Mye må gjøres annerledes, mange må gjør mer - sammen

Transkript

1

2 Mye må gjøres annerledes, mange må gjør mer - sammen Molde 15. april 2015

3 Disposisjon Fakta om barn og unge Forebygging og folkehelsearbeid Helhetlige tjenester til barn og unge Aktiv brukermedvirkning Tydelig ledelse Tverrsektoriell samhandling Kunnskapsbaserte tjenester Hva skjer i Helsedirektoratet?

4 Fakta om barn og unge

5 15-20 % av barn og unge har nedsatt funksjon på grunn av psykiske vansker. Ca. 8% har en psykisk lidelse med behov for behandling fra spes. htj De vanligste lidelsene er angst, depresjon og atferdsforstyrrelser 3 av 4 av barn og unge i barnevernsinstitusjoner hadde en psykisk lidelse, siste tre måneder. 17 % av unge mellom år har ikke bestått vgo, og er ikke i utdanning eller arbeid

6 Barndommen kommer ikke i reprise Familien; viktigste arena for barns oppvekst og utvikling Sosial inkludering; venner, fritid og fritidsinteresser sentralt i barn og unges hverdag Tidlig inn; hindre mobbing, understøtte og utvikle barnets selvfølelse og egenverd Personalet i barnehage, helsestasjon og skole har en sentral rolle

7 Forebygging og folkehelsearbeid Ny melding til Stortinget Folkehelsemeldingen Mestring og muligheter

8 God helse skapes gjennom god samfunnsutvikling Miljøet påvirker barnets utvikling og helse Gode oppvekstsvilkår og tjenestetilbud til barn og unge forutsetter at kommunene har oversikt over helsetilstand, folkehelseutfordringer, påvirkningsfaktorer og ressurser Omgivelsene må kartlegges; tiltak må utformes og iverksettes i barnets egen kontekst

9 St.meld. 19 Folkehelsemeldingen - Mestring og muligheter Program for folkehelsearbeid i kommunene Med vekt på psykisk helse og rusforebyggende arbeid rettet mot barn og unge styrke tverrsektoriell innretning og politisk forankring av folkehelsearbeidet Integrere psykisk helse i folkehelseprofilene Utvikle sektorvise indikatorer, hvor psykisk helse og trivsel inngår

10 Helhetlige tjenester til barn og unge

11 Kommunalt psykisk helsearbeid inkluderer: Forebygging Kartlegging Behandling Rehabilitering Oppfølging Tjenestene må integreres i hverdagslivet - hvor livet skal mestres - for å ha best effekt

12 Årsverk psykisk helsearbeid barn og unge 2013 (n= 2590) 49 % 9 % 42 % Helsestasjon- og skolehelsetjeneste (n=1080) Behandling, oppfølging, rehabilitering, miljøarbeid (n=1280) Aktiviteter, kultur- og fritidstiltak (n=230)

13 Høy kompetanse i tjenestene rettet mot barn og unge Stadig flere har relevant høyskole/ universitetsutdannelse (88 % i 2013) Økende andel med videreutdanning i psykisk helsearbeid 81 % av psykologene i kommunalt psykisk helsearbeid jobber i tjenester rettet mot barn og unge

14 Rekruttering av psykologer til kommunene Mål: styrke det kommunale tilbudet innen psykisk helse- og rusfeltet styrke det samlede og flerfaglige kommunale tilbudet Alle fylker deltar i ordningen - stor bredde i kommunestørrelse 270 stillinger; fordelt på 165 kommuner/bydeler i 2014 Ca. 50 kommuner/bydeler mottar tilskudd til mer enn én psykologstilling Psykologenes rolle og oppgaver: Flere kommuner retter psykologtilbudet inn mot helsefremmende og forebyggende arbeid på individ- og systemnivå Kompetansen benyttes i økende grad til å styrke rusfeltet og sammenhengen med psykisk helse Ca. 70 psykologstillinger; rettet mot økt gjennomføring i videregående opplæring Tilskuddsordning: Psykologer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene

15 «Kompetente medarbeidere har større forutsetninger for å bidra på tvers, og se potensialet av tverrfaglig samhandling» «Tidlig oppvekst og helhetlig organisering av tjenester for barn og unge» Møreforskning/Høgskolen i Molde Barnehage; rangert som viktigste tjeneste for utsatte barn, foran helsestasjon og barnevernstjenester 47% av kommunene oppgir at de trenger psykologer/ psykiatere 56% hadde behov for bedre kartleggingskompetanse 49% ønsker mer etterutdanning/ felles videreutdanning

16 Illustrasjonsbilde Bruker som viktigste aktør

17 Barn- og unges behov må stå i sentrum Tjenestene bør ha en systematisk tilnærming til bruker- og pårørendeinvolvering Barn som pårørende skal ivaretas ut fra sine egne behov et ansvar for både kommunen og spesialisthelsetjenesten

18 Brukerinvolvering i praksis Brukerfokusert organisering; Ulike tilbud /reelle valgmuligheter Inkluderende arbeidsmetoder Vektlegge oppsøkende virksomhet Benytte samtaleverktøy Jevnlig innhenting av brukernes erfaringer og synspunkter Kan kreve kulturendring i virksomheten

19 Tydelig ledelse

20 Nasjonale og lokale prioriteringer Samhandlingsrefomen gir retning Forebygge mer Tidlig innsats Tverrsektorielt samarbeid

21 Samhandlingstrappen 21

22 Leders rolle for tverrsektorielt samarbeid Ledernes syn på samhandling er avgjørende for ansatte på tvers av fag og etater skal arbeide mot felles mål og se nytten av samarbeidet Sørge for rett kompetanse Prioritere tid til samarbeid Samordne ressursene

23 Barnas råd: Skolehelsetjenesten må ha flere yrkesgrupper, og samarbeide med andre «Helsesøster må vite om ulike instanser og bruke dem. Lover du å gjøre noe (for eksempel henvise til BUP) så må du gjøre det med en gang. Jeg går og venter»

24 Tverrsektoriell samhandling

25 Mange må gjøre mer Flerfaglig og tverrfaglig samhandling fremmer: Tidlig identifisering av fysiske, psykiske og sosiale utfordringer hos barnet og i familien Rett behandlingsnivå; flere bør få oppfølging og behandling i kommunen Et samordnet og koordinert tilbud Tilgjengelige tjenester for barn og familier Felles informasjon og kommunikasjon med brukerne

26 Respekt og likeverd mellom tjenestenivåene Kommunene har breddekunnskap Spesialisthelsetjenesten har dybdekunnskap Kommune og spesialisthelsetjeneste har ulike faglige tradisjoner, virkemidler og kompetanse sammen kan de tilby et bredt spekter av tjenester og tilnærmingsmåter

27 Grensen er ikke alltid skarp Ansvars- og oppgavefordelingen mellom BUP, DPS og de ulike kommunale tjenestene følger av særlovgivningene, men overgangene vil være glidende Kommunen skal ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten Arbeids- og ansvarsdelingen bør avklares lokalt

28 Samhandlingsmodeller - lokalt Samordning/samlokalisering Familiens hus/ Familiesentre Regelmessige fag- og samarbeidsmøter Felles konsultasjoner mellom BUP og kommunale instanser Tverrfaglige team (barnehage/skole) Helsefremmede og forebyggende Oppsøkende samhandlende team Forebyggende og behandlende

29 Oppsøkende og samhandlende team til barn og unge Helhetlig og samtidig tjenesteyting fra kommuner og spesialisthelsetjeneste Etablert gjennom forpliktende samarbeidsavtale Aktiv og oppsøkende arbeidsform Teamtilnærming; høy kompetanse Fleksibel og tilgjengelig Daglig til ukentlig kontakt Tilskuddsordning: Tilbud til voksne med langvarige og sammensatte behov for tjenester og barn og unge med sammensatte hjelpebehov innen psykisk helse og rusfeltet 29

30 Hvorfor jobbe etter en modell? En kunnskapsbasert og systematisk tilnærming kan bidra til bedre kvalitet og innhold i tjenesten Gir informasjon til brukere, pårørende og tjenestene om tilbudets innhold Sikrer tilgang til tjenestene og bidrar til mer likeverdige tjenester Gir grunnlag for å sammenligne resultater Sikrer tidlig intervensjon av barn og ungdom med et stort forventet helsetap Gir mer transparente tjenester

31 Helhetlige, kunnskapsbaserte tjenester; felles kunnskapsbasert praksis

32 Kunnskapsbaserte tjenestene Må ta utgangspunkt i kommunenes kartlagte behov for kunnskap, kompetanse og tjenesteutvikling bygge på kunnskaps- og evidensbaserte behandlingsmetoder

33 Systematiske tilbakemeldinger og evalueringer Tilbakemeldingene fra brukerne må anvendes i kvalitetsforbedringsarbeid God effekt i forbedringsarbeidet forutsetter et system der resultatene blir innhentet, evaluert og sammenlignet over tid

34 Kunnskaps- og kompetansesentrene Kompetansesentrene innen psykisk helse, barnevern, rus, vold og traumer skal understøtte kommunene og statlige tjenesters arbeid med kompetanseutvikling Benytt kompetansesentrenes kunnskap og kompetanse i tjenesteutviklingen! Regionsentrene for barn og unges psykiske helse (RKBU)/Regionsenteret for barn og unges psykiske helse (RBUP) Regionale kompetansesentre rus (KoRus) Regionale ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS) Nasjonalt kompetansesenter for kommunalt psykisk helsearbeid (NAPHA) Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging (NSSF) Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS)

35 Senternes felles samfunnsoppdrag Identifisere og styrke kunnskapen og kompetansen innen eget fag- og arbeidsområde Være en tjeneste for tjenesten; med vekt på kommunene Bidra aktivt til samhandling og effektiv ressursutnyttelse på regionalt og nasjonalt nivå Understøtte kvalitetsutvikling og innovasjon i tjenestene Ha kontakt med relevante faginstanser, forsknings- og undervisningsmiljø, universiteter og høyskoler og internasjonale samarbeidspartnere

36 Tverrsektoriell kompetanse- og praksisutvikling Tverrfaglig videreutdanning i psykososialt arbeid med barn og unge (10 høgskoler i 2014) Målgruppe: Høgskoleutdannede som arbeider med barn og unge; barnehager, skoler, sosial- og helsetjenester, barnevern, politi, kultur og fritid Tilskuddordning: 50% av lønnskostnadene

37 Hva skjer i Helsedirektoratet?

38 Nye retningslinjer for helsestasjon/skolehelsetjenesten Retningslinje helsestasjon ventes ferdig i løpet av 2015 Retningslinje skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom klar for ekstern høring 2016 Fokus hva skal anbefales? Styrking av samhandling: Internt, og med andre instanser som fastleger, koordinerende enhet, psykologer, barnehager, skoler, kommunenes folkehelserådgivere m.fl. Utvidet tilbud som går utover basistilbud til de barn som trenger noe mer, herav oppsøkende virksomhet som flere hjemmebesøk Prioritere områder som psykisk helse, søvn, ernæring, motorisk/ fysisk utvikling/fysisk aktivitet, vold, rus

39 Økt gjennomføring i videregående opplæring felles oppdrag for direktoratene innenfor områdene Utdanningsdirektoratet, Barne-,ungdomsog familiedirektoratet, Arbeid og velferdsdirektoratet, Integrering- og mangfoldighetsdirektoratet og Helsedirektoratet har etablert et forpliktende samarbeid om barn og unge som er utsatt for flere eller alvorlige risikofaktorer som levekårsutfordringer, sosiale problemer, helseutfordringer, vanskelig hjemmesituasjon eller språkutfordringer. Formål: Samordne innsatsen og foreslå tiltak for å bedre oppfølgingen av utsatte barn og unge

40 Søk tilskuddsmidler! Eksempler på tilskuddsordninger Helsedirektoratet utlyser midler til styrking av psykisk helse og rusarbeid Sjekk: Samordnet tjenestetilbud til barn og unge med sammensatte hjelpebehov Psykologer i de kommunale helse- og omsorgstjenestene Psykisk helse i skolen Kompetansetiltak innen psykisk helse- og rusarbeid Tverrfaglig videreutdanning i psykososialt arbeid med barn og unge (lønnstilskudd)

41 Takk for oppmerksomheten

42

43 UNGDATA resultater fra kommunene i Møre og Romsdal En forelesning av Rita Valkvæ

44 Generasjon Z Generasjon prestasjon Generasjon perfekt Generasjon politisk korrekt I Generation Screenagers Generation Next Me Generation MySpace-generasjonen

45 Hva er folkehelsearbeid? St.meld. nr. 47 ( ) Målet med folkehelsearbeid er flere leveår med god helse i befolkningen og å redusere sosiale helseforskjeller.

46 Vi vil skape et samfunn som i større grad fremmer psykisk helse gjennom å legge mer vekt på forhold i omgivelsene som fremmer mestring, tilhørighet og opplevelse av mening. (Folkehelsemeldinga 2015)

47 Globalt samfunn Konsumere og prestere? Individualitet «hver er sin egen lykkes smed» Lille speil på veggen der- hvem er lykkeligst i landet her?

48 Fellesskap «den største lykke du kan ha det er å gjøre andre glad» Produsere og bidra Lokal samfunnet

49 Veileder i Psykisk helsearbeid for barn og unge i kommunen (resiliensbeskyttelses faktorer) Fellesskap «den største lykke du kan ha det er å gjøre andre glad» Produsere og bidra Lokal samfunnet

50 Globalt samfunn Konsumere og prestere? Individualitet «hver er sin egen lykkes smed» Fellesskap «den største lykke du kan ha det er å gjøre andre glad» Produsere og bidra Lokal samfunnet

51 Globalt samfunn Konsumere og prestere? Individualitet «hver er sin egen lykkes smed» Fellesskap «den største lykke du kan ha det er å gjøre andre glad» Produsere og bidra Lokal samfunnet

52 Globalt samfunn Konsumere og prestere? Individualitet «hver er sin egen lykkes smed» MENING (relasjon) Fellesskap «den største lykke du kan ha det er å gjøre andre glad» Produsere og bidra Lokal samfunnet

53 Globalt samfunn Konsumere og prestere? Individualitet «hver er sin egen lykkes smed» MENING (relasjon) MESTRING (virksomhet) Fellesskap «den største lykke du kan ha det er å gjøre andre glad» Produsere og bidra Lokal samfunnet

54 Globalt samfunn Konsumere og prestere? Individualitet «hver er sin egen lykkes smed» MENING (relasjon) MESTRING (virksomhet) Tilhørighet (kontekst) Fellesskap «den største lykke du kan ha det er å gjøre andre glad» Produsere og bidra Lokal samfunnet

55 Hva er UNGDATA Hva er? Ungdata? Standardisert og kvalitetssikret spørreundersøkelser som gjennomføres for elever på ungdomstrinnet og i videregående skole. Kommunen står for planlegging og gjennomføring lokalt. 22 av 36 kommuner har gjennomført undersøkelse i vårt fylke. Det tilsvarer 6029 elever på ungdomskolen og 2564 elever på videregående.

56 Andel gutter og jenter som er fornøyd med foreldrene sine Gutter Jenter trinn 9. trinn 10. trinn VG 1

57 Andel gutter og jenter som har en venn de kan stole på Gutter Jenter trinn 9. trinn 10. trinn VG 1

58 Hva er viktig for å få status i ditt vennemiljø? Øker statusen Har ingen betydning Minker statusen Å være til å stole på Å ha et bra utseende Å være flink i idrett Å være god på skolen Å ha moteriktige klær Å drikke seg full Å røyke hasj

59 30 25 Andel gutter og jenter som blir mobbet (minst hver 14. dag). Gutter Jenter trinn 9. trinn 10. trinn VG 1

60 Andel gutter og jenter som er fornøyd med lokalmiljøet sitt Gutter Jenter trinn 9. trinn 10. trinn VG 1 VG 2 VG 3

61 Organisert fritid: Andel gutter og jenter som er aktiv i fritidsorganisasjon Gutter Jenter trinn 9. trinn 10. trinn VG 1 VG 2 VG 3

62 Andel som er aktive i fritidsorganisasjoner etter familiens sosioøkonomiske situasjon God råd Verken god eller dårlig Dårlig råd

63 Andel gutter og jenter som bruker to timer eller mer på aktiviteter foran en skjerm i løpet av en dag Gutter 40 Jenter trinn 9. trinn 10. trinn VG 1

64 Andel på ungdomstrinnet som bruker to timer eller mer på en skjerm i løpet av en dag etter familiens sosioøkonomiske situasjon God råd Verken god eller dårlig Dårlig råd

65 Psykiske plager: ungdomstrinnet Har du i løpet av den siste uka vært plaget av følgende ; Ikke plaget i det hele tatt Lite plaget Ganske mye plaget Veldig mye plaget Følt deg ensom Bekymret deg mye om ting Følt deg stiv eller anspent Følt håpløshet med tanke på Følt deg ulykkelig, trist eller Hatt søvnproblemer Følt at alt er et slit

66 Andel gutter og jenter med depressivt stemningsleie trinn 9. trinn 10. trinn VG 1 VG 2 VG 3 Gutter Jenter

67 Psykiske plager: Andel med depressivt stemningsleie etter familiens sosioøkonomiske situasjon God råd 14 Verken god eller dårlig 34 Dårlig råd

68 Prosent Røyker du? Røyker ikke Røyker sjeldnere enn en gang i uka Møre og Romsdal Røyker ukentlig, men ikke hver dag Røyker daglig

69 Tobakk: Andel som røyker daglig eller ukentlig etter familiens sosioøkonomiske situasjon God råd Verken god eller dårlig 13 Dårlig råd

70 Prosent Bruker du snus? Bruker ikke snus Snuser sjeldnere enn en gang i uka Møre og Romsdal Snuser ukentlig, men ikke hver dag Snuser daglig

71 Drukket seg beruset en eller flere ganger? ,1 48,3 Møre og Romsdal Norge ,5 13,1 0 Drukket seg tydelig beruset ungdomskoleelever Drukket seg tydelig beruset VG 1

72 Andel som har vært tydelig beruset siste 12 måneder etter klassetrinn trinn 9. trinn 10. trinn VG 1 VG 2 VG 3 Gutter Jenter

73 Får du lov til å drikke alkohol av foreldrene dine? Ja Nei Hvet ikke trinn 9. trinn 10. trinn VG 1

74 80 Alkohol: Andel som har vært tydelig beruset etter om de får lov til å drikke av foreldrene sine Ja Nei Vet ikke

75 Andel som har drukket seg beruset de siste tolv måneder etter familiens sosioøkonomiske situasjon. 10 God råd 13 Verken god eller dårlig 28 Dårlig råd

76 Prosent Hasj: Hvor mange ganger i løpet av siste år har du brukt hasj eller marihuana? Møre og Romsdal Norge Ingen ganger gang 2-5 ganger 6-10 ganger 11 ganger eller mer

77 Andelen jenter og gutter som har brukt hasj eller marihuana siste år Gutter Jenter trinn 9. trinn 10. trinn VG 1 VG 2 VG 3

78 Helse: Andelen som er fornøyd med helsa si etter familiens sosioøkonomiske situasjon God råd 55 Verken god eller dårlig 41 Dårlig råd Tilsvarende resultater i undersøkelser (Elstad 2012, Dahl 2014)

79 Vi ser sammenheng mellom sosioøkonomisk status i familien og helse hos ungdom. mening mestring og tilhørighet Årsaksforklaringene er ikke gitt..men resultatene understøttes av andre undersøkelser. (Bradley 2002, Poulton 2002, Lorant 2003 og Hilamo 2014

80 Hvordan føre en politikk som utjevner økonomisk og sosial ulikhet? mening mestring og tilhørighet Foreldre er viktig og foreldres omsorg og grenser er en beskyttelsesfaktor mot uhelse, men hvordan bidra til at de familiene som trenger det får nødvendig støtte?

81 ..det skal en hel landsby til for å oppdra et barn.. mening mestring og tilhørighet Fellesskap Produsere «den største og bidra lykken du kan ha det er å gjøre andre glad» Lokal samfunnet

82 Barn og unge prøver å plassere seg selv inni en større sammenheng hvor de prøver å forstå hva fremtiden og alt handler om mening mestring og tilhørighet men fremtiden må være håndgripelig i øyeblikket, for det er i nuet man hutrer etter berøring.

83 Takk for meg

84

85 Slik fremmer vi barn og unges psykiske helse, forebygger psykiske lidelser og får en mer fornuftig samfunnsøkonomi! Arne Holte Professor dr. philos. Assisterende direktør Nasjonalt folkehelseinstitutt Robust oppvekst for barn og unge, Fylkesmannen i Møre og Romsdal og Møre og Romsdal Fylkeskommune, Scandic Seilet, Molde april 2015

86 Hedda-Pernille Sørensen 8 år 86

87 Hanna Marina Lie (16 år) Avbrutt videregående 20% økt sannsynlighet for å bli ung og uføretrygdet 87

88 Svein (56), uføretrygdet siden han var 42 Depresjon 88

89 Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 11. april,

90 Nattklubben «Sky», Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 11. april, 2015 Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 90

91 Jonas, visste du at psykiske lidelser er landets største helseutfordring? Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 91

92 Siv Jensen Finansminister Selvfølgelig, Siv! Det gjelder både i Forekomst Belastning på barn Frafall i videregående Sykefraværskostnad Uføretrygdskostnad Tapte arbeidsår Sykdomsbyrde Totale kostnader Jonas Gahr Kostnadsratio Støre Arbeiderpartileder Dødelighet 92

93 Det sier de ved Folkehelseinstituttet også, Jonas. Det er visst en hovedårsak til frafall i videregående skole. Det er visst ingen andre sykdommer som koster landet mer i trygder og tapt arbeidsfortjeneste. Tror du det er sant, Siv Jonas? Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 93

94 Det må jo du vite, Siv, det er jo du som er finansminister. Jeg har jo bare vært en skarve helseminister i noen måneder. Men vi må jo stole på Folkehelseinstituttet, må vi ikke? Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 94

95 Tenk, Jonas! Nesten halvparten av oss vil oppleve det minst en gang i løpet av livet. En tredjedel av oss i løpet av et år. Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 95

96 Vet du, Jonas, at tre barn i hver skoleklasse har det? Hvis vi tar med psykiske plager ikke bare diagnoser så er det fem barn i hver skoleklasse som har det Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 96

97 Siv Jensen Finansminister Ja, Siv, psykiske lidelser er like vanlig som influensa. Alle kjenner noen som har det. Du vet det bare ikke. Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 97

98 Har du ikke tenkt på det, Siv? Selv du og jeg kan få det en dag. Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 98

99 Ja, huff! Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 99

100 Men, vi kan da ikke løse dette med å bygge ut enda flere behandlingsplasser? Tror du vel det, Jonas? Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 100

101 Nei, nei, Siv! Behandling har for lav effektivitet koster for mye når bare noen få og overser gjerne språklige minioritetsgrupper Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 101

102 Siv Jensen Finansminister Og du vet, Siv: Ytterligere utbygging av behandlingstilbudet, er nok bra for dem som er syke, men det bidrar knapt til å redusere frafall i videregående eller å styrke folkehelsen i rike land som vårt. Du har lest din David Marks (2000), har du Jonas Gahr Støre ikke? Arbeiderpartileder 102

103 Siv Jensen Finansminister Klart, Jonas! Jeg har lest min Andrews, 2004, også, jeg. Han helse-økonomen som viste at selv om vi skulle klare å tilby alle psykisk syke optimal behandling, ville vi bare kunne fjernet 1/3 av sykdomsbyrden fra psykiske lidelser. Det visste du ikke! Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 103

104 Hva skal vi gjøre Jonas? Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 104

105 Forebygging, selvfølgelig! Forebygging, Siv, har vært en enorm suksesshistorie. Bare se på hva vi har fått til i lille Norge under vår regjering: Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 105

106 Siv Jensen Finansminister Ikke så bråkjekk nå, Jonas! Det var Kristin og jeg som fikk til forliket om barnehageutbyggingen i Norge. Glem ikke det! Det er forebygging, det! Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder 106

107 Vil du ikke se på plansjene mine, Siv? 107

108 Forebygging: En suksesshistorie 108

109 Antall døde 1. leveår per 1000 levende fødte Infant mortality in Norway Boys and girls, År Source: Norgeshelsa/MFR 109

110 Døde per personer Coronary heart disease and stroke mortality in Norway Men, 45-64, and 80+ years, Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) år Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 80+ år Hjerneslag (I60-I69) år Hjerneslag (I60-I69) år Hjerneslag (I60-I69) 80+ år År Source: Norgeshelsa/DÅR 110

111 Road traffic deaths in Norway Men, all age groups and by age, Source: Norgeshelsa/DÅR 111

112 3-årig gjennomsnitt (prosent) Tobacco smoking in Norway Adults, years, menn dagligrøykere menn av og til-røykere kvinner dagligrøykere kvinner av og til-røykere Source: Norgeshelsa/SSB 112

113 No of deaths pr 1000 born Average life expectancy Women Men Children

114 Prosent Caries free teeth in Norway 5 and 12 olds år 12 år Source: Norgeshelsa/SSB 114

115 Men, Jonas, det har jo ikke skjedd noen vesentlig endring i forekomst av psykiske lidelser. Ikke i USA, ikke i Europa - ikke en gang i ditt sosialdemokratiske Norge! (Kessler & Ustun, 2008; Wittchen et al., 2011, 115

116 Men, Siv, vi har jo heller ikke noen gang i stor skala, systematisk og befolkningsrettet forsøkt å forebygge dette. Tenk på den enorme sykdomsbyrden! Tenk på kostnadene! Tenk på frafallet i videregående! Tenk på all lidelsen! Og vi har ikke gjort noen ting ingen ting! for å forebygge det. Du må innrømme det, Siv, vi har begge forsømt oss 116

117 Jeg tror vi trenger et crash kurs i forebygging, Jonas.

118 Ok, her kommer det! Mr. Holte Crash course leader

119 Tre minutters Kræsj-kurs i forebygging 119

120 Forebygging Tiltak som settes inn før folk blir «syke» Reduserer antall nye tilfeller av sykdom 120

121 Helsefremmende: Styrker: Robusthet («Resilience») Trivsel og velvære Positiv psykisk helse Regulere følelser Tenke smart Koordinere adferd Mestring sosiale utfordringer To hovedstrategier snarere enn å redusere symptomer og sykdom Sykdomsforebyggende: Reduserer: Antall nye tilfeller («insidens») av sykdom...snarere enn å styrke helse og trivsel.

122 Psykisk helse: Forebygging og behandling 122

123 Geoffrey Rose s forebyggingsparadigme Hvis sykdomsrisikoen er utbredt (f. eks. depresjon eller karies), er virkemidler som reduserer risiko for hele befolkningen mer effektive i å redusere sykdomsbyrde enn det høy-risiko-tilnærminger er - der virkemidlene er siktet inn mot bare de individene som har en betydelig forhøyet risiko for å få sykdommen (Rose, 1993). Geoffrey Rose

124 Geoffrey Rose s forebyggingsparadigme Fordi: Jo mer sykdomsratene øker fortløpende med økende grad av å bli utsatt for risikofaktoren, desto mer vil de med bare litt hevet risiko bidra med sykdomstilfeller til den samlete sykdomsbyrde, sammenlignet med det mindre antallet individer som er utsatt for høy risiko vil gjøre. (Rose, 1993) Geoffrey Rose

125 Rose s forebyggingsparadigme Forskyvning av hele befolkningen til en lavere risikokategori når flere enn å forskyve individer med høy risiko til en lavere risikokategori

126 Forebyggingsparadokset (Rose, 1981, 2008) En liten endring av risikofordelingen i befolkningen som helhet kan gi større fordeler for befolkningen som helhet, men kan gi lite til de mange enkeltmenneskene i midten av fordelingen, og kan derfor komme til å virke mindre attraktivt for dem og for politikere.

127 Nå må vi bruke det vi har lært, Jonas, og legge frem en plan du og jeg. Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

128 Nei, vi må ha fakta, Siv, fakta! Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

129 Mr. Holte Faktaspesialist Ok da, siden jeg likevel er her!

130 Samfunnsutfordringen 130

131 Utbredelse: Halvparten av oss får det Hver andre - tredje av oss får det i løpet av livet Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, Hver tredje av oss får det i løpet av året Kringlen E. et al. Am.J.Psychiat, 2001, Like vanlig som influensa; Noe går over av seg selv Noen blir alvorlig syke Noen dør 131

132 Utbredelse: Berører særlig kunnskapsbaserte sektorer Figures from Dame Carol Black's Review of the health of Britain's working age population (2008) 132

133 Barn i Norge med minst én psykisk syk eller alkoholmisbrukende forelder - siste år Psykisk lidelse: (37,3 %) Alkoholmisbruk: (8,3 %) Totalt: (40,5 %) Høyre tall i løpet av hele oppveksten Vanlig å ha foreldre som oppfyller kriteriene for psykiatrisk diagnose, slik det er vanlig å en forelder med diagnostiserbar fysisk sykdom 133

134 Hver åttende barn hadde siste år en mor eller far med alvorlig psykisk sykdom eller alvorlig alkoholmisbruk (alkoholavhengig) Psykisk sykdom: (10,4 %) Alkoholavhengig: ( 2,7 %) Totalt: (12,2 %) 134

135 Sykefraværet: Hovedårsak til sykemeldt fravær fra arbeid 135

136 Langtidssykefraværet: Depresjon står alene for halvparten av det langtidssykemeldte fraværet for psykisk lidelse Nystuen,

137 Uføretrygd: Hovedårsak til økningen i uføretrygd 137

138 Uføretrygding for muskel-skjellett skjer i moden alder Uføretrygding for psykisk lidelse skjer i ung alder Psykisk lidelse Muskel/Skellett Andre diagnoser Alder ved uførhetstrygding i Norge ( ) 138

139 Antall arbeidsår mistet til psykiske lidelser: Gj.sn = 21 år per uføretrygd , gitt pensjonsalder 67 år Psykisk lidelse Nerve Kreft Skade/forgiftning Muskel/skjellett Lunge Hjerte-kar Annet Mykletun A. & Knudsen AK., NIPH,

140 Sykdomsbyrde: Tapte funksjonsjusterte leveår: Burden of disease, EU-25 ¼ av all sykdomsbelastning i EU 25 Disability Adjusted Life Years DALY 50% mer enn belastningen fra all kreftsykdom 50 % mer enn belastningen fra all hjerte/karsykdom 4 x belastningen fra alle lungesykdommer 4 x belastningen fra alle veitrafikkulykker Målt i Disablity Adjusted Life Years (DALY). Global burden of disease study 25 EU-land, Andlin Sobocki, Jönsson, Wittchen, Olesen,

141 Sykdomsbelastning i EU 25 Disability adjusted life years (DALY) Total Per 1000 % DALY Psykiske lidelser Hjerte/kar Kreft Skader Luftvei Fordøyelse Muskel/skjellett Infeksjoner Andre Totalt Disabilty adjusted life years (DALY). Global burden of disease study i 25 EUland, Andlin Sobocki et al

142 Stemmer det at det er de vanligste lidelsene som angst og depresjon ikke de alvorligste - som koster oss mest? Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

143 «Jeg velger meg depresjon»: Halvparten av sykdomskostnadene ved psykiske lidelser, Sverige PPP millioner Helsetjenester Direkte ikke-med Indirekte kostnader Total kostnad Affektive 331 mangler Avhengig Angst 294 mangler Psykoser mangler 334 Psyk. tot Demens mangler 752 Olesen et al. (2007). Sykdomskostnader etter type psykisk lidelse 143

144 mill 2005 Jeg velger meg depresjon: 80 % er indirekte kostnader. De er mer enn doblet på 7 år Direkte (14%) Sykehus (37%) Poliklin * 219 (44%)* Medisiner (19%) (3% av total) Indirekte (86%) Sykefrav * 1146* Uførhet * 1659* Død * 234* Totalt Sobocki et al, Kostnad for depresjon i Sverige 144

145 Knudsen et al., 2010). Ja, subsyndromal angst og depresjon bidrar mer til frafall i skolen, sykefravær- og uførepensjonskostnad enn det kliniske nivåer av angst og depresjon gjør, fordi subsyndromale tilstander er langt mer utbredt. Husk Rose! 145

146 Dødelighet Forkorter forventet levealder Øker selvmordsrate Cassano & Fava, 2002 Øker risk for ikke-smittsomme sykdommer Alboni et al., 2008 Øker dødelighet av ikke-smittsomme fysiske sykdommer Rusch,

147 Sjansene for tidlig død etter depresjon like høy som ved sigarettrøyking Depresjon Justert for alder, kjønn, somatiske symptomer, diagnoser: + 52% HR=1.52 (95% CI ) Røyking Justert for alder, kjønn: + 59% HR=1.59 (95% CI ) Mykletun et al. Brit J Psychiatry

148 Antatt total kostnad i Norge: mrd/år Norge * NOK x 4,8 mill 62-70* mrd NOK/år *2004 NOK, dagens kurs, justert for forskjell i kostnadsnivå Norge og UK UK Totalkostnad: 77 mrd. GBP/år Tapt arbeid Trygdeutgifter Behandling Mental Health and Social Exclusion. Report from Office of the Deputy Prime Minister, London, GBP = NOK per person/år 148

149 Total kostnad i Norge: Professor Holte! Du følger jo ikke med! I Nøkkeltall-rapporten til Helsedirektoratet fra 12. mars, 2015 står det 185 mrd! 185 milliarder kr /år 149

150 Når du summerer tallene fra H- dir blir det slik: 1. Psykiske lidelser: 185 mrd 2. Muskel/skjellett: 185 mrd 3. Kreft: 128 mrd 4. Hjerte-kar: 126? Bent Høie Helseminister Norge 150

151 Helsetap, helsetjenestekostnader og produksjonstap etter sykdomsgruppe. Helsetap delt på tapte leveår og tapt livskvalitet. Produksjonstap delt på sykefravær og uførhet. Mrd 2010 kr Kilde: Hdir 151

152 Fordeling av samfunnskostnader, psykiske lidelser, % SYKEFRAVÆR 7 % UFØRHET 15 % TAPTE LEVEÅR 13 % HELSETJENESTE KOSTNADER 13 % TAP AV LIVSKVALITET 52 % 185 mrd Kilde: Hdir 152

153 Fordeling av samfunnskostnader. Hjerte/kar, kreft, psykiske lidelser i prosent HJERTE/KAR KREFT PSYKISK HELSE TAPTE LEVEÅR TAP AV LIVSKVALITET HELSETJENESTE KOSTNADER SYKEFRAVÆR UFØRHET Kilde: Hdir 126 mrd 128 mrd 185 mrd 153

154 Fordeling av samfunnskostnader. Hjerte/kar, kreft, psykiske lidelser i prosent HJERTE/KAR 2 % 4 % KREFT 1 % 2 % PSYKISK HELSE 13 % 4 % 11 % 7 % 15 % 13 % 11 % 13 % 70 % 82 % 52 % TAPTE LEVEÅR TAP AV LIVSKVALITET HELSETJENESTE 154 KOSTNADER SYKEFRAVÆR Kilde: Hdir 126 mrd 128 mrd 185 mrd UFØRHET

155 155

156 156

157 Høye kostnader skyldes: Høy utbredelse Tidlig debut - ½ før 14, ¾ innen 20 år Hyppig tilbakefall En dep: 50%, to dep: 75% Frafall utdanning og arbeid Trygdekostnader Indirekte 5 x direkte kostnad Tidlig død - - Psykiske lidelser år før andre 157

158 Antatt total kostnad i Norge: mrd/år Norge * NOK x 4,8 mill 62-70* mrd NOK/år *2004 NOK, dagens kurs, justert for forskjell i kostnadsnivå Norge og UK UK Totalkostnad: 77 mrd. GBP/år Tapt arbeid Trygdeutgifter Behandling Mental Health and Social Exclusion. Report from Office of the Deputy Prime Minister, London, GBP = NOK per person/år 158

159 Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 12. april,

160 Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 12. april, 2015 Pause 160

161 Erna har jo en plan for dette! «The cellar», Hotel Radisson Blue, Tallinn, Estland, 12. april, 2015, kl

162 Regjeringen vil investere mer i behandling så vi får ned produktivitetstapet fra depresjon og angst. Se hva vi har fått til med de andre store folkesykdommene! Erna Solberg Statsminister Norge Hans-Ulrich Wittchen, EU Mental Health Pact Thematic Conference, "Prevention of Depression and Suicide", Budapest,

163 Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! Stortinget enstemmig (1997 Svikt i alle ledd i hjelpen til psykisk lidende! 163

164 Opptrappingsplanen for psykisk helse kroner 164

165 Opptrappingsplanen for psykisk helse Prioriterte de som hadde det aller vanskeligst, de alvorligste lidelsene særlig barn og unge Menneskerett og mennskeverd Kunne ikke tåle at folk frøs ihjel på kaia p.g.a. schizofreni eller rusavhengighet Kraftig utbygging av spesialishelsetjenester, omsorgsboliger og mye - for dem som allerede var syke 165

166 Hedda-Pernille Hanna Marina Svein Farseth Ikke prioritert 166

167 Der ser du, Siv, Ernas plan møter ikke dagens utfordringer! «The cellar», Hotel Radisson Blue, Tallinn, Estland, 12. april, 2015, kl

168 Skal vi danse? «The cellar», Hotel Radisson Blue, Tallinn, Estland, 12. april, 2015, kl

169 Dette, var mye bedre enn OTP, Siv! «The cellar» Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 12. april, 2015, kl

170 Da satser vi på Hedda Pernille, Hanna Marina og Svein, hva? Farseth! «The cellar» Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 12. april, 2015, kl

171 Drømmen om psykisk helse i barnehage og skole

172 Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 12. april,

173 De dokumenta, du snakka om? Mente r u den boka som ligger på bordet inne på rommet dems? Korridoren, 11. etasje, Hotel Radisson Blue, Tallinn, 12. april, 2015, kl

174 Ja, kanskje det Mr. Holte Hotellgjest Radisson Blu Tallinn, Estland

175 175

176 «Jensen-Støres ti-punkts plan for å styrke befolkningens psykiske helse, forebygge psykiske lidelser og få til en mer fornuftig samfunnsøkonomi»

177 1. Invester i å bygge mental kapital fremfor å bekjempe psykisk sykdom! Siv Jensen Finansminister

178 1. Mental kapital Befolkningens samlede potensial for å: Regulere følelser Tenke smart Koordinere sine adferd Møte sosiale utfordringer Investering i befolkningens mentale kapital vil antakelig forebygge mer psykisk uførhet enn direkte investering i å forebygge psykisk sykdom Jenkins et al, 2008 (for den Britiske regjering)

179 2. Prioriter å bygge positiv psykisk helse, robusthet, og lykke fremfor å forebygge psykiske lidelser! Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

180 2. Psykisk helsefremmende Lær av suksessen fra forebygging av fysiske sykdommer: Helsefremmende foran sykdomsforebyggende Langtids investeringer Flermetode tilnærming Handle på god nok kunnskap Adressere eksponeringsfaktorer Bruke lovverk, reguleringer, skatte/avgiftspolitikk Norwegian Directorate of Health, 2012

181 3. Prioriter det vi kan gjøre noe med fremfor det vi gjerne vil gjøre noe med! Siv Jensen Finansminister

182 3. Mulighetene Vi må forebygge unødige negative følger av å leve med bipolar lidelse, schizofreni, anoreksi, autisme and ADHD. Men vi vet ikke hvordan vi skal forebygge dem Heldigvis, kan vi i noen grad forebygge de sykdommene som berører de fleste og er dyrest for samfunnet: Depresjon (Cuijpers, 2009) Angstlidelser Alkoholmisbruk Khadjesari et al., 2011; Muños et al, 2013; Cuijpers et al., 2009; Månsdotter et al., 2007; Neil & Christensen, 2007; Barrett & Turner, 2001

183 4. Prioriter tiltak rettet mot den del av befolkningen som har lav og middels risiko fremfor dem med høy risiko! Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

184 4. Bell curve forskyvning i befolkninger Forskyve hele befolkningen til en litt lavere risiko, hjelper flere enn å forskyve individer med høy risiko til en lavere risiko kategori

185 5. Prioriter befolkningsrettede tiltak fremfor målgrupperettede! Siv Jensen Finansminister

186 5. Universelle tiltak Mackenbach et al, 2012 Oppsummering av alle vellykkede forebygginsprogrammer i Nederland Resultat: Universelle tiltak: ¾ av effektene Målgrupperettede: ¼ av alle effektene Utgangshypotese: Samme i psykisk helse

187 6. Prioriter tiltak ut fra kostnad-nytte fremfor alvorlighetsgrad! Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

188 6. Prioriter lønnsomme løsninger fremfor alvorlighetsgrad Vi må bry oss om, om det koster 1 krone å spare 1000 kroner eller om det koster 1000 kroner å spare en Opptrappingsplanen for psykisk helse til 30 mrd kroner hadde ingen vurdering av kostnad-nytte Heller ikke om folk ble bedre eller om behandlingen ble bedre Selv ikke verdens rikeste land har råd til å fortsette slik!

189 6. Prioriter lønnsomme løsninger fremfor alvorlighetsgrad Politikere prioriterer gjerne de alvorligste tilstandene fremfor lønnsomhet (kostnad-nytte) Finn de mest kostnadseffektive tiltakene, f. eks. Høy kvalitet i alle barnehager Jaffe, van Hulle, Rodgers, 2011; Sylva et al., 2011, Pianta, 2009 Tidlig intervensjon mot depresjon/angst i kommunene Cuijpers, 2009; Smith, 2009 Psykisk helse i læreplanen for grunnskolen Stram alkoholpolitikk Skog m.fl. 189

190 7. Prioriter tiltak utenfor fremfor innenfor helsetjenstene! Siv Jensen Finansminister

191 7. Utenfor helsetjenestene Helsetjenestene produserer ikke helse De reparerer den! Helse produseres der folk lever sine liv: Familien Barnehagen Skolen Arbeidsplassen Kultur og idrett I høyinntektsland har bedre helsetjenester liten effekt på folkehelsen Marks, 2000

192 8. Invester i sped- og småbarn før alle andre inkludert de eldste! Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

193 Barn er bedre enn bank og børs! Nobelprisvinner i økonomi, James J. Heckman, 193

194 Heckman, James J. (2006). " Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children, Science, 312(5782):

195 8. De første leveårene Sterk evidens for at debuten for de fleste psykiske lidelser skjer i barne-/ungdomsalder, sjelden forsvinner av seg selv, og betydelig øker risiko for sam- og multisykelighet senere i livet de Graf et al., 2011; Kessler et al., 2011, Beesdo et al., 2010, 2009 Slike mønstre øker den psykososiale uførhet og bidrar kraftig til sykdomsbyrden fra psykiske lidelser for samfunnet Wittchen et al.,

196 Siv Jensen Finansminister 9. Prioriter kommunenes nivå av positiv psykisk helse og psykiske belastninger fremfor å telle antall tilfeller av psykisk sykdom!

197 9. Kommunens belastningsnivå Andelen alkoholmisbrukere/avhengige er en direkte følge av det totale nivå av alkohoinntak i befolkningen (Ole Jørgen Skog) Tilsvarende, kan andelen med vanlige psykiske lidelser være en direkte følge av nivået av psykiske belastninger i kommunen Mest effektive forebygging av alkoholmisbruk/ avhengighet er å redusere nivået av totalinntak i kommunen Mest effektiv forebygging av vanlige psykiske lidelser kan være å redusere det totale nivå av psykiske belastninger Evidens mangler enda, men kan hypotese kan testes

198 10. Reguler ved lov at ethvert større helse-fremmende eller sykdomsforebyggende tiltak må ha et design og et budsjett for uavhengig vitenskapelig vurdering av om det er gjennomførbart, virker, lønner seg, og folk vil ha det!. Slutt å sløse bort penger!

199 10. Prioriter tiltak med en plan og et budsjett for uavhengig vitenskapelig evaluering av virkningen. Avvis tiltak uten slik plan og budsjett Som med behandling, må forebygging bygge på kunnskap Forby bruk av store penger på helsefremmende og sykdomforebyggende tiltak der det ikke er noen plan og budsjett for vitenskapelig vurdering av: Lar det seg gjennomføre? (Implementering) Virker det? (Effekt) Lønner det seg? (Kostnad-nytte) Vil folk ha det? (Brukertilfredshet) Uten, lærer vi ikke av våre erfaringer og kaster bort penger 199

200 Foajéen i Hotel Radisson Blue 12. april, kl 07:42 (Morgenen etter) Tenk om noen får greie på dette, Jonas? 200

201 «Jensen-Støre-planen» Holte, A. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Mental kapital før psykisk sykdom 2. Helsefremmende før sykdomsforebyggende 3. Hva vi kan før hva vi ønsker å gjøre noe med 4. Lav- og middels risko før høyrisiko grupper 5. Universelle tiltak før målgrupperettede 6. Kostnad-nytte før alvorlighetsgrad 7. Utenfor fremfor innenfor helsetjenestene 8. De første leveårene før alle andre 9. Belastningsnivå foran antall tilfeller 10.Evaluering og evidens før gode intensjoner

202 Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 12. april,

203 Hotel Radisson Blue Tallinn, Estland 12. april, 2015 Pause 203

204 Stortinget, Oslo, Norge, Tirsdag, 14. april, 2015, kl

205 «Tallin-seminaret», Stortinget, Oslo, Norge, Tirsdag, 14. april, 2015, kl

206 Konkrete grep 206

207 Nå som vi arbeider med budsjettet og dere har vært på kurs i Tallinn, Siv og Jonas, hva er de viktigste grepene? 207

208 Nasjonalt og kommunalt Full sysselsetting Gradert sykemelding Arbeid med bistand Vekk med barnefattigdom Stram alkoholpolitikk Psykisk helsefremmende familier, barnehager, skoler og arbeidsplasser Fysisk aktivitet i barnehage og skole Middelhavskost i barnehage og skole Vekk med søppelmat & sukkerdrikk Kommunal psykisk helsetjeneste med kommunepsykolog og tidlig intervensjon i alle kommuner 208

209 Jeg vil ha noen organisatoriske grep som ikke koster penger! 209

210 Slutt å sektorisere huene til ungene våre! Følelser, angst, depresjon = helse = helsevesenet (HOD) Tenkning, språk og læring = utdanning = barnehage/skole) (KD) Adferd, rus, mor og far = familie og oppvekstmiljø (BLID) Tanker? Det er PPT det! Mobba? Er ikke det KD? Jeg er barnevern og BLD! Jeg er adferdsforstyrra. Det er BUFetat! Jeg går i barnehagen, det er Udir!

211 Lovfest «Familiens hus» i alle kommuner! Slå sammen PPT og Skolehelsetjenesten! Flytt helsestasjonskontrollene til barnehagen! Skole og barnehage Li skole, Bergen, Helsesøster: Torsd Skolelege 1 torsd. pr. mnd

212 Hva ellers skal vi satse på? Hva er de viktigste arenaene? 212

213 Helsestasjonene!B arnehagene! Skolene! Familien! Kosthold! Fysisk aktivitet! Torbjørn Røe Isaksen Kunnskapsminister 213

214 Og skulle dere velge en arena, hva ville dere da prioritere? 214

215 «Jensen-Støreplanen» Holte, A. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Mental kapital før psykisk sykdom 2. Helsefremmende før sykdomsforebyggende 3. Hva vi kan før hva vi ønsker å gjøre noe med 4. Lav- og middels risko før høyrisiko grupper 5. Universelle tiltak før målgrupperettede 6. Kostnad-nytte før alvorlighetsgrad 7. Utenfor helsetjenesten fremfor innenfor 8. De første leveårene før alle andre 9. Belastnings/trivsels-nivå foran antall tilfeller 10.Evaluering og evidens før gode intensjoner

216 Barnehagene! Barnehagene! Barnehagene! Barnehagene! Barnehagene! Barnehagene! Torbjørn Røe Isaksen Kunnskapsminister 216

217 Helsestasjonen

218 Brugha et al, 2011 (Trent, UK, 5.1 mill.) Randomised prospective cluster trial Trening av helsesøstre (HS) i å identifisere og forebygge depresjon enkle kognitive teknikker Ikke-dep (EPDS < 12) mødre 6 uker etter fødsel Intervensjonsgruppe: N=1474 mødre; N = 89 HS Kontrollgruppe (CAU): N= 767 mødre; N = 49 HV Høyrisikogruppe: Baseline EPDS skåre: 6-11 Lavrisikogruppe: Baseline EPDS skåre: 0-5 Oppfølging: 6, 12, 18 måneder etter fødsel

219 Brugha et al, 2011 Results Intervensjongruppen: 29% mindre sjanse for dep (EPDS > 12) enn i Kontrollgruppen ved 6 mnd Opprettholdt ved 18 mnd ES lik i høy- og lavrisikogruppen: z = -.28 Høyrisikogruppen «dep spart»: 31 av 271 (11,4%) Lavrisikogruppen «dep spart»: 46 av 1474 ( 3,1%) ~50% flere depressive tilstander spart i lavrisikogruppen enn i høyrisikogruppen > 99% sannsynlighet for kostnads-effektiv Resultater justert for å bo alene, tidligere depresjoner, livshendelser, EPDS score Effect size: Cohen s d: 0.2 = small, 0.5 = moderate, 0.8 = large

220 Barnehagen

221 Barnehagerevolusjon! Barnehagerevolusjon Radikalt ny situasjon i Norge: Like mange barn i barnehagen som på helsestasjon (98% av 4-år) Fra tidlig alder (80% av 1-2 år) Alle er der! Sammenhengende i flere år Naturlig samspill med andre barn Observert av fagpersonell Som møter foreldre 2 x daglig Stort statlig ansvar: Ingen må ta skade Unik arena for forebygging

222 Høykvalitetsbarnehager Flere store representative prospektive befolkningsbaserte longitudinelle oppfølgingsstudier fra Europa og USA Inkludert kostnad-nytte-analyser Flere pågår Enda ingen oppdaterte review/meta-analyser Venter fortsatt på store storskala RCT-er, og det kommer kanskje aldri.

223 Er det skadelig? De minste under 1 1 ½ år? Sikker tilknytning? God nok kognitiv stimulering? Uheldig langtidsvirkning på: Følelser - emosjoner? Tenkning - kognisjon? Adferd? En rekke tidligere undersøkelser fra USA: Barnehager gjør de aller minste rastløse, urolige, aggressive Generaliserbart? Seleksjonseffekter? Jaffe, van Hulle, Rodgers: Effects of Nonmaternal Care in the First 3 Years on Children s Academic Skills and Behavioral Functioning in Childhood and Early Adolescence: A Sibling Comparison Study. Child Development,

224 USA Forskningen sterkt USA-dominert Store litteraturoppsummeringer konkluderer at barnehage gir økte adferdsproblemer Norge og USA svært forskjellige Samfunnsstruktur Barne- og familiepolitikk Barnehager Trenger mer relevante undersøkelser Bradley & Vandell, 2007; Jacob,

225 Er tidlig start skadelig? Lekhal et al., 2011/2012 Norsk prospektiv studie av barnepassordning, alder ved oppstart i barnehage, bakgrunnsfaktorer, adferdsproblemer og språkutvikling ved 3 års alder barn i Mor-barnundersøkelsen Ingen sammenheng barnepassordning og adferdsproblemer ved 3 år Ingen sammenheng med oppstartsalder Positiv effekt på språkutvikling Forskjell USA og Norge kan skyldes ulik barnepolitikk Ratib Lekhal 225 Synnve Schjølberg

226 Er tidlig start skadelig? Søskendesign: Jaffe et al., 2011 USA, 9000 barn, representativ Oppstart barnepassordning i 1., 2., 3. leveår Fulgt opp ved 4-13 års alder Utfallsmål 1: Adferdsproblemer, ADHD-symptomer, trass 5-7 år år Utfallsmål 2: Akademisk kompetanse: Matte og lese 5-7 år år Kontrollert for i tillegg til felles søskenbakgrunn Barnets temperament før 12 mnd Fødselsvekt Rekkefølge i søskenrekken Mors intelligens Mors alder ved første fødsel Mors ekteskapelige status Familiens inntekt 226

227 Konklusjon: Er tidlig start skadelig? Nei, tidspunkt for oppstart i barnehage har ingen betydning verken for senere skolepresasjoner eller adferdsutvikling, ikke i USA, ikke i Norge 227

228 Er lange dager skadelig? Zachrisson et al., Child beh., 2013 Mors rapportering ved 18 og 36 måneder på kortversjoner av: Child Behavior Check List (eksternalisering) Attention problem scale Aggressive behavior scale Familie og prenatale risikofaktorer Søskensammenligninger for barn 228

229 Zachrisson et al., Child behavior, 2013 Antall timer i barnehage <40 timer har liten effekt på problemadferd Forskjell i problemadferd hos barn passet 100 % hjemme og barn i barnehage >40 timer er svært liten Har liten praktisk betydning fordi < 4 % er så lenge i barnehagen 229

230 Beskytter barnehager mot psykiske vansker? Zachrisson & Dearing, 2014 Ja, god barnehage beskytter barn i familier med dårlig råd mot psykiske vansker barn m fam. studert fra 1,5-3 år Dårligere råd, mer adferdsvansker Utagering Engstelse Bedre råd, mindre adferdsvansker Klart størst sammenheng hos dårligst råd 230

231 Zachrisson & Dearing, 2014 Barna i barnehage generelt mindre engstelige mindre sosial tilbaketrekning ikke mer vansker når dårligere råd Ikke slik variasjonseffekt på utagerende barn Barn passet hjemme, familiebarnehage, barnepark, dagmamma viste klar sammenheng mellom endring i familieinntekt og barnas engstelses- og tilbaketrekningssymptomer. 231

232 Hvilken rolle spiller kvalitet? Sylva et al. Journal of Early Childhoo Research, 2011 Storbritannia, barn, representativt 141 barnehager 6 typer barnehagetyper + hjemme Utfall opp til 11 år 3+ år, barnepasstart ECERS-R: Barnehagekvalitet, 1-7 på subskalaene: Lokaler og inventar, Omsorgsrutiner, Språk, tenkning, Samhandling, Programstruktur, Foreldre og personale ECERS-E: Barnehagekvalitet 1-7 på kognitiv curriculum: Lesning, Matte, Forskning, Omgivelser, Diversity 232

233 Vurdering ved 3 og 11 år Sylva et al., Journal of Early Childhood Research, 2011 Kognisjon: Engelsk og matte National Assessment Test (BAS 3 år) Sosial kompetanse og adferd (SDQ) (ASBI 3 år) Selvregulering Positiv sosial adferd Hyperaktivitet Anti-sosial adferd Home Learning Environment (HLE), interv år Lesning Maling/tegning Bibliotek Lek/læring tall/form Alfabet/bokstav Sanger/barnerim 233

234 Sylva et al., 2011 Virker hver for seg og sammen Høy hjemmekvalitet for barn som ikke er i barnehage fremmer selvregulering (SDQ) Høy kvalitet på barnehage hos barn dårlig læringsmiljø hjemme fremmer selvregulering (SDQ) Begge kan kompensere for den andre Begge har langtidseffekter opp til 11 år 234

235 Sylva et al., 2011 Kvalitet på barnehagen påvirker både kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Lav barnehagekvalitet gir færre langtidseffekter på kognitiv og sosial utvikling ved 11 år Middels og god barnehagekvalitet gir langt større gevinst enn svak barnehage kvalitet Betydelig forebedring av læringsmiljøet til førskolebarn - særlig for dem som kommer fra vanskelige levekår - vil gi dem sterk posisjon ved skolestart og ha langtids effekt. 235

236 Kostnad - nytte Pianta et al., Psychological Science, 2009 Perry preschool, Chicago CPC Deltids og kun 2 år før skolestart Abecederian program Full tid, helårs, fra første leveår Jobb for foreldrene mulig Alle: Nytte overgår kostnad med betydelig margin Høykvalitetsbarnehager er en fornuftig offentlig investering: Mindre fremtidige skolekostnader Mindre spesialundervisning Økte foreldreinntekter Mindre kriminalitet/delinquency Mindre risikoadferd (Abecedarian) Ubeskyttet sex, tobakksrøyking: (lavere fremtidige helsekostnader) Økte langtidsinntekter for mødre (Abecedarian) Abecedarian betaler seg selv via mors økte inntekt 236

237 Hvor viktige er langtidseffektene? Pianta et al., Psychological Science, 2009 Vanlig: % av forskjell i skoleprestasjon Mer intensive og varige programmer: Mye sterkere effekter Svært kostnadseffektivt: USA: mest kostnadsintensive programmene av topp kvalitet fra 3 år: USD (ca 1,8 mill Nkr) per barn Billigere programmer (CPC; pre-k) USD per barn Estimert økonomisk verdi av virkingen på barna kan være betydelig smlgn med kostnadene, men avhengig av kvaliteten på programmet Overført til Norge: barn x 1 mill kr = 300 mrd??? Den økonomiske fordelen for foreldrene kommer i tillegg 237

238 Sibley, Dearing, Toppelberg, Mykletun & Zachrisson, 2015 Har utbyggingen av barnehager for de minste barna i perioden født i , og endring i prisen for barnehage endret seleksjon inn i barnehage? Dvs.: Påvirker økt tilgjengelighet forskjeller i hvem som sender barna i barnehage ved 1 1/2 års alder? Resultat I: På tvers av fødselskohorter er det robust ulikhet i bruk av barnehage; mer brukt av familier med høyere utdannelse og høyere inntekt Resultat II: Forskjellen i barnehagebruk mellom familiene med lavest- og høyest utdannelse reduseres når tilgjengeligheten øker. 238

239 Høykvalitetsbarnehager - oppsummert Styrker tenking og sosial mestring Beskytter mot psykiske lidelser Bedrer skoleprestasjoner Sterkest effekt på vanskeligstilte God effekt også for bedrestilte Stabiliserer vanskelige livsperioder Reduserer sosial ulikhet i helse Langtidsvirkning (15) år (prospektivt) Kanskje voksen høyere utdanning, sysselsetting (retrospektivt) Samfunnsøkonomisk lønnsomt: Snitt = +1,8 mill NOK/barn (USA) Alder ved oppstart (1,2,3 år) uten betydning Høy eksponeringsmengde (= 40 timer) ikke skadelig Kvalitet eneste som teller for barna og samfunnet Jaffe et al, 2011; Sylva et al, 2011; FHI, 2011; Havnes & Mogstad, 2010; Pianta, 2009; Lekhal et al, 2011/12, Zachrisson et al, 2013; Duncan & Sojoumer, 2013; Campbell et al, 2014; Zachrisson & Dearing,

240 Barnehagene, barnehagene, Det er sunt! barnehagene! Det er smart! Og det er gøy! 240

241 Hva gjør barnehagen god?

242

243

244 Sammenheng barns fungering og voksen-barn-relasjonen i barnehagen Bedre språk Mindre atferdsvansker Mindre angst - depresjon Mindre aggressivitet, irritabilitet Sterkest effekt på tilpasning/skolemodenhet Forklarer 41 % av variasjonen i tilpasning Barn med god fungering får lettere god relasjon 244

245 Fokus på lek med tall og bokstaver gir bedre forståelse av lesing-, skriving- og tall Ikke overraskende at lek med tall og bokstaver henger sammen med bedre ferdigheter hos barna. Sammenhengen er svak, men statistisk signifikant. 245

246 Tidlig start gir ikke mer symptomer på språkvansker, angst depresjon eller adferdsproblemer ved 1,5 år Hverken sårbare barna eller andre har mer symptomer på språkvansker, angst og depresjon eller adferdsproblemer ved 1,5 år om de har startet tidlig (9-12 mnd.) enn om de har startet ved vanlig alder (13-18 mnd). 246

247 Svak sammenheng mellom alder ved oppstart og språklig og psykisk fungering ved 5 år Ingen forskjell ved 5 år mellom barn som startet i barnehagen før og etter 12 måneder Gutter med start > 18 mnd., mer angst og dep og noe svakere språk ved 5-år enn gutter som startet < 18 mnd. Jenter med start < 18 måneder, mer tilpasset /skolemodne) ved 5 år enn jenter med start > 18 mnd 247

248 Antall timer/uke i barnehagen påvirker ikke psykisk eller språklig fungering Ingen forskjell på barn som ved 18 måneders alder var i barnehage < 25 t/uke, t/uke, og > 40 t/uke og psykisk og språklig funksjon ved 5 år 248

249 Nesten ¼ (23 %) har vansker, helseproblem, sykdom eller er spesialisthenvist ved 5 år Vurdert av pedagogisk leder eller foreldre Ikke alle disse har diagnostiserbar sykdom eller trenger spes. ped. ved 5 år Likevel: Verdt å merke seg disse barna og følge med dem over tid for å kunne sette inn tiltak ved behov 249

250 Svært små forskjeller mellom offentlig og privat barnehage Generelt sett svært små forskjeller på svarene gitt fra offentlig eide og privat eide barnehager 250

251 Økt volum, dårligere kvalitet? Ingen grunn til å tro at den store økningen i bruk av barnehage i Norge har gått utover kvaliteten i tilbudet på slik måte at det å gå i barnehage har en negativ effekt på barns utvikling 251

252 > 40 t/uke: Mer språkvansker og eksternaliserende vansker ved både 1,5 år og 5 år Sterkest sammenheng ved 5 år med eksternaliserende vansker hos gutter med nevrobiologisk risiko. Sterkest sammenheng ved 1,5 år med språkvansker hos jenter med nevrobiologisk risiko. Jenter med nevrobiologisk risiko mer internaliserende vansker ved 5 år. 252

253 Gruppestørrelse henger sammen med språkutvikling og atferd For jenter med nevrobiologisk sårbarhet er store barnegrupper (25-40) sterkt assosiert med mer språkvansker ved 5 år. Språkvansker hos jenter med nevrobiologisk sårbarhet synker over tid om de går i små grupper (1-14 barn). Gutter med vanskelig temperament har mindre internaliserende atferd hvis de går i store grupper 253

254 Høy andel ufaglærte forbundet med mer internaliserende atferd hos gutter Gutter i barnehager med høy andel ufaglerte har mer internaliserende atferd (angst og depresjon) 254

255 Utilstrekkelig plass til læring forbundet med mer språkvansker og mer eksternaliserende atferd Tydelig og generell sammenheng mellom utilstrekkelig plass til læringsaktivitet og økte symptomer på språkvansker og eksternaliserende Sterkest for gutter med nevrobiologisk risiko Eksternaliserende vansker hos gutter med nevrobiologisk risiko øker over tid om det er utilstrekkelig plass til læringsaktiviteter 255

256 Manglende nærhet og konfliktfylt relasjon til pedagogisk leder henger sammen med språk og atferd hos alle Manglende nærhet voksen-barn forbundet med mer språk- og atferdsvansker generelt Sterkest sammenheng med atferdsvansker blant jenter med nevrobiologisk sårbarhet. Konfliktfylt relasjon sterkt assosiert med eksternaliserende atferd Konfliktfylt relasjon øker eksternalisering over tid Ved 5 år har 70% av gutter med konfliktfylt relasjon mer eksternaliserende atferd enn gutter med god relasjon. 256

257 Faktorer ved personalet henger sammen med flere symptomer på språkvansker og atferdsvansker hos jenter Lite samarbeid i personalet forbundet med økt eksternaliserende atferd hos jenter med nevrobiologisk risiko Jenter med vanskelig temperament har mer språkvansker om det er lav entusiasme i personalet Lav entusiasme i personalet forbundet med eksternaliserende adferd hos jenter generelt 257

258 Sjeldent tilbud av planlagt kreativ og fysisk lek henger sammen med flere symptomer på språkvansker og atferdsvansker Sjeldent tilbud (annenhver uke eller sjeldnere) av planlagt kreativ eller fysisk lek forbundet med mer språkvansker generelt Sterkest for sårbare gutter Sjeldent tilbud forbundet med mer internaliserende atferd, tristhet, nedstemthet hos gutter generelt Blant gutter med nevrobiologisk risiko i barnehager med godt tilrettelagt kreativ og fysisk lek får mindre språkvansker over tid. 258

259 Min barnehage. Strukturell kvalitet Barnegruppens sammensetning Gruppestørrelser Voksen-barn ratio Personellkvalifikasjoner Konsept, pedagogikk, program Dagslengde Tjenester til barn og familie Ledelse Utviklingsmuligheter Lønn Menn Minioritetsanatte Systematisk observasjon Personal-feedback F. eks. Marte Meo 259

260 Min barnehage. Prosess-kvalitet Barns direkte opplevelse med folk/gjenstander Måten pedagoger gjør ting på Kvalitet i samhandlingen mellom/med barn/foreldre Tilgang på aktiviteter Dynamisk, avhengig av det enkelte barns behov Nære prosesser viktigst Lamb, 1998; NICHD ECCRN, 2002, Vandell,

261 Skolen

262 Skolen Skolen som psykisk helsefremmende organisasjon Organisasjonsindikatorer på psykiske helse Identitet, mening, tilhørighet, mestring, sosial støtte, sosialt nettverk Psykisk helse på læreplanen i barnehage og grunnskole Allmennfag som helse, historie, norsk, matte Løpende antimobbeprogram Solid dokumentasjon: Olweus, Zero «Psykisk helse i skolen» Godt dokumentert, svakt implementert F. eks Zippys venner, VIP Nina B. J. Berg: Føre var! Forebyggende psykisk helsearbeid i skolen Gyldendal Akademisk,

263 Effekter på positiv psykisk helse, trivsel, sosial og emosjonell læring (SEL) Weare & Nind, 2011 Samlet effekt: Liten-middels positiv ES: Adi et al., 2007a, Durlak, 2007, 2011 Sosial og emosjonell kompetanse: Middels-sterk positiv ES Catalano et al., 2002; Scheckner et al., 2002; Berkowitz et al, 2007 Selvfølelse og selvtillit: Middels positiv ES: på tvers av fem reviews Haney et al, 1998; Ekeland et al., 2004; O Mara et al., 2006; Durlak et al, 2007; Sklad et al., Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

264 Effekter på depresjon og angst 19 reviews av internaliserende plager og lidelser Depresjon, angst, søvnproblemer Samlet positiv effekt av innsats i skolearbeidet 9 reviews på kun skolearbeid: Liten-middels positiv effekt ES: Payton et al., 2008; Reddy et al., 2009; Sklad et al., studie: Middels-stor positiv effekt ES: Browne et al., 2004 Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

265 Barn med høy risiko for angst og depresjon Sterkest virkning på barn med høy risiko Middels virkning på barn med mildere problemer Sterk effekt (ES: ) for noen spesifikke selektive tiltak og virkemidler Horowitz & Garber, 2006; Browne et al., 2004; Reddy et al., 2009; Payton et al., Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

266 Effekt på adferdsproblemer: Vold, mobbing, konflikt, aggresiv adferd Universelle tiltak: liten og positiv effekt ES: 0.1 Markert sterkere effekt på barn med høy risiko ES: Catalano et al., 2002; Mytton et al., 2002; Scheckner et al., 2002; Wilson et al., 2003; Wilson & Lipsey, 2006a; Adi et al., 2007b; Garrard & Lipsey, 2007; Hanh et al., 2007; Blank et al., 2009; Farrington and Ttofi, Kognitiv adferdsorienterte tiltak størst effekt ES: 0.5 Beelman and Losel, 2006; Shucksmith, et al., 2007 Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

267 Skole - Oppsummert Sterk gruppe av programmer som styrker psykisk helse i skolen Klar, gjentatt evidens for positiv effekt på psykisk helse og trivsel Sosial/emosjonell kompetanse: Positiv, middels-sterk effekt Angst og depresjon: Positiv, liten-middels effekt Adferdsproblemer: Positiv, liten-sterk effekt Universelle tiltak: Positiv på psykisk helse, trivsel, psykiske plager og lidelser, vold, mobbing og prososial adferd; litenmiddels effekt Risikogrupperettete tiltak: Sterkere effekt Svært få eksempler på negative virkninger av programmene Cohen s d: 0.2 = liten, 0.5 = middels, 0.8 = stor effekt

268 Suksess-faktorene, Weare & Nind, 2011 Knyttet til den akademiske læringen God balanse mellom universelle og målgrupperettede tiltak Starte tidlig Fortsetter oppover i alderstrinnene Gjøre god nytte av ledere Sette ferdigheter i sentrum Solid iverksatt i hele skolen (whole school approach)

269 Whole-school-apporach Undervisningsprogrammet Skolemiljøet Foreldre og lokalsamfunn Rådgivningstjeneste i skolen Rådgivningstjeneste utenfor skolen Ferdigheter hos lærere og elever

270 Fysisk aktivitet (FA) Oppsummering Mammen & Faulkner, prospektive longitudinelle studier Hovedsakelig epidemiologiske De fleste av høy kvalitet Få randomiserte kontrollerte forsøk Depresjon Cut-off scåre på selv-rapportmål Direkte mål, inkl. leges diagnose

271 Fysisk aktivitet (FA), Oppsummering Mammen & Falkner, /30 studier: Baseline FA negativt forbudet med risiko for senere depresjon Lovende evidens: Ethvert nivå av FA kan forebygge fremtidig depresjon Inkludert lave nivåer (f. eks. gå < 2 ½ time/uke) 2 timer/uke reduserer risiko 63% relativt til passivitet Økt intensitet, varighet, frekvens, el. volum forbundet med redusert sjanse for depresjon Klart dose-respons forhold ikke enda vist

272 Fysisk aktivitet: Konklusjon Mammen & Falkner, 2013 «Fra et folkehelseperspektiv, kan økt fysisk aktivitet være en verdifull strategi til å fremme psykisk helse ved at det reduserer risiko for depresjon»

273 Men effektstrørrelsene er jo så små! 273

274 Hvordan gjøre en liten effektstørrelse stor: Et stykke magi Statistisk modellering ved: Espen Røysamb, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo, i samarbeid med Arne Holte, Nasjonalt Folkehelseinstitutt og Universitetet i Oslo

275 0,45 0,40 0,35 0,30 Forekomst av psykiske lidelser blant barn og unge (< 18 år) 0,25 0,20 8% 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Normal fordeling av sårbarhet

276 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Forskyvning av gjennomsnittet til venstre

277 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Forskyvning av gjennomsnittet til venstre

278 0,45 0,40 0,35 Forekomst før 0,30 0,25 0,20 8% Forekomst etter 0,15 4.5% 0,10 0,05 0,00-3,5-3,0-2,5-2,0-1,5-1,0-0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Liten effektstørrelse = Stor effekt på befolkningen

279 Statistiske forutsetninger Normalfordeling av sårbarhet Standardisert fordeling Cut-off 8% (cf. prevalens for barn) = sd =1.4 Z-skåre transformering Forskyvning av fordelingen med 0,3 standardavvik som er det som vanligvis oppnås med universelle tiltak i normalbefolkningen med intervensjoner rettet mot å styrke psykisk helse og/eller trivsel og velvære

280 Utrolig!!! Siv Jensen Finansminister 280

281 Jeg tror vi fikk til noe bra der borte, Jonas! Siv Jensen Finansminister Jonas Gahr Støre Arbeiderpartileder

282 Ja, ikke sant, Siv?? Torbjørn Røe Isaksen Kunnskapsminister 282

283 Slik bygger vi psykisk helse 283

284 Tilskrivbar risiko (PAR) på befolkningsnivå for HSCL-25 > 1,75 justert for kjønn og alder Folkehelseinstituttet: Psykisk helse i Norge 2011:2 284