Slik fremmer vi psykisk helse, forebygger psykiske lidelser og får en mer fornuftig samfunnsøkonomi

Transkript

1 Slik fremmer vi psykisk helse, forebygger psykiske lidelser og får en mer fornuftig samfunnsøkonomi Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt Fra ung ufør til føre var Haugesund kommune Edda kinosenter Haugesund, 3. oktober,

2 Dagsorden Psykiske lidelser blant barn og unge Psykiske lidelser som samfunnsutfordring Hva gjør vi? Forebygging en suksesshistorie Slik bygger vi psykisk helse Hva skal vi se etter Ti prinsipper for et psykisk friskere folk Konkrete grep Barnehagene, barnehagene, barnehagene! 2

3 Hedda-Pernille Sørensen 8 år 3

4 Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 4

5 Psykiske lidelser som samfunnsutfordring 5

6 Psykiske lidelser er Nordens største helseutfordring! Forekomst Belastning på barn Sykefraværskostnader Uføretrygdkostnader Tapte arbeidsår Sykdomsbyrde (WHO) Totale sykdomskostnader Sigbjørn Johnsen Avtroppende norsk Kostnadsratio: Behandle : Ikke behandle finansminister Dødelighet 6

7 Psykiske plager og psykiske lidelser blant barn og unge Det gjelder hver 12. av oss % psykiske plager (symptomer) 8 % psykiske lidelser (diagnoser) Før pubertet: 2 av 3 gutter Utviklingsforstyrrelser, ADHD, språkvansker, lærevansker Etter pubertet: 2 av 3 jenter Angst, depresjon, spiseforstyrrelser

8 Psykiske plager og psykiske lidelser blant barn og unge Det gjelder hver sjuende av oss % psykiske plager (symptomer) 8 % psykiske lidelser (diagnoser) Før pubertet: 2 av 3 gutter Utviklingsforstyrrelser, ADHD, språkvansker, lærevansker Etter pubertet: 2 av 3 jenter Angst, depresjon, spiseforstyrrelser

9 Utbredelse: Halvparten av oss får det Hver andre - tredje av oss får det i løpet av livet Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, Hver tredje av oss får det i løpet av året Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, Like vanlig som influensa; Noe går over av seg selv Noen blir alvorlig syke Noen dør 9

10 Utbredelse: Berører særlig kunnskapsbaserte sektorer Figures from Dame Carol Black's Review of the health of Britain's working age population (2008) 10

11 Barn i Norge med minst én psykisk syk eller alkoholmisbrukende forelder - siste år Psykisk lidelse: (37,3 %) Alkoholmisbruk: (8,3 %) Totalt: (40,5 %) Høyre tall i løpet av hele oppveksten Vanlig å ha foreldre som oppfyller kriteriene for psykiatrisk diagnose, slik det er vanlig å en forelder med diagnostiserbar fysisk sykdom 11

12 Hver åttende barn hadde siste år en mor eller far med alvorlig psykisk sykdom eller alvorlig alkoholmisbruk (alkoholavhengig) Psykisk sykdom: (10,4 %) Alkoholavhengig: ( 2,7 %) Totalt: (12,2 %) 12

13 Sykefraværet: Hovedårsak til sykemeldt fravær fra arbeid 13

14 Langtidssykefraværet: Ca 40 % skyldes psykiske lidelser (HUNT x FD-Trygd) Mykletun, 2005 Depresjon står alene for halvparten av det langtidssykemeldte fraværet for psykisk lidelse Nystuen,

15 Uføretrygd: Hovedårsak til økningen i uføretrygd 15

16 Uføretrygding for muskel-skjellett skjer i moden alder Uføretrygding for psykisk lidelse skjer i ung alder Psykisk lidelse Muskel/Skellett Andre diagnoser Alder ved uførhetstrygding i Norge ( ) 16

17 Antall arbeidsår mistet til psykiske lidelser: Gj.sn = 21 år per uføretrygd , gitt pensjonsalder 67 år Psykisk lidelse Nerve Kreft Skade/forgiftning Muskel/skjellett Lunge Hjerte-kar Annet Mykletun A. & Knudsen AK., NIPH,

18 Sykdomsbyrde: Tapte funksjonsjusterte leveår: Burden of disease, EU-25 ¼ av all sykdomsbelastning i EU 25 Disability Adjusted Life Years DALY 50% mer enn belastningen fra all kreftsykdom 50 % mer enn belastningen fra all hjerte/karsykdom 4 x belastningen fra alle lungesykdommer 4 x belastningen fra alle veitrafikkulykker Målt i Disablity Adjusted Life Years (DALY). Global burden of disease study 25 EU-land, Andlin Sobocki, Jönsson, Wittchen, Olesen,

19 Sykdomsbelastning i EU 25 Disability adjusted life years (DALY) Total Per 1000 % DALY Psykiske lidelser Hjerte/kar Kreft Skader Luftvei Fordøyelse Muskel/skjellett Infeksjoner Andre Totalt Disabilty adjusted life years (DALY). Global burden of disease study i 25 EU-land, Andlin Sobocki et al

20 Dødelighet Forkorter forventet levealder Øker selvmordsrate Cassano & Fava, 2002 Øker risk for ikke-smittsomme sykdommer Alboni et al., 2008 Øker dødelighet uavhengig av dødsårsak særlig selvmord og ikke-smittsomme sykdommer Rusch,

21 Antatt total kostnad i Norge: mrd/år Norge * NOK x 4,8 mill 62-70* mrd NOK/år *2004 NOK, dagens kurs, justert for forskjell i kostnadsnivå Norge og UK UK Totalkostnad: 77 mrd. GBP/år Tapt arbeid Trygdeutgifter Behandling Mental Health and Social Exclusion. Report from Office of the Deputy Prime Minister, London, GBP = NOK per person/år 21

22 Det er de vanligste psykiske lidelsene angst og depresjon - som koster oss mest. Jonas Gahr Støre Avtroppende helseminister Norge 22

23 Depresjons- og angstlidelser 1. Står for halvparten av kostnadene 2. Største årsak til sykefraværskostnadene 3. Største årsak til uføretrygdkostnadene 4. Sykefraværskostnader doblet på få år 5. Prematur dødelighet (selvmord unntatt) som for sigarettrøyking 6. Hele 80% av kostnadene er konsekvenser 7. Kun 20% er direkte behandlingskostnader 8. Skjevere enn for noen annen sykdom 9. Relativt lett og billig å behandle 10. 1/3 med høy risiko kan forebygges med relativt enkle tiltak 23

24 «Jeg velger meg depresjon»: Halvparten av sykdomskostnadene ved psykiske lidelser, Sverige PPP millioner Helsetjenester Direkte ikke-med Indirekte kostnader Total kostnad Affektive 331 mangler Avhengig Angst 294 mangler Psykoser mangler 334 Psyk. tot Demens mangler 752 Olesen et al. (2007). Sykdomskostnader etter type psykisk lidelse 24

25 Jeg velger meg depresjon: 80 % er indirekte kostnader. De er mer enn doblet på 7 år mill Direkte (14%) Sykehus (37%) Poliklin * 219 (44%)* Medisiner (19%) (3% av total) Indirekte (86%) Sykefrav * 1146* Uførhet * 1659* Død * 234* Totalt Sobocki et al, Kostnad for depresjon i Sverige 25

26 Dødelighet: For tidlig død etter depresjon like høy som ved sigarettrøyking Depresjon Justert for alder, kjønn, somatiske symptomer, diagnoser: Røyking Justert for alder, kjønn: + 52% HR=1.52 (95% CI ) + 59% HR=1.59 (95% CI ) Mykletun et al. Brit J Psychiatry

27 Høy kostnad skyldes:: 1. Høy utbredelse 2. Tidlig debut; ½ før 14 år, ¾ innen 20 år 3. Hyppig tilbakefall: 1 dep.: 50%. 2 dep.: 75% 4. Hemmer utdanning, arbeid, livskvalitet 5. Langvarig sykefravær 6. Hyppig og tidlig uførhetstrygding 7. Høy dødelighet 8. Indirekte kostnader 4 x behandlingskostander Skjevere enn for noen annen sykdom 9. De fleste får ikke adekvat behandling 10. Ingen systematisk forebygging Siv Jensen Kommende finansminister? 27

28 Produktivitetstapet ved depresjon mye høyere enn ved diabetes og hjertelidelser fordi psykiske lidelser oppstår tidlig i livet og ofte gir langvarig arbeidsfravær Erna Solberg påtroppende statsminister Hans-Ulrich Wittchen, EU Mental Health Pact Thematic Conference, "Prevention of Depression 28and Suicide", Budapest, 2009

29 Psykiske lidelser følger utdanning og inntekt og bestemmer forskjeller i sykelighet og dødelighet av psykiske lidelser Bent Høie, leder for Stortingets helse- og omsorgskomité 29

30 Egenvurdert dårlig helse etter utdanning, menn og kvinner år, 1995, Dahl & Elstad

31 Tilskrivbar risiko (PAR) på befolkningsnivå for HSCL-25 > 1,75 justert for kjønn og alder Folkehelseinstituttet: Psykisk helse i Norge 2011:2 31

32 Tilskrivbar risiko på befolkningsnivå for HSCL-25 > 1,75 justert for kjønn og alder duseres og at folkehelsen blir bedre 32

33 Samfunnsutfordringen oppsummert 1. 1 av 2-3 får det minst én gang i livet, 1 av 3 i løpet av 1 år 2. 1 av 8 barn: mor/far m/alvorlig psykisk lidelse siste år 3. Står for minst ¼ av all sykdomsbyrde i Europa (WHO) 4. 50% mer enn alle kreft- og hjertesykdommer (WHO) 5. Dyrere enn all annen sykdom: Norge, ca mrd NOK/år og kostnadene øker særlig for unge voksne 6. Ca 40% av sykefravær- og uføretrygdkostnadene tapte arbeidsår per uføretrygdet for psykisk lidelse 8. Depresjon og angst står for ½ - 2/3 av kostnadene 9. Tidlig død som for sigarettrøyking (depresjon) 10. Påvirker sterkt sykdomsbyrde og dødelighet fra ikke smittsomme sykdommer (hjerte-kar, kreft, diabetes) 33

34 Depresjon og angst oppsummert 1. Står for halvparten av kostnadene 2. Største årsak til sykefraværskostnadene 3. Største årsak til uføretrygdkostnadene 4. Sykefraværskostnader doblet på få år 5. Prematur død som for sigarettrøyking 6. 80% av kostnadene skyldes konsekvenser 7. 20% skyldes direkte behandlingskostnader 8. Skjevere enn for noen annen sykdom 9. Vanlig psykiske lidelser er sosialt skjevt fordelt 10. Viktige sosiale årsaker: Livshendelser, sykdom, smerter, økonomiske problemer, arbeidsledighet, fysisk passivitet, fattigdom, alkohol/narkotikabruk 34

35 Slik bygger vi psykisk helse 35

36 Når den psykiske helsen svikter 1. «Jeg er ingenting» 2. «Ingen har bruk for meg» 3. «Jeg duger ikke til noe» 4. «Jeg er hører ikke hjemme noe sted» 5. «Ingen bryr seg om meg, som jeg kan stole på og passer på meg» 6. «Jeg har ingen å snakke med» 7. «Det er ingen som kjenner meg» 36

37 God psykisk helse 1. «Jeg vet hvem jeg er» 2. «Noen trenger meg» 3. «Jeg duger til noe» 4. «Jeg vet hvor jeg hører hjemme» 5. «Noen er glad i meg som jeg stoler på og som passer på meg» 6. «Jeg har noen å dele mine innerste tanker og følelser med» 7. «Heldigvis er den noen som kjenner meg» 37

38 Syv kilder til psykisk helse Identitet og selvrespekt: følelse av å være noe, noe verdt Mening i livet: følelse av å være del av noe større enn en selv, at det er noen som trenger en Mestring: følelse av at man duger til noe Tilhørighet: følelse av å høre til noen og høre hjemme et sted Trygghet: kunne føle, tenke og utfolde seg uten å være redd Sosial støtte: noen som kjenner en, bryr seg om en, vil passe på en om det trengs Sosialt nettverk: noen å dele tanker og følelser med, være del av et fellesskap 38

39 Her henter vi de psykisk helsefremmende kreftene Familien Barnehagen Skolen Venner Arbeidsplassen Kultur og idrett Aldershjemmet 39

40 Truslene Nasjonale og internasjonale konflikter Fattigdom Arbeidsledighet Oppløsning av lokalsamfunn, sosiale nettverk og familier Vedvarende mellommenneskelig konflikt Store livshendelser Vold i nære relasjoner Mobbing, sosial utstøting, stempling 40

41 Hva skal vi gjøre? 41

42 Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Stortinget enstemmig (1998) 42

43 Opptrappingsplanen for psykisk helse kroner 43

44 Opptrappingsplanen for psykisk helse Prioriterte de som hadde det aller vanskeligst, de alvorligste lidelsene særlig barn og unge Menneskerett og mennskeverd Kunne ikke tåle at folk frøs ihjel på kaia p.g.a. schizofreni eller rusavhengighet Kraftig utbygging av spesialishelsetjenester, omsorgsboliger og mye - for dem som allerede var syke 44

45 Opptrappingsplanen for psykisk helse forts. Ingen mål for: Forebygging Folkehelsen Kostnadseffektivitet Samfunnsøkonomien Ingen reduksjon i psykiske lidelser i befolkningen Uføretrygdkost. økte kraftig Spadetak for Øyane DPS, Fjell kommune Særlig blant unge voksne 45

46 ADHD Fikk hjelp som fireåring Hedda-Pernille Sørensen (8) fikk hjelp som fireåring 46

47 Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 47

48 Hedda-Pernille Sørensen Svein Farseth Ikke prioritert i Opptrappingsplanen for psykisk helse 48

49 Vi kan ikke behandle oss ut av dette uføret!

50 Forebygging en suksesshistorie 50

51 Forebygging Tiltak som settes inn før folk blir «syke» Reduserer antall nye tilfeller av sykdom 51

52 Psykisk helse: Forebygging og behandling 52

53 Infant mortality in Norway Boys and girls, Antall døde 1. leveår per 1000 levende fødte År Source: Norgeshelsa/MFR

54 No of deaths pr 1000 born Average life expectancy (years) Women Men Children

55 Coronary heart disease and stroke mortality in Norway Men, 45-64, and 80+ years, Døde per personer Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 80+ år Hjerneslag (I60-I69) år Hjerneslag (I60-I69) år Hjerneslag (I60-I69) 80+ år År Source: Norgeshelsa/DÅR 55

56 Road traffic deaths in Norway Men, all age groups and by age, Source: Norgeshelsa/DÅR 56

57 Tobacco smoking in Norway Adults, years, Source: Norgeshelsa/SSB menn dagligrøykere menn av og til-røykere kvinner dagligrøykere kvinner av og til-røykere 3-årig gjennomsnitt (prosent)

58 Caries free teeth in Norway 5 and 12 olds Prosent år 12 år Source: Norgeshelsa/SSB 58

59 Ingen endring i forekomsten av psykiske lidelser I Norge Psykiske lidelser i Norge, FHI-rapport, 2009 I Europa Wittchen et al., 2011 I USA Kessler et al., 2005 Ellers i verden Kessler & Ustun, 2008 Heller aldri gjort noe forsøk på systematisk befolkningsrettet forebygging 59

60 Hva skal vi se etter? 60

61 Stabilitet og endring 1 ½ - 4 år: ¼ med betydelige plager har dem videre Fra 4 år: Høyere stabilitet i symptombelastningen Økende alder: Økt stabilitet og stigende belastning 4 12 år: 40 % med mye symptomer beholder dem De fleste: 60 % har forbigående symptomer Vanlig å ha psykisk lidelse i avgrensede perioder 1/3 av 16-åringene har hatt psykisk lidelse i barneårene 61

62 600 barn Omlag 60 barn i moderat til høy risiko Tidspunkt 1. 2-åringer Tidspunkt 2. 3-åringer Tidspunkt 3. 4-åringer av de 60 barna med klar risiko ved 2-års alder (omlag 1/3), hadde fremdeles dette som 4-åringer 62

63 Tankekorset Klarer vi å finne fram til alle de sped- og småbarna som har psykiske plager på et gitt tidspunkt, og intensiverer innsatsen for å iverksette gode forebyggende tiltak overfor disse, vil tiltakene likevel ikke nå fram til hoveddelen av barna som vil ha tydelige vansker få år senere. 63

64 Forutsigelse av senere symptomutvikling Risiko- og beskyttelsesfaktorer i førskolebarns oppvekstmiljø forutsier sterkere enn tidlige symptomer barns symptomnivå i ungdomsalder Finner flere utsatte barn ut fra kunnskap om risikoforhold i omgivelsene, enn ut fra symptomer hos barnet Ved tidlig å kartlegge barns miljø kan vi identifisere en stor andel barn med økt risiko for høyt symptomnivå allerede i førskolealderen 64

65 De fleste med symptomer vokser opp i vanlige familier Få risikofaktorer og tilfredsstillende sosiale ressurser Sannsynligheten for å utvikle symptomer øker hvis: Foreldrene har mange symptomer på psykiske lidelser Livstidsforekomst: 50% Konfliktfylt forhold mellom foreldrene, mangelfulle foreldreferdigheter Livstidsforekomst: > 50 % Familien mange belastninger, negative livshendelser, liten sosial støtte Mange har det slik i perioder Barna temperamentstrekk som skyhet, negativ emosjonalitet prosent av alle barn, varierende med alder 65

66 Andelen med forhøyet risiko er størst i familier med mange belastninger Risikoen øker når: Belastningene blir store Rammer mange livsområder Varer over lang tid Størst risiko hvis: Foreldrene har psykiske lidelser som varer over tid Foreldrene er rusmisbrukere eller voldelige Familien eller barna er flyktninger m/traumatiske erfaringer fra krig, tortur, vold, tap av familie og venner Barnet er marginalisert, sosialt isolert, dårlig integrert i nabolaget, mobbes på skolen Barnet er født med særlig biologisk risiko av ukjent årsak el. alkohol, illegale rusmidler, medikamenter, tobakk, under- og feilernæring og miljøgifter 66

67 Slik styrker vi barns psykiske helse og trivsel, forebygger psykiske lidelser og får mer fornuftig samfunnsøkonomi: 67

68 Ti prinsipper for et psykisk friskere folk 68

69 1. Mål: Maksimer mental kapital fremfor å forebygge psykisk sykdom Mental kapital er landets viktigste resurs og den minst utviklete i forhold til potensialet Mental kapital: Befolkningens samlete potensial for å utvikle trygghet, selvstendighet, kreativitet, bruke sine følelser, tenke smart, styre sin adferd, skape sosiale nettverk og mestre utfordringer Systematisk utvikling av en befolknings mentale kapital, vil antakelig forebygge mer psykisk uførhet enn det tiltak rettet direkte mot forebygging av psykiske lidelser gjør Jenkins et al. Foresight Mental Capital and Wellbeing Project. Mental health: Future challenges. The Government Office for Science, London,

70 2. Prioriter tilstander etter sykdomsbyrde for befolkningen fremfor alvorlighetsgrad Psykiske lidelser største helsetrussel mot samfunnsøkonomien 50% mer enn all kreftsykdom 50% mer enn all hjertesykdom 40% av sykefraværet 40% av all uførhetskostnader 21 tapte arbeidsår per uføretrygdet for psykisk lidelse 70% av uføretrygdkostnadene blant unge «Jeg velger meg depresjon» - samfunnets dyreste sykdom Deretter angst, alkoholmisbruk, og etter hvert demens 70

71 3. Prioriter tilstander som vi kan forebygge fremfor tilstander vi ønsker å forebygge Vi må forebygge unødige negative virkninger av å leve med bipolar lidelse, schizofreni, anoreksi, autisme og ADHD Men vi vet enda ikke hvordan vi skal forebygge disse lidelsene Heldigvis kan vi forebygge de dyreste psykiske lidelsene: depresjon, angst, alkoholmisbruk Khadjesari et al., 2011; Cuijpers et al., 2009; Månsdotter et al., 2007; Neil & Christensen, 2007; Barrett & Turner,

72 4. Prioriter lønnsomme løsninger fremfor humanisme Politikere prioriterer gjerne de alvorligste tilstandene fremfor lønnsomhet (kostnad-nytte) Finn de mest kostnadseffektive tiltakene, f. eks. Høy kvalitet i alle barnehager Jaffe, van Hulle, Rodgers, 2011; Sylva et al., 2011, Pianta, 2009 Tidlig intervensjon mot depresjon/angst i kommunene Cuijpers, 2009; Smith, 2009 Psykisk helse i læreplanen for grunnskolen Stram alkoholpolitikk Skog m.fl. 72

73 5. Lær av suksessen i somatisk medisin Ikke alt skyldes helserettete tiltak, men vi gjorde noe riktig: Langsiktig investering Multimetodetilnærming Indikativ evidens Exponeringsfaktorer: Kost, røyk, mosjon Helsefremmende tiltak Kunnskap: Barnehage, skole, massemedia Kompetanse: Viste hvordan vi gjør det Mestringstro: Alle kan klare noe Lover, reguleringer og avgiftspolitikk Psykisk helse: familie, barnehager, skole, venner, arbeid, foreldreferdighter, psykisk helsekunnskap Helsedirektoratet, 2011; Mackenbach et al.,

74 6. Prioriter befolkningsrettete fremfor risikogruppe- eller individrettede tiltak Tiltak for høyrisikogrupper og enkeltpersoner kan være svært effektive for dem de når Men de fleste når vi ikke; folk søker ikke hjelp for psykiske vansker før de er blitt syke Selvom gjennomsnittseffekten er liten for den enkelte, betrakter helsepromotører tiltak for hele befolkningen som mer kostnadseffektive for samfunnet. Universelle tiltak står for ¾ av effekten av forebyggende tiltak, kun ¼ skyldes målrettete tiltak Slik tror vi det er også for psykisk helse Mackenbach et al.,

75 Vi bruker for mye på psykiske lidelser på alle de gale stedene. Michael F. Hogan, ledet President George W. Bush's New Freedom Commission on Mental Health. Hogan MF: Spending too much on mental illness in all the wrong places. Psychiatr Serv 2002; 53:

76 7. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsetjenestene Helse produsers der folk lever sine liv I familien, barnehagen, skolen, arbeidsplassen, bydelen Helsevesenet produserer ikke helse, de reparerer helse Viktigste arenaer er familien, barnehagene og skolene Bedre helsetjenester har knapt noen virkning på befolkningens helse i høyinntektsland som Norge 76

77 Barn er bedre enn bank og børs! Nobelprisvinner i økonomi, James J. Heckman, 77

78 78 Heckman, James J. (2006). " Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children, Science, 312(5782):

79 8. Prioriter de første leveårene Sterk evidens for at debuten for de fleste psykiske lidelser skjer i barne-/ungdomsalder, sjelden forsvinner av seg selv, og betydelig øker risiko for sam- og multisykelighet senere i livet de Graf et al., 2011; Kessler et al., 2011, Beesdo et al., 2010, 2009 Slike mønstre øker den psykososiale uførhet og bidrar kraftig til sykdomsbyrden fra psykiske lidelser for samfunnet Wittchen et al.,

80 9. Reduser kommunens nivå av psykiske plager fremfor antallet klinisk diagnostiserbare tilfeller Slik alkoholrelaterte lidelser i en befolkning følger av totalinntaket av alkohol i en befolkning, følger antakelig antalle psykiske lidelser nivået av psykiske plager Alkoholrelaterte sykdommer reduseres mest effektivt ved å redusere totalinntaket av alkohol i befolkningen Kanskje kan vi redusere antallet depresjoner best ved å redusere nivået av psykiske plager i kommunen/bydelen Her mangler enda bevis, men hypotesen kan testes. Oslo kommune kan gå foran Skog, Depressometer

81 81

82 10. Prioriter tiltak med en plan og et budsjett for uavhengig vitenskapelig evaluering av virkningen. Avvis tiltak uten slik plan og budsjett Som med behandling, må forebygging bygge på kunnskap Forby bruk av store penger på helsefremmende og sykdomforebyggende tiltak der det ikke er noen plan og budsjett for vitenskapelig vurdering av: Lar det seg gjennomføre? (Implementering) Virker det? (Effekt) Lønner det seg? (Kostnad-nytte) Vil folk ha det? (Brukertilfredshet) Uten, lærer vi ikke av våre erfaringer og kaster bort penger 82

83 The Current Status of Evidenced-based Prevention Practice The gap between what we know and what we do is bigger than the gap between what we know and what we don t know EBIs Sustained, quality EBIs Evaluatednot effective Not Evaluated Evidence-based interventions (EBIs) that are rigorously demonstrated to have long-term impact are rare Sources: Foxcroft et al., 2003; Greenberg, 2009

84 Ti prinsipper for et psykisk friskere folk 1. Velg mental kapital som mål 2. Prioriter ut fra burden of disease fremfor alvorlighetsgrad 3. Prioriter det vi kan gjøre noe med fremfor lidelsestrykk 4. Prioriter kostnads-effektive tiltak fremfor fiffige idéer 5. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsevesenet 6. Prioriter befolkningsrettete tiltak fremfor høyrisikogrupper 7. Prioriter helsefremmende tiltak fremfor sykdomsforebyggende 8. Prioriter de aller minste foran alle andre 9. Prioriter kommunens nivå av trivsel/belastninger 10. Ingen store tiltak uten uavhengig effektevaluering Holte, A. Ti prinsipper for forebygging av psykiske lidelser, Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, , juli,

85 Konkrete grep 85

86 Nasjonen Full sysselsetting (befolkning) Hold folk mor/far i arbeid (individ) Gradert sykemelding Utrydd barnefattigdommen n= Stram alkoholpolitikk Gratis: Pris og tilgjengelighet Fysisk aktivitet i barneh/skole Middelhavskosthold i barneh/skole Vekk med søppelmat og sukkerdrikk 86

87 Kommunen Gamvik, Finnmark Innfør psykisk helse indikatorer for alle kommuner Monitorer psykisk helsenivå på kommunenivå Opprett kommunal psykisk helsetjeneste i alle kommuner I dag: Psykisk helsehjelp for barn og unge = spesialisthelsetjeneste Kommunepsykologer - knytt til sentral kommuneadministrasjon i alle kommuner/internkommunale ordninger 87

88 Kommunale tjenester Familiens hus i alle kommuner Slå sammen PPT og Skolehelsetjenesten Flytt helsestasjonskontroll til barnehagen Kjent territorium, i kontekst, utnytte pedagogisk kompetanse, vurdering basert på systematisk observasjon «I barnehagen er alt normalt» Gi god psykisk helsehjelp til foreldre med psykiske lidelser og alkoholmisbruk Li skole, Bergen Helsesøster torsd Skolelege 1 torsd. pr. mnd Hvert 8. barn alvorlig psykisk syk far/mor Etabler tidlig intervensjon i alle kommuner 88

89 Tidlig intervensjon kan redusere antall nye tilfeller av depresjon blant høy risk med mer enn 1/3 Samfunnsøkonomisk meget lønnsomt Cuipers, 2009; Smit et al., 2006,

90 Skolen Nina B. J. Berg: Føre var! Forebyggende psykisk helsearbeid i skolen Gyldendal Akademisk, 2012 Skolen som psykisk helsefremmende organisasjon Organisasjonsindikatorer på psykiske helse Identitet, mening, tilhørighet, mestring, sosial støtte, sosialt nettverk «Psykisk helse i skolen» Godt dokumentert, svakt implementert F. eks Zippys venner, VIP Psykisk helse på læreplanen i barnehage og grunnskole Allmennfag som helse, historie, norsk, matte Løpende antimobbeprogram Solid dokumentasjon. 90 KD må slutte å snakke ned programmene!

91 Familien Styrk småbarnsfamilien ytterligere Gjenopprett barselomsorgen se til Danmark, se til England Ektefelle- og foreldrekurs Frivillig familieutviklingsprogram Familieindikatorer på oppvekstmiljø Familiesamtale ved hjemmebesøk fra helsestasjon (Familiesentre/«Familiens hus» i alle kommuner) (Kommunal psykisk helsetjeneste i alle kommuner) 91

92 Gravide Kartlegg depresjon, alkohol, nikotin og toksisk stress hos alle gravide Følg opp med lokalt tilbud 92

93 Skulle du velge ett tiltak, hva ville du prioritere? 93

94 Slutt å sektorisere huene til ungene våre! Følelser, angst, depresjon = helse = helsevesenet (HOD) Tenkning, språk og læring = utdanning = barnehage/skole) (KD) Adferd, rus, mor og far = familie og oppvekstmiljø (BLID) Tanker? Det er PPT det! Mobba? Er ikke det KD? Jeg er barnevern og BLID! Jeg er adferdsforstyrra. Det er BUFdir! Jeg går i barnehagen, det er KD! 94

95 Barnehagerevolusjon! Barnehagerevolusjon Radikalt ny situasjon i Norge: Like mange barn i barnehagen som på helsestasjon (98% av 4-år) Fra tidlig alder (80% av 1-2 år) Alle er der! Sammenhengende i flere år Naturlig samspill med andre barn Observert av fagpersonell Som møter foreldre 2 x daglig Stort statlig ansvar: Ingen må ta skade Unik arena for forebygging 95

96 Lønner det seg? Er det sunt? Psykisk helse Den største direkte satsingen på barns psykiske 96 helse siden de Castbergske barnelover?

97 Er det skadelig? De minste under 1 1 ½ år? Sikker tilknytning? God nok kognitiv stimulering? Uheldig langtidsvirkning på: Følelser - emosjoner? Tenkning - kognisjon? Adferd? En rekke tidligere undersøkelser fra USA: Barnehager gjør de aller minste rastløse, urolige, aggressive Generaliserbart? Seleksjonseffekter? Jaffe, van Hulle, Rodgers: Effects of Nonmaternal Care in the First 3 Years on Children s Academic Skills and Behavioral Functioning in Childhood and Early Adolescence: A Sibling 97 Comparison Study. Child Development, 2011.

98 USA Forskningen sterkt USA-dominert Store litteraturoppsummeringer konkluderer at barnehage gir økte adferdsproblemer Norge og USA svært forskjellige Samfunnsstruktur Barne- og familiepolitikk Barnehager Trenger mer relevante undersøkelser Bradley & Vandell, 2007; Jacob,

99 Er tidlig start skadelig? Lekhal et al., 2011/2012 Norsk prospektiv studie av barnepassordning, alder ved oppstart i barnehage, bakgrunnsfaktorer, adferdsproblemer og språkutvikling ved 3 års alder barn i Mor-barnundersøkelsen Ingen sammenheng barnepassordning og adferdsproblemer ved 3 år Ingen sammenheng med oppstartsalder Positiv effekt på språkutvikling Forskjell USA og Norge kan skyldes ulik barnepolitikk 99 Synnve Schjølberg

100 Er tidlig start skadelig? Søskendesign: Jaffe et al., 2011 USA, 9000 barn, representativ Oppstart barnepassordning i 1., 2., 3. leveår Fulgt opp ved 4-13 års alder Utfallsmål 1: Adferdsproblemer, ADHD-symptomer, trass 5-7 år år Utfallsmål 2: Akademisk kompetanse: Matte og lese 5-7 år år Kontrollert for i tillegg til felles søskenbakgrunn Barnets temperament før 12 mnd Fødselsvekt Rekkefølge i søskenrekken Mors intelligens Mors alder ved første fødsel Mors ekteskapelige status Familiens inntekt 100

101 Resultat I: Seleksjonseffekter Barn som starter før tre år har oftere: Eldste søsken/enebarn Lettere temperament Bedre oppvekstkår i form av mors: Høyre alder ved førstefødsel IQ Ekteskapelig status Familiens inntekt Høyere fødselsvekt Barn som starter i 1. leveår bedre stilt enn dem som venter til 2 og 3 år Sprikende undersøkelsesresultater skyldes sprikende seleksjonseffekter Jaffe, van Hulle & Rodgers,

102 Resultat II Ulikt tidspunkt mellom søsken for oppstart av barnepassordning hjemmet gir ingen forskjell i senere akademiske ferdigheter eller adferd God kontroll for seleksjonseffekter visker bort alle effekter av tidspunkt for barnepass utenfor hjemmet Hvis det er effekter av tidspunkt før treårs alder for omsorg utenfor hjemmet iverksettes er de eventuelt svært små og ikke konsistente over tid Tilsvarende funn i FHIs undersøkelse fra Norge Jaffe, van Hulle & Rodgers,

103 Konklusjon, Jaffe et al., 2011 Based on our comparison of children who initiated nonmarternal care at various points across the first 3 years with their siblings who did not, we conclude that the timing of entry into nonmaternal care has neither positive nor negative effects on children s development. Characteristics of families who choose to enroll their children into nonmaternal care play a greater role in influencing children s outcome than the timing of children s entry into nonmaternal care in the first three years. Jaffe, van Hulle, Rodgers: Effects of Nonmaternal Care in the First 3 Years on Children s Academic Skills and Behavioral Functioning in Childhood and Early Adolescence: A Sibling Comparison Study. Child Development,

104 Er tidlig start skadelig? Nei, tidspunkt for oppstart i barnepassordning utenfor hjemmet har ingen betydning verken for senere skolepresasjoner eller adferdsutvikling, verken i USA eller i Norge 104

105 Er lange dager skadelig? Zachrisson et al., Child beh., 2013 Mors rapportering ved 18 og 36 måneder på kortversjoner av: Child Behavior Check List (eksternalisering) Attention problem scale Aggressive behavior scale Familie og prenatale risikofaktorer Søskensammenligninger for barn 105

106 Zachrisson et al., Child behavior, 2013 Antall timer i barnehage <40 t har liten effekt på problemadferd Forskjell i problemadferd hos barn passet 100 % hjemme og barn i barnehage 40 t er svært liten Liten økning i problemadferd ved > 40 t har liten praktisk betydning fordi < 4 % er så lenge i barnehagen 106

107 Hvilken rolle spiller kvalitet? Sylva et al. Journal of Early Childhood Research, 2011 Storbritannia, barn, representativt 141 barnehager 6 typer barnehagetyper + hjemme Utfall opp til 11 år 3+ år, barnepasstart ECERS-R: Førskolekvalitet, 1-7 på subskalaene: Lokaler og inventar, Omsorgsrutiner, Språk og tenkning, Samhandling, Programstruktur, Foreldre og personale ECERS-E: Førskolekvalitet 1-7 på kognitiv curriculum: Lesning, Matte, Forskning, Omgivelser, Diversity 107

108 Vurdering ved 3 og 11 år Sylva et al., Journal of Early Childhood Research, 2011 Kognisjon: Engelsk og matte National Assessment Test (BAS 3 år) Sosial kompetanse og adferd (SDQ) (ASBI 3 år) Selvregulering Positiv sosial adferd Hyperaktivitet Anti-sosial adferd Home Learning Environment (HLE), interv år Lesning Maling/tegning Bibliotek Lek/læring tall/form Alfabet/bokstav Sanger/barnerim 108

109 Sylva et al., 2011 Første som ser på kombinasjonen av læringsmiljø hjemme og barnehagekvalitet Kan virke hver for seg og sammen Høy hjemmekvalitet for barn som ikke er i barnehage fremmer selvregulering (SDQ) Høy kvalitet på barnehage hos barn dårlig læringsmiljø hjemme fremmer selvregulering (SDQ) Begge kan kompensere for den andre Begge har langtidseffekter opp til 11 år 109

110 Sylva et al., 2011 Kvalitet på barnehagen påvirker både kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Lav barnehagekvalitet gir færre langtidseffekter på kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Middels og god barnehagekvalitet gir langt større gevinst enn svak barnehage kvalitet Take home: Betydelig forebedring av læringsmiljøet til førskolebarn, særlig for dem som kommer fra vanskelige levekår vil gi dem sterk posisjon ved skolestart og ha langtids effekt. 110

111 Kostnad - nytte Pianta et al., Psychological Science, 2009 Perry preschool, Chicago CPC Deltids og kun 2 år før skolestart Abecederian program Full tid, helårs, fra første leveår Jobb for foreldrene mulig Alle: Nytte overgår kostnad med betydelig margin Førskoleprogammer er fornuftig offentlig investering: Mindre fremtidige skolekostnader Mindre spesialundervisning og mindre om igjen Økte foreldreinntekter Mindre kriminalitet/delinquency Mindre risikoadferd (Abecedarian) Ubeskyttet sex, tobakksrøyking: (lavere fremtidige helsekostnader) Økte langtidsinntekter for mødre (Abecedarian) Abecedarian betaler seg selv via mors økte inntekt 111

112 Hvor viktige er langtidseffektene? Pianta et al., Psychological Science, 2009 Vanlig: % av forskjell i skoleprestasjon Mer intensive og varige programmer: Mye sterkere effekter Svært kostnadseffektivt: USA: mest kostnadsintensive programmene av topp kvalitet fra 3 år: USD (ca 1,8 mill Nkr) per barn Billigere programmer (CPC; pre-k) USD per barn Estimert økonomisk verdi av virkingen på barna kan være betydelig smlgn med kostnadene, men avhengig av kvaliteten på programmet Overført til Norge: barn x 1 mill kr = 300 mrd??? Den økonomiske fordelen for foreldrene kommer i tillegg 112

113 Universell styrking av psykisk helse Styrker kogn., sos. emosjonell mestring Bedrer skoleprestasjoner Sterkest effekt på vanskeligstilte God effekt også for bedrestilte Reduserer sosial ulikhet i helse Kompenserer dårlig hjemmemiljø Stabiliserer vanskelige livsperioder Langtidsvirkning: prospektivt (15) års alder Kanskje til voksen alder: retrospektivt (utdann., sysselsetting) Samfunnsøkonomisk svært lønnsomt: 1 mill. netto/barn??? Alder ved oppstart (1,2,3 år) uten betydning Normal eksponeringsmengde (40 t) ikke skadelig Kvalitet eneste som teller for barna, for samfunnet Jaffe et al., 2011; Sylva et al., 2011; FHI, 2011; Havnes & Mogstad, ; Pianta, 2009, Lekhal et al. 2011/12, Zachrisson et al. Oppsummert

114 Ti prinsipper for et psykisk friskere folk 1. Velg mental kapital som mål styrke barns psykiske helse 2. Prioriterer det vi kan gjøre noe med barns utvikling 3. Prioriterer kostnads-effektive tiltak barnehager lønner seg 4. Prioriterer arenaer utenfor helsevesenet barnehagen 5. Prioriterer befolkningsrettete tiltak barnehagen når alle 6. Prioriterer helsefremmende tiltak identitet, mening, mestring, tilhørighet, trygghet, sosial støtte, sos. nettverk 7. Prioriterer de aller minste fra ett år 8. Prioriter ut fra burden of disease depresjon ikke aktuelt 9. Prioriter kommunens nivå av trivsel/belastninger vet ikke 10. Ingen store tiltak uten uavhengig effektevaluering - evaluert 114 Holte, A. Ti prinsipper for forebygging av psykiske lidelser, Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, , juli, 2012

115 Sterk satsing på å øke kvaliteten i barnehagene Psykisk helsemålsetting Barnehage ikke førskole Kvalitet før kapasitet/fleksibilitet Ikke flere opptak i året med før det brukes like mye på å øke kvaliteten (1,4 mrd) Kvalitetsindikatorer Lær av Sverige Offentliggjør resultatene 70% pedagogdekning Lær av Estland Helsestasjon i barnehagen Uavhengige kontrollsystemer (jfr. Barnehagemeldingen) 115

116 Hva er god kvalitet? Strukturell kvalitet Barnegruppens sammensetning Gruppestørrelser Voksen-barn ratio Personellkvalifikasjoner Tjenester til barn og familie Dagslengde Konsept, pedagogikk, program Lønn Utviklingsmuligheter Ledelse Menn Minioritetsanatte Systematisk observasjon Personal-feedback F. eks. Marte Meo 116

117 Hva er kvalitet? Prosessuelle kvalitet Barns direkte opplevelse med folk/gjenstander Måten pedagoger gjør ting på Kvalitet i samhandlingen mellom/med barn/foreldre Tilgang på aktiviteter Dynamisk, avhengig av det enkelte barns behov Nære prosesser viktigst Lamb, 1998; NICHD ECCRN, 2002, Vandell,

118 Min barnehage 1. Minst 1 voksen/3 barn under 3 år 2. Minst 1 voksen/6 barn over 3 år 3. Maximum åtte barn per «gruppe» 4. Minst ett års barnefaglig utdanning på alle ansatte 5. Minst tre års ped/barnefaglig utdanning på mer enn halvparten av ansatte (alle ledere/avd.ledere). 6. Lav turnover 7. Lenger åpningstid enn ansattes arbeidstid med kompensert voksentetthet 118

119 Mer om min barnehage 8. Klart pedagogisk-idemessig konsept 9. God tilgang på aktiviteter 10. Trivelig utemiljø 11. Helsestasjon i barnehagen 12. Kokk 13. Tilleggstjenester, f. eks. skiskole, tegnetrening, musikkgruppe 14. Minst 30% mannlige ansatte Ansatte med minoritetsspråk (minoritertsbarn)

120 Enda mer om min barnehage 14. Offentliggjorte psykisk helseindikatorer 15. Regelmessig foreldretilbakemelding basert på systematisk observasjon av følelsesregulering, tekning, språk, motorikk og sosial adferd 16. Personalveiledning (Eks.: Marte Meo) 17. PPT, skolehelsetjeneste, kommunepsykologtjeneste Karriereutvikling for ansatte

121 Dette fremmer psykisk helse 1. Identitet og selvrespekt være noen 2. Mening noe større enn en selv 3. Mestring duge til noe 4. Tilhørighet høre til et sted 5. Trygghet føle, tenke, handle uten frykt 6. Sosial støtte noen som kjenner, bryr seg 7. Sosialt nettverk dele tanker og følelser 121

122 Hedda-Pernille Sørensen 8 år 122

123 Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 123

124 Barnehagene, barnehagene, barnehagene! Det er sunt! Det er smart! Og det er gøy! 124

125 Rene julekvelden! Yeeeeeah! 125

126 De kunne hjulpet oss i barnehagen! Trur u det? 126

127 Slik fremmer vi psykisk helse, forebygger psykiske lidelser og får en mer fornuftig samfunnsøkonomi Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt Fra ung ufør til føre var Haugesund kommune Edda kinosenter Haugesund, 3. oktober,