Antidepressiva. Bodø 28 og 29 sep 2006 Randi Nesje Myhr

Transkript

1 Antidepressiva Bodø 28 og 29 sep 2006 Randi Nesje Myhr

2 Depresjon hos barn Før 1976 trodde ikke at det fantes Epidemiologisk undersøkelse hvor en spurte barn, mange svarte at de følte seg miserable og at de tenkte på å ta livet sitt. Overraskende. Mange fungerer på et høyt nivå, men kan være svært deprimerte likevel Alan Apter us. Israelsk hær

3 Epidemiologi Ulike tall, vanskelig å diagnostisere. Spesielt vanskelig hos gutter. Sier lite. USA: Barn 2% M:F 1:1 Ungdom 6% M:F 1:2 England. Lavere tall, spesielt før pubertet Ca 20% en episode før 18 år % av disse flere

4 Depresjonssymptomer og alder Førskolealder: Irritabilitet, apati og regressjon Grunnskolealder: Trist eller irritabelt humør, gråteanfall, mangel på glede. Ofte somatiske symptomer Ungdom: Intenst reaktive i humør, irritable og sensitive for kritikk. Ofte komorbid dystymi, rus, adferds og angstlidelser

5 Depresjonssymptomer Psykotiske symptomer kan opptre hos 25% av alvorlig deprimerte ungdommer, ofte som en stemme som kritiserer dem. Er dette starten på en bipolar lidelse? (20-40%) Familiehistorie på bipolar Alvorlige sinnetokter ( varer i timer) Obs Plutselig start på depresjon, psykomotorisk retardasjon, hypersomni Familiehistorie på SSRI utløst mani ( år)

6 Forløp En episode oftest varighet 6-8 mnd Residiv risiko: 2 år: 40%, 5 år 72%, Risiko for ny episode på livstid, ca 100% Depresjon er en kronisk lidelse. Trenger langtidsoppfølging, helst hvert halvår. Kan sammenlignes med asthma. På jakt etter metoder som fungerer for langtidsbehandling.

7 Risikofaktorer for depresjon Familiehistorie på depresjon. ( spesielt tidlig depresjon hos foreldre, men også angst, tvang, alkoholisme osv) Angst. Stor overlapp med depresjon. Ser ut som samme genetikk. ADHD Overgrep Svær risikofaktor Kjønnsidentitet

8 Risikofaktorer fortsatt Tapsopplevelser Foreldre barn konflikt Kognitive forstyrrelser Cannabis og tobakkmisbruk ( suicidalitet) Medisinske tilstander Epilepsi, asthma, diabetes, stoffskifteprobl, migrene, steroidbeh, andre medikamenter

9 Behandling Kan angripe på forskjellig måte ut fra hva som er tilgjengelig og mulig. Behandler du et område, påvirker du samtidig de andre. 1. Omgivelser, hjemme og nettverk 2. Adferd, synlig og usynlig ( kognitive skjemaer) 3. Hjernen, spesielt medikamenter

10 Behandling Psykoedukasjon, om sykdommen, symptomer, behandling Lær pas og familie å monitorere Hjelp familien til å justere forventninger Forklar stadier av behandling Lag en plan i forhold til skole (konsentrasjonsvansker) Identifiser foreldredepresjon

11 Individuell behandling ved depresjon, hva hjelper? Akuttbehandling Kognitiv adferdsterapi 54-60% Interpersonlig terapi 60-75% SSRI 60% Tricykliske antidepressiva- hjelper ikke Langtidsbehandling. Under utprøving. Vet lite. Prøver ut booster med CBT, grupper av ulike slag osv.

12 Depresjonsbehandling Nyere antidepressiva Stor optimisme på 90 tallet. Kommet undersøkelser om positiv virkning Placeboeffekten er stor. Mange depresjoner går over i løpet av 3-9 mnd( voksne) Lengre varighet hos barn Økt selvskading, suicidalitet, aggresjon hos noen.( Seroxat, Effexor) Stor metaanalyse 2004: Positiv kost nytteeffekt kun ved Fluoxetin ( Fontex).

13 Psykofarmakologi og barn Barn absorberer medikamenter raskere Barn metaboliserer mange medikamenter raskere enn voksne i lever. ( Eks SSRI) Trenger av den grunn høyere doser/ kg. Maks 1-5 år år 2x voksne Samtidig er barn mer sårbare for bivirkninger på samme dose. Må derfor oftere starte svært forsiktig og titrere opp

14 Antidepressiva barn og ungdom undersøkelser FDA sept undersøkelser foreligger 15 av disse ved alvorlig depresjon 5 ved tvangslidelser 2 ved generalisert angst 1 ved sosial angst/sosial fobi 2 ved ADHD Varighet 4-16 uker

15 SSRI Medikamenter brukt i 25 undersøkelser FDA sept 2004 Citalopram- 2 Cipramil ( 1 publisert på depr 8 uker) Fluoxetin- 4 Fontex ( 3 publiserte på depresjon 8-12 uker) Fluvoxamin- 1 Fevarin Paroxetin -6 Seroxat ( 1 publisert på depr 8 uker) Sertralin -3 Zoloft ( 1 publisert på depr 10 uker) Andre Buproprion -2 Zyban Remeron -1 Mirtazepin Nefazodone -2 Nefadar Venlafaxine -4 Effexor

16 Kost benefit analyser Hvor gode er undersøkelsene Foreløpig konklusjon kun Fluoxetin ( Fontex) klar positiv ved depresjon Positiv respons også ved andre SSRI, men så høy placebo respons at vanskelig å vise noe sikkert Undersøkelsene designet ut fra at firmaene fikk ½ års ekstra patent hvis de gjorde us på barn og unge

17 Design på undersøkelsene Billigst mulig Korte 8-9 uker inkludert opptrapping Ikke gjort farmakokinetiske undersøkelser på forhånd. Vet ikke hvaslags opptrapping eller doser som er best. Firmaene bestemte vurderingsskjemaer, ofte voksenskjema ( Hamilton i paroxetinus) Pågår nå undersøkelser over lengre tid

18 Depr us JAMA aug 2004 Multisenterus i USA. 429 barn og unge over 12 år Uavhengig av legemiddelindustri Placebo 34% ( 26-44) CBT 43% ( 34-52) Fontex 61% (51-70) CBT+FXT 71% (62-80) Klinisk materiale. 29% suicidale i utgangspunktet. Alle grupper bedret.

19 Antidepressiva, hva virker de på? Tricykliske ( TCA) SRI+NRI(Anafranil, Tofranil, Sarotex) SSRI selektive SRI ( Fluoxetin-Fontex, Fluvoksamin- Fevarin, Sertralin- Zoloft, Citalopram- Cipramil og Cipralex, Paroxetin-Seroxat) NRI selektive NRI (Reboxetin-Edronax, Atomoxetin- Strattera( ikke antidepressiv)) SNRI SRI+NRI (Venaflaxin-Effexor) Alfa 2 blokkade (Mirtazepin-Remeron) SARI 5HT2A blokkade + SRI (Nefazodone-Nefadar)

20 Bivirkninger ved antidepressiva Uønskede virkninger på serotoninreseptorer og andre reseptortyper i CNS og i resten av kroppen. 5 HT2A blokkering: Sedasjon, Stimulering: Hypertermi, rastløshet, nattlig myoklonus, ejakulasjonsproblemer 5HT2C blokkering: Vektøkning Stimulering: matlyst ned 5HT2A+C Stimulering: Angst og panikk 5 HT3 Kvalme, oppkast GI krampe

21 Bivirkninger ved antidepressiva Histamin 1 reseptorer: blokkade gir sedasjon og vektøkning Muskarin, anticholinerge reseptorer gir tørr munn, tretthet, obstipasjon, uklart syn Alfa adrenerge reseptorer. Blikkade gir svimmelhet og blodtrykksfall. Amotivasjonssyndrom Obs seponeringssymptomer

22 Serotonergt syndrom Ved overdosering eller interaksjoner med andre stoffer som elimineres i CYP enzymsystemet. Dysfunksjon i det autonome nervesystem Feber, tacycardi, hypertensjon, kvalme, oppkast, diare, svette Kognitive forstyrrelser Hallucinasjoner, forvirring, desorientering evt koma Nevromuskulær forandring Myoklonus, ataxi, koordinasjonsprobl, hyperrefleksi

23 Interaksjoner Enzymsystemene CYP3A3/4 og CYP2D6 viktige i eliminasjon av medikamentene Hvis flere medikamenter bruker samme system, blir det konkurranse og en kan få for mye i blodet. TCA, antipsykotika, antiarrytmika, blodtrykksmedisiner, teofyllin, atomoxetin, bezodiasepiner, carbamazepin, migrenemedisiner,maoi og warfarin konkurrerer med SSRI om enzymsystemene Viktig å sjekke ut for hver enkelt kombinasjon, finnes på ulike nettsider (Druid)

24 Suicidaladferd ved antidepressiva brukt ved major depresjonkutcher 2004 %ungdom med suicidaladferd (ALL) Medikament antall suicid Antidepressiv Placebo PVerdi Sign Citalopram ,9% 19/210 7,3 15/ NS Fluoxetin ,6% 9/249 3,8 8/ NS Paroxetin ,7% 14/378 2,5 7/ NS Sertralin ,7% 5/189 1,1% 2/ NS Venlafaxin % (NA) 0% 0.25 NS

25 Suicidaladferd ved antidepressiva Ingen gjennomførte suicid i noen av undersøkelsene. Ikke signifikante forskjeller fra placebo i enkeltundersøkelsene, men ved metaanalyser av alle publiserte og upubliserte undersøkelser til sammen, ca 2 ganger risiko i forhold til placebo Av 100 behandlede vi 1-3 kunne få suicidaltanker eller handlinger

26 Suicidaladferd I den perioden SSRI har vært tigjengelig på det amerikanske markedet har suicidalraten gått ned med 30% hos barn og unge. De fleste undersøkelsene utelukket de med suicidaltanker i utgangspunktet Viktig å være obs og informere pasient og pårørende, Tett oppfølging, spes i starten.

27 Suicidaladferd Pasient som får trang til å skade seg sjøl eller andre, får økt impulsivitet, mer agitert, mindre søvn eller ukarakteristisk aggresjon etter å ha begynt med antidepressiv medisin, må vurderes raskt. Størst fare første 1-4 uker Noen ungdommer kan også få økt aktivering etter 4-6 uker

28 Hvor mye og hvor ofte? Halveringstid for paroxetin, sertralin og citalopram er mellom 14 og 16 timer hos ungdom. Kan muligens være nødvendig å dosere to ganger pr dag i hvert fall ved små doser. Ellers kan få withdrawal side effects som kan blandes med bivirkninger eller mangel på respons Fluoxetin lang halveringstid. Kan være nok med annenhver dag hvis dårlig compliance

29 Dosering SSRI Medikament Citalopram (Cipramil) Escitalopram (Cipralex) Fluoxetin ( Fontex) Fluvoxamin(Fevarin) Paroxetin (Seroxat) Sertralin (Zoloft) Startdose i mg Dose intervall

30 Hvor lenge? Bør fortsette 6-12 mnd på den dosen som har gitt respons.( etter remisjon) Størst risiko for relaps mellom 6 mnd og 1 år etter seponering av medisin.

31 Graviditet og SSRI Påvist økt risiko for pulmonal hypertensjon ved bruk etter uke 20. Fra1-2/1000 til 6-12/1000 Paroxetinstudie nylig vist mulig økt frekvens av hjertefeil ved bruk tidlig i svangerskap Ny studie vist at de som sluttet med medisin pga svangerskap hadde 5x økt risiko for tilbakefall

32 Hvis behandlingen ikke virker Foreldre- barn konflikt pågående? Foreldre deprimert? Komorbid lidelse? Angst, ADHD, stoffmisbruk, personlighetsforstyrrelse. Komorbid dystym lidelse? Dobbeldepresjon Svært alvorlig depr fra starten.

33 Medikamentforandringer ved manglende respons Øke dosen hvis ikke problem med bivirkninger. Bør stå på ny dose i 6 uker før gjør ny forandring. Bytte medikament. Annen SSRI. Kan bytte direkte over til ekvivalent dose, men trapper ofte ned den ene og opp den andre over noe tid. Hvis fortsatt ikke effekt, evt prøve annen type som SNRI Evt tillegg av T3 eller Lithium evt legge til antidepressiv med annen virkning. Finnes ikke studier på noe av dette.

34 Behandle komorbide lidelser Angst OCD, adferd og spiseforstyrrelser, PTSD ADHD. Foreslått å behandle ADHD først og så evt legge til SSRI. Responderer vanligvis dårligere på depresjonsbehandling.

35 Referanser Rappaport m fl juni 2006: Treating pediatric depression in primary care: coping with the patients blue mood and the FDA s Black box Boylan m fl august 2006: Psychopharmacologic treatment of pediatric major depressive disorder Vasa m fl januar 2006: Pharmacotherapy of depressed children and Adolecents: Current issues and potential directions