Eldre og Palliasjon v/inga M. Lyngmo Sykehjemsoverlege og spes. indremed/geriatri, Tromsø Kommune

Transkript

1 Eldre og Palliasjon v/inga M. Lyngmo Sykehjemsoverlege og spes. indremed/geriatri, Tromsø Kommune

2 Palliasjon Dødelig kreft, lindring av kreftrelaterte smerter, relativt yngre pasienter Flertallet av kreftpas er > 65 år Det blir flere gamle de fleste er spreke Antall eldre med kreft er stort og økende Kreftsykdommene oppfører seg hos eldre som hos yngre - og gir like alvorlige symptomer og plager Flest eldre som dør av kreft Flest eldre som trenger palliativ behandling Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 2

3 Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 3

5 Døden (2010) Hjemme 15 % I sykehus 35 % I sykehjem* 44 % Palliativ avdeling 3-5 % (2002) Andre 5 % * Sykehjem Før (og etter) Samhandlingsreformen Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 5

6 SSB 2008 Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 6

7 Gamle er ikke bare voksne som er blitt eldre - de er annerledes.. Hva er annerledes med de eldre / gamle? Erfaringer? Alder ikke bare tall (kronologisk alder) Biologisk alder Bred geriatrisk vurdering godt grunnlag for palliativ behandling for pas med sammensatte helseplager Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 7

8 Geriatri og gerontologi av gresk: geras = alderdom iatreia = helbredelse (legekunst) Geriatri = læren om sykdommer i alderdommen Gerontologi = læren om (den friske) alderdommen Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 8

9 WHO definerer: Eldre = år Gamle = 75 år + Hvem er de? Ofte eldre eller gamle om begge gruppene Som gruppe lever de eldre lengre og har bedre helse enn tidligere de fleste er spreke STORE INDIVIDUELLE FORSKJELLER! Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 9

10 Palliasjon Ikke bare kreft Ikke bare smerteplager Mange har plagsomme symptomer i livets siste uker og dager sjøl om de ikke dør av kreft Yngre: Èn dødelig sykdom med lindring av denne spesifikke sykdommen Eldre: Ofte kombinert effekt av sammensatte helseproblemer som både begrenser leveutsikter og gir plager Erkjennelse av at døden nærmer seg o Forutsetning for å iverksette palliative tiltak o Utfordring: Diagnose DØENDE formidling preferanser Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 10

11 Aldring? Kjennetegn: Sviktende evne til å opprettholde homeostase under stress, og er assosiert med nedsatt levedyktighet og økt sårbarhet Tap av adaptiv kapasitet. Reduserte reserver til å møte påkjenninger ved sykdom Økt sårbarhet: Hørsel, syn, lukt og smak svekkes Svekket væskebalanse lettere dehydrert Temperaturkontroll svekkes «feberfri» infeksjon Svekket balanse fall og fallskader Obs! Personligheta bevares (kan forsterkes ved demens) Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 11

12 Den gamle pasient Kommet langt i aldringsprosessen Har funksjonssvikt, både mentalt og fysisk Får en akutt tilstand på toppen som utløser dominoeffekt Krever bred tilnærming, tverrfaglighet, geriatriske briller.. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) Nyttig kartlegginsverktøy Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 12

13 Få god oversikt - Sykdomsbelastning og Medisinering Kognitiv funksjon Fysisk funksjonsnivå Aktivitetsmønster Depressive symptomer - tristhet - sorg Ernæringsstatus Spesifikke symptomer o Ikke bare smerter o Dyspné, Angst,Kløe, Kvalme, Obstipasjon, Slim, o Eksistensielle behov Høg alder og kognitiv svikt Risikofaktor for utilstrekkelig palliasjon i livets sluttfase Smerter hos demente - demensrelatert atferdsforstyrrelse Ofte multisyke og skrøpelige o Hjertesvikt, nyresvikt, KOLS, demens,karsykdom, diabetes, revmatiske plager, artrose m.m. Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 13

14 SKRØPELIGHET Eng.: Frailty o En forløper for aldersrelatert funksjonssvikt Friske eldre: Preget av aldersforandringer Skrøpelige eldre: o Tap av muskelmasse (sarkopeni) o Redusert yteevne, utholdenhet og ganghastighet o Er mer utsatt for sykdom og funksjonssvikt enn de friske Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 14

15 Funksjonssvikt Kognitivt Motorisk Daglivets gjøremål (ADL) - Sosialt Etter en periode med o skrøpelighet o uklare symptomer og tegn o uten påvisbar sykdom eller organdiagnose Uklare grenser mellom funksjonssvikt og sykdom Aldring Sykdom Funksjonssvikt Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 15

16 Utfordringer: Når skrøpelige eldre blir syke? Sykehistorie - Bakgrunnsopplysninger Komparentopplysninger o Spesielt ved kognitiv svikt og demens o Smertevurdering Kartlegge funksjonssvikt og funksjonsnivå o Hva er nytt? Tidligere funksjonsnivå? Tverrfaglighet i utredning og behandling Vite vi hva vi behandler eller ikke behandler Innsatsnivå Forberedende samtaler Samtykkekompetanse Etikk Prioriteringer Samhandling Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 16

17 Når skrøpelige eldre blir syke Symptomene kan være diffuse og atypiske o Nyoppstått forvirring kan være eneste symptom på alvorlig akutt sykdom (eks. hjerneslag, infeksjon, hjerteinfarkt) o Uklare symptomer - forvirrer og forsinker diagnose Akutt sykdom o Ofte forverrelse av èn el. flere kroniske tilstander o Sårbare for komplikasjoner o Ledsages av funksjonssvikt (kognitivt, motorisk, ADL) o Forlenget rekonvalesens og rehab TID! Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 17

18 Symptombilde hos eldre Symptomer og tegn kan være fraværende, vanskelige å tolke - eller vanskelige å formidle o Smerte kan være lite utpreget eller vanskelig for pas å formidle o Feber kan være fraværende ved infeksjon o Lungebetennelse uten hoste/oppspytt Mer diffuse symptomer/tegn dominerer o Eks: Funksjonssvikt, forvirring, tungpust, inkontinens.. o Kan ha alvorlige infeksjoner tross lav CRP! o Vektlegg klinikk foran lab o Fange opp endringer utvikling Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 18

19 Hva påvirker sykdomsforløpet? Komorbiditet o Andre sykdommer tilstede samtidig Medikamentbruk Liten reservekapasitet o Organsystemer har liten kapasitet pga aldring: endret/redusert funksjon Redusert funksjonsnivå o fysisk og/eller mentalt (inkludert sansesvikt) Lite nettverk Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 19

20 Noen vanlige komplikasjoner Akutt forvirring/ delirium Fall/ falltendens Infeksjoner Inkontinens (urin og avføring) Obstipasjon OBS! URINRETENSJON (Tumor abdomen) Uttørring / Dehydrering Trykksår (Obs. sengeleie og inaktivitet) Venøs blodpropp (Dyp venetrombose) Polyfarmasi, bivirkninger og iatrogen (påført) funksjonssvikt Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 20

21 Blødninger Okkulte blødninger (fra tarm) Gir symptomer med slapphet, fall, redusert AT, delirium, uklart bilde. Ofte innlagt etter å ha blitt funnet hjelpeløs i hjemmet Obs. Medikamenter (ASA, Marevan, «kombo») Obs! Vurdere blodtransfusjon mer liberalt - Lindrende o Angina, forvirring/kognitiv svikt, tungpust.. o Obs Hb-strimmel: Usikkerhet måling når lav Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 21

22 Eldre og palliasjon Tilstrekkelig utredning? o Meningsfull? «Behandlingsmessige konsekvenser»? o Belastende? Demens? Får de annen (dårligere?) behandling enn unge? Potensielt kurativ behandling holdes tilbake?? Økt risiko for smerter og komplikasjoner Info pasient og pårørende? Henvises sjeldnere for palliasjon? Hensiktsløs utredning og behandling på bekostning av god lindring og forberedelse til en verdig død? Sykehjem: Livsforlengende behandling? Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 22

23 Vanlige plager - Eldre Nedsatt appetitt / avmagring (kakeksi) Smerte Trøtthet Søvnvansker Depresjon / angst Kognitiv svikt Redusert mobilitet Nettverk (sammenbrudd) Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 23

24 Smerter Hos % av sykehjemspasienter Hos ca. 50 % av hjemmeboende Hos % ved avansert kreftsykdom Oppfattes ofte som normalfenomen med alder Underdiagnostisert og underbehandlet Obs. Kognitiv svikt/ demens o Hos ca. 80 % av beboere i sykehjem Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 24

26 Hvorfor «underbehandlet»? Kartlegging mangelfull Forutsetning for god smertebehandling Tolkes som demensrelaterte atferdsendringer Diffuse plager, f.eks. forvirring, depresjon.. Underrapportering: o Vil ikke være til bry Kommunikasjonsutfordringer (spes. demente) Manglende kunnskap og fagkompetanse? Interesse? Holdninger??? Autonomi??? Sterk vilje.. Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 26

27 Smertevurdering hos pasienter som ikke kommuniserer og ved demens Obs! Bevegelsesapparatet, munnhule, fordøyelseskanal, bekkenorganer, fall Ikke-verbale smerteindikatorer: o Ynking, grimaser, avvergebevegelser, kaldsvett, skyver unnna Strukturerte kartlegging / skalaer: o DOLOPLUS, CNPI, MOBID-2.. Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 27

29 Smerter - Behandlingsmål Ikke nødvendigvis smertefrihet Tilstrebe: o Økt livskvalitet o Fredelig søvn o Smertefri i hvile o Akseptabelt funksjonsnivå Eks. ADL, forflytning, toalettbesøk Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 29

30 Medikamenter Massasje, varme/kulde Behandling (og ikke nødvendigvis trening og fysioterapi) Sosiale strategier o Besøk, musikk, tro, bønn, humor +++ o Nærvær fellesskap - interesser o Besøkshund kjæledyr o Musikkterapï Obs! Hjelpemidler Tilrettelegging i bolig /sykehjem Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 30

31 Smertebehandling eldre Ofte sammensatt smertebilde o Akutt og kronisk o Nociseptiv og nevropatisk o Revmatologisk o Kreftbetinget o Traumatisk (eks. fall) Typisk: KREFT +/- Enten aktuell eller i tidligere sykehistorie OG/ELLER: Karsykdom, angina p, slagsekvele, dårlig blodsirkulasjon, hjertesvikt, KOLS, nyresvikt, diabetes, polynevropati, artrose, revmatisk sykdom, angst, depresjon, kognitiv svikt/demens, residiverende infeksjoner, osteoporose, falltendens, ernæringssvikt, urininkontinens, obstipasjon Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 31

32 Medikamenter Obs. eldre Redusert nyrefunksjon vanlig Økt følsomhet Økt fare for bivirkninger Andre typer bivirkninger o forvirring, fall, urinretensjon, obstipasjon.. Polyfarmasi, dårlig etterlevelse Dehydrering - blodtrykk Undervektig vekttap? Svelgevansker (knuse tabl?) Avtale kontroll/oppfølging (IKKE ved behov) Seponer medikamenter som ikke lengre er indisert! Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 32

33 Tradisjonell Smertetrapp 1. Paracetamol: Basisbehandling inntil 3 g (maks 4 g) o Obs. undervektige redusert leverfunksjon o OBS! WARFARIN (økt effekt/inr) o Fast vs. «ved behov» - Administrasjonsform str antall.. o NSAID s - Risikomidler Bør generelt unngås Bivirkninger: Forverret hjertesvikt, hypertensjon, nyresvikt. Ulcus, GIblødning mm. 2. Opioider: Vanlig i kombinasjon med trinn 1 o o o o Morfin, Dolcontin, morfinsulfat Oxycodon Fentanyl plaster Obs ofte feil: Blander flere forskjellige opioider! Fentanyl, Paralgin F/Pinex F, Tramadol o HUSK Å FOREBYGGE OBSTIPASJON (Laksantia) Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 33

34 «Svake opioider» (omdiskutert mellomtrinn) Paracetamol + Kodein (Paralgin Forte/Major/Minor, Pinex Forte, Codaxol) Mye brukt, ulikt doseringsprinsipp, Kodein omdannes til morfin.. Variabel respons/effekt. o 1 2 Paralgin Forte tilsvarer ca 5 10 mg morfin! o Obstipasjon - Avhengighet tilvenning Tramadol (Nobligan/ Tramagetic/Tramadol retard) o Ugunstig bivirkningsprofil hos gamle (ustø/fall/forvirring) Buprenofin (Norspan, Temgesic) Obs. Bivirkninger LEGEN AVGJØR (+ ulik erfaring pas) VIKTIG Å OBS. EFFEKT og/el. BIVIRKNINGER Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 34

35 Andre smertemidler Antikonvulsiva (eks. Lyrica, Neurontin) o Spesielt ved nevropatiske smerter og/el. angstkomponent/ uro Antidepressiva o o o SSRI Obs. vurdere effekt, omdiskutert i sykehjem Obs! Sarotex sterk antikolinerg effekt ugunstige bivirkninger spes hos demente! Steroider Godt alternativ til NSAID s hos eldre - eks. urinsyregiktanfall Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 35

36 Morfin underforbrukt Førstevalg ved sterke smerter (+/- paracetamol) Eldre kan være sårbare for opioidbivirkning (delirium, ustøhet/falltendens Starter mer forsiktig dosering enn hos yngre Tåles vanligvis godt ved langsom titrering o Underdosering vlgv større problem enn overdosering Obs! Vurdere effekt og bivirkninger!!! Obs! Opphopning av metabolitter ved redusert nyrefunksjon o urinretensjon, kløe, respirasjonsdepresjon Admin p.o s.c. bolus el. Smertepumpe Kroniske smerte vanlige hos eldre Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 36

37 Opioidbivirkninger Forvirring / delirium o redusere dose hvis god smertekontroll o opiatrotasjon obs. redusere dose 50 % o endre administrasjonsform (spinal? epidural?) o obs additiv effekt av andre medikamenter o Obs: smerte kan være årsak til forvirring, ikke opiatet Falltendens o Forvirring, svimmelhet, lavt BT o Fall -hyppigste årsak til skader hos eldre o Kan forebygges Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 37

38 Kvalme og anoreksi Kan være opiatbivirkninger, eller biv. av dårlig behandlet smerter, obstipasjon, svelgevansker (aspirasjon) (Terminal) nyresvikt Dehydrering Hyperkalsemi Obs! Engergitett mat, kosttilpasning (glatt/moset/findelt) + Drikke med fortykning Obs! Avmagring sårrisiko proteinmangel dårlig sårtilheling Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 38

39 Nevroleptika Ikke uproblematisk hos gamle Metoklopramid (Afipran) Beslektet Haloperidol (Haldol) Obs! Parkinsson s sykdom el. Demens med Lewylegemer Helst velge noe annet pga motoriske bivirkninger Ondasetron (Zofran) alternativ (serotoninantagonister) Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 39

40 Dyspnè -Terminal Morfin og andre opioider mest effektivt God lindring for dyspnè og kvelningsfornemmelse Både for kreft og andre tilstander (hjertesvikt, lungestuvning/lungeødèm, KOLS, nyresvikt..) O2 plagsom uttørring autoseponerer ikke effekt Diuretika vanligvis ikke effekt Sekretstagnasjon Ralling viktig å informere pårørende Begrense ekstra væsketilførsel Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 40

41 Angst, uro, delirium Psykiske plager trolig underkjent og underbehandlet Morfin ofte god effekt (angst, smerter, tungpust) Midazolam (Dormicum) evt DELIRIUM: o ALLTID VURDERE OM KOMPLIKASJON (eks infeksjon) o Økende hyppighet siste dager av livet o Vanlig spes v/demens el. Kognitiv svikt o Vurdere om optimalt smertelindret og/el dyspnè o Beh: Benzodiazepiner el Haloperidol (Ikke NOZINAN!) ÅNDELIG EKSISTENSIELL PREST - PÅRØRENDE Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 41

42 Benzodiazepiner Diazepam (Stesolid, Vival) bør unngås! o Forlenga halveringstid hos eldre Voksne timer Eldre timer! o Kan ha paradoksal effekt (økt forvirring og angst) Oxacepam (Sobril) o Foretrekkes Kortere halveringstid timer Obs. USTØHET / FALLTENDENS Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 42

43 Depresjon - Antidepressiva Diagnostikk viktig - kartlegging % av pas i sykehjem bruker antidepressiva. Flere studier viser liten effekt ved mild moderat depresjon SSRI foretrekkes Viktig å vurdere effekt Helst unngå Sarotex pga antikolinerg effekt Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 43

44 Medisinering Eldre Start low, Go slow! Vurder effekt Husk å Seponere Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 44

45 Noen linker Kompetanseportal for Geriatrinettverk i Helse Nord: o Lærebøker: o o Geriatri: Sykehjemsmedisin: Artikkelserie i Tidsskriftet for leger 2006 o Norsk geriatrisk forening o Diverse geriatriske tester inkl. MMSE: o Info om kompetanseområder Palliasjon og Alders og sykehjemsmedisin (for leger) o Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 45