Palliativ behandling av gamle

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Palliativ behandling av gamle"

Carina Martinsen
8 år siden
Visninger:

1 Palliativ behandling av gamle Toreir Bruun Wyller Professor/avdelingsoverlege Geriatrisk avdeling Med store innspill fra Marit Jordhøy, Sykehuset Innlandet og Kompetansesenter for lindrende behandling i Helse Sør-Øst

store innspill fra Marit Jordhøy, Sykehuset Innlandet

2 Dødsfall av kreft i Norge 2002 Alder, år Antall Prosent 26% 51%

3 Forekomst av smerte hos eldre Rapportert hos 45 80%, avhengig av alder og populasjon Hjemmeboende eldre med behov for hjemmeomsorgstjenester: 39-49% 1 Avansert kreftsykdom: 50-90% 1 Landi et al 2001

4 SLB studien - smerteskåre hos pasienter som døde på sykehjem vs hjemme og i sykehus Sykehjem 40 Sykehus 20 Hjemme Mnd Jordhoy et al Palliat Med 2003; 17:

60 Sykehjem 40 Sykehus 20 Hjemme 0 0 1 2 3 4 5

5 Smerte hos eldre kreftpasienter Studie fra USA pas > 65 år med kreft Overflyttet til sykehjem 4003 pas. rapporterte daglig smerte år år > 85 år Ingen smertestillende 21 % 26 % 30 % Bernabei et al, JAMA 1998

rapporterte daglig smerte 65-74 år 75-84 år > 85 år

6 Bruk av smertestillende i relasjon til kognitiv svikt i sykehjem Kognitivt normale Kognitivt svekkede mg paracetamolekvivalenter per uke Vedvarer ved korreksjon for smertefulle tilstander Horgas & Pao-Feng, Nurs Res 1998

paracetamolekvivalenter per uke 5 804 2 871 Vedvarer ved

7 Smertevurdering hos pasienter som ikke kommuniserer Ikke-verbale smerteindikatorer: Ynking, grimasering, avvergebevegelser, kaldsvetting Strukturerte skalaer: DOLOPLUS, CNPI, MOBID...

9 Det kan være plagsomt å dø av annet enn kreft også! Hjertesvikt KOLS Nyresvikt

10 Palliasjnsbehov er mer enn smerte! Dyspné Angst Kløe Kvalme Obstipasjon Sliming Utmattelse ("fatigue")?

11 Geriatriske syndromer hos eldre kreftpasienter Kreftpasienter > 65 år innlagt ved en Acute Care for Elderly Unit (alder eneste inntakskriterium): 45 % avhengige i en eller flere ADL 64% avhengige i to eller flere IADL 27% nedsatt kognitiv funksjon 24% hadde depresjon (de fleste underkjent av behandlende onkolog) 35% hadde vekttap 18% brukte mer enn 9 medikamenter 7% hadde trykksår 5% hadde fall i sykehistorien Flood et al. J Clin Oncol 2006;24

27% nedsatt kognitiv funksjon 24% hadde depresjon (de fleste underkjent av behandlende onkolog) 35% hadde

12 Atferdsforstyrrelser og kognitive symptomer ved demens (APSD) = "Ikke-kognitive symptomer" = "Nevropsykiatriske symptomer" Apati Depresjon Hallusinasjoner Vrangforestillinger Uttrykk for smerte eller andre plagsomme symptomer? Aggresjon Roping Vandring

Apati Depresjon Hallusinasjoner Vrangforestillinger Uttrykk

13 Medikamentell smertebehandling hos gamle husk på: Reduksjon i organkapasitet og -funksjon obs nyre og lever Risiko for polyfarmasi obs interaksjoner og additive effekter Fysisk reduksjon - fysisk funksjon unngå inaktivetet p.g.a smerte Kognitiv status obs etterlevelse, forståelse og økt sjanse for delirium Emosjonell funksjon angst og depresjon forverrer smerte og smerte kan gi angst og depresjon

14 Opioidvalg hos eldre Ingen studier, ingen gode anbefalinger Metadon frarådet p.g.a lang halveringstid Morfin, oksykodon og hydromorfon bør foretrekkes Ketobemidon (Ketorax): Nordisk fenomen, lite brukt ellers, dårligere dokumentasjon

15 Morfin Fortsatt førstevalg ved sterke smerter!!!! Ca 70% first pass effekt i lever Metaboliseres i lever til inaktiv aktiv begge metabolitt, morfin-3-glucuronide, nevrotoxisk metabolitt, morfin-6-glucuronide metabolitter skilles ut i nyrene Clearance redusert med alder og svært avhengig av nyrefunksjon

aktiv begge metabolitt, morfin-3-glucuronide, nevrotoxisk metabolitt,

16 Morfin Dolcontin slow release Morfintabletter hurtigvirkende Oppstart Vurder alder, vekt og nyrefunksjon Dolcontin 5-20 mg x 2 + morfin 5mg 10 mg ved behov Behovsdose = ca 1/6 av døgndose Titreres opp med doseøkninger fra 25-30%

nyrefunksjon Dolcontin 5-20 mg x 2 + morfin 5mg 10 mg

17 Morfin S.c eller i.v administrert = ca 1/3 av p.o. dose Kontinuerlig infusjon med bolus mulighet er bedre enn injeksjoner

18 Oksykodon Oxycontin slow release 10mg = 20mg Dolcontin Oxynorm hurtigvirkende 5mg = 10mg Morfin Ca 50-60% oral biotilgjengelighet Lengre halveringstid enn morfin (3,7 vs 1,9 t) Aktiv metabolitt, men liten betydning Bivirkninger som for morfin, men mindre hallusinasjoner?

Lengre halveringstid enn morfin (3,7 vs 1,9 t) Aktiv metabolitt,

19 Fentanyl Durogesic eller Fentanyl plaster 12,5 µg/t - 100µg/t Full effekt først etter ett døgn. Effekten vedvarer flere timer etter seponert plaster Brukes ved stabil smerte Ikke oppstartspreparat

20 Opioidbivirkninger Obstipasjon Forvirring behandle fra start (obs gjelder også kodein og tramadol) redusere dose hvis god smertekontroll opiatrotasjon - reduser ekvianalgetisk dose med 50% p.g.a inkomplett crossover/tilvenning endre administrasjonsform (spinal? epidural?) bruk adjuvant hvis adekvat obs additiv effekt av andre medikamenter obs smerte kan være årsak til forvirring, ikke opiatet

21 Opioidbivirkninger (forts) Respirasjonsdepresjon Falltendens Sjelden et problem endra respirasjonsmønster sees oftere hos eldre, eks Cheyne Stokes under søvn Krever ikke seponering/dosereduksjon Forvirring, svimmelhet, lavt BT Fall - hyppigste årsak til skader hos eldre Kan forebygges

22 Nevropatisk smerte Responderer også på opiater, men dårligere Tilleggsbehandling med Sarotex, Neurontin eller Lyrica (pregabalin)

23 Delirium hos pasienter i palliativ fase Interkurrent sykdom (infeksjon, hjerte-kar, hjerneslag, annet?) Smerteutløst delirium Medikamentelt utløst delirium (opioider) Terminalt delirium

24 Principles of Symptom Assessment and Management in Frail Older Adults Perform Screen Asess Identify Treat regular, routine, and comprehensive symptom assessment all frail older adults for pain, weight loss, weakness, fatigue, dyspnea, constipation, insomnia, depression, anxiety interference of symptoms with all activities of daily living underlying conditions that may be contributing to symptoms until symptom is relieved or intolerable adverse effects of treatment occur Boockvar et al, JAMA 2006

Like dokumenter

Palliasjon hos gamle og multisyke særlige utfordringer

Palliasjon hos gamle og multisyke særlige utfordringer Torgeir Bruun Wyller Professor/overlege Geriatrisk avdeling Lysbildene er tilgjengelige på http://folk.uio.no/tbwyller/undervisning.htm 82 år gammel