Smertebehandling. Karin Torvik, Førsteamanuensis Nord universitet

Transkript

1 Smertebehandling Karin Torvik, Førsteamanuensis Nord universitet

2 Medikamentell smertelindring

3 Sykepleiers ansvar i forhold til medikamentell smertelindring Avgjøre om analgetika skal gis, og i så fall når Velge det mest egnede medikamentet når det er forskrevet flere Våre på vakt overfor mulige bivirkninger Vurdere hvor effektiv medikamentet er. Foreta hyppige og regelmessige vurderinger etter hver tildeling, men spesiell etter den første doseringen

4 Sykepleiers ansvar i forhold til medikamentell smertelindring Rapportere omgående og nøyaktig til legen når det er behov for endring Foreslå spesifikke endringer, for eksempel medikament, administrasjonsmåte, dosering og hyppighet Gi pasienten råd om bruk av legemidlene, både reseptbelagte og reseptfrie

5 Smertebehandling Nociseptiv smerte Ikke-opioide analgetika virker først og fremst i det perifere nervesystemet på smertereseptornivå (nociseptorer). Ikkesteroide antiinflammatoriske midler (NSAID) virker gjennom hemning av prostaglandinsyntesen både på perifert og sentralt nivå i nervesystemet, en sannsynlig årsak til at disse midlene også har analgetiske egenskaper. Opioidanalgetika virker på ulike steder i sentralnervesystemet, men det er også påvist opioidreseptorer i det perifere nervesystemet.

6

7 Smertetrappen (analgetikatrappen) På trinn I finnes rene ikke-opioide analgetika, dvs. paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Avhengig av smertetype kan monoterapi med et slikt analgetikum gi lindring på et tidlig stadium. På trinn II legges en svakere opioidagonist som kodein eller tramadol til trinn I. På trinn III erstattes den svake opioidagonisten på trinn II med en sterk opioidagonist, f.eks. morfin, oksykodon, hydromorfon, ketobemidon, metadon eller fentanyl. Legemidlene gis oralt eller transdermalt (fentanyl).

8 Smertetrappen (analgetikatrappen) På trinn IV administreres de sterke opioidene subkutant eller intravenøst. På trinn V tilføres opioidet epiduralt eller spinalt (intratekalt), ofte i blanding med et lokalanestetikum.

9 Medikamentell smertebehandling Paracetamol NSAID Svake opioider Sterke opioider Andre medikamenter med smertelindrende effekt: antidepressiva, kortikosteroider, antiepileptika

10 Paracetamol Mild og moderat smerte Brukes alene eller i kombinasjoner Sentral og perifer analgetisk effekt Billig og få bivirkninger Ikke over 4 (3) gram i døgnet Paracetamol i tablettform har effekt etter ca. 30 til 60 minutter.

11 NSAID`s Betennelsesdempende egenskaper, demper sykdomssymptomer ved en rekke tilstander reumatiske sykdommer, postoperative smerter Alvorlige bivirkninger ved langtidsbruk (Romundstad, 2005) Bør brukes med forsiktighet hos eldre (Reikvam mfl. 2006) Bivirkninger blødningstendens, hjertesykdommer, cardiovaskulære sykdommer

12 Svake opioider Kombinasjon av Kodein og Paracetamol Obs total døgndose Paracetamol Kodein metaboliseres i leveren bl.a. til morfin via CYP 2D6. Morfin står for deler av den analgetiske effekten til kodein. 10% av befolkningen har ikke evnen til å metabolisere kodein, og vil få en redusert analgetisk effekt.

13 Sterke opioider Moderat til sterke kutte smerter, ved spesiellt tilfeller til kroniske smertetilstander Ønsket effekt; smertelindring, angstdemping, hostelindring, sedasjon Bivirkninger kvalme/oppkast, diare, obstipasjon/ileus, akutt forvirring (dilerium), respirasjonsdepresjon, kløe, urinretensjon, hypotensjon, sedasjon Toleranse Avhengighet Abstinens Morfin, Petidin, Oxycodon, Bupernorfin (sublinguale resoritabletter, plaster), Fentanyl (epidural, plaster og lollipop)

14 Effekt av opioider Dype verkende smerter fra indre organer: Meget god. Skjelettsmerter: God, men ofte utilfredsstillende som monoterapi. Trykk mot nerver, aktivitetsutløste smerter, liggesår: Ufullkommen. Muskelkrampe, kolikk (tarm, urinveier, galleveier osv.): Variabel, oftest utilstrekkelig. Brennende overflatesmerter, smerter etter helvetesild, nevropatiske smerter: Noen nevropatiske smerter kan lindres av opioider, men nødvendig dose er vanligvis høyere enn det som trengs for å lindre nociseptive smerter.

15 Bivirkninger Obstipasjon Døsighet Kvalme Respirasjonsdempende Naloxone

16 Postoperativ smertebehandling Paracetamol, perifere blokkader, NSAID`s Epidural (lokalbedøvelse, opioid, adrenalin). Legges nært opp til ryggmargssegmentene hvor smertesignalene kommer inn PCA (Pasientkontrollert smertelindring Pasienten kontrollerer sin egen smertelindring Pasienter med PCA bruker ikke mer opioider Pumpene stilles inn slik at den begrenser dose og intervall

17 Smertelindring Retningslinjer for smertelindring (Den norske legeforening 2009) The management of persistent pain in older persons (AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons 2002) Guidelines on the management of pain in older people. (British Geriatrics Society 2013)

18 Generelle prinsipper ved medikamentell smertebehandling Smerte som reduserer den eldres fysiske funksjon eller livskvalitet er en alvorlig smerte Behandlingsmål: den eldre skal ha smertebehandling som muliggjør at vedkommende kan delta i aktiviteter og oppnå akseptabel livskvalitet Minst invasiv administrasjonsmåte, helst i tablettform/mikstur (American Geriatrics Society Panel, 2009)

19 Generelle prinsipper ved medikamentell smertebehandling Medikamenter ved behov eller fast Kombinasjon av medikamentell og ikke medikamentell smertebehandling Blanding av medikamenter med komplementær virkningsmekanismer kan gi økt effekt og mindre toxisitet enn høyere doser av et enkelt medikament (rasjonell popyfarmasi) Prøvemedisinering (American Geriatrics Society Panel, 2009)

20 Retningslinjer for smertelindring, Den Norske Legeforening 2009 Akutt smerte Kronisk smerte

21 Akutt smerte hos eldre Smerte etter kirurgi er ikke uvanlig, og smerteintensiteten post-operativt har sammenheng med utvikling av kroniske smerter Målet med smertelindring i den postoperative fasen er at pasienten ikke angir en smerteintensitet som overskrider 3 på en 11 punkt nummerskala

22 Kronisk smerte hos eldre Begrensede vitenskapelig data om smertebehandling hos eldre, særlig hos de eldste Farmakologiske tiltak er mest effektive i kombinasjonen med ikke-farmakologiske tiltak (for eksempel fysioterapi, treningsprogrammer, utdanningsprogrammer, selvhjelp, kognitiv adferdsterapi) Eldre har økt risiko for medikamentelle bivirkninger start low, og slow Paracetamol og NSAIDs Opioider Ko-analgetika ved nevropatisk smerte

23 Ikke medikamentell smertebehandling

24 Fysisk aktivitet Kronisk smerte er en direkte årsak til redusert fysisk aktivitet Deltakelse i regelmessig fysisk aktivitet reduserer smerte og øker fysisk funksjonsnivå til pasienter med kroniske smerter Passive øvelser for å unngå kontrakturer som kan gi smerte Samarbeide med fysioterapeut Nordisk multisenterstudie testet ut effekten av individuell intervensjon utført av fysioterapeut og ergoterapeut på fysisk funksjon, dagliglivets funksjoner og subjektiv velvære på sykehjemspasienter (Helbostad, 2005)

25 Akupunktur Akupunktur påvirker både det somatiske og autonome nervesystemet og resulterer i aktivering og modulering av blant annet smertehemmende mekanismer (Fossgren, 2003) RCT studie med 570 eldre pasienter med slitasjegikt i knær. 3 grupper: akupunktur, falsk akupunktur og kontrollgruppe. Falsk akupunktur og akupunkturgruppen fikk signifikant bedring i smerte og funksjon sammenlignet med kontrollgruppen. Etter 14 dager fant man en signifikant bedring i smerte og funksjon i akupunkturgruppen sammenlignet med falsk akupunkturgruppen.

26 Massasje Europeisk studie viser at massasje er den hyppigste brukte ikke-medikamentelle behandlingsformen for langvarig smerte (Breivik, 2006) 30% av alle med kroniske smerter i Europa oppga at de brukte massasje som ikke-medikamentell smertelindringsmetode

27 Musikk Usikker virkningsmekanisme: påvirker bevisstheten om smerte (påvirker smerteintensiteten), flytter fokus fra smerten over på musikken, spenner av muskelaturen og har en avslappende effekt på individet RCT studie med 66 eldre med slitasjegikt. Musikk versus ikke musikk. Musikkgruppen hadde signifikant lavere smerteintensitet dag 1, 7 og 14 (McCaffrey, 2003) Musikk på høretelefoner under operasjon når pasienten får regionalbedøvelse. Spesielt aktuelt for eldre.

28 Kognitiv terapi Smerte er et komplekst fenomen. Smerteopplevelsen påvirkes i samspill av biologiske faktorer (sykdom), psykologiske faktorer (depresjon, angst, redsel for smerte) og sosiale faktorer (støtte fra pårørende og helsepersonell). Målet med kognitiv terapi er at pasienten skal få kunnskap om smertens kompleksitet og lære seg strategier for å få kontroll over smerten. Tilpasse den kognitive terapien til pasienten, tar utgangspunkt i pasientens tanker, forestillinger og adferd Involvere nære familiemedlemmer

29 Kognitiv terapi Hypnose kan manipulere oppmerksomheten bort fra smerte og over på andre ting Visualisering Avslapping

30 Transkutan nervestimulering TENS Ektefødt barn av portkontrollteorien Stimulerer tykke myaliniserte fibrer som leder til samme ryggmargsegment som smerteimpulsen Porten lukkes og videreføring av smertesignalene til hjernen blokkeres eller hemmes. Frigjør endorfiner Aktiverer nervefibrer som leder perifert og gir vasodillatasjon (effekt på vaskulære smerter) Effekt på refraktær angina pectoris (hjertekrampe der annen medisinsk behandling ikke har effekt)

31 Transkutan nervestimulering TENS Forebygging; Stimulere på brystet 6 timer hver dag Behandling; kraftig stimulering 1 3 minutter Kan føre til hudirritasjon. Hvis en må bruke dette ofte legge inn ryggmargsstimulator Når stimuleringen står på kjenner pasienten prikking, stikking, parestesier fra nerver i det området som stimuleres Pasientkontrollert behandling

32 Kryobehandling Nerven fryses ned med en Co 2 kjølt nålelektrode Lindre perifer smerte i mange måneder Gjentatte behandlinger kan gi nerveskade

33 Ulike hjelpemidler Redusere belastningen på muskler og ledd Stokk, krykker eller rullator Stolforhøyer eventuelt med skråpute Toalettforhøyer Ortoser Sko som er bygget opp og spesialtilpasset

34 Takk for oppmerksomheten