Adherens. driver terapeutene i Oslo-studien med DBT? Stine Laberg, Spesialist i klinisk psykologi NSSF, UiO November 2010

Transkript

1 Adherens driver terapeutene i Oslo-studien med DBT? Stine Laberg, Spesialist i klinisk psykologi NSSF, UiO November 2010

2 Adherenskoding i Norge Pågående RCT: The effect of Dialectical Behavior Therapy (DBT-A) for adolescents with repeated deliberate selfharm: A randomized, controlled study Lars Mehlum, M.D. Ph.D., Professor i psykiatri og suicidologi, NSSF, UiO Kontrollere om Oslo-terapeutene faktisk bedriver DBT-A Rollen til adherenskoderen

3 Hva er adherens? Følge retningslinjer for behandlingen Forholde seg til resepten istedenfor å gjøre sin egen vurdering av hvor mye medisin eller behandling du trenger Behandlingseffekten påvirkes av Klientens adherens Terapeutens adherens Adherens er ønskelig der vi vet at full implementering av behandlingen gir større effekt enn delvis gjennomføring

4 Hvorfor bli adherent DBT-terapeut? Evidensbasert metode For å forske på hva som virker, må vi vite nøyaktig hva vi gjør Kompleks metode, komplekst problembilde Fristende å nøye seg med deler av pakken? Noe evidens for at delvis DBT er mindre effektivt og hvis vi vil vite om deler av opplegget er nok, må vi likevel gjøre delvis adherent

5 Hvordan måle DBT-adherens? Fokus på terapeutenes adherens Therapeutstrategier for å øke klientenes adherens Adherensskala som består av 12 delskalaer En for hver type strategi som terapeutene skal bruke Hver delskala omfatter diverse strategier Totalt 66 underpunkter/strategier Skåres fra 0 til 5. Skåre 4 innebærer adherens Helskala-skåre = gjennomsnitt av de 12 delskalaene Muliggjør grundig evaluering av hvordan therapeutene benytter hver behandlingskomponent

6 12 typer strategier Hva? Struktur Problem-kartlegging Problemløsning Kontingenser/ forsterkning Eksponering Kognitivt arbeid Hvordan? Validerende Gjensidig Uhøytidelig Dialektisk Saksbehandler/ coach (Protokoller)

7 Adherence-instrumentet Skala med 12 deler; en del for hver type strategi Delskalaenehar detaljerte underpunkter, totalt 66 for hele skalaen Score er adherent Totalscore: Gjennomsnitt av delskalaene Gir mulighet til grundig vurdering av hvordan terapeuten bruker behandlingskomponentene Godt utgangspunkt for veiledning

8 Strategier som brukes i DBT Hva gjøre, hvordan gjøre det?

9 Når brukes strategiene? Mange av strategiene kan gjenkjennes som standard CBT DBT er prinsippstyrt Noen strategier skal brukes i all kontakt med pasienten Fremfor alt hvordan -strategiene (stil) De fleste strategiene brukes ved behov

10 Hva-strategier

11 Struktur Komponenter Individuelle samtaler Ferdighetstrening (nærvær, følelser, relasjoner, kriser) Telefonkontakt (generalisering, ikke terapi) Behandlingsteam med dialektisk metodikk Tydelig målhierarki 1: Minske suicidal/selvskadende atferd 2: Minske terapihindrende atferd 3: Minske livskvalitetshindrende atferd Klart fokus på at den viktigste arbeidet skjer hjemme(registrering, øvelser)

12 Problemformulering/kartlegging Grundig utforsking av problemet Sammen med pasienten Don t assume the problem Spesifikke beskrivelser, atferdstermer Funksjonell analyse: generelle mønster Kjedeanalyse: konkrete situasjoner Identifisere konkrete mål og delmål

13 Problemløsning Psykoedukasjon(biososial teori m.m.) Tydelig orientering og rasjonale Samarbeid om løsningsforslag Ferdighetstrening (individuelt + gruppe) Veiledning i bruk av ferdigheter Generalisering av ferdigheter Hjelpe pasienten til å vise/bruke ny atferd Forpliktelse/avtaler Troubleshooting

14 Kontingenser / forsterkning Forsterkning i øyeblikket (i sesjonen) legge til rette for forsterkning hjemme rammer som forsterker adaptiv atferd Ekstinksjon Aversive kontingenser Shaping

15 Eksponering Formelle eksponeringsstrategier Basert på relevante manualer Uformell eksponering Lage eget, tydelig opplegg sammen med pasienten Eksponering via det å lære/prøve ny atferd, snakke om vanskelige ting

16 Kognitivt arbeid Tydeliggjøre kontingenser i pasientens liv Hva forsterker pasienten i hverdagen? Hvordan påvirker pasientens handlinger omgivelsene? Observere og beskrive tanker, underliggende antagelser, stil / tankemønster Utfordre dysfunksjonelle antagelser Hjelpe pasienten til å jobbe med å endre dysfunksjonelle antagelser

17 Hvordan-strategier

18 Validerende Validering demper angst og sterke følelser Validering viser at det du gjør er rimelig ut fra den sammenhengen du er i Du gjør det du gjør og føler det du føler fordi Din bakgrunn/historiehar lært deg å gjøre det Det er naturlig å reagere sånn i den situasjonen du er i akkurat nå Du når et mål/oppnår noe du ønskerved å gjøre det du gjør

19 Gjensidig Legge merke til pasientens reaksjoner, bry seg om pasientens innspill Uttrykke engasjement og ønske om å jobbe sammen med pasienten Ha en tydelig ikke-dømmende holdning By litt på seg selv, egne eksempler etc. Likestilling / jevnbyrdig maktfordeling

20 Uhøytidelig Ha en konstaterende stil Våge å peke på elefanten i rommet, tydelighet med hensyn til dysfunksjonell atferd Ikke være redd for å snakke om ting Bruke humor Komme med uventede kommentarer og sette ting på spissen når dette kan hjelpe samtalen fremover

21 Dialektisk Ha en balansert stil Validering vs konfrontering, Fleksibilitet vs stabilitet Omsorg vs endring, Fokus på styrker vs svakheter Tilby balanserte ferdigheter Akseptering vs endring Øke spenningen Djevelens advokat, paradokser, sette ting på spissen, lage sitronsaft av sitroner Bruke metaforer og illustrerende fortellinger Holde fart og flyt i timene

22 Coach / case manager Konsultasjon/veiledning til pasienten er alltid førstevalg Intervensjon på pasientens vegne bare i ekstreme situasjoner

23 Erfaringer fra Norge Instrumentet er brukt i opplæring og vurdering av terapeuter i UiOs effektstudie av DBT for ungdom med gjentatt villet egenskade Komplekst instrument: Opplæring tar tid Kompleks metode: Vanskelig å være helt adherent i starten Feedback/veiledning øker adherens Verdifullt verktøy når det er innarbeidet

24 Relevant litteratur: BTECH and BTECH Research. Executive summary. Dialectical Behavior Therapy: Efficacy, Effectiveness, & Feasibility, 2006 Kåver A, NilsonneÅ, Laberg S. Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. Oslo: Gyldendal akademisk, 2005 Linehan M. Cognitive behavioraltreatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press, 1993 Linehan M. Skills training manual for borderline personality disorder. New York: Guilford Press, 1993 Linehan M. Understanding borderline personality disorder: the dialectical approach. New York: Guilford Publications, 2001 Linehan, M. Adherence manual. University of Washington, Seattle, WA: Unpublished manuscript, 2004 (Copyrighted materials for adherence rating. Any use is invalid without University of Washington DBT adherence training)

25 Mer relevant litteratur: Linehan M, DimeffL, Reynolds S, ComtoisK, Shaw Welch S, Heagerty P, KivlahanD. Dialectical BehaviorTherapy versus Comprehensive Validation plus 12-Step for the Treatment of OpioidDependent Women Meeting Criteria for Borderline Personality Disorder. Drug and Alcohol Dependence 2002; 67: Linehan M, Heard H, Armstrong, H. Standard dialectical behavior therapy compared to psychotherapy in the community for chronically parasuicidalborderline patients. University of Washington, Seattle, WA: Unpublished manuscript, 1993 Linehan M, NilsonneÅ. Dialektisk beteendeterapi: Färdighetsträningsmanual. Stockholm: Natur och Kultur, 2000 Miller A, Rathus J, Linehan M, Swenson C. Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents. New York: Guilford Press, 2007