Psykisk helse: Forebygging gir ikke bare et friskere folk, men også god samfunnsøkonomi

Transkript

1 Psykisk helse: Forebygging gir ikke bare et friskere folk, men også god samfunnsøkonomi Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt 24. mai, 2012 Folkehelsekonferansen i Rogaland Rica Maritim, Haugesund

2 Ett minutts språkkurs Samfunnsbelastningen Dagsorden Hvilke lidelser bør vi prioritere? Hvem skal vi satse pengene på? (Hva skal vi se etter?) (Barn av foreldre med psykiske lidelser/alkoholavhengighet) Hvilke tiltak er mest effektive? 10 prinsipper for forebygging av psykiske lidelser Helsetjenesteutfordingene for barn og unge Samhandlingsreformen Konkrete grep for barn og unges psykiske helse Løsningene 2

3 Ett minutts språkkurs 3

4 Psykisk helse (Mental health) Ett minutts språkkurs Psykisk lidelse (Mental disorder) Psykisk sykelighet (Mental morbidity) Psykisk helsevern for voksne (Adult mental health care) PHV for barn og unge (Child and adolescent mental health care) Psykisk helsereformen (Mental Health Care Reform) Psykisk helsevernloven (Mental Health Act) Opptrappingsplanen for psykisk helse Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse Psykiatri et begrenset område av psykisk helsevern, liten del av de samlete psykiske helsetjenesten, profesjonsbetegnelse 4

5 Hvem skal ut? 5

6 Alle - unntatt Anne-Grethe Strøm-Erichsen Den eneste som etter 10 år med opptrappingsplan for psykisk helse - som de vedtok og gjennomførte klarer å si navnet på det viktigste feltet de arbeider med - psykisk helse 6

7 Samfunnsbelastningen Pause? 7

8 Psykiske lidelser er landets største helseutfordring! Målt i: Utbredelse Sykefravær Uføretrygd Tapte arbeidsår Dødelighet Sykdomsbelastning Total samfunnskostnad Hvorfor? Rammer mange Ung alder Tilbakevendende Langvarig sykefravær Ofte arbeidsuførhet Vi kan gjøre noe med det Femti forslag fra Folkehelseinstituttet: Bedre føre var Rapport 2011:1 8

9 Utbredelse: Halvparten av oss får det Annenhver av oss får det i løpet av livet Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, Hver tredje av oss får det i løpet av året Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, Like vanlig som influensa; Noe går over av seg selv Noen blir alvorlig syke Noen dør 9

10 Utbredelse: Berører særlig kunnskapsbaserte sektorer 10 Figures from Dame Carol Black's Review of the health of Britain's working age population (2008)

11 Sykefraværet: Hovedårsak til sykemeldt fravær fra arbeid 11

12 Langtidssykefraværet: Ca 40 % skyldes psykiske lidelser Usikker validitet Depresjon står for halvparten av det psykisk langtidssykemeldte fraværet Nystuen,

13 Uføretrygd: Psykiske lidelser øker som årsak til uføretrygd 13

14 Uføretrygd: Hovedårsak til økningen i uføretrygd 14

15 Uføretrygding for muskel-skjellett skjer i moden alder Uføretrygding for psykisk lidelse skjer i ung alder Psykisk lidelse Muskel/Skellett Andre diagnoser Alder ved uførhetstrygding i Norge ( )

16 Antall arbeidsår mistet til psykiske lidelser: Gj.sn = 21 år per uføretrygd , gitt pensjonsalder 67 år Psykisk lidelse Nerve Kreft Skade/forgiftning Muskel/skjellett Lunge Hjerte-kar Annet Mykletun A. & Knudsen AK., NIPH, 2004

17 Tapte arbeidsår: EU-27 Psykiske lidelser gir flest tapte arbeidsår til uførhet i Europa 17

18 Sykdomsbyrde: Tapte funksjonsjusterte leveår: Burden of disease, EU-25 ¼ av all sykdomsbelastning i EU 25 Disability Adjusted Life Years DALY 50% mer enn belastningen fra all kreftsykdom 50 % mer enn belastningen fra all hjerte/karsykdom 4 x belastningen fra alle lungesykdommer 4 x belastningen fra alle veitrafikkulykker Målt i Disablity Adjusted Life Years (DALY). Global burden of disease study 25 EU-land, Andlin Sobocki, Jönsson, Wittchen, Olesen,

19 Sykdomsbelastning i EU 25 Disability adjusted life years (DALY) Total Per 1000 % DALY Psykiske lidelser Hjerte/kar Kreft Skader Luftvei Fordøyelse Muskel/skjellett Infeksjoner Andre Totalt Disabilty adjusted life years (DALY). Global burden of disease study i EU-land, Andlin Sobocki et al. 2005

20 Antatt total kostnad i Norge: mrd/år Norge * NOK x 4,8 mill 62-70* mrd NOK/år *2004 NOK, dagens kurs, justert for forskjell i kostnadsnivå Norge og UK UK Totalkostnad: 77 mrd. GBP/år Tapt arbeid Trygdeutgifter Behandling Mental Health and Social Exclusion. Report from Office of the Deputy Prime Minister, London, GBP = NOK per person/år

21 Høy kostnad skyldes: Høy utbredelse Lav (og synkende) debutalder Hemmer utdanning (jfr videreg. skole) Hemmer inntreden i arbeidsmarkedet Fremmer utstøting fra arbeidsmarkedet Langvarig ofte tilbakevendende sykefravær (> 8 uker) Høy uføretrygding, særlig blant unge voksne Høy overdødelighet Judd et al. J. Affective Disorder, 1998, Ustun et al (2004). Brit.J.Psychiat Smit et al. (2006). J. Mental Health, Policy, Economics,

22 Hvilke lidelser bør vi prioritere? 22

23 Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Stortinget Enstemmig (1998) Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! 23

24 Opptrappingsplanen for psykisk helse kroner 24

25 Opptrappingsplanen for psykisk helse Kunne ikke tåle at folk frøs ihjel på kaia p.g.a. schizofreni eller rusavhengighet Menneskerett og mennskeverd Prioriterte de som hadde det aller vanskeligst, de alvorligste lidelsene Kraftig utbygging av spesialishelsetjenester, omsorgsboliger og mye - for dem som allerede var syke 25

26 Opptrappingsplanen for psykisk helse forts. Spadetak for Øyane DPS, Fjell kommune Ingen mål for: Forebygging Folkehelsen Kostnadseffektivitet Samfunnsøkonomien Ingen reduksjon i psykiske lidelser i befolkningen Uføretrygdkost. økte kraftig Særlig blant unge voksne 26

27 Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 27

28 Benedikte Johanne 8 år 28

29 ADHD Fikk hjelp som firåring Benedikte Johanne (8) fikk hjelp som fireåring 29

30 Benedikte Johanne Svein Farseth Ikke prioritert i Opptrappingsplanen for psykisk helse 30

31 Vi må prioritere også ut fra folkehelse, lønnsomhet og samfunnsøkonomi! Målt i: Utbredelse Sykefravær Uføretrygd Tapte arbeidsår Dødelighet Sykdomsbelastning 31 Total samfunnskostnad

32 Utbredelse Livstidsforekomst, voksne, Oslo, 2000 Alkoholmisbruk/avh 22,7 Markant depresjon 17,8 Dystymi 10,0 Enkel fobi 14,4 Sosial fobi 13,7 Agorafobi 6,1 Panikkangst 4,5 Generalisert angst 4,5 Somatiseringsforstyrrelse 3,7 Stoffmisbruk/avhengighet 3,5 Bipolar lidelse 1,6 Schizofreni 1,0* Anoreksi 0,3 Kringlen, Torgersen, Cramer, *McGrath J. 2007

33 A Utbredelse Årsforekomst i Europa, 2010 % (mill.) Bipolar lidelse 0,9 (3,0) Psykose 1,2 (5,0) Anorexi 0,3 (0,8) Angstlidelser 14,0 (61,5) Insomnia 7,0 (29,1) Unipolar depresjon 6,9 (30,3) Demens 5,4 ( 6,3) ADHD 5,0 ( 3,3) Somatoforme 4,9 (20,4) Alkoholavhengighet 3,4 (14,6) Wittchen, m.fl

34 Sykdomsbyrde: Tapte funksjonsjusterte leveår: Burden of disease, EU-25 Depresjon belaster samfunnet: 3-4 x schizofreni 3-4 x bipolar lidelse 3 x selvmord 3 x personlighetsforstyrrelser Tapt arbeid: % av alle sykdomskostnader Høyere enn for alle andre sykdommer» Berndt et al, 2000; Broadhead et al,

35 Sykdomsbelastning i EU 25 (DALY): Psykiske lidelser Total mill. DALY % av total Alle årsaker 98,7 1. Unipolar Major Depression 6,7 6,8 2. Schizofreni 2,3 2,3 3. Bipolar forstyrrelse 1,7 1,7 4. Obsessiv-kompulsiv forst. 1,5 1,5 5. Panikklidelse 0,7 0,7 6. PTSD 0,3 0,3 7. Villet egenskade (selvmord) 2,2 2,2 8. Alle mentale forstyrrelser 15,3 15,4 National Institute of Mental Health Publication No

36 Sykdomskostnader (Cost of illness) Begreper ved kostnadsberegning og eksempler Medisinske kostnader Ikke-medisinske kostnader Direkte kostnader Sykehusopphold medisiner, poliklinikk, utstyr Sosiale tjenester, uformell omsorg, tilrettelegging, transport Indirekte kostnader Redusert arbeid, sykefravær, uføretrygding, tapte leveår Uspesifikke kostnader vanligvis ikke inkludert: Eks.: smerter, endret sosial funksjon, endrete daglige aktiviteter 36

37 Halvparten av sykdomskostn. skyldes depresjon Sverige PPP millioner Helsetjenester Direkte ikke-med Indirekte kostnader Total kostnad Affektive 331 mangler Avhengig Angst 294 mangler Psykoser mangler 334 Psyk. tot Demens mangler 752 Olesen et al. (2007). Sykdomskostnader etter type psykisk lidelse 37

38 mill 2005 Depresjon: 86 % er indirekte kostnader Indirekte kostnader er mer en doblet på 7 år Direkte (14%) Sykehus (37%) Poliklin * 219 (44%)* Medisiner (19%) (3% av total) Indirekte (86%) Sykefrav * 1146* Uførhet * 1659* Død * 234* Totalt Sobocki et al, Kostnad for depresjon i Sverige 38

39 Produktivitetstapet ved depresjon mye høyere enn ved diabetes og hjertelidelser fordi psykiske lidelser opptår tidlig i livet, gir langvarig arbeidsfravær Hans-Ulrich Wittchen, EU Mental Health Pact Thematic Conference, "Prevention of 39 Depression and Suicide", Budapest, 9-10 Desember 2009

40 Dødelighet: For tidlig død etter depresjon like høy som ved sigarettrøyking Depresjon Justert for alder, kjønn, somatiske symptomer, diagnoser: + 52% HR=1.52 (95% CI ) Røyking Justert for alder, kjønn: + 59% HR=1.59 (95% CI ) Mykletun et al. Brit J Psychiatry

41 Oppsummering: Utfordringen Det heter psykisk helse Halvparten av oss får en psykisk lidelse Dyrere enn all annen sykdom: mrd/år Belaster samfunnet 50% mer enn alle kreft- og hjertesykdommer Står for 40 % av sykefraværet Står for 40 % av uføretrygdkostnadene Kostnadene øker - særlig for unge voksne 21 tapte arbeidsår per uføretrygdet 41

42 Oppsummering fortsatt Halvparten av kostnadene skyldes depresjon 90 % av depresjonskostnadene er indirekte Mer enn for noen annen sykdom Sykefraværkostnader for depresjon firedoblet på syv år Depresjon like dødelig som sigarettrøyking Mål for forebygging, folkehelse, lønnsomhet og samfunnsøkonomi etterlyses 42

43 Hvem skal vi satse pengene på? Pause? 43

44 Barn er bedre enn bank og børs! Nobelprisvinner i økonomi, James J. Heckman, 44

45 Best buy i Psykisk helse Investering i utsatte småbarn er et sjeldent initiativ i offentlig politikk som fremmer likhet og sosial rettferdighet og som samtidig fremmer produktiviteten både i økonomien og i samfunnet som sådan. Tidlig intervensjon rettet mot utsatte barn betaler seg bedre enn senere intervensjoner - som redusert forholdstall mellom lærer og elev, offentlig jobbtrening, programmer for å rehabilitere straffedømte, subsidiering av skolepenger eller mer politi. Med dagens ressurssituasjon overinvesterer samfunnet i eldre barn og underinvesterer i de tidlige årene. Nobelprisvinner i økonomi, Heckman, James J. (2006). "Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children, Science, 312(5782):

46 Heckman, James J. (2006). " Skill Formation and the Economics of 46 Investing in Disadvantaged Children, Science, 312(5782):

47 Hva skal vi se etter? 47

48 Stabilitet og endring 1 ½ - 4 år: ¼ med betydelige plager har dem videre Fra 4 år: Høyere stabilitet i symptombelastningen Økende alder: Økt stabilitet og stigende belastning 4 12 år: 40 % med mye symptomer beholder dem De fleste: 60 % har forbigående symptomer Vanlig å ha psykisk lidelse i avgrensede perioder 1/3 av 16-åringene har hatt psykisk lidelse i barneårene 48

49 600 barn Omlag 60 barn i moderat til høy risiko Tidspunkt 1. 2-åringer Tidspunkt 2. 3-åringer Tidspunkt 3. 4-åringer av de 60 barna med klar risiko ved 2-års alder (omlag 1/3), hadde fremdeles dette som 4-åringer 49

50 Tankekorset Klarer vi å finne fram til alle de sped- og småbarna som har psykiske plager på et gitt tidspunkt, og intensiverer innsatsen for å iverksette gode forebyggende tiltak overfor disse, vil tiltakene likevel ikke nå fram til hoveddelen av barna som vil ha tydelige vansker få år senere. 50

51 Forutsigelse av senere symptomutvikling Risiko- og beskyttelsesfaktorer i førskolebarns oppvekstmiljø forutsier sterkere enn tidlige symptomer barns symptomnivå i ungdomsalder Finner flere utsatte barn ut fra kunnskap om risikoforhold i omgivelsene, enn ut fra symptomer hos barnet Ved tidlig å kartlegge barns miljø kan vi identifisere en stor andel barn med økt risiko for høyt symptomnivå allerede i førskolealderen 51

52 De fleste med symptomer vokser opp i vanlige familier Få risikofaktorer og tilfredsstillende sosiale ressurser Sannsynligheten for å utvikle symptomer øker hvis: Foreldrene har mange symptomer på psykiske lidelser Livstidsforekomst: 50% Konfliktfylt forhold mellom foreldrene, mangelfulle foreldreferdigheter Livstidsforekomst: > 50 % Familien mange belastninger, negative livshendelser, liten sosial støtte Mange har det slik i perioder Barna temperamentstrekk som skyhet, negativ emosjonalitet prosent av alle barn, varierende med alder 52

53 Andelen med forhøyet risiko er størst i familier med mange belastninger Risikoen øker når: Belastningene blir store Rammer mange livsområder Varer over lang tid Størst risiko hvis: Foreldrene har psykiske lidelser som varer over tid Foreldrene er rusmisbrukere eller voldelige Familien eller barna er flyktninger m/traumatiske erfaringer fra krig, tortur, vold, tap av familie og venner Barnet er marginalisert, sosialt isolert, dårlig integrert i nabolaget, mobbes på skolen Barnet er født med særlig biologisk risiko av ukjent årsak el. alkohol, illegale rusmidler, medikamenter, tobakk, under- og feilernæring og miljøgifter 53

54 Hvor mange barn har foreldre med psykiske lidelser og/eller alkoholmisbruk?

55 Antall barn med psykisk syke eller alkoholmisbrukende foreldre siste år (37,3 %) har minst én psykisk syk forelder (8,3 %) har minst én alkoholmisbrukende forelder (40,5 %) har minst én psykisk syk eller alkoholmisbrukende mor eller far Dvs.: Alkoholproblemer finnes i betydelig grad i de samme familiene som har andre psykiske lidelser Dvs.: Enda flere trolig de fleste - opplever dette en gang i oppveksten Dvs.: Vanlig livsbelastning 55

56 Ikke alle psykiske lidelser er alvorlige 56

57 Moderat alvorlige lidelser (23,1 %) har foreldre med i det minste moderat alvorlig psykisk lidelse (6,5 %) har foreldre med betydelig alkoholmisbruk (26,5 %) barn har foreldre med psykiske lidelser eller alkoholmisbruk som går utover daglig fungering 57

58 Alvorlige lidelser (10,4 %) har minst én alvorlig psykisk syk forelder (2,7 %) har minst én alvorlig alkoholmisbrukende forelder (12,2 %) har minst en forelder med en alvorlig psykisk lidelse eller alvorlig alkoholmisbruk (alkoholavhengighet) 58

59 Konsekvenser Barn som har minst én forelder med minst moderat alvorlig psykisk sykdom eller alkoholmisbruk har dobbelt så høy risiko som andre barn for å oppleve alvorlige negative ufall Stor spennvidde avhengig type utfall og om mor, far eller begge foreldre er minst moderat alvorlig rammet 59

60 Matheusprinsippet Vanskelige familieforhold og fattigdom er ofte ledsaget av konflikter mellom foreldrene og skilsmisse, mangelfull utdanning og usikker tilknytning til arbeidslivet De som har skal få, de som ikke har skal miste Them that s got should get, then that s not should loose. So the bible says, and it all is news Billy Holiday: God Bless the Child 60

61 Hvilke forebyggende tiltak er mest effektive? 61

62 Proaktivt vs. retroaktivt helsearbeid Proaktivt: Tiltak før folk er blitt syke Helsefremmende tiltak Sykdomsforebyggende tiltak Retroaktivt: Tiltak etter at folk er blitt syke Behandling Rehabilitering Forebygging = Tiltak som settes inn før sykdom oppstår og som reduserer insidens (antallet nye tilfeller) 62

63 Vellykket forebygging Vellykket forebygging = redusert insidens (antall nye tilfeller

64 Indiserte forebyggende tiltak Innrettet på invider med begynnende symptomutvikling, men enda ikke syke Kan gi store effekter for den enkelte Relativt liten samfunnsøkonomisk betydning Mrazek PJ & Haggerty R.J (Eds.). (1994). Reducing risks for mental disorder: Frontiers for preventive intervention research, Washington, DC. Robert J. Haggarty Institute of Medicine 64

65 Selektive forebyggende tiltak Innrettet på risikogruppe, f. eks. innvandrere Kan gi store effekter for den enkelte Beskjeden samfunnsøkonomisk effekt Krever gjerne langtids oppfølging for å få effekt for samfunnet. Mrazek PJ, & Haggerty RJ. Reducing risks for mental disorder: Frontiers for preventive Intervention research, Washington, DC, Robert J. Haggarty Institute of Medicine 65

66 Universelle forebyggende tiltak Innrettet på hele befolkningsgrupper Uavhengig av statistisk risiko, f. eks. skoler Små effekter for den enkelte - fordi de fleste har lav symptobelastning Men når stort antall individer Kan være svært kostnadseffektivt og ha store effekter for samfunnet Offord et al. J. Am. Acad. Child. Adol. Psychat. 1998, David (Dan) Offord, ( ) 66

67 Forebygging og behandling i intervensjoner for psykisk helse Behandling Identifisering av sykdom Forebygging Selektiv Universell Indikativ Indikativ Standardisert behandling av sykdom Gjennomføring av langtidsbehandling (Mål: reduksjon av gjentagende tilbakefall Etterbehandling (Inkludert rehabilitering) Tilbakefallsbehandling Gjengitt med tillatelse fra (National Academies Press) (2010) ved the National Academy of Sciences, Courtesy of the National Academies Press, Washington, D.C. 67

68 Helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak: En norsk (og vestlig verdens) suksess

69 Antall døde 1. leveår per 1000 levende fødte Infant mortality in Norway Boys and girls, År Source: Norgeshelsa/MFR

70 No of deaths pr 1000 born Average life expectancy (years) Women Men Children

71 Døde per personer Coronary heart disease and stroke mortality in Norway Men, 45-64, and 80+ years, Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 80+ år Hjerneslag (I60-I69) år Hjerneslag (I60-I69) år Hjerneslag (I60-I69) 80+ år År Source: Norgeshelsa/DÅR

72 Road traffic deaths in Norway Men, all age groups and by age, Source: Norgeshelsa/DÅR

73 3-årig gjennomsnitt (prosent) Tobacco smoking in Norway Adults, years, menn dagligrøykere menn av og til-røykere kvinner dagligrøykere kvinner av og til-røykere Source: Norgeshelsa/SSB

74 Døde per Suicides in Norway Men and women, N per inhabitants menn kvinner År Source: Norgeshelsa/DÅR

75 Prosent Caries free teeth in Norway 5 and 12 olds år 12 år Source: Norgeshelsa/SSB

76 Ingen endring i forekomst av psykiske lidelser Ingen tegn til at utbredelsen av psykiske lidelser i Norge er endret Psykiske lidelser i Norge, FHI-rapport, 2009 Heller ikke i Europa Wittchen et al., 2011 Eller USA Kessler et al., 2005 Eller andre steder i verden Kessler & Ustun, 2008

77 Ti prinsipper for et psykisk friskere folk

78 1. Maksimer mental kapital fremfor å forebygge psykisk sykdom Mental kapital er landets viktigste resurs og den minst utviklete i forhold til potensialet Mental kapital: Befolkningens samlete potensial for å utvikle trygghet, selvstendighet, kreativitet, bruke sine følelser, tenke smart, styre sin adferd, skape sosiale nettverk og mestre utfordringer Systematisk utvikling av en befolknings mentale kapital, vil antakelig forebygge mer psykisk uførhet enn det tiltak rettet direkte mot forebygging av psykiske lidelser gjør

79 2. Prioriter tiltander etter sykdomsbyrde for befolkningen fremfor alvorlighetsgrad Psykiske lidelser største helsetrussel mot samfunnsøkonomien 50% mer enn all kreftsykdom 50% mer enn all hjertesykdom 40% av sykefraværet 40% av all uførhetskostnader 21 tapte arbeidsår per uføretrygdet for psykisk lidelse 70% av uføretrygkostnadene blant unge Dyrest: Depresjon, angst, alkoholmisbruk Depresjon: halvparten av kostnadene for psykiske lidelser Ingen enkeltsykdom koster samfunnet mer

80 3. Prioriter tilstander som vi kan forebygge fremfor tilstander vi ønsker å forebygge Vi må forebygge unødige negative virkninger av å leve med bipolar lidelse, schizofreni, anoreksi, autisme og ADHD Men vi vet enda ikke hvordan vi skal forebygge disse lidelsene Heldigvis kan vi forebygge de dyreste psykiske lidelsene: depresjon, angst, alkoholmisbruk

81 4. Prioriter helsefremmende tiltak fremfor sykdomsforebyggende Lær av suksessen med fysisk sykdom: Langsiktig investering Multimetodetilnærming Indikativ evidens Exponeringsfaktorer: Kost, røyk, mosjon Kunnskap: Barnehage, skole, massemedia Kompetanse: Viste hvordan vi gjør det Mestringstro: Alle kan klare noe Lover, reguleringer og avgiftspolitikk Psykisk helse: familie, barnehager, skole, venner, arbeid, foreldreferdighter, stress/depresjonsmestring, psykisk helsekunnskap

82 5. Prioriter lønnsomme løsninger, ikke bare alvorsgrad og menneskelig lidelse Politikere prioriterer gjerne de alvorligste tilstandene fremfor lønnsomhet (kostnad-nytte) Finn de mest kostnadseffektive tiltakene F. eks. barnehagenes lantidsvirking på barns psykiske helse: Utelukkende avhengig av barnehagens kvalitet Dårlige: ingen effekt, negativ kostanad- nytte Gode: svært lønnsomme for barns psykiske helse og for samfunnøkonomien

83 Jeg velger meg depresjon Ingen enkeltsykdom koste landet mer 90 % av totalkostnadene er indirekte kostnader Sobocki et al, 2007 Nedsatt effektivitet på jobb (Work presence) Tapt arbeidstid Sykepenger Uføretrygdkostander Høyere enn for noen annen sydom Berndt et al, 2000; Broadhead et al, 1990 Indirekte kostnader mer enn doblet på 7 år (Sverige) Sobocki et al, 2007.

84 6. Prioriter befolkningsrettete fremfor risikogruppe- eller individrettede tiltak Tiltak for høyrisikogrupper og enkeltpersoner kan være svært effektive for dem de når Men de fleste når vi ikke; folk søker ikke hjelp for psykiske vansker før de er blitt syke Selvom gjennomsnittseffekten er liten for den enkelte, betrakter helsepromotører tiltak for hele befolkningen som mer kostnadseffektive for samfunnet. Som for fysisk helse, tror vi dette er tilfellet for også for psykisk helse

85 Vi bruker for mye på psykiske lidelser - på alle de gale stedene! Michael F. Hogan, ledet President George W. Bush's New Freedom Commission on Mental Health. Hogan MF: Spending too much on mental illness in all the wrong places. Psychiatr Serv 2002; 53:

86 7. Prioriter arenaer utenfor fremfor innenfor helsetjenestene Helse produsers der folk lever sine liv I familien, barnehagen, skolen, arbeidsplassen, bydelen Helsevesenet produserer ikke helse, de reparerer helse Viktigste arenaer er familien, barnehagene og skolene Bedre helsetjenester har knapt noen virkning på befolkningens helse i høyinntektsland som Norge Viktigste arenaer: Familien, barnehagen, skolen, kulturog idrett, arbeidsplassen, eldreboliger, asylsøkere og flykninger

87 8. Prioriter de første leveårene Sterk evidens for at debuten for de fleste psykiske lidelser skjer i barne-/ungdomsalder, sjelden forsvinner av seg selv, og betydelig øker risiko for sam- og multisykelighet senere i livet de Graf et al., 2011; Kessler et al., 2011, Beesdo et al., 2010, 2009 Slike mønstre øker den psykososiale uførhet og bidrar kraftig til sykdomsbyrden fra psykiske lidelser for samfunnet Wittchen et al., 2011

88 Heckman, James J. (2006). " Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children, Science, 312(5782):

89 9. Reduser kommunens nivå av psykiske plager fremfor antallet klinisk diagnostiserbare tilfeller Slik alkoholrelaterte lidelser i en befolkning følger av totalinntaket av alkohol i en befolkning, følger antakelig antalle psykiske lidelser nivået av psykiske plager Alkoholrelaterte sykdommer reduseres mest effektivt ved å redusere totalinntaket av alkohol i befolkningen Kanskje kan vi redusere antallet depresjoner best ved å redusere nivået av psykiske plager i kommunen/bydelen Her mangler enda bevis, men hypotesen kan testes. Oslo kommune kan gå foran

90 10. Prioriter tiltak med en plan og et budsjett for uavhengig vitenskapelig evaluering av virkningen. Avvis tiltak uten slik plan og budsjett Som med behandling, må forebygging bygge på kunnskap Forby bruk av store penger på helsefremmende og sykdomforebyggende tiltak der det ikke er noen plan og budsjett for vitenskapelig vurdering av: Lar det seg gjennomføre? (Implementering) Virker det? (Effekt) Lønner det seg? (Kostnad-nytte) Vil folk ha det? (Brukertilfredshet) Uten, lærer vi ikke av våre erfaringer og kaster bort penger

91 Behandling Selvfølgelig skal behandling for psykiske lidelser være like tilgjengelig, like økonomiuavhengig og effektiv som for fysisk sykdom Selvfølgelig skal vi ta vare på dem som har det vanskeligst Men hvis vi vil ha færre nye tilfeller av psykise lidelser i byen dvs. forebygging er slike tiltak til liten hjelp

92 Bedre føre var Oppsummerer hva vi vet og ikke vet om effekt av forebyggende tiltak i ulike sektorer 50 forslag til tiltak Lastes ned gratis Bestilles trykket, kr Porto 92

93 10 viktigste tiltak med mest solid evidens 1. Høy sysselsetting 2. Høykvalitetsbarnehager 3. Hjemmebesøk til førskolebarn 4. Helsefremmende skoler 5. Sterkere foreldreferdigheter 6. Arbeid med bistand 7. Styrket søvnhygiene 8. Kurs i belastningmestring 9. Tiltak i eldresentrene 10.Sterk evalueringsforskning 93

94 Psykisk helse: Forebygging gir ikke bare et friskere folk, men også god samfunnsøkonomi Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt 24. mai, 2012 Folkehelsekonferansen i Rogaland Rica Maritim, Haugesund

95 Utfordringer for det psykiske helsetjenestetilbudet til barn og unge

96 1. Kapasitetsutfordringen Tallet er åtte! 96

97 Opptrappingsplanen for psykisk helse Målet er nådd! 1.1 mill. barn og unge (< 18 år) 5% har behandlingsbehov (1997/1998) Behandling = Spesialisttjenesten (BUP) Måltallet nådd 97

98 Kapasitetsutfordringen: Nye tall fra Barn i Bergen og Folkehelseinstituttet Det gjelder hver 12. av oss % psykiske plager (symptomer) 8 % psykiske lidelser (diagnoser) Før pubertet: 2 av 3 gutter Utviklingsforstyrrelser, ADHD, språkvansker, lærevansker Etter pubertet: 2 av 3 jenter Angst, depresjon, spiseforstyrrelser 98

99 Kapasitetsutfordringen Nytt anslått behandlingsbehov: 8 prosent Tenk om vi hadde visst! 60% over Opptrappingsplanen (5%) flere med behandlingsbehov Helsedirektoratet Neppe reell økning Bedre registreringsmetoder Holdningsendring Konsekvensene endrer seg over tid 99

100 Løses ikke med ventetidsgarantier!!! Løses ikke med mer spesialisthelsetjenester!!! 100

101 2. Barriereutfordringen 101

102 Barriereutfordringen Fastlegen - ikke et lavterskel tilbud til barn og unge med psykiske vansker Fanger ikke opp barns psykiske vansker Søkes ikke av barn med psykiske vansker Søkes ikke av foreldre før alvorlig Utreder/behandler ikke, henviser til spesialist Dårlig kvalitet på henvisningene Unødig bruk av fastlegen Dyrt overforbruk av helsetjenester Køer i spesialisthelsetjenesten 102

103 Barriereutfordringen Må til spesialisthelsetjenesten for å treffe psykolog/psykiater Passere henvisningssystemet Fastlegen 80-90% henvises fra andre enn fastlegen, men pengene og epikrisene går til fastlegen 103

104 3. Sileutfordringen 104

105 Sileutfordringen: Ikke vesentlig forskjell på dem som behandles i førstelinje og spesialisthelsetjeneste Henvisning påvirkes av annet enn sykdom Bor hjemme hos gifte foreldre (Pravitz, 2006) Dårlig familiefungering (Reigstad et al, 2006 Flytting (Reigstad et al, 2006) Selvmordforsøk hos bekjente (Reigstad et al 2006) Overdose el. selvskading (Reigstad et al, 2006) 105

106 Konsekvensene Henvisningssystemet brutt sammen Spesialisttjenesten blitt psykisk allmennhelsetjeneste Spesialisthenvisning nødvendig for kompetent hjelp Opphoping av i spesialisthelsetjenesten av barn som raskere og like godt kunne fått hjelp i førstelinjen, om den hadde fungert Sosial ulikhet satt i system, barn av gifte vinner Forebygging og tidlig intervensjon nedprioriteres Dyrt, veldig dyrt, på både kort og lang sikt 106

107 Opptrappingsplanen: behandling av barn og unge = spesialistbehandling Håpløst, asså! Stikk i strid med øvrig helsetjeneste Tiltak på lavest mulig omsorgsnivå Det som kan behandles i kommunen, skal behandles i kommunen Henvisningsbarrieren Beskytter ikke spesialisthelsetjenesten Barriere mot tilgang til kompetent hjelp Fordyrende for pasient og samfunn 107

108 4. Helsestasjonsutfordringen 108

109 Depresjon hos mødre i barseltid Alvorlige konsekvenser for spedbarns helse Forebygging viktig for spedbarnet Fødselspsykose: 1-2/1000 kvinner Depresjon i barseltid: 8 15 % Risikofaktorer: Tidligere depresjon sterk risikofaktor Problem med partner, egen mor, sosial støtte Belastende livshendelser rundt graviditet/fødsel Uplanlagt sv. skap, dramatisk forløp, sykt barn 109

110 5. Alkoholutfordringen 110

111 Alkoholpolitikk for barn Kraftig økning siste år i alkoholkonsum blant ungdom og de yngste voksne, særlig blant kvinner Hvis totalkonsumet av alkohol blant ungdom og unge voksne ikke reduseres, vil antallet alkoholmisbrukere i befolkningen øke betydelig i årene fremover - særlig blant kvinner Innebærer vesentlig endring i risikobildet for barn og unges psykiske helse 111

112 Føtal alkoholspektrumforstyrrelse (FASD) Mors misbruk kan bidra til funksjonsnedsettelser og lidelser hos barn fra fosterlivet Barn med påførte rusrelaterte skader (Fetal Alcohol Spectrum Disorder - FASD) ekstra sårbare for negative påvirkninger fra et belastet oppvekstmiljø Basert på internasjonale estimater: Flere hundre nye hvert år Barn med FASD som vokser opp med rusmisbrukende foreldre = Barn i dobbel-risiko Omfanget og alvorlighetsgraden av skader varierer mye og avhenger av mengde og frekvens av eksponering 112

113 Alkoholmisbruk Restriktiv alkoholpolitikk tjener barn og unge Sterk sammenheng mellom totalkonsumet av alkohol i en befolkning og antallet storforbrukere, misbrukere, alkoholavhengige Skyldes liberalisering av alkoholpolitikken, økt tilgjengelighet, lavere priser, positiv medieomtale, endrete holdninger. 113

114 6. Sektoriseringsutfordringen 114

115 Sektoriseringsutfordringen Følelser, angst, depresjon = helse = helsevesenet (HOD) Tenkning, språk og læring = utdanning = barnehage/skole) (KD) Adferd, rus, mor og far = familie og oppvekstmiljø (BLID) Hodet? Det er PPT, det! Mobba? Er ikke det KD? Jeg er barnever n og BLID! Jeg er adferdsforstyrra. Det er BUFetat! Jeg går i barnehagen, Det er Utd.dir! 115

116 Samhandlingsreformen 116

117 Samhandlingsreformen: St.mld Behov bør identifiseres og tjenester settes inn så tidlig som mulig. Dette vil hindre sykdomsutvikling og øke den enkeltes mestringsevne. (s. 15). Sentralt er at kommunene skal se helse- og omsorgssektoren i sammenheng med de andre samfunnsområdene der de har ansvar (s. 15) I mange tilfeller er atferdsproblemer.. depresjon, angst, selvskading etc... og rusdebut tett forbundet Disse barna har ofte behov for hjelp både fra barnevern, PPT, og psykisk helsevern (s. 68) Tidlig intervensjon er sektorovergripende på flere nivåer (s. 69) 117

118 Ordtellingstesten Hvem samhandler med hvem? St.mld. 47 ( ) Spesialisthelsetj.: Fastelege: 149 Barn: Skole: Helsestasjon: Skolehelsetj: Barnevern: Barnehage: 4 PPT: Spes Fast Barn Skole Helse Skoleht BV Bhage PPT S1

119 Ordtellingstesten Hvem samhandler med hvem i St.mld. 47 ( )? Vertikalt samkvem: Ja Horisontalt samkvem: Nei HOD: 446 KD: 29 BLID: 12 Men kanskje i kommunene? 50 0 HOD KD BLID

120 Vi må samhandle på tvers av sektorer HOD Samhandlingsreformen KD Læring og fellesskap BLID Flatøutvalget 120

121 Samhandlingen på tvers av sektorer kan bare løses i kommunene Kommunen sitter med nøkkelen til god psykisk helse 121

122 7. Barnehageutfordringen 122

123 Barnehagerevolusjon! Barnehagerevolusjon Radikalt ny situasjon i Norge: Like mange barn i barnehagen som på helsestasjon (96% av 4-år) Fra tidlig alder (77% av 1-2 år) Alle er der! Sammenhengende i flere år Naturlig samspill med andre barn Observert av fagpersonell Som møter foreldre 2 x daglig Stort statlig ansvar: Ingen må ta skade Unik arena for forebygging 123

124 Barnehagene er universell forebygging Bedre skoleprestasjoner og sosial mestring Sterkest effekt ved lav inntekt og utdanning Langtidsvirkning inn i videregående Intensive førskoleprogrammer som fortsetter inn i barneskolen gir best lagtidseffekt Samkjøring med andre tilbud gir synnergier på mors yrkesaktivitet, familiens økonomi, foreldreferdigheter, familiesamhold, lokalsamfunnsdeltakelse Prof. Jeanne Brooks-Gunn, Columbia University, til den amerikanske kongressen,

125 Barnehagene, barnehagene, barnehagene! Men er det sunt? 125

126 Kanskje skadelig? De minste 1 ½ - 2 år? Sikker tilknytning? God nok kognitiv stimulering? Uheldig langtidsvirkning på: Adferd? Emosjons? Kognisjon? En rekke tidligere undersøkelser fra USA: Barnehager gjør de aller minste rastløse, urolige, aggressive Generaliserbart? Seleksjonseffekter? Jaffe, van Hulle, Rodgers: Effects of Nonmaternal Care in the First 3 Years on Children s Academic Skills and Behavioral Functioning in Childhood and Early Adolescence: A Sibling Comparison Study. Child Development, 2011.

127 Søskendesign: Jaffe et al., 2011 USA, 9000 barn, representativ Oppstart barnepassordning i 1., 2., 3. leveår Fulgt opp ved 4-13 års alder Utfallsmål 1: Adferdsproblemer, ADHD-symptomer, trass 5-7 år år Utfallsmål 2: Akademisk kompetanse: Matte og lese 5-7 år år Kontrollert for i tillegg til felles søskenbakgrunn Barnets temperament før 12 mnd Fødselsvekt Rekkefølge i søskenrekken Mors intelligens Mors alder ved første fødsel Mors ekteskapelige status Familiens inntekt

128 Konklusjon, Jaffe et al., 2011 Based on our comparison of children who initiated nonmarternal care at various points across the first 3 years with their siblings who did not, we conclude that the timing of entry into nonmaternal care has neither positive nor negative effects on children s development. Characteristics of families who choose to enroll their children into nonmaternal care play a greater role in influencing children s outcome than the timing of children s entry into nonmaternal care in the first three years. Jaffe, van Hulle, Rodgers: Effects of Nonmaternal Care in the First 3 Years on Children s Academic Skills and Behavioral Functioning in Childhood and Early Adolescence: A Sibling Comparison Study. Child Development, 2011.

129 Er tidlig start skadelig? Nei, tidspunkt for oppstart i barnepassordning utenfor hjemmet har ingen betydning verken for senere skolepresasjoner eller adferdsutvikling, Verken i USA eller i Norge

130 Det eneste som teller er kvalitet Sylva et al. J. Early Childhood Research, 2011 Storbritannia, barn, representativt 141 barnehager 6 typer barnehagetyper + hjemme Utfall opp til 11 år 3+ år, barnehage/barnepass-start B.h.s strukturelle kvalitet, 1-7 på subskalaene: Lokaler og inventar, Omsorgsrutiner, Språk og tenkning, Samhandling, Programstruktur, Foreldre og personale B.h.s kognitiv kvalitet 1-7 på kognitiv curriculum: Lesning, Matte, Forskning, Omgivelser, Diversity

131 Vurdering ved 3 og 11 år Sylva et al., J. Early Childhood Research, 2011 Kognisjon: Engelsk og matte National Assessment Test (BAS 3 år) Sosial kompetanse og adferd (SDQ) (ASBI 3 år) Selvregulering Positiv sosial adferd Hyperaktivitet Anti-sosial adferd Læringsmiljøet hjemme, intervju 3-4+ år Lesning Maling/tegning Bibliotek Lek/læring tall/form Alfabet/bokstav Sanger/barnerim

132 Sylva et al., 2011 B.h. og hjem kan virke hver for seg og sammen Høy hjemmekvalitet for barn som ikke er i barnehage fremmer selvregulering (SDQ) Høy kvalitet på barnehage hos barn med dårlig læringsmiljø hjemme fremmer selvregulering (SDQ) Begge kan kompensere for den andre Begge har langtidseffekter opp til 11 år

133 Sylva et al., 2011 Kvalitet på barnehagen påvirker både kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Lav barnehagekvalitet gir færre langtidseffekter på kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Middels og god barnehagekvalitet gir langt større gevinst enn svak barnehage kvalitet Take home: Betydelig forebedring av læringsmiljøet til førskolebarn, særlig for dem som kommer fra vanskelige levekår vil gi dem sterk posisjon ved skolestart og ha langtids effekt.

134 Kostnad-nytte Pianta et al., Psychological Science, 2009 Perry preschool, Chicago CPC Deltids og kun 2 år før skolestart Abecederian program Full tid, helårs, fra første leveår Jobb for foreldrene mulig Alle: Nytte overgår kostnad med betydelig margin Førskoleprogammer er fornuftig offentlig investering: Mindre fremtidige skolekostnader Mindre spesialundervisning og mindre om igjen Økte foreldreinntekter Mindre kriminalitet/delinquency Mindre risikoadferd (Abecedarian) Ubeskyttet sex, tobakksrøyking: (lavere fremtidige helsekostnader) Økte langtidsinntekter for mødre (Abecedarian) Abecedarian betaler seg selv via mors økte inntekt

135 Oppsummert velkontrollerte undersøkelser Ingen effekt av tidspunkt for barnehagestart Varig positive virkninger på kognitiv og sosial utvikling replisert i en rekke land Lønnsomhet for barn og samfunn avhengig av kvalitet Jo dyrere, desto lønnsommere: Skoleprestasjoner Mindre om igjen Mindre spesialundervisning Høyere utdanning Høyere familieinntekt Bedre sosial/emosjonell/adferdsutvikling Lavere kriminalitet/deliquency Mulige negative effekter ikke latt seg replisere i eksperimentelle studier

136 Konkrete grep 136

137 Grep for å fremme psykisk helse Regelmessige velværeundersøkelser i alle kommuner Barnehagen som lokalsentrum for barn i kommunene Organiser barns helse rundt barnehagene Psykisk helsemålsetting for barnehagene Familiens hus Helsestasjonsundersøkelser i barnehagene Slå sammen PPT og skolehelsetjenesten Kommunepsykologtilgang for alle kommuner Systematisk observasjon av evne til emosjonell regulering, sosial kompetanse og konfliktløsning i b.h. (som med språkutviklingen) Løpende effektevaluering av tiltak Regelmessig kvalitetskontroll av barnehager og skoler

138 Sikre kvaliteten i barnehagene! Øk kvaliteten Små barnegrupper med tid nok til barna Nok voksne per antall barn tid nok til barna Sensitivt, omsorgsfylt, utdannet og stabilt personale Videreutdanning og utviklingsmuligheter Barnehagen som helsefremmende institusjon ikke begrenses til førskole Utviklingspsykologisk konsept Gode nok lokaliteter inne og ute Lett tilgang til kommunepsykolog Stimuler til økt barnehagebruk Særlig utsatte barn og resurssvake familier Forskning på hvilke barnehager som er best for barn 138

139 Samlet tverrsektoriell kommunal psykisk helsehjelp for barn og unge (Familiens hus) Yes, we can! Betjener helsestasjon, barnevern, barnehage og skole Følelser, tanker, adferd og rus under ett tak Kontinuitet fra 0 18 år på tvers av sektorer Lavterskel Lovfestet Normtall for kvalitet, f. eks. minst 1 psykolog/750 barn Hovedoppgaver: Monitorering av det psykiske helsenivået, rådgivning, veiledning, observasjon, forebygging, tidlig intervensjon, behandling inntil 10 timer. Se til Nøtterøy! Se til Fjell! Se til Larvik! Se til Lørenskog! 139

140 Psykologene ut i kommunene! H-dir, HOD og NPF må holdet trykket oppe og få psykologene ut i kommunene Hver 750ede innbygger i Norge er en psykolog > 6500 psykologer, 4500 fastleger, 1200 psykiatere Autoriserer 250 nye psykologer hvert år Europeisk psykologstandard EuroPsy kan øke tilgangen ytterligere Godkjenne mastere med EuroPsystandard med 1 års veiledet praksis I dag: Jobber i spesialisthelsetjenesten I dag: Utdannes for spesialisthelsetjenesten I dag: Definert som spesialisthelsetjenestepersonell I dag: Må stemples med diagnose og henvises til spesialist for å få snakke med en av dem Feil bruk av det dyrt helsepersonell med den lengste og bredeste utdanningen innen psykisk helse 140

141 Jippiiiii! Alt løser seg 50% av behandlingsbehovet, f. eks. 4 %, kan møtes i kommunen Behandlingsbehov i spesialisttjenesten kan reduseres til f. eks. 4 % Køer og ventetid kan helt fjernes Behandling kan gis på riktig nivå Henvisningsbarrieren mot hjelp fjernes Henvisningssystem som beskytter spesialisthelsetjenesten Psykiske lidelser og konsekvensene av dem kan forebygges fremfor repareres 141

142 ADHD Benedikte Johanne (8) fikk hjelp som fireåring 142

143 Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 143

144 Heckman, James J. (2006). " Skill Formation and the Economics of Investing in 144 Disadvantaged Children, Science, 312(5782):

145 Rene julekvelden! Yeeeeeah! 145

146 Barnehagene, barnehagene, barnehagene! Det er så sundt! 146

147 De kunne hjulpet oss i barnehagen! Trur u virkelig det? 147

148 Psykisk helse: Forebygging gir ikke bare et friskere folk, men også god samfunnsøkonomi Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt 24. mai, 2012 Folkehelsekonferansen i Rogaland Rica Maritim, Haugesund