Diagnostikk og behandling av smerter

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Diagnostikk og behandling av smerter"

Tina Eliassen
9 år siden
Visninger:

1 Diagnostikk og behandling av smerter Hilde Roaldset Overlege palliativt team Spesialist anestesiologi, Nordisk Spesialistkurs palliativ medisin, Godkjent kompetanseområde palliativ medisin

2 Smerter 40 50% kreftpasienter 70 80% langtkommenkreftsykdom Tumorrelatert 70 % Behandlingsrelatert 20 % Følgetilstander av alvorlig sykdom Annen sykdom Langvarig, dårlig smertekontroll

3 Smerte Ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse. Smerte er alltid subjektiv ( International Association for thestudy of Pain, IASP )

4 Smerteutredning Anamnese/sykehistorie Klinisk undersøkelse Supplerende undersøkelser Systematisk, nøyaktig og gjentatt diagnostikk Regelmessig bruk av verktøy : ESAS -NRS, kroppskart

5 Utredning Helhetlig vurdering Tumorrettet kirurgi, systemisk, strålebeh. Analgetika Tilleggsmedikamenter/adjuvans Ikke-medikamentelle behandlingsmetoder ( fysikalsk behandling, TENS, akupunktur, avspenning, hypnose, musikkterapi) Forebygge analgetika profylaktisk

6 Smerteanamnese Lokalisasjon Karakter Intensitet Konstant / Gjennombruddssmerte Faktorer som øker/reduserer smerte Døgnvariasjon Ledsagende symptomer Medikamenter hva tar pasienten? Alternativ behandling? Adekvat smertelindring av konstant smerte : 3 pånrs, > 12t/dag siste uke

Ledsagende symptomer Medikamenter hva tar pasienten?

7 Analgetika 1 PF = kodein 30 mg + paracetamol400 mg (PinexF 500 mg) CYP2D6 omdanner kodein til morfin (30 mg kodein = 3 mg morfin) 7-14 % defekt enzymsystem, 7 % ultrarask omsetting NB! Max paracetamol-dose: 4 g/døgn 8 PinexF eller 10 PF ( inneholder kodein = mg morfin)

% defekt enzymsystem, 7 % ultrarask omsetting NB!

8 Klassifikasjon smerter Akutt kronisk Nociceptiv Nevropatisk Idiopatisk Psykogen Blandet Gjennombruddssmerter

9 Nociceptivesmerter Stimulering av perifere nevroner i forskjellige vevsstrukturer Nociceptiv somatisk: velavgrenset, skarp, verkende, konstante Nociceptiv visceral: diffus, dump, takvis, murrende

10 Nevropatisk smerte Skade /dysfunskjon av perifere eller sentrale nervesystem Stikkende, brennende, utstrålende, lyn fra klar himmel, elektrisk støt Anamnestisk sannsynlig affeksjon, bekreftet tumorvekst v/mr

utstrålende, lyn fra klar himmel, elektrisk støt

11 Nevropatisk smerte, forts: Allodyni- smertereaksjon påstimuli som normalt ikke utløser smerte Hyperalgesi-økt smertereaksjon påstimuli som normalt utløser smerte Hyperestesi- unormal hudfølsomhet

12 WHO` smertetrapp Perifert virkende : Paracetamol, NSAIDS 2. Sentralt virkende: Svake opioider- kodein, (tramadol) 3. Sentralt virkende: Sterke opioidermorfin,oksykodon, hydromorfon, fentanyl, buprenorfin, metadon (smertespesialist)

13 Ekvianalgetisk potens i forhold til peroral morfin Medikament Morfin Kodein (Tramadol Oksykodon Hydromorfon Fentanyl plaster Ekvianalgetisk potens 1 1/10 1/5 ) 1, Virketid?? 4-5 timer Metadon doseavhengig 8-12

Fentanyl plaster Ekvianalgetisk potens 1 1/10 1/5 ) 1,5 5

14 Metadon, ekvianalgetisk potens morfin po/døgn Morfin mg, 4 : 1 Morfin mg, 8 : 1 Morfin > 300 mg 12 : 1 Lang halveringstid doseres x 2 Bivirkninger QT-forlengelse /Torsadesde pointes, ikke i kombinasjon med BRAF-inhibitor som Vemurafenib Metadonbehandling - smertespesialistoppgave

x 2 Bivirkninger QT-forlengelse /Torsadesde pointes, ikke i kombinasjon

15 Oppstartav opiatbehandling morfin, oksykodon, hydromorfonpr.os, ingen viktig forskjell i effekt eller bivirkningsprofil Morfin fortsatt 1.valg pga lang klinisk erfaring og økonomi Hurtigvirkende v/behov inntil x 6 ELLER depotpreparat x 2 Hurtigvirkende dose =1/6 av døgndose Doseøkning 25-50% av døgndosen Økes depotdosen, behovsdosen økes tilsvarende Laxanta fra dag 1 aldri seponer, evt.dosereduksjon/nulles

valg pga lang klinisk erfaring og økonomi Hurtigvirkende v/behov inntil x 6 ELLER depotpreparat x 2

16 Fentanylplaster Uegnet til oppstart av opiatbehandling timer til 50 % effekt etter applikasjon tilsvarende langvarig effekt etter seponering ( lang observasjonstid v/overdosering) Velegnet ved stabil opiatdose, og når problemer med p.o medikasjon

effekt etter seponering ( lang observasjonstid v/overdosering)

17 Overgang fra Dolcontin til Fentanyl plaster Gi morgendose Dolcontin, 100 mg ( 200 mg/døgn) Sett påplasteret morgen/formiddag ( omregnet 83,3 mcgr/t..start 75 mcgr/t) Gi ½dose Dolcontintil kvelden ( 50 mg ), deretter seponer Tett observasjon, evt. Morfin hurtigvirkende Forventet optimal effekt etter 24 t Doseøkning hver 3.døgn

.start 75 mcgr/t) Gi ½dose Dolcontintil kvelden ( 50 mg ), deretter seponer Tett

18 Omregningstabell i Fellekatalogen Fentanyl plaster valg av plaster basert på daglig morfinbehov (stabil morfindose, tilfredsstillende smertelindret ) Durogesicplaster 2 tabeller, A: stabil dose, tilfredsstillende lindret B: ikke tilfredsstillende lindret, behov for opioidbytte hoderegning fentanyl er 100 ganger så potent som morfin p.o Fentanyl plaster-microgram/time, morfin- mg/døgn

dose, tilfredsstillende lindret B: ikke tilfredsstillende lindret, behov for opioidbytte

19 Instanylnesespray (fentanylnasal) Hurtigvirkende, 50, 100, 200 µg/dose. Pasienter som står påopiater, ( min.60 mg morfin/døgn eller Fentanylplaster 25 µg/t i minst1 uke) - dose titreres fra laveste dose til effekt, ingen klar relasjon med total døgndose fentanyl En sprut i nesebor, v/manglende effekt en sprut i andre nesebor etter 10 min, max4 behandlingsepisoder/døgn og minst 4 timer mellom hver behandlingsepisode Max effekt etter min, t ½: 3-4 t nesespray, sublingualtbl.(abstral), buccal film (Buquel)

med total døgndose fentanyl En sprut i nesebor, v/manglende effekt en sprut i andre nesebor etter 10 min, max4

20 Hvis opiatet ikke virker, og gir uakseptable bivirkninger Vurder adjuvant behandling Reduser opiatdosen Forandre administrasjonsform, p.o - transdermalt-s.c- i.v Skifte til annet opioid opioidrotasjon Behandle bivirkningen Kombinere flere opioider? Henvise til smerteteam, palliativt team

21 Morfin, omregning av doser i mg/døgn-endret administrasjonsform Peroral s.c/ i.v - divider på 3 morfin po : s.c - i.v 30mg : 10mg - 10 mg

22 Forekomst av opiat -bivirkninger Kvalme % Kløe 2-10 % Obstipasjon % Kognitiv svikt % Respirasjonsdepresjon SVÆRT sjelden Obs nyresvikt (fentanyl best egnet-ingen aktive metabolitter) Oftest forbigående

23 Targiniq: kombinasjon oxykodon/nalokson Nalokson : blokkerer oksykodonets virkning på opioidreseptorene i tarm, brytes ned i lever ingen effekt på opioidreseptorene i CNS Targiniq: Max døgndose : 40/20 mg x 2 Redusert lever/nyrefunskjon for høyt naloksonnivå, redusert analgetisk effekt Mange årsaker til obstipasjon, konvensjonell laxantia først, utelukke mekanisk ileus

24 Relistor metylnaltrekson (subcutant) Blokkerer opioidreseptorene i tarm Metylgr. hindrer overgang til CNS Brukes kun hvis laxantiai tilstrekkelige doser ikke gir effekt, og mekanisk ileusutelukket, -EN dose, evt. gjentas etter 24t v/manglende effekt Obs GI-perforasjon, STOR forsiktighet ved kjent/mistenkt lesjon/tumores i GI. Forsiktighet v/nedsatt lever, nyrefunksjon

25 Hvorfor er pasienten dårlig smertelindret? Begynner for sent med opiat Øker ikke dosen raskt nok Stopper opptrapping for tidlig Gir ikke tilstrekkelig behovsmedikasjon v/gjennombruddssmerter Manglende individuell dosejustering Manglende evaluering og dokumentasjon Manglende lever og nyrefunksjonskontroll

26 Adjuvans-nevropatiske smerter Antidepressiva: Tricykliske - amitriptyllin Kombinerte 5-HT-NA reopptakshemmere Antiepileptika: Gabapentin, pregabalin Lokalanestetika: Bupivacain(xylocain), blokkader, epidural, spinal NMDA-reseptorantagonister : Ketamin Alfa2-agonister : Clonidin Kortikosteroider: Prednisolon/Dexametason analgetisk, antiemetiskeffekt, apetittstimulerende, hever stemningsleiet

27 Nevropatiske smerter, forts Gabapentin: start lav dose -100 mg x 2/3, gradvis doseøkning hver 3.dag ( alder, allmentilstand), maxdose1200 mg x 3 Pregabalin doseres x 2, start mg x 1 kveld, gradvis opptrapping, maxdose 300 mg x 2 Bivirkninger antiepileptika: sedasjon, tremor i hendene Amitriptylin gis til kvelden 10 mg-40 mg, bivirkningmunntørrhet, sedasjon

28 Subcutan intravenøs smertepumpe Kontinuerlig tilførsel i tillegg til bolus Lett styrbart Ved kvalme, oppkast, subileustilstand Ved intraktablesmerter, raskt økende opiatdoser uten tilstrekkelig effekt Bryte en vanskelig smertetilstand, ikke bare i terminal fase Analgetika, antiemetika, sedativa

29 Epidural spinal smertepumpe Egnet ved smerter lokalisert til et avgrenset kroppsområde Lokalanestetika, opiater, adjuvans(clonidin, adrenalin) Kontinuerlig infusjon, bolus Mindre bivirkninger (sedasjon) Bivirkninger av lokalanestesika motorisk /sensorisk blokkade, tap av muskelkraft i undereks., urinretensjon, kløe (opiater)

30 Andre, invasivenerveblokkader Coeliacusblokkade nevrolyse m/fenol eller etanol (etter diagnostisk blokkadem/lokalanestetika), kan vurderes v/ca.pancreas kvalme, abdominalsmerter Andre -sjelden

31 Oppsummering analgetika Start tidlig med opiater Økt behovsmedikasjon i takt med depotpreparat Observer virkning og bivirkning Dokumenter Titrer individuell dosering Skriftlig behandlingsplan

32 Referanser : Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen ( Helsedirektoratet) Retningslinjer og handlingsprogrammer/anestesiologismertebehandling ( Legeforeningen) H.Roaldset, overlege palliativt team, OUS, aug.2013 jan.14

Like dokumenter

Smerter. Smertebehandling av kreftpasienter. Smerte. Smerteutredning

Smerter. Smertebehandling av kreftpasienter. Smerte. Smerteutredning Smertebehandling av kreftpasienter Hilde Roaldset Overlege palliativt team Spesialist anestesiologi, Nordisk Spesialistkurs palliativ medisin, Godkjent kompetanseområde palliativ medisin Smerter 40 50