Villet egenskade og repetisjon Pasienter innlagt for villet egenskade ved Aker Universitetssykehus i perioden

Transkript

1 ved kronisk suicidalitet og selvskading 7. Nasjonale konferanse om selvmordsforskning og -forebygging Lars Mehlum Professor dr med Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Institutt for klinisk medisin Universitetet i Oslo Villet egenskade og repetisjon Pasienter innlagt for villet egenskade ved Aker Universitetssykehus i perioden Mehlum et al, Arch Suicide Res Apr;14(2): Menn Kvinner N= 1076 (1332 innleggelser) n (%) n (%) Total 354 (100) 722 (100) 1 innleggelse 315 (88.9) 635 (88.0) 2-4 innleggelser 35 (9.9) 77 (10.7) Mer enn 5 innleggelser 5 (1.4) 10 (1.4) Villet egenskade årige skoleelever i Norge (N=4060) Har utført villet egenskade noensinne Jenter: 16.2% Gutter: 5.5% Har utført villet egenskade i løpet av siste år Jenter: 10.2% Gutter: 3.1% Selvskademetode: Kutting: 74.1% Overdose: 16.9% Annet: 9.0% Hyppigst oppgitt motiv var å slippe bort fra en uutholdelig følelse (75%) Ystgaard, Reinholdt, Husby, Mehlum, Tidsskr Dnlf 2003;123: Villet egenskade er hos tenåringer en av de viktigste psykiatrirelaterte årsakene til kontakt med legevakt og til psykiatrisk innleggelse og er den beste prediktoren for senere selvmordsforsøk og selvmord Kutting Selvskadingens mange former Brenning Holde sår åpne Slag Piller Plukking Alkohol Dunke hodet Skålding Selvtatotvering Biting Hos personer med kronisk suicidalitet - hva er hva? Flytende grense mellom hva som er gjentatte selvmordsforsøk og hva som er selvskading uten suicidal intensjon Samme person har ofte begge typer av atferd Krevende, men essensiell klinisk vurderingsoppgave å skille mellom dette i det enkelte tilfelle Hvor personer som har utført selvskading uten suicidal intensjon havner i behandlingssystemet, avhenger som regel av handlingens art og farlighet Overdoser havner ofte på legevakt eller sykehus Andre former havner på legevakt, eller leder ikke til kontakt med helsevesenet Hva handler kronisk suicidalitet om? Hvordan tenker vi oss at problemet utvikler seg? NSSF L Mehlum, 2011 Selvskading Vanlige motiver Oppnå forståelse fra andre Finne ut om noen bryr seg Få hjelp Kommunisere Hevne seg, ta igjen, skremme Få en pause fra det vonde Dø; få en slutt på alt VANLIGST: Regulere følelser Selvskading kan på kort sikt være ganske effektivt i å regulere følelser som: Spenning, rastløshet, angst, panikk Tristhet/depressive følelser Tomhet Dissosiative i i symtomer Nummenhet Kaosfølelse, følelse av oppløsning Realitetsbrist Skam/skyldfølelse - straffe seg selv Psykisk smerte Sinne Det kan begynne slik: Jeg husker første gangen jeg kuttet meg selv. Jeg satt i skolegården og gnidde et glasskår opp og ned på armen. Det gjorde vondt, men smerten virket beroligende og den fokuserte mine følelser til ett sted på huden min. Og da jeg begynte å blø, var det som om alle de vonde følelsene bare rant ut av meg. Fra da av hadde jeg funnet min fluktrute. Jeg trengte ikke lenger å forholde meg til panikk, frykt, raseri eller sårbarhet og ingen kunne nå meg eller skade meg. Jeg levde i en underlig, trygg og isolert verden. NICE, 2009

2 Følelsesmessig reguleringssvikt Biososial modell (Linehan, 1993) Noen kjennetegn ved et invaliderende miljø ensitet Inte Emosjonell sårbarhet Vedvarende svikt i regulering av emosjoner Gjennomgående mønster av å benekte eller avvise atferd og kommunikasjoner uavhengig av deres faktiske validitet Avviser egenbeskrivelsen eller responsen som feil eller avvikende Overser, kritiserer, stempler eller straffer responser/atferd Invaliderende oppvekst miljø Tid Noen kjennetegn ved et invaliderende miljø Gjennomgående mønster av å benekte eller avvise atferd og kommunikasjoner uavhengig av deres faktiske validitet Avviser egenbeskrivelsen eller responsen som feil eller avvikende Overser, kritiserer, stempler eller straffer responser/atferd Gir intermitterende og uforutsigbare forsterkere på eskalering av følelsesmessige responser Overforenkler problemløsning og det å nå mål Eksempler Ikke se så trist ut! Du er så sytete / masete / pysete etc. Du er helt umulig å snakke med! Du trenger ikke å sette opp det uttrykket! Det der er helt feil! Du snakker bare tull! Det er bare du som opplever det slik! Det er vel ikke noe å ta slik på vei for! Det kan ikke være så galt! Å ta slik på vei hjelper vel ikke! Hun mente det sikkert ikke sånn! Hva erdet du tenker på!!!!! Når problemene med regulering av følelser blir et gjennomgripende, vedvarende mønster med betydelig nedsatt funksjon og livskvalitet: Ustabil personlighetsforstyrrelse (UPF/BPD) Atferd som gjenspeiles i kriteriene for UPF har som funksjon å regulere emosjoner eller er konsekvenser av emosjonell reguleringssvikt. Dialektisk Atferdsterapi Linehan, 1993 Opprinnelig utviklet for poliklinisk behandling av kvinner med kronisk suicidalitet og Ustabil Personlighetsforstyrrelse Senere tilpasset flere andre pasientgrupper og behandlingssettinger: Innlagte voksne (Kröger et al 2006) Innlagte ungdommer (Katz et al, 2004) Poliklinisk behandling av ungdommer med borderlinetrekk og selvskading (Miller et al, 2007) Ungdommer med Bipolar lidelse (Goldstein et al, 2007) Rusmisbrukere (Linehan et al, 1999, 2002, Dimeff et al, 2008) Pasienter med spiseforstyrrelser (Safer et al, 2001, 2010, Kröger et al 2010) Eldre (>60 år) med PF og Alvorlig depresjon (Lynch et al, 2007) Behandlingsresistent depresjon (Harley et al, 2008). Posttraumatisk stress lidelse (Bohus et al, 2010) Fengselspsykiatri (Sakdalan et al, 2010) Prinsippdrevet, delvis manual basert Linehan MM, Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder Linehan MM, Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. Miller, Rathus & Linehan, Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents. RCT studier av DBT i relasjon til suicidal/selvskadende atferd Studie, år Pasient karakteristika Site N Utfall Linehan et al Kvinner med BPD og gjentatt USA 41 Ø.hj. behandling 1991,93, 94 selvmordsforsøk Etterlevelse av beh Springer et al Voksne (menn og kvinner) med USA 31 Selvmordstanker PF 1996 Koons et al Voksne kvinner med BPD USA Selvmordstanker Lynch et al Eldre voksne (>60) USA 34 Depressive symptomer 2003, 06 Verheul et al Voksne kvinner med BPD NL Selvskading Linehan et al Voksne kvinner med BPD og gjentatte 2006 USA 101 Ø.hj. behandling selvmordsforsøk Etterlevelse av beh. Studie, år Pasient karakteristika Behandlinger Site N Utfall Linehan et al 2006 Clarkin et al 2007 McMain et al, 2009 RCT studier som sammenliknet DBT med andre spesifikke behandlinger og der suicidal atferd var en utfallsvariabel Voksne kvinner med BPD og gjentatt selvmordsforsøk DBT vs Expert treatment (nonbehavioral) Etterlevelse av behandling USA 101 Ø.hj. behandling Voksne med BPD DBT vs TFP vs SP USA 62 Voksne med BPD og gjentatt selvmordsforsøk DBT vs psykodynamisk orientert terapi Små forskjeller Både TFP og DBT redusert suicidalitet USA 180 Ingen forskjeller Carter et al, 2010 Voksne kvinner med BPD AUS 78 Livskvalitet Forbruk av behandling

3 Når Akse I lidelser er et mål for behandlingen DBT for tenåringer Pilot/gjennomførbarhetsstudier DBT for tenåringer i poliklinisk behandling Rathus & Miller, 2002 McMain et al, Am J Psychiatry 166:12, December 2009 DBT pasienter 2,5 ganger større tendens til å ha oppnådd full remisjon fra rusavhengighetslidelser ved 24 mnd etterundersøkelse Ikke attribuerbart til bedring i borderline symptomer eller bruk av psykofarmaka Ingen signikante forskjeller i forhold til andre komorbide akse I lidelser DBT for sykehusinnlagte suicidale tenåringer Katz et al, 2004 DBT for tenåringer i poliklinisk behandling Fleischhaker et al, 2011 Ingen RCT studier så langt er publisert Lovende resultater er basert på Atferdsvitenskap (endringsorientert) KBT Læringspsykologi Dialektisk filosofi (balanse/integreringsorientert) Balansere tenkning, atferd og emosjoner Finne mellomtingen Zen filosofi (aksepteringsorientert) Aksept Validering / selv-validering Mindfulness (observere, beskrive, delta) DBT Stadier i behandlingen Forbehandling: Orientering, motivasjon og avtaler Stadium 1: Redusere alvorlig atferdsmessig kontrollsvikt Stadium 2: Redusere posttraumatiske stress symptomer Stoppe pågående retraumatisering og traumatiske relasjoner Øke emosjonell opplevelse Fremme etablering av nærende ikke-traumatiserende relasjoner Stadium 3: Øke selvrespekt gjennom mestring av vanlige livsproblemer Oppnå akseptabel livskvalitet Stadium 4: Øke evnen til å kjenne glede Hierarki av behandlingsmål Livstruende atferd Terapihemmende atferd Livskvalitetshemmende atferd Ferdigheter Hva bør være vårt hovedfokus i behandlingens første faser? Behandle psykiske lidelser som har økt risiko for suicidal atferd Eller Behandle den suicidale atferden direkte? Behandlingsmodaliteter Individualterapi (1 time pr uke) Familieterapisesjon(er) ved behov Ferdighetstreningsgruppe (2 timer per uke) Telefon konsultasjoner med individualterapeut ferdighetsgruppeledere Konsultasjonsteam møter (ukentlig) Tilleggsbehandling ved behov Medikamentell behandling Varighet Standard DBT: 1 år DBT-A: uker Andre tilpasninger finnes Valideringsstrategier Eksempler På det personlige plan - Være ekte Ikke lage seg noen profesjonell eller personlig fasade Dele: Hvordan ville jeg selv ha reagert når...? Validere det valide: Se og respondere på pasientens sterke sider samtidig som man empatisk forstår begrensningene og vanskene Heiagjeng Du kan klare det! Kognisjoner Finne kjernen av sannhet i pasientens tenkning og forståelse Emosjoner: Fremme emosjonelle uttrykk Lære pasienten å observere og beskrive følelser Lese pasientens emosjoner Direkte validere emosjoner

4 Utløsende hendelse Sårbarhet Kjedeanalyse Lenker Konsekvenser Problematferd Villet egenskade En trinnvis analyse av problematferd med fokus på alle aspekter og miljøfaktorer inklusiv utløsende hendelser og konsekvenser Anne (17) Aktuell selvskadingsepisode * Stress på skolen * Trøtt Sårbarhet * Stadige problemer sjalu kjæreste Krangel Utløsende med kjæreste hendelse * Drikker for mye Lenker * Går ikke på skolen * Krangler med mor Konsekvenser Økt støtte fra kjæreste Kuttet seg på Problematferd armen Beskrive problemer i spesifikke atferdstermer med fokus på omstendigheter, utløsere og konsekvenser Hjelper pasienten å øve opp egne ferdigheter i å observere, beskrive og oppleve Hjelper pasienten og terapeuten å avdekke utløsere og kontingenser som så fokuseres og prioriteres i behandlingen Hjelper pasienten å definere fokus for effektiv problemløsning og valg av ferdigheter Hvordan slutte å selvskade Hjelper pasienten til å se sammenhengene reduserer hjelpeløshet og håpløshet Ferdigheter, eksempler Mindfulness Eksempel: Observer, beskriv Holde ut ferdigheter (i kriser) Eksempel: Distraksjon Regulering av følelser Eksempel: Redusere sårbarhet gjennom søvnhygiene, kostholdsregulering eller å redusere bruk av psykoaktive substanser Mellommenneskelige ferdigheter Eksempel: REAL Bruk av ferdigheter som en mediator for behandlingsrespons ved BPD Bruk av DBT ferdigheter medierte fullt** eller delvis* forholdet mellom tid i behandling og: - Reduksjon i selvmordsforsøk** og selvskading* - Økning i aggresjonskontroll** - Bedring i depresjonssymptomer** Neacsiu A, Rizvi S and Linehan M.M., Behav Res & Ther 2010 Bruk av ferdigheter viste en signifikant effekt på: Totaltall oppfylte BPD trekk og Affektiv instabilitet - skåre Identitetsproblem - skåre Negative relasjoner - skåre Telefonkonsultasjoner Hensikt REDUSERE kriseatferd med selvskading og suicidalitet FREMME bruk av ferdigheter REDUSERE følelsen av konflikt, fremmedgjøring eller avstand til terapeuten IKKE en forlengelse av individualterapisesjonene Telefonkonsultasjoner Standard DBT: 24 timers tilgjengelighet Modifikasjoner blir ofte gjort Lage klare avtaler og være konsisten med dem! Vanligvis tar hver telefonkontakt minutter Terapeuten må være oppmerksom på sine egne grenser Vanlig spørsmål: Blir muligheten til å ta telefonisk kontakt med terapeuten ofte misbrukt? Vanligvis: Nei Feilbruk (for mye / for lite) vil bli behandlet i individualtimene som terapihemmende atferd DBT for tenåringer Rathus & Miller, 2002, Miller, Rathus & Linehan, 2007 Redusert lengde på behandlingen (fra 52 til 16 uker) Flerfamilie ferdighetstreningsgruppper Familieterapisesjoner ap e ved behov Tilpasning av ferdigheter (redusert antall pluss inklusjon av nye ferdigheter som er ansett nyttige for tenåringer med villet egenskade atferd) Alderstilpasning av språk i handouts

5 DBT-A - Effektstudie Hovedmålsetting Å studere effekten av DBT-A sammenliknet med vanlig behandling (forsterket) for tenåringer med nylig og repetert selvskading og/eller selvmordsforsøk og to eller flere trekk fra ustabil personlighetsforstyrrelse. Finansiering: Helsedirektoratet, Helse Sør-Øst RHF, Helse og rehabilitering, Universitetet i Oslo Clinicaltrials.gov NCT Forskergruppe Lars Mehlum, M.D., Prof. Psychiatry (Univ. of Oslo, NSSF) Principal Investigator Berit Grøholt,M.D.., Prof. Child & Adol. Psychiatry (Univ. of Oslo) Bo Larsson, M.D. Prof. Child & Adol. Psychiatry (NTNU, Trondheim) Anita Tørmoen, M.A., (Univ. of Oslo, NSSF), DBT Therapist, Research Fellow Maria Ramberg, M.D. (Univ. of Oslo, NSSF), DBT Therapist, Research Fellow Egil Haga, Ph.D. (Univ. of Oslo, NSSF), Research and data coordinator Stine Laberg, (Univ. of Oslo, NSSF), DBT Adherence Coder Anne Mari Sund, M.D. Ph.D., Assoc. Prof. (NTNU), Rater training and reliability check Alec L Miller, Psy D..Prof. (Albert Einstein Coll. Med, New York) DBT Supervisor Sarah K Reynolds, Ph.D., (Behav. Cons Westchester, White Plains) DBT Supervisor Barbara Stanley, Ph.D., Prof. (Columbia University, New York) Kathryn Korslund, Ph.D. (BRTC, Univ Washington, Seattle) Adherence Coding Training and Reliability Check Fredrik A. Walby, (Univ. of Oslo, NSSF), DBT Therapist & Consultation team leader Anne Brager Larsen, (Univ. of Oslo, NSSF), DBT Therapist & Consultation team leader Ingrid Spurkland, M.D. Child and Adol. psychiatrist, Assessor Inger Helene Vandvik, M.D. Ph.D., Prof. Child and Adol. Psychiatrist, Assessor Eline Aas Ph.D. Assoc. prof. (Univ. of Oslo), Economical evaluation. Lien My Diep, M.S., (Univ. of Oslo, NSSF), Statistician Den av tredje generasjons psykoterapiformene som har best dokumentert effekt i forhold til suicidal atferd Det synes rimelig godt dokumentert at DBT har effekt overfor voksne kvinner med UPF og gjentatt suicidalitet Bruk av ferdigheter ser ut til å være en viktig endringsmekanisme som medierer effekten på suicidal atferd, affekt- og aggresjonskontroll Etterlevelse (compliance) ved DBT er god Hvor effektiv DBT er i de mange andre sammenhengene som behandlingen i dag er i bruk gjenstår å undersøke Lære mer om DBT? Norsk terapeut- utdanningsprogram ved UiO