Ernæring. Løkta Bjarte Skille

Transkript

1 Ernæring Løkta Bjarte Skille

2 Agenda 0900 Velkommen En liten oppsummering av ernæringssatsningen til LØKTA Ernæringsproblematikk Forekomst, betydning Verktøy for screening Pause Smak Anatomi/fysiologi Lunsj ,00 Endring av smak ved sykdom/aldring Pause Etiske vurderinger/dilemmaer Evaluering av ernæringsarbeidet ute i kommunene

3 Disposisjon Begreper Forekomst Effekter Screening Diagnose Intervensjon

4 Underernæring Næringsinntak mindre enn behovet Redusert inntak Økt behov Kroppsmasse Index KMI = BMI = Kg/cm² KMI og totalmortalitet

5 Dysfagi Defekt transport av mat Assosiert med underernæring aspirasjon død Presbyfagi - normal reduksjon i svelgfunksjon hos eldre

6 Ernæringsmessig risiko (E46.00) NRS 2002: score 3

7 Mild underernæring(e44.1) Vekttap når den målte vekten er 1-2 standardavvik under gjennomsnittsverdien

8 Moderat underernæring(e44.0) Minst ett av kriteriene er oppfylt: Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 måneder eller > 5 % siste 2 måneder KMI < 18.5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20) KMI < 20 kg/m2 (> 70 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 6 måneder Matinntak < halvparten av beregnet behov siste uke

9 Alvorlig underernæring(e43) Minst ett av kriteriene er oppfylt: 15 % ufrivillig vekttap siste 3-6 måneder eller mer enn 5 % ufrivillig vekttap siste måned KMI < 16 (> 70 år: KMI < 18.5) KMI< 18,5 (> 70 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder Matinntak < en fjerdedel av beregnet behov siste uke

10 Sarcopeni Diagnose: el 3 1. Nedsatt muskelmasse 2. Nedsatt muskelfunksjon 3. Nedsatt muskelkraft

11 4500 eldre, snittalder 82,3 år Forekomst

12 Forekomst - Norge 30 % av eldre i institusjon (Kondrup 2002) 85 % på sykehjem (Mowé 2002) 15 % av hjemmeboende (Söderhamn 2012) Kroken sykehjem Resultat av MNA-registrering: Underernæring 20 % Fare for underernæring 49 % Normalt ernært 31 %

13 Årsaker til ernæringssvikt Redusert inntak Redusert opptak Økt behov Sosiale faktorer IBD, coeliaci Akutt sykdom Red smak/lukt Kirurgi Kronisk sykdom Tømning/faste Medikamenter Medikamenter Sykdom Dysfagi

14 Effekter av underernæring Tap av muskelmasse Redusert vevsfunksjon Funksjonssvikt Økt mortalitet Økt liggetid i institusjon 660 eldre pasienter, fulgt 1 år etter utskrivelser. Liu, Jags 2002

15 Diagnostisk tilnærming Screening Rask vurdering av risiko Videre vurdering Bekrefte Gradere Identifisere årsak Under samtidig intervenering

16 Screening for ernæringsmessig risiko NRS 2002 MUST MNA Veldig like (BMI, vekttap, inntak, sykdom) ESPEN anbefaler alle tre

17 NRS 2002 Nutritional Risk Screening Ernæringsmessig risiko Anbefalt brukt i sykehus (ESPEN)

18 Mini Nutritional Assessment Anbefalt brukt i sykehjem Screening og videre assessment i en MNA Finnes også i kortversion (MNA-SF)

19 Malnutrition Universal Screening Tool Ernæringsmessig risiko Anbefalt brukt i primærhelsetjeneste MUST

20

21

22

23 Elektronisk ernæringsscreening og kostregistrering - UNN

24 Intervensjon Kostveiledning, tilrettelegging, sosialisering rundt måltider, KEF? Beriket kost Tilskudd Næringsdrikke, calogen Sondeernæring NGS, PEG Parenteral ernæring Mål: Inntak = behov

25

26

27 Næringsbehov Energibehov 30 kcal/kg/dg Proteinbehov 1(-2) g/kg/dg Væskebehov 30 ml/kg/dg

28 Energi Karbohydrater, Proteiner, Fett Tilpasning til individuelle restriksjoner

29 Proteiner Viktig for opprettholdelse av muskelmasse Eldre har også nytte av proteiner Fordeles likt gjennom dagen

30 Næringsdrikke Type Volum Energi Protein Fiber Standard 200 ml 300 kcal 12 g 0 Protein 200 ml 300 kcal 20 g 0 Compact 125 ml 300 kcal 12 g 0 Juice style 200 ml 300 kcal (-fett) 8 g 0 Multifiber 200 ml 300 kcal 12 g 4,6 g

31 Dekning av utgifter til næringsmidler, folketrygdlovens 5-14 Dersom en bruker har en lidelse som gir behov for dietetiske næringsmidler til spesielle medisinske formål, kan disse søkes dekket på blå resept ved følgende tilstander:

32 Punkt 1 o o o o Punkt 2 o Punkt 3 o Punkt 4 o Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat. Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm og som hindre opptak av viktige næringsstoffer. Stoffskiftesykdom (Metabolsk sykdom) Behandlingsrefraktær epilepsi. Laktose-, melkeprotein-intoleranse/-allergi hos barn under 10 år. Fenylketonuri (Føllings sykdom) Kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.

33 Ved søknad etter 6 punkt 1, 2 og 4 må behandlingen være instituert av relevant spesialist eller tilsvarende sykehusavdeling. Instituering kan skje per telefon til spesialisten. Manglende matlyst kan ikke legges til grunn for ytelse av stønad til dietetiske næringsmidler.

34 Effekt Næringstilskudd eller sondeernæring Metaanalyse 27RCT 1710 pas(komplikasjoner), 30RCT/3250 pas (mortalitet) Neurologi, GI, Lever, Kreft, Kirurgi, Ortoped, Brannskader, Sykehus/Hjemmeboende Komplikasjoner 28% vs. 46% Infeksjoner 24% vs. 44% Mortalitet 17 % vs. 24% Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition. CABI Publishing 2003

35 D-vit, fall og fractur

36 D-vitaminer

37 Falls reportedly occur in 30% per year of those 65 years or older and 40% to 50% of those 80 years or older Falls constitute the largest single cause of injury mortality in elderly individuals

38 D-vit og fractur-risiko Metaanalyse Five RCTs for hip fracture (n = 9294) 7 RCTs for nonvertebral fracture risk (n = 9820) Double-blind RCTs of oral vitamin D supplementation (cholecalciferol, ergocalciferol) with or without calcium supplementation vs calcium supplementation or placebo in older persons (> or =60 years) that examined hip or nonvertebral fractures were included

39 D-vit og fractur-risiko All trials used cholecalciferol. Heterogeneity among studies for both hip and nonvertebral fracture prevention was observed, which disappeared after pooling RCTs with low-dose (400 IU/d) and higherdose vitamin D ( IU/d), separately. A vitamin D dose of 700 to 800 IU/d reduced the relative risk (RR) of hip fracture by 26% (3 RCTs with 5572 persons; pooled RR, 0.74; 95% confidence interval [CI], ) and any nonvertebral fracture by 23% (5 RCTs with 6098 persons; pooled RR, 0.77; 95% CI, ) vs calcium or placebo. No significant benefit was observed for RCTs with 400 IU/d vitamin D (2 RCTs with 3722 persons; pooled RR for hip fracture, 1.15; 95% CI, ; and pooled RR for any nonvertebral fracture, 1.03; 95% CI, ). CONCLUSIONS: Oral vitamin D supplementation between 700 to 800 IU/d appears to reduce the risk of hip and any nonvertebral fractures in ambulatory or institutionalized elderly persons. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA May 11;293(18): Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Giovannucci E, Dietrich T, Dawson-Hughes B.

40 Effect of Vitamin D on Falls: A Meta-analysis In summary, this meta-analysis suggests that vitamin D should reduce an older person's risk of falling by 22% with the benefit most clearly established for women and with active vitamin D analogues. Results for men or for 800 IU/d of cholecalciferol were not significant, but the effect size appears to be similar for men and women using 800 IU of cholecalciferol or active analogues. JAMA. 2004;291: Heike A. Bischoff-Ferrari, Bess Dawson-Hughes, Walter C. Willett, Hannes B. Staehelin, Marlet G. Bazemore, Robert Y. Zee, John B. Wong,

41 Muscular functions and falls RCTs o Meta-analysis: no effects regarding muscle strength overall quite strong effect in those with starting serum 25(OH)D levels < 25 nmol/l (Stockton, 2011) o A few studies have shown conflicting results regarding balance (positive or null) o Meta-analyses: 14-20% reduction in falls with vitamin D supplementation as compared to placebo (Murad, 2011; Bischoff-Ferrari, 2009)

42 Muscular functions and falls Bischoff-Ferrari, 2004

43 randomised controlled trials. Bischoff-Ferrari HA, et al BMJ Oct 1 Fall prevention by dose and achieved 25(OH)D concentrations. Circles represent relative risks and error bars represent 95% confidence intervals. Trendline is based on series of effect sizes (circles). There were three trials with 800 IU D3,w5 w6 w7 so the effect size for 800 IU D3 is the pooled result from these three trials. Likewise, the effect size for 1000 IU D2 is the pooled result from the two trials with 1000 IU D2.w3 w4 We have listed the same dose D2 and D3 separately in the graph to account for their potential different impact on fall reduction. As there were two data points from the Broe et al trial that reached 48 nmol/l,w1 two trials that reached 60 nmol/l,w1 w3 and two trials that reached 66 nmol/l,w6 w7 we pooled each of the sets. On the basis of visual inspection of figure 3, the benefits of vitamin D for fall risk started at a dose of 700 IU a day

44 Vitamin D and mortality The Tromsø Study: (Hutchinson, 2010) 1,4 Relative risk of dying; non-smokers 1,3 1,2 Metaanalyse, 30 RCTs RR: 0.96 ( ) (Elamin, 2011) 1,1 1 0,9 Quartiles, serum 25(OH)D 0,8 Q1 Q2 Q3 Q4

45 Tilskudd? Ved 25OH-Vit D < IE/ml IE/dg Kombinert med Calcium Calcigran Forte

46 Oppsummering Underernæring er vanlig Stor betydning for prognose Tiltak gir stor helsegevinst Enkelt hvis man kan det!