Nasjonale retningslinjer for behandling av depresjoner

Transkript

1 Nasjonale retningslinjer for behandling av depresjoner Ulrik Fredrik Malt Avdeling for Nevropsykiatri og Psykosomatisk medisin Klinikk for kirurgi og nevrofag Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet

2 1. Deprimert 2. Tap av interesse / glede 3. Redusert energi / tretthet 1. Tap av selvtillitt 2. Urimelig selvkritisk / skyld 3. Dødstanker / selvmordstanker 4. Konsentrasjonsproblemer, ubesluttsomhet, 5. vanskeligheter med å ta avgjørelser 6. Agitasjon eller retardasjon (subjektivt/objektivt) 7. Søvnproblemer 8. Endringer i appetitt med tilhørende vektendringer

3 Disabilityadjustedlifeyears De viktigste årsaker til redusert antall år med bevart funksjonblant land med høy levestandard (Disability Adjusted Life Years DALY) (WHO 2008) % av samlet antall DALYs Unipolare depressive lidelser 8,2 Isjemisk hjertesykdom 6,3 Cerebrovaskulære sykdommer 4,8 Alzheimers sykdom og andre demensformer 4,4 Alkoholmisbruk og avhengighet 4,2 Hørselstap i voksen alder 4,2 Kronisk obstruktiv lungesykdom 3,7 Diabetes mellitus 3,6 Kreft i luftveiene (trachea, bronkier, lunge) 3,6 Trafikkulykker 3,1

4

5 2 allmennleger 3 kliniske psykologer 2 psykiatere 1 brukerrepresentant 1 spes. Sykepleier 1 farmakolog (lege) Leder: Psykolog Torkil Berge Vinderen DPS, Diakonhjemmets sykehus

6 Kunnskapsbasert behandling Kunnskapssenteret Egne datasøk(pubmed; PsycINFO, EMBASE) Andre veiledninger: Danmark, Finland, Sverige, UK (NICE)

7 Utfordringer Ulike depresjonstyper Korreksjon for spontant forløp (kontroll!) Ulike pasientpopulasjoner i ulike studier Ulike terapierog ulik gjennomføring av terapier Ulike målemetoder og mål for behandlingseffekt

8 Kvinnen Depresjon! som led av angst Og så.?

9 Genetic epidemiology of mood disorders Craddock & Forty. Eur J Hum Gen; 2006; 14: Bipolar dis Unip dep Recurrence risk in sibling of a proband (λ S ) ,5-3,5 Proband-wise MZ twin concordance (%) Heritability estimate (%) Av depresjoner diagnostisert i 40% (?) 60 % (?) allmenn praksis

10 Depresjon Dystymi Depressiv episode ved bipolar lidelse Gjentatt kortvarig depresjon Blandet angst og depressiv episode Krisereaksjon med depresjon Post-schizofren depresjon Depresjon pga sykdom / skade Depresjon pga legemiddelbivirkninger ICD-10 F32/33) (ICD-10 F34.1) (F31.x) (F38.1) (F41.2) (F43.2y) (F20.4) (F06.3) (F06.8) Depressive symptomer ved andre psykiske lidelser

11 Time to recovery in episodes of major depression from 4 community samples Vos, T. et al. Arch Gen Psychiatry 2004;61: Copyright restrictions may apply.

12 Percentage of subjects at various symptom levels (6-monthly) over 8 years of follow-up Black: definite criteria; dark gray: residual symptoms; Light gray: minor symptoms; White: asymptomatic. N Kennedy et al, Br J Psychiatry :

13 Stress Traume Depresjon Sammenhengen er langt fra 1 til 1; Eks. tap: kun 5% utvikler klinisk depresjon

14 Modell for tre ulike behandlingsforløp (Basert pådata fra Malt et al, British Journal ofmedicine 1999; n=370 personer med depresjon) 70 % klinisk frisk Beh A Beh B Spontan Behandlingsvarighet (uker)

15 ICD-10 depresjon Varighet minst 2 uker Ingen hypomane symptomer nå/før ( 4 dgr!) Ikke pga stoff, hjernesykdom etc Gradering 4-5 /9 mild 6-7 /9 moderat* 8-9/ 9 alvorlig* - or + somatisk syndrom (melankoli) NB: Merk at DSM-IV Major depressive episode = alvorlig depresjon = mild-alvorlig depresjon i ICD-10 terminologi!

16 Behandlingsmetoder Støtte / informasjon Problemløsning Strukturerte behandlinger -CBT -IPT osv Berøring / bevegelse Hudstimulering(strøm) Lys Søvndeprivasjon Nevrokjemiske metoder (diett, planter, legemidler) Elektrisk stimulering av hjernen (ECT) Magnetisk stimulering av hjernen (rtms)

17 Sammenhengen mellom ulike hjerneregioners formidling av effekter ved Henholdsvis kognitiv adferdsterapi og antidepressive legemidler (Goldapple et al. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:34-41) CBT & med CBT endrer Med endrer

18 Empatisk intervju alltid basis!

19 Inngår i all kartleggning fysiske, psykiske, sosiale og materielle vansker og behov tidligere og nåværende somatiske og psykiske lidelser psykiske lidelser i familien selvmordsfare bruk av rusmidler barndoms- og oppvekstforhold negative livshendelser mellommenneskelige problemer

20 Adekvat intervju nødvendig Empatisk intervju alltid basis! Graderingsskala (MADRS) evntspørreskjema (eks. BDI, HAD) supplerer Spesialistpraksis: også Diagnostisk intervju

21 Faktorer som tilsier rådgivning og oppfølging av symptomutviklingen i primærhelsetjenestend Få av symptomene nevnt ovenfor Ingen depresjon i pasientens eller familiens anamnese Tilgjengelig sosial støtte periodisk tilbakevendende symptomer eller symptomer som har vart mindre enn to uker Ingen selvmordsrisiko Lite funksjonstap

22 Faktorer som tilsier aktiv behandling i primærhelsetjenesten Fem symptomer eller flere Depresjon i pasientens eller familiens anamnese Lite sosial støtte Selvmordstanker Funksjonstap

23 Mild depresjon (4-5 /9 sympt) Råd (søvn, mosjon, mestringsteknikker) Strukturert psykologisk behandling (for eksempel problemløsning; internettbaserte terapier, eventuelt kortvarig kognitiv psykoterapi) Det foreligger ikke tilstrekkelig data til åanbefale rutinemessigbruk av strukturert psykologisk behandling eller antidepressive legemidler ved mild depresjon Holdepunkter for tilleggsgevinst med legemidler hvis: Ingen respons Kronisk til tross for behandlingen Tidligere hatt moderate eller alvorlige depressive episoder Samtidig andre legemlige eller psykiske sykdommer /lidelser

24 Faktorer som tilsier henvisning til spesialisthelsetjenesten dårlig eller ufullstendig utbytte av behandling tilbakefallsepisode innen ett år selvmordsrisiko pasientens uttrykkelige ønske om henvisning nedsatt evne til egenomsorg

25 Faktorer som tilsier hastehenvisning til akutt psykisk helsevern selvmordsplaner psykotiske symptomer sterk uro samtidig med en rekke alvorlige symptomer alvorlig nedsatt evne til egenomsorg

26 Moderat (6-7 /9 moderat) og alvorlig (8-9/ 9) depresjon Moderat: strukturert psykoterapi eller antidepressiva Alvorlig: strukturert psykoterapi ogantidepressiva Uavhengig av alvorlighetsgrad: vurdértillegg av legemidler hvis tilbakevendende depresjon, tidligere positiv respons pålegemidler, familiehistorie med mange og alvorlige depresjoner Pasientens ønske skal selvfølgelig alltid vektlegges

27 Kronisk depressiv lidelse (dystymi) Kombinasjonav strukturert psykologisk behandling (psykoterapi) og antidepressive legemidler anbefales

28

29 edkakeberørtemingane, fór jegsamen, låt avdet usedvanligesomplutseligfant sted. nvidunderliggledehadegrepet meg, en eneståendegledesomikevisteomsinegen rsak. Påsamemåtesomkjærlighetenbevirket

30 Strukturerte psykoterapiformer Kognitiv (adferds) terapi Interpersonell terapi Kortvarig psykodynamisk psykoterapi Opplevelsesorientert psykoterapi Parterapi

31 Biologiske behandlingsformer SSRI eks. Cipralex, Zoloft SNRI eks. Edronax SSNRI eks. Efexor depot RMAOI eks. Aurorix Andre eks. Remeron, Tolovn, Wellbutrin ECT Johannesurtanbefales ikke (usikre effektdata; uheldig samvirkenmed andre legemidler Akupunktur: usikre data Kost/diett: usikre data

32 Behandling av andre depresjonsformer Sesongavhengige lys? Atypiske? Psykotiske 1) antidepressa 2) + antipsykotika (ECT). Tilbakev. kortvarig?(ifhypom: bipii?) Agitert Bipolar? Melankoli Bipolar? Cyclotymi Bipolar Blandede episoder Bipolar

33 Graviditet og etter fødsel Følg de vanlige retningslinjer NB: Utelukk bipolare former

34 Tilbakevendende depresjon Førstevalg: Det som virket forrige gang Både strukturert psykologisk behandling og antidepressive legemidler er effektive Dess mer alvorlig (funksjonssvikt) og dess flere episoder, dess større tilleggsgevinst av legemidler

35 Eksempler påfaktorer som har betydning for valg av behandling Familiehistorie Samtidig legemlig sykdom Traumer Relasjoner (familie) Sosial situasjon Funksjonsnivå Generelt evnenivå Klinisk skjønn er fortsatt nødvendig!

36 Post-publikasjonsreaksjoner

37 Men tross alt: Depresjonsbehandling er noe av det mest effektive innen medisinen