Akutt smerte Vurdering og behandling

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Akutt smerte Vurdering og behandling"

Kjell Andersen
8 år siden
Visninger:

1 Akutt smerte Vurdering og behandling Tone Høivik Postoperativ seksjon / Seksjon for smertebehandling og palliasjon Kirurgisk Serviceklinikk November 2014 tone.hoivik@helse-bergen.no

2 Nylig oppstått Lett for pasienten å forstå, hensiktsmessig Sannsynligvis av kort varighet

3 Smerter hos pasienter med kreft Langvarig (kronisk) Akutt smerte Prosedyresmerte Sammensatt smertebilde nociseptiv nevropatisk

4 Hvem er pasienten? Hvor har pasienten vondt? Hvor mye vondt? Hva slags vondt? Hvilke medikamenter? Hvilke ikke-medikamentelle tiltak

5 Smertevurderingsverktøy ved HUS

6 Numerisk smerteskala På en skala fra 0 til 10; der 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelig smerte: Hvor sterke smerter har du akkurat nå?

7 Barn uten språk og med funksjonshemming Hvorfor er det så utfordrende? Flere medisinske problemer Mange prosedyrer Særmerket individuell adferd kan maskere smerteuttrykk Smerteadferd kan være vanskelig å tolke på grunn av fysiske problemer (

10 Stram i hele ansiktet, rekker ut tungen, rullende øyne Stivner/spenner beina Spenner hele kroppen, vrir hodet til høyre, en arm opp og en ned Hyler ofte. Lager lyd ved hodevri, mye gråt med og uten tårer

11 Målet med smertebehandlingen: Puste dypt Hoste Bevege seg i sengen Mobilisering, fysioterapi...

12 Frisk mann MR: postoperative og degenerative forandringer Trange forhold rundt S1-rot Opereres Radikal skivetømming Avstivning L4/L5 3.postoperative dag: Uutholdelige smerter i hø underekstremitet VAS 4 i ro 8 ved bevegelse Føler seg mistrodd på smerter

13 Distalt høyre underekstremitet: Berøringsallodyni Hyperestesi utstrålende smerter fra korsrygg kortvarige lyn av sekunders varighet + Rygg: Verkende smerter Hvordan smertelindre?

14 3.postoperative døgn hadde han fått: Ketorax 15mg sc intermitterende doser Paracet 1g x 4 Voltaren 50mg x 3 Lyrica 225mg x 2 Uutholdelige smerter! Hva brukte han før?

15 Tidligere smertelindring? Tramadol 400mg po = Morfin 40mg ( 80po) = Morfin 40mg : 3 = ca 15mg sc Ketorax 15mg sc Lyrica 150mg x 2 Paracet 1g x 3

16 Ketorax 15mg sc = Ketobemidon 45 (30) mg po =Morfin 45mg po + 20% økning: Morfin 45mg + Morfin 9mg = Morfin 54mg ~ Morfin 60mg Morfin 60mg = Dolcontin 30mg x 2, ved behov: Morfin 10mg po eller OxyContin 15mg x 2,ved behov: OxyNorm 5mg po + Lyrica 300mg x 2 Paracetamol 1g x 4 TENS + fysioterapi

Dolcontin 30mg x 2, ved behov: Morfin 10mg po eller OxyContin 15mg x

17 Nedtrapping: ca 20% av total døgndose hver dag Kan ta tid! Samarbeid med fastlegen

18 Depot og hurtigvirkende opioider HURTIGVIRKENDE Sterke opioider Morfin Ketobemidon: Ketorax Oksykodon: OxyNorm Fentanyl: Instanyl, Abstral Hydromorfon: Palladon DEPOT Sterke opioider Dolcontin OxyContin, Targiniq Durogesic.. Palexia (tapentadol) Hydromorfon: Palladon Svake opioider: Paralgin Forte Tramadol : Nobligan Svake opioider Tramagetic OD\Tramagetic Retard,Nobligan Retard Norspan plaster (Buprenorfin)

19 Behandling av postoperativ smerte i sykehus O M S Fredheim P C Borchgrevink G Kvarstein

20 Multimodal analgesi Paracetamol NSAIDs Opioider Nevropatisk smerte? Blokkader Anxiolytika Ikke-medikamentelle tiltak

21 Paracetamol Milde og moderate smerter fra muskel og skjelett Sterke smerter i kombinasjon med opioider Voksne: 0,5-1g x 4 /døgn Barn: (2g x 4 begrenset tid) 75mg/kg /døgn (maks døgndose:90 mg/kg begrenset tid)

22 NSAIDs /cox-2 hemmer Toradol (ketorolac) Dosering: startdose:10-30mg iv (im) siden 10-30mg hver 4-6.time maks. døgndose 90mg, maks. 2 døgn Dynastat (parecoksib) Dosering: 40mg iv (im) siden 20-40mg hver time maks døgndose 80mg Tolereres bedre ved nyresvikt

26 Morfin Felleskatalog:«5-10mg langsomt iv IV: Vanlig bolus dose (voksne < 70 år): 0,05-0,1mg/kg effekt etter få minutter, maks effekt etter ca 20minutter SC: Rectalt: 0,05-0.1mg /kg bolus effekt etter ca 15 minutter maks effekt etter ca minutter 10mg

27 Morphine or oxycodone tablets for pain? Few clinical studies have compared morphine and oxycodone directly. There is no evidence to support that one is superior over the other. Fredheim OM, Dale O, Kaasa S, Borchrevink PC Tidsskr Nor Legeforen Aug 12;130(15):

28 Ketobemidon Effekt og bivirkninger som morfin Godt dokumentert Ingen klinisk aktive metabolitter Svak NMDA-reseptor effekt Mindre kvalme??

29 Petidin Syntetisk opioid Lang halveringstid (ca 40 timer) Toksisk metabolitt (Norpetidin) dysfori skjelvinger uro generaliserte kramper Obs nyresvikt og barn Ingen gode grunner for å bruke Petidin!

30 Nevropatisk smerte: Ketamin TCA Gabapentinoider Duloksetin TENS

31 Ketamin og perioperativ analgesi Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Cochrane Database Syst Rev 2006;25:CD Ketamine and postoperative pain a quantitative systematic revue of randomised trials. Elia N, Tramer MR. Pain 2005;113:61-70.

32 Gjennombruddssmerte Hurtigvirkende opioid peroralt: 1/6 av per-oral døgndose Morfin mikstur eller tabletter Ketorax tabletter Oksykodon tabletter (OxyNorm) eller oksykodon mikstur Opioid subkutant 1/6 av døgndosen Opioid intravenøst (postoperativt) 1/10 av døgndosen

33 Kodein Liten affinitet til opioid-reseptor 5-15% omdannes til aktive metabolitter: O-demetylering til morfin, katalysert av CYP2D6 Demetylering til norkodein,katalysert av CYP 3A4 Utskilles via nyrer som fri, konjugert form (70-80%) 5-15% helt uforandret i urin

34 Genetisk polymorfisme Graden av metabolisering er genetisk betinget Ca 10% omdanner ikke/langsomt til morfin 1% Saudi-Arabia 30% Hong Kong kinesere 1-5% Rask omsetting «ultra rapid metabolisers» 0-2% Asia 16% Etiopia og Saudi-Arabia

35 Bakgrunn (publisert )

36 Hva kan vi bruke? Paracetamol Engangsdose 1-2 timer før prosedyre eller oppstart av behandling: mg/kg mg/kg (maks 1 g) per dosering med 4-6 timers intervall maks 90 mg/kg/døgn (maks 4 g/døgn) Ibuprofen: kg: 100 mg inntil 4 ganger i døgnet kg: 200 mg inntil 4 ganger i døgnet

37 Hva er GOD smertebehandling? Grundig HELHETLIG smertevurdering Individuelt tilpassede tiltak Ikke- medikamentelle Evt. medikamentelle Evaluering av tiltak Dokumentasjon av tiltak

38 Postoperativ smerte hos pasienter innlagt i norske sykehus Fredheim MS, Kvarstein G, Undal E, Stubhaug A, Rustøen T, Borchgrevink PC Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:1763-7

39 Konklusjon Bedre utnyttelse av effekten av NSAIDpreparater og steroider som ledd i en multimodal analgesi Mer optimal epiduralanalgesi Mer systematisk kartlegging og dokumentasjon av smerte (Systematisk preoperativ informasjon om postoperativ smerte og om risiko for kronisk postoperativ smerte)

40 Samarbeid Forbedringer på disse områdene krever innsats både fra anestesileger, leger i de kirurgiske spesialitetene og av sykepleiere ved oppvåkningsposter og kirurgiske sengeposter.

41 Opioider maskerer ikke symptomer og kliniske funn McHale PM, LoVecchio F. Narcotic analgesia in the acute abdomen a review of prospective trials Eur J Emerg Med Jun; 8(2): Klein-Kremer A, Goldman RD. Opioid administration for acute abdominal pain in the pediatric emergency department J Opioid Manag Jan-Feb; 3 (1): 11-4

42 Pamela E. Macintyre Stephan A. Schug: Acute Pain Management A practical guide (2007) Astrid Lindgrens Barnsjukhus Riktlinjer smärtbehandling Olsson G og Jylli L: Smärta hos barn och ungdomar LUND 2001, Studentlitteratur

Like dokumenter

Akutt smerte Vurdering og behandling

Akutt smerte Vurdering og behandling Tone Høivik Postoperativ seksjon / Seksjon for smertebehandling og palliasjon Kirurgisk Serviceklinikk November 2015 tone.hoivik@helse-bergen.no Nylig oppstått Lett