arbeid hjemme Bruk av forsterkning og stimuluskontroll Ferdigheter/mestringsstrategier Psykoedukasjon

10 Flere nøkkelkomponenter Kognitive endringsstrategier Utfordre dysfunksjonelle antagelser Nyere modeller: Mer fokus på desentrering enn omstrukturering Problemløsningsstrategier Atferdsstrategier ( eksperimenter ), eksponering Godt forberedt avslutning Integrasjon, vedlikehold Hindring av tilbakefall

11 Behandlingsplan basert på funksjonell analyse Hvordan ting fungerer/henger sammen Sårbarheter Situasjoner, utløsende hendelser Tanker Følelser Problematferd Kontingenser / forsterkning Konsekvenser på kort sikt Konsekvenser på lang sikt

12 Funksjonell analyse av spiseforstyrrelser Lav selvfølelse Kompensasjon Fiksering på utseende & vekt Overspising Regelstyrt slanking

13 Vedlikehold av bulimi (Fairburn, 1995) Negativ selvvurdering Ekstrem fiksering på utseende og vekt Regelstyrt slankning Tvangsspising Oppkast / annen kompensasjon Perfeksjonisme og svart/hvitt -tenkning Perfeksjonisme og svart/hvitt -tenkning Negativ affekt

14 Ond sirkel For lite mat Bevegelse Uro Nok mat+hvile mindre uro, både i kropp og tanker

15 Empirisk støtte for CBT CBT for spiseforstyrrelser gir bedre resultater enn Venteliste-kontrollgruppe Antidepressiv medisinering Støttende psykoterapi Focal psykoterapi Ren atferdsterapi Eksponering med responsprevensjon Integrering av ulike psykoterapiskoler øker ikke effekten F.eks. oversiktsartikkel av G.T. Wilson fra 2005

16 Problemer med CBT for spiseforstyrrelser Ikke alle følger opp behandlingen Behandlingen hjelper ikke alle Få studier av Anorexia Nervosa (og lite oppløftende resultater)

17 Hvorfor velge DBT? Pasienter med spiseforstyrrelser har problemer med å regulere følelser. Dette fokuseres spesielt i DBT CBT for spiseforstyrrelser kan integreres i DBT DBT er spesielt utarbeidet for pasientpopulasjoner som er vanskelige å behandle

18 Hva tilfører DBT? Øker sjansen for at pasientene gjennomfører behandlingen Balanserer behovet for endring med strategier for validering og akseptering Fokuserer på terapihindrende faktorer som en del i behandlingen Behandling for behandlerne Konsultasjonsteam Teoretisk grunnsyn som kan minske frustrasjon blant terapeuter/personale

19 Forskningsdata... som støtter bruk av DBT for spiseforstyrrelser

20 Tidlige effektstudier Telch, Agras, & Linehan (2001): Ferdighetstrening i gruppe Hjelper ved Binge Eating Disorder (BED) Safer, Telch, & Agras (2001): Individuell ferdighetstrening Hjelper ved Bulimia Nervosa (BN) Palmer (2003) (liten studie): Hjelper ved kombinasjonen spiseforstyrrelse og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse

21 Randomiserte, kontrollerte studier DBT for BED 44 kvinner, randomisert til to grupper 20 ukers DBT for BED (gruppebehandling 2 timer/uke) eller venteliste-kontrollgruppe DBT for BN 31 kvinner ble randomisert til to grupper 20 ukers DBT for BN (1 time/uke) eller venteliste-kontrollgruppe

22 DBT for BN Endring i antall overspisingsepisoder (regnet som median av antall episoder siste 4 uker) Før behandlingen: DBT-gruppen: ca 26 Venteliste-gruppen: ca 22 Like etter behandlingen: DBT-gruppen: ca 1 Venteliste-gruppen: ca 20 3 måneder etter avsluttet behandling: DBT-gruppen: ca 3 Venteliste: Ikke målt (startet behandling)

23 DBT for BN Endring i antall kompensatoriske episoder (regnet som median av antall episoder siste 4 uker) Før behandlingen: DBT-gruppen: ca 40 Venteliste-gruppen: ca 27 Like etter behandlingen: DBT-gruppen: ca 1 Venteliste-gruppen: ca 27 3 måneder etter avsluttet behandling: DBT-gruppen: ca 2 Venteliste: Ikke målt (startet behandling)

24 Teoretiske artikler Wiser & Telch (1999) Wisniewski & Kelly (2003) Wisniewski & Ben-Porath (2005) Nevnte studier og artikler er eksempler. Flere tilkommer stadig, forskning pågår Tom Lynch starter bl.a. studie på anorexia nervosa nå

25 Tilpasninger ved bruk av DBT for spiseforstyrrelser

26 Biososial teori Emosjonell sårbarhet Invaliderende omgivelser

27 Transaksjoner over tid Problemer med å Regulere følelser Labile affekter (6), intenst sinne (8) Regulere atferd Selvskade (5), impulsivitet (4) Regulere relasjoner Kaotiske relasjoner (2), redsel for avvisning (1) Regulere tanker/kognisjoner Dissosiering, paranoide tanker (9) Regulere selvfølelsen Identitetsproblemer (3), tomhetsfølelse (7)

28 En del av disse problemene har også pasienter med spiseforstyrrelser!

29 Biososial teori ved SF, I Biologisk, emosjonell sårbarhet: BN og BED Intense følelser og mangel på kontroll AN Problemer med å identifisere og oppleve følelser, ekstrem unnvikelse av følelser og/eller hemming av følelsesuttrykk

30 Biososial teori ved SF, II Næringsmessig sårbarhet: Dårlig fungering av systemer som regulerer spiseatferd Problemer med å identifisere sult og metthet Invaliderende omgivelser: Kulturelle normer Familiens forsøk på å hjelpe til med spiseforstyrrelsen

31 Struktur Komponenter Individuelle samtaler Ferdighetstrening Telefonkontakt (generalisering, ikke terapi) Behandlingsteam med dialektisk metodikk Tydelig målhierarki 1: Minske suicidal/selvskadende atferd 2: Minske terapihindrende atferd 3: Minske livskvalitetshindrende atferd Klart fokus på endring hjemme(registrere, øve)

32 Registrering / ukekort Det er utrolig viktig at pasientene registrerer og blir klar over hva de gjør! Pasientene er ikke løgnere, men utelatere. (Skriver for eksempel müsli når de bare har spist noen få biter) Ulike typer ukekort og registreringsarkgir et raskt overblikk over hva vi trenger å fokusere på for å komme videre i behandlingen Dette må kombineres med ferdigheter for å kunne se på/konstatere/akseptere virkeligheten uten å dømme

33 Eksempel på ukekort

34 Telefonkontakt En unik mulighet til å få gitt veiledning når den trengs! Ikketerapeutiske samtaler, men hjelp til å bruke ferdigheter/strategier Korte samtaler. Brukes når pasientene er innstilt på å ta imot konkrete råd om hvordan de kan bruke ferdigheter for å unngå selvdestruktiv atferd Pasientene skal allerede ha prøvd noen ferdigheter på egen hånd før de ringer 24-timersregel for selvskade, neste måltid -regel for spiseforstyrret atferd

35 Når ringer pasientene? De med spiseforstyrrelser er vanligvis ikketypen som ringer ofte. De må snarere læres opp til å ringe! Veiledning når de har spist for lite om formiddagen og er redde for å overspise om kvelden Selv om vi egentlig vil lære dem å spise nok om formiddagen, og det er vanskelig å unngå overspising når de har spist for lite, gir vi veiledning når de ringer om kvelden Dette er den eneste måten å lære dem mer fungerende atferd på! Bedre å gjøre det beste ut av situasjonen Hjelp til å komme i gang med et måltid Holde ut impulser til oppkast, overspising, overtrening, etc.

36 Målhierarki ved spiseforstyrrelser Mål 1: Suicidal/selvskadende atferd Suicid/selvskade Spiseforstyrret atferd som er livstruende Mål 2: Terapihindrende atferd Overdreven trening, restriktivt matinntak i forkant av behandling, ufrivillig oppkast, interferering ved veiing Dette er en del av problemet (ikke sabotasje), men hindrer likevel behandlingen Mål 3: Livskvalitetshindrende atferd Spiseforstyrret atferd Annen atferd som hindrer livskvalitet

37 Hva tilhører hvilken målkategori? Avhenger av atferdens funksjon og kontekst Eksempel: Ikke spise før en terapitime Eksempel: Ikke spise før en terapitime Kategori 1 hvis det er akutt livstruende eller intensjonener selvskade Kategori 2 hvis det bryter mot tydelig avtale med terapeuten Kategori 3 hvis det er styrt av spiseforstyrrede tanker og mønstre som hindrer livskvalitet Kan tilhøre flere kategorier samtidig, men tas alltid opp på høyeste nivå først!

38 Grunnleggende dilemmaer Emosjonell sårbarhet Stadige kriser Aktiv passivitet Tilsynelatende kompentanse Selvinvalidering Hemmet opplevelse

39 Spiseforstyrrelse-relatert dilemma Rigid, overkontrollert spising Total mangel på struktur i forhold til mat

40 Dialektisk syntese Finne den gylne middelvei, d.v.s. effektiv/fungerende spising Dette forutsetter mye akseptering av virkeligheten, og ferdigheter for å regulere både handlinger, følelser og tanker

41 Atferd å øke ved spiseforstyrrelse Strukturert spising Følge måltidsplan Balansert næringsinntak Variasjon i kosten Adekvat oppmerksomhet på sult/metthet Ikke-dømmende holdning til mat og kropp Bruk av ferdigheter for å regulere følelser i forhold til mat og kropp

42 Atferd å redusere ved SF Ustrukturert spising Restriktiv spising Unnvikelse av mat Fokus på mat/kropp Kompensasjon Dømmende uttrykk om mat, vekt, utseende Bra / dårlig mat, det å være god / dårlig Godt å sedeg! istedenfor Du ser godt ut! Spiseforstyrret atferd for å regulere følelser

43 Avsnitt i ferdighetstreningen Oppmerksomt nærvær Mindfulness Å håndtere relasjoner Interpersonelle ferdigheter Å regulere følelser Identifikasjon, kommunikasjon, volumkontroll Å holde ut Takle kriser og intense impulser Å spise Ekstra fokus på matrelaterte ferdigheter og dilemmaer

44 DBT-ferdighet Mål ved spiseforstyrrelser Oppmerksomt nærvær Å håndtere relasjoner Å regulere følelser Å holde ut Følelser knyttet til spiseforstyrrelsen, sult, metthet Få det de trenger, sette grenser Overveldende eller hemmede følelser Impulser til spiseforstyrret atferd