Thyroideacancer 1 Birgir Briem ØNH Rikshospitalet

Transkript

1 Thyroideacancer 1

2 Thyroideacancer Epidemiologi Diagnostikk Differensiert thyroideacancer Medullært thyroidea cancer Anaplastiskt/lite differensiert thyroideacancer 2

3 Epidemiologi nye tilfeller årlig i Norge tilfeller tilfeller USA 1973 Incidens 3,6/ Incidens 8,7/ Økning eller bedre diagnostikk?????? UL (80 tallet) FNAC (90 tallet) 3

4 Epidemiologi Obduksjonsstudier har vist at minimum 36% av befolkningen har små foci av thyroideacancer Skjærer du tynne nok snitt enda flere (100%?) All økning i incidence skyldes små papillære cancere (ingen økning i follikulære, medullære eller anaplastiske cancere). 50% av økningen skyldes mikroptc (<1cm) 87% av økningen skyldes tumores < 2cm 4

5 Epidemiologi Ingen økning i mortalitet Overdiagnostikk?????? Overbehandling?????? 5

6 Epidemiologi Incidens i Norge Kvinner 4,1/ (x2,6) Menn 1,6/ Gjelder bare differensiert cancer Relativt lik incidens for medullære og anaplastiske cancere Høyest incidens i Finnmark, Møre og Romsdal, Sogn og Fjordane og Hordaland Prevalens (2001) 3500 personer 6

7 Epidemiologi Median alder 46 år på diagnosetidspunkt 50% under 50 år Meget sjelden sykdom hos barn (obs medullære cancere) men incidensen øker etter puberteten (4.hyppigste kreftformen år) Anaplastiske/lite differensierte cancere presenterer seg vanligvis hos eldre pasienter (>60 år) 7

8 Epidemiologi Norske kreftregistre Differensierte cancere 84% Papillære 72% Follikulære 12% Medullære cancere 4,5% Anaplastiske 7% (2%???) Lymfom 1,5% Andre (metastaser) 3% Nyre(48%), Colorectal (10%), Lunge (8%), Bryst (8%), Sarkom (4%) 8

9 Diagnostikk Palpabel knute i thyroidea 5% UL påvist knute i thyroidea >50% Total risiko for malignitet i thyroideaknute er ca 5% Rask utredning hvis hurtigvoksende famileanamnese om cancer thyroidea bestrålt mot hals lymfadenopati <10 år evt også >60 år (menn > kvinner???) heshet, stridor, hemoptyse 9

10 Diagnostikk Trippeldiagnostikk Klinisk undersøkelse Ultralyd FNAC Blodprøver CT??? Scintigrafi PET/CT 10

11 Diagnostikk Klinisk undersøkelse Grundig familieanamnese Stråleanamnese Inspeksjon og palpasjon av hals Laryngoskopi (tracheoskopi?) 11

12 Diagnostikk Ultralyd Røntgenlege vs ØNH lege < 1cm i største diameter (sjelden behov for utredning) Malignitetstegn Hypoekkoisk og solitær Uskarpt avgrenset, Infiltrativ vekst Mikrokalk Suspekte lymfeknuter på hals 12

13 Diagnostikk FNAC Indikasjon for knuter > 1cm Indikasjon for knuter < 1 cm hvis risikofaktorer UL veiledet vs frihånd Tynn nål (25/27G) Vanligvis uten aspirasjon 2 4 punkteringer Unntaksvis tykkere nål, aspirasjon, grovnålsbiopsi 13

14 Diagnostikk Blodprøver Stoffskifte/thyroiditt (TSH, FT4, AntiTPO) Kalsium (evt PTH) Ved mistanke om medullært cancer Calcitonin, CEA og Pro GRP Thyroglobulin brukes som cancer markøre hos behandlede men har liten verdi hos ikke totalthyroidektomerte Hvis Tg antistoff tilstede kan man ikke stole på Tg målinger CT collum/thorax Vanligvis ikke indikasjon Unntak hvis utbredt metastasering, mistanke om lokalavansert sykdom eller betydelig intrathoracal komponent Iv kontrast inneholder jod og utsetter muligheten for behandling med radioaktivt jod med minimum 2 mnd 14

15 Diagnostikk Thyroideascintigrafi Har ingen plass i utredning av thyroidea cancer men brukes ved oppfølging (post terapi scan etter radiojodterapi og ofte 1 års kontroll med rh TSH (Thyrogen) stimulert scan) PET/CT Har liten plass i utredning av thyroidea cancer men kan brukes ved oppfølging, spesielt hos pasienter med recidiv som ikke tar opp radioaktivt jod hvor undersøkelsen forventes åha behandlingsmessig konsekvens 15

16 Diagnostikk TNM Klassifikasjon vanligvis klassifisert postoperativt T ptx: kan ikke vurderes pt0: primærtumor ikke påvist pt1: tumor <2 cm, intra thyroideal pt2: tumor >2 cm, men 4 cm, intra thyroideal pt3: tumor >4 cm, intra thyroideal, eller med minimal ekstrathyroideal vekst (til m. sternothyreoideus eller perithyroidealt vev) pt4a: tumor uansett størrelse, utenfor thyroideakapsel, med invasjon subcutant, i larynx, trachea, esofagus, recurrens pt4b: tumor uansett størrelse, med invasjon i prevertebral fascie, carotis, mediastinale kar Udifferensiert carcinom: pt4a: intrathyroideal tumor pt4b: ekstrathyroideal tumor N pnx: kan ikke vurderes pn0: ingen nodale metastaser pn1a: nodale metastaser (level VI) pn1b: metastaser til unilaterale, bilaterale eller kontralaterale cervicale eller superiore mediastinale lymfeknuter Spesifisere: totalt antall knuter, antall affisert M pmx: kan ikke bedømmes pm0: ingen fjernmetastaser pm1: fjernmetastaser påvist (angi lokalisasjon) 16

17 Differensiert thyroideacancere Papillære og follikulære cancere Oppstår i follikulære epitelceller i thyroideafolliklene hvor kreftcellene har beholdt mye av sine spesielfunksjoner som evne til jodopptak, thyroglobulinproduksjon osv. => differensiert cancer >80 90% av thyroideacancere 85% PTC 15% FTC 17

18 Papillært carcinom Histologi med papillær arkitektur med store, lyse, overlappende kjerner (orphan Annie eyes) og psammoma bodies Forskjellige subtyper som follikulær variant, tall cell variant, diffuse skleroserende type og flere. Risikofaktorer Familiære (3 10% med positiv familieanamnese) Stråling (Chernobyl, strålebehandling), spesielt i ung alder Genmutasjoner (BRAF, RET/PTC, RAS) Syndrom (Cowden, Gardner s, Werner s, familial adenomatous polyposis, Carney s complex) 18

19 Papillært carcinom Prognostiske faktorer Tumor størrelse Større tumores gir større recidivfare og dårligere overlevelse Multifokalitet Veldig vanlig for PTC (45%?) Usikkert om dette affiserer prognosen Ekstrathyroidal vekst Gir økt risiko for metastaser, recidiv og dårligere overlevelse Lymfeknutemetastaser PTC sprer seg oftere via lymfekar enn hematogent >50% har LK metastase på diagnosetidspunkt Sannsynligvis ingen prognostisk betydning hos <45år Fjernmetastaser Sjelden ved PTC (<5% på diagnosetidspunkt) lunge (50%), skjelett (25%) Gir som forventet dårligere prognose men spesielt hos yngre pasienter og pasienter med jod avide tumores kan prognosen alikevel være god 19

20 Papillært carcinom MikroPTC Tumor </= 10mm i største diameter Ganske vanlig som tilfeldig funn (incidentalom) Vanligvis ikke indikasjon for utredning av tumores < 10 mm hvis ikke risikofaktorer eller suspekt utseende på UL men. MikroPTC har Ekstrathyroidal ekstensjon i 15 44% av tilfeller Multifokalitet i 28 43% Lymfeknutemetastaser i 19 50% 20

21 Papillært carcinom Behandling Kirurgi mikroptc med et foci => hemithyroidektomi Ved ufrie render eller multifokalitet => vanligvis anbefalt kompletterende hemithyroidektomi og ev radiojod Tumores >1cm, multifokalitet, ekstrathyroidal vekst, metastaser, risikofaktorer => total thyroidektomi Sentralt halsglandeltoilett ved kjente metastaser Profylaktiskt sentral halsglandeltoilett??? Anbefalt av ATA og i norske retningslinjer (i hvert fall ved T3/4) Lateralt halsglandeltoilett bare ved kjente metastaser Ved lokalavansert sykdom vurderes fjerning av all tumorvev selv om den involverer recurrensnerve, larynx, trachea, øsofagus 21

22 Papillært carcinom Radioaktivt jod (I 131) 3,7 8 GBq Destruerer mikrometastaser og gjør oppfølging enklere Må isoleres 2 3 døgn Bare indikasjon etter total/nær total thyroidektomi Gis vanligvis 4 6 uker postoperativt Må gis i enten hypothyroid fase (hormonseponering i 2 4 uker) eller med stimulering med rh TSH (Thyrogen) Gis ved PTC >1 2cm, multifokalitet(?), ekstrathyroidal vekst, ufrie render, uheldig histologi (karinfiltrasjon, aggressive varianter osv) Høyere terskel hos barn pga risiko for sekundært cancer Kan gjentas 22

23 Papillært carcinom TSH suppresjon vs substitusjon Alle total thyroidektomerte behandles livslangt med Levaxin men cancer pasienter bør vanligvis ligge lavere i TSH (høyere Levaxin dose) for å unngå stimulering av evt resttumor/microskopiske metastaser Dose og målområde for TSH varierer etter risikogruppe Suppresjon Pasienter med behandlet differensiert thyroideacancer med mistanke/stort risiko for lokal restsykdom og metastaser bør minimum ha TSH <0,1 miu/l. Hvis mulig bør TSH være < 0,01 (under nedre labaratorietekniske deteksjonsgrense) hvis pasienten tåler dette Substitusjon Pasienter med behandlet differensiert thyroideacancer uten stort risiko for restsykdom/metastaser (neg UL, neg Tg) og pasienter med behandlet medullært og anaplastiskt carcinom bør ligge med TSH 0,5 1,0 miu/l 23

24 Papillært carcinom Etanolinjeksjon Ved metastaser/recidiv i tidligere operert felt hvor reoperasjon er forbundet med betydelig risiko for morbiditet 0,1 1,0 ml 99,5% etanol UL veiledet Må ofte gjentas flere ganger Skleroserende effekt hvor lymfeknutene/recidivene mister vaskulariseringen 24

25 Papillært carcinom Ekstern strålebehandling Liten plass i behandling af thyroideacancer untatt anaplastiske cancere Vurderes ved makroskopisk tumorrest/recidiv hvor annen behandling ikke vil være mulig og hvor det foreligger sykdomsprogresjon som truer pasienten (luftveier/kar) Vurderes ved inoperable metastaser (lunge/skjelett) som ledd i palliasjon 25

26 Papillært carcinom Oppfølging avhenger av risikovurdering (dynamisk) Lavrisikogruppe hvis etter endt primærbehandling Ikke fjernmetastaser Tumor < pt3 Ikke tegn til områder med lavere differensiering på histologi Fått adekvat kirurgi og radiojod Ikke risikofaktorer som stråling mot hals eller familieanamnese Ikke tilstede Tg antistoff Lavrisikogruppe etter 6 12 mnd hvis Neg (<0,2 μ/l) stimulert Tg måling Neg UL collum Lavriskopasienter kan følges med årlige Tg målinger og kliniske undersøkelser samt UL hv. 1 3 år 26

27 Papillært carcinom Prognosen er god 5 års overlevelse 96 97% 10 års overlevelse 93% Enda bedre for små tumores AMES AGES MACIS 27

28 Follikulært carcinom Som papillært carcinom opphav i follikulære epitel celler Ofte litt eldre pasienter enn ved PTC Som regel en postoperativ diagnose med mindre det foreligger metastaser siden det ikke er mulig ådefinere mellom benigne og maligne follikulære tumores på FNAC/UL Ved diagnosen follikulær neoplasi (usikker benign/malign) på FNAC anbefalles det vanligvis diagnostisk hemithyroidektomi Relasjon til tumorkapsel og kar er avgjørende hvor follikulære cancere viser infiltrasjon gjennom egen kapsel og/eller karinfiltrasjon mens follikulære adenomer har samme utseende uten infiltrativ vekst 28

29 Follikulært carcinom Klassifiseres i minimal invasive vs widely invasive etter grad av infiltrasjon Assosiert med PAX8/PPARγ og RAS mutasjoner Metastaserer mye oftere hematogent (lunge, skjelett) enn PTC og sjelden via lymfesystemet Hürthle celle carcinom (oxyfile) er en variant av FTC som sprer seg oftere via lymfesystemet og konsentrerer dårligere radiojod 29

30 Follikulært carcinom Behandles ganske likt PTC Minimal invasive FTC < 4 cm kan behandles med hemithyroidektomi og TSH suppresjonsbehandling Minimal invasive FTC > 4 cm skal totalthyroidektomeres etterfulgt av suppresjonsbehandling med eller uten radiojodbehandling Widely invasive FTC skal behandles med total thyroidektomi, sentralt halsglandeltoilett og radiojodbehandling samt TSH suppresjon Hürthle celle carcinom behandles med total thyroidektomi og sentralt halsglandeltoilett 30

31 Follikulært carcinom Oppfølging likt og for PTC Prognose 5 års overlevelse 91% 10 års overlevelse 85% Fjernmetastaser på diagnosetidspunkt gir dårligere prognose hvor 67% av pasientene dør av sykdommen 31

32 Medullært carcinom Sjelden sykdom Ca 5% av thyroidea cancer = 10 pasienter i året i Norge Opphav i parafollikulære celler (C celler) som danner nevroendokrine peptider som Calcitonin, CEA og Pro GRP som kan brukes som tumor markører Mer aggressiv sykdom enn PTC og FTC med generelt dårligere prognose 32

33 Medullært carcinom 75 80% tilfeller er sporadiske (ingen familieanamnese, mutasjonen oppstått i tumorcelle) 20 25% assosiert med 3 arvelige tilstander forårsaket av mutasjoner i RET proto oncogen (tyrosine kinase receptor) Mange kjente mutasjoner med forskjellig klinisk konsekvens Autosomal dominant 33

34 Medullært carcinom MEN 2A (80% av arvelige MTC) Multifokal bilateral MTC Pheochromocytoma Hyperparathyroidisme MEN 2B Tidlig MTC (spedbarnsalder) Pheochromocytoma Kan få mucosal nevrofibrom, Hirshprung megacolon, marfanoid kroppsbyggning Familiært medullært thyroidea carcinom FMTC Variant av MEN 2A med bare MTC 34

35 Medullært carcinom Metastaserer til lymfeknuter, lever, skjelett og lunger Ca 50% med lymfeknutemetaser på diagnosetidspunkt Ca 20% med fjernmetastaser på diagnosetidspunktet Sporadiske MTC er 20% mulitfokale og bilaterale Arvelige MTC er 90% mulitfokale og bilaterale Utredning med Calcitonin (sensitivt), CEA, Pro GRP, Calcium/PTH RET genanalyse UL hals CT collum/thorax/abdomen MR? PET? 35

36 Medullært carcinom Behandling Kirurgi Total thyroidektomi og sentralt halsglandeltoilett standard behandling for MTC Profylaktiskt lateralt halsglandeltoilett????? Profylaktisk total thyroidektomi ofte anbefalt ved påvist RET mutasjon Høyrisiko mutasjoner (codon 883,918,922) bør vurderes for total thyroidektomi og sentralt halsglandeltoilett ila første levemåned Moderatrisiko mutasjoner (codon 611,618,620,634,891) vurderes for total thyroidektomi og sentralt halsglandeltoilett ved 5 års alder Mutasjoner i codon 768,790,791 og 804 følges livslangt med Calcitonin og CEA målinger 36

37 Medullært carcinom Ekstern strålebehandling Brukes postoperativt hvis stor fare for recidiv Brukes i palliativ øyemed Radiojod Har ingen plass i behanding av MTC TSH suppresjon Har mindre betydning enn ved differnsiert cancer Protein kinase hemmere Vandetanib, Cabozantinib Nylig godkjente for behandling av inoperable recidiv Effekt hos 10 30%? 37

38 Medullært carcinom Følges med UL og Calcitonin Ved mistanke om recidiv CT/MR/PET Prognose 5 års overlevelse 80 85% 10 års overlevelse 75% 38

39 Anaplastiskt carcinom Udifferensiert/lite differensiert carcinom med masse mitoser og infiltrativ vekst Mest aggressivt av thyroideacancertyper og blandt de mest dødlige kreftformene som finnes Vanligvis veldig raskt voksende med gjennomsnittlig størrelse på diagnosetidspunkt >6 cm (observert fordoblingstid på ned til 3 dager) Affiserer vanligvis eldre pasienter (60 80 år) og svært sjelden hos unge I motsetning til andre thyroideacancere har disse pasientene vanligvis betydelige symptomer (heshet, pustevansker, svelgvansker, smerter) på diagnosetidspunkt 39

40 Anaplastiskt carcinom >40% med lymfeknutemetastaser ved diagnose >30% med fjernmetastaser ved diagnose Klassifiseres automatiskt som T4 (a/b) Klassifiseres automatiskt som stadium IV Stadium IVa => T4a, any N, M0 Stadium IVb => T4b, any N, M0 Stadium IVc => any T, any N, M1 40

41 Anaplastiskt carcinom Behandling Stadium IVa (meget sjeldent) => vanligvis kirurgi med postoperativ kjemoradioterapi Stadium IVb (40 60%) => vurderes for kirurgi men sjelden primært operable tumores. Hovedbehandling vanligvis kjemoradioterapi. Kan vurderes pånytt for kirurgi etter denne behandlingen Stadium IVc => palliativ behandling eller inkludere i kliniske forskningsstudier 41

42 Anaplastiskt carcinom Strålebehandling ofte hyperfraksjonert for forsøk på rask bremsing av tumorvekst Høyere doser/færre fraksjoner Cellegift vanligvis Doxorubicin, docetaxel og/eller cyclophosphamid Det forskes på mange forskjellige cellegifttyper mot anaplastiske carcinomer 42

43 Anaplastiskt carcinom Prognosen er elendig Median overlevelse <6 mnd 6 mnd overlevelse ca 30% 1 års overlevelse ca 20% 5 års overlevelse 5% 43

44 Kilder Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States JAMA 2006;295: Liao S, Shindo M. Management of well differentiated thyroid cancer. Otolaryngol Clin N Am (2012) Pacini F, Castagna MG. Approach to and treatment of differentiated thyroid carcinoma. Med Clin N Am 96 (2012) Randolph, G. Surgery of the thyroid and parathyroid glands, Second Edition Elsevier 2013 Rapkin L, Pashankar FD. Management of thyroid carcinomas in children and young adults. J Pediatr Hematol Oncol 2012;34:S39 S46 Walsh S, Prichard R, Hill ADK. Emerging therapies for thyroid carcinoma. The Surgeon 10 (2012) Wein RO, Weber RS. Anaplastic thyroid carcinoma: palliation or treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 19: Wu LS, Sanzaiana RA, Sosa JA. Medullary thyroid cancer: an update of new guidelines and recent developments. Curr Opin Oncolog 23:22 27 Yip L, Stang MT, Carty S. Thyroid carcinoma: the surgeons perspective. Radiol Clin N Am 49 (2012) Aanderrud S, Bjøro T. Thyroideasykdommer: årsaker, diagnostikk og behandling. Gyldendal Akademisk 2002 Norske nasjonale retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av differensiert cancer thyroidea