Ikke lett å være diabetiker

Transkript

1

2 Ikke lett å være diabetiker For lav ( level 1 < 4,0 mmol/l level 2 < 3,0 mmol/l level 3 hjelpetrengende føling uavhengig av blodsukkernivå) Tremor Svetting Redusert kognitiv funksjon/forvirring Ulykker Anfall død For høy ( level 1 over 10 mmol/l level 2 over 13,9 mmol/l) Hjertesykdom (2-5 x) Blindhet Nyresvikt Vaskulær sykdom og amputasjoner. Ikke lett å klare å balansere blodsukker riktig

3 Voksne diabetes type 1 pasienter i Norge (fra diabetes registeret Tallene i parantes er fra SSHF Arendal) Gj.sn HbA1c hos voksne DM1 pasienter = 7,8 % = 62 mmol/mol Andel som når HbA1c mål < 7,0 % =53 mmol/mol 22,9 % (27,6 ) Andel med HbA1c over 9,0 % = 75 mmol/mol - 18,4% (11,1) Andel CGM brukere 23,3 % (32,2) Andel pumpe brukere 35,8 % (24,2)

4 CGM og FGM

5

6 CGM= kontinuerlig glukose monitor CGM= kontinuerlig vevsglukose måler En CGM utfører 288 vevsglukosemålinger pr. dag (hvert 5.minutt) 2 viktige poeng - pålitelighet - brukervennlighet

7 Ulikheter plasma vs sensor Sensorglukose 10 mmol/l Plasmaglukose 4 mmol/l Med tillatelse fra Peter Adolfsson

8 Hvordan angis nøyaktig og presisjon for CGM systemene? Hvilke begreper brukes? Lag time= hvor lang tid det tar fra blodsukker faller eller stiger til CGM systemet = reelt blodsukker. MARD =mean absolute relative difference mellom CGM målinger og samtidige blodglukosemålinger. Overall MARD verdi= bør ideelt sett være den gjennomsnitlig prosentvise avvik fra den reelle blodsukkerverdien gjennom hele måleområdet og gjennom hele bruksperioden. PARD= variasjonen innad mellom 2 like CGM er på en og samme pasient.

9 Vanlig blodsukkermåling vs CGM ISO : 95% av målingene må falle innenfor + 0,83 mmol/l ved bls < 5,6 mmol/l og + 15 % for bls > 5,6 mmol/l - tilsvarer MARD < 6,5 % 2013 guidelines stipulerer også nå at 99% av målingene må falle innenfor sone A og B for Error Grid. Alle blodsukkerapparater må oppfylle denne standarden innen utgangen av mai 2016

10 40 MARD CGM systemer enlite veo + CGM 640G + CGM Dexcom G4 Dexcom G5 freestyle libre eversense Roche insight Navigator ll Overall MARD MARD lave bls

11 Hva er en CGM og hva skiller den fra en FGM CGM= kontinerlig glukose monitor. en sensor som ligger ligger like under huden og oppgir en vevsglukose verdi hvert 5.minutt. Dvs. at du får 288 målinger pr. døgn. en sender som trådløst sender signalene fra sensor til en monitor/mottaker som får kontinuerlig informasjon fra sender og hvor bruker kan følge vevsglukoseverdiene med forventet videre utvikling (trendpiler) og se en historikk over tidligere verdier som en graf. Kan alarmere ved raskt fallende vevsglukose, lav vevsglukose, høy vevsglukose osv. Den alarmerer ved å vibrere og eller gi lydalarm. Kalibreres oftest x 2 pr. døgn FGM= flash glukose monitor en sensor som ligger like under huden og måler vevsglukose hvert 15.minutt En sender som sender signaler til monitor hver gang du skanner. en monitor som får dataene fra senderen hver gang du skanner og du velger selv tidspunktet for scanning som ved en blodsukkermåling. Monitoren vil hver gang du skanner vise en historikk over hvordan vevsglukoseverdiene har ligget de siste timene og vise trendpiler og dermed antatt videre utvikling som en CGM. Kan ikke alarmere. Gir kun informasjon hver gang du skanner. Ingen kalibrering nødvendig. Pr. i dag kun freestyle libre i denne gruppen.

12 CGM og FGM Pasienten i Norge bruker i dag (Navigator ll) Dexcom G4 Freestyle Libre Dexcom G5 Dexcom G6 Eversense CGM Kommende CGM systemer Dexcom G6 Eversense CGM Medtronic Guardian Connect Freestyle libre 2

13 Dexcom G4 fra Nordic Infu Care Kan lastes opp i Diasend

14 Freestyle Libre fra Abott Kan lastes opp i Diasend

15 Nordic infu care - Dexcom G6 Kan lastes opp i Diasend

16 Eversense XL CGM fra Rubin Medical Kan lastes opp i Diasend

17 Eversense XL CGM CGM data kan lastes opp til Diasend

18 Medtronic Guardian connect CGM Kan lastes opp i CareLink

19 INSULINPUMPER

20 Insulinpumper uten CGM Accu Chec Insight pumpe (ferdigfylte insulin ampuller, mest nøyaktige insulinkalkulator) Animas Vibe (mulighet for å koble til CGM) Omnipod (eneste slangeløse pumpen)

21 Omnipod Kan lastes opp i Diasend

22 Kan lastes opp i Smart Pix og i Diasend

23 Animas Vibe kan brukes med eller uten Dexcom G4 CGM Kan lastes opp i Diasend

24 Insulinpumper Med CGM Gjør ikke noe med insulintilførselen kan automatisk endre insulintilførselen Hybrid closed loop Closed loop Animas vibe m/ Dexcom G4 Tandem T Slim X2 med Dexcom G5 Ved stoppe ved lave glukoseverdier Medtronic Veo Predikerer lave og stopper før lav Medtronic 640G Tandem T Slim X2 med Dexcom G5/G6 Medtronic 670G Tandem T Slim X2 med Dexcom G6

25

26 Kan lastes opp i CareLink

27 OBS en svakhet: Hvis man ligger på sensoren om natten kan sensor og pumpe miste kontakten med hverandre og pumpen går da ikke i stopp som den skal.

28 Kan lastes opp i Care Link

29

30 Tandem T Slim X2 med Dexcom G5 fra Rubin Medical Kan lastes opp i Diasend

31 Medtronic Veo (Threshold) Medtronic 640G (Predictive) Tandem T Slim X2 med Dexcom G6 (predictive) Medtronic 670G Tandem T Slim X2 med Dexcom G6 (klar for pasientbruk i USA første ½ 2019?) Ilet med Dexcom CGM Ilet med Eversense CGM

32 Fremtid

33

34 ILET AP med insulin og glucagon. Testet med novorapid, humalog og fiasp insulin Glucagon Dexcom CGM system testes Eversense CGM testes Du kan vege å gi systemet beskjed om du skal spise et veldig lite, lite, typisk for meg størrelse eller stort måltid. Forventet neste generasjon pumpe 2019 Forventet lansering for bruk utenom studier 2020.

35 Takk for meg!

36 Nyttige artikler: /40/12/1631 ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetes technologies /pedi.12731

37 = 4,0-10 mmol/l = over 10 mmol/l = over 13,9 mmol/l = 3,0-3,9 mmol/l = < 3,0 mmol/l

38 Hvorfor CGM? For å forbedre HbA1c For å øke tiden innenfor målområde for dermed å hindre/redusere progresjon av mikrovaskulære komplikasjoner. Redusere tiden med hypoglykemi Redusere tiden med hyperglykemi Øke Qol. Positivt på Qol= quality of life

39

40

41 CGM og pumpe / Switch studien HbA1c redusert: - 0,43 %, p<0,001 Mindre tid med verdier < 3,9 mmol/l: 19 vs. 31 min/dag, p=0,009 Battelino T et al., SWITCH Study group, Diabetologia 2012 Dec;55(12):

42 GOLD CGM + MDI CGM senker HbA1c når det benyttes, - 0,43% Run-in period Period 1 Washout period and crossover Period 9,2 9,0 8,8 SMBG i periode 1 CGM-behandling SMBG i periode 2 HbA1c, % 8,6 8,4 8,2 8,0 7,8 7,6-1, Lind, M., Polonsky, W., Irl B. Hirsch et al. Continuous Glucose Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Treated With Multiple Daily Insulin Injections. The GOLD Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(4):

43

44 DIAMOND CGM-gruppen gikk ned 0,6 % mer enn kontrollgruppen 8,8 8,6 8,6 % (70) 8,6 % (70) P<0,001 P<0,001 8,4 8,2 8,1 % 8,2 % Gj.sn. HbA1c % 8,0 7,8 7,6 7,6 % 7,7 % CGM SMBG 7,4 7,2 7,0 Baseline justert gjennomsnitt Uke 12-0,5 % Uke 24-0,6 % Beck, R., Riddlesworth, T., Ruedy, K., al. for the Diamond Study Group. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections. The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA January 24/31, 2017 Volume 317, Number 4.

45 Om natten mindre tid < 3,3 mmol/l Dag (06 22) Natt (22 06) P<0,005 4,5 4,0 P<0,006 (19) 4,0 % (Minutter) % tid <3,3 mmol/l 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 (16,3) 1,7 % (15,4) 1,6 % (8,6) 0,9 % (15,4) 1,6 % (14) 2,9 % (2,9 min) 0,6 % (11,5 min) 2,4 % CGM SMBG 0,0 Baseline Uke 24 Baseline Uke 24 Beck R, Riddlesworth, T, Ruedy, K, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults with Type 1 Diabetes Using Injections for Insulin Delivery: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. Paper presented at American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions; June 12, 2016; New Orleans, LA.

46 Gjennomsnitt antall hypoglykemier (< 3,0 mmol/l i 20 min) per 28 dager HypoDE studien 1 - CGM ga 72 % reduksjon* av hypoglykemier** hos penn-behandlende Type 1 pasienter med hypo unawareness CGM reduserte antallet hypoglykemier sammenlignet med SMBG hos penn-behandlende med Type 1-diabetes og vanskelig hypoglykemi problematikk*** 13,5 13,2 [p-verdi < 0,0001] 10,8 3,5 * Adjusted for baseline differences. ** < 3,0 mmol/l i > 20 min *** Clarke score > 4 eller nylig hatt SH Baseline SMBG Follow-up CGM 12 sentere i Tyskland Randomisert til CGM eller SMBG n149 Totalt 30 uker (4+22+4) 1. Heinemann L, Freckmann G, Faber-Heinemann G, Stefania Guerra S, Ehrmann D, Waldenmaier D, Hermanns N. Real-time continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes and impairedhypoglycaemia awareness or severe hypoglycaemia treated with multiple daily insulin injections (HypoDE): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. Published Online February 16,

47 Gjennomsnitt antall nattlige hypoglykemier Per 28 dager HypoDE studien 1 - Dexcom CGM ga signifikant reduksjon av antall hypoglykemier* også på natten. CGM-gruppen reduserte antallet nattlige hypoglykemier 2,7 [p-verdi < 0,0001] 2,4 2,3 1,0 Baseline Follow-up * < 3,0 mmol/l i > 20 min SMBG CGM Mellom kl og Heinemann L, Freckmann G, Faber-Heinemann G, Stefania Guerra S, Ehrmann D, Waldenmaier D, Hermanns N. Real-time continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes and impaired hypoglycaemia awareness or severe hypoglycaemia treated with multiple daily insulin injections (HypoDE): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. Published Online February 16,

48 Median min (8 uker start) I HART tid i hypoglykemi hos CGMog FGM-brukere med svekkede symptomer for hypoglykemi +19 min -43 min < 2,8 mmol/l < 3,3 mmol/l < 3,9 mmol/l Dexcom G5 Mobile CGM Abbott Freestyle Libre FGM 1 Reddy M, Jugnee N, El Labuoudi A, Spanudakis E, Anantharaja S, Oliver N. A randomised Controlled Pilot Study of Continuous Glucose Monitoring in People with Type 1 Diabetes and Impaired Awareness of Hypoglycaemia. Diabet Med Dec 12. doi: /dme [Epub ahead of print]. LBL Rev 002

49 Median min (8 uker start) I HART Dexcom CGM med alarm gir bedre beskyttelse om natten +9 min -24 min < 2,8 mmol/l < 3,3 mmol/l < 3,9 mmol/l Dexcom G5 Mobile CGM Abbott Freestyle Libre FGM Hypoglykemi på natten målt fra til Reddy M, Jugnee N, El Labuoudi A, Spanudakis E, Anantharaja S, Oliver N. A randomised Controlled Pilot Study of Continuous Glucose Monitoring in People with Type 1 Diabetes and Impaired Awareness of Hypoglycaemia. Diabet Med Dec 12. doi: /dme [Epub ahead of print]. LBL Rev 002

50

51 Insulinpumper med CGM Finnes pr. i dag i Norge: Animas Vibe med dexcom G4 (gjør ikke noe automatisk med insulininfusjon) Medtronic Veo (kan automatisk stoppe insulininfusjon ved lave glukoseverdier) Medtronic 640G (kan predikere lave glukoseverdier og stoppe før lav) Kommende systemer: Medtronic 670G Hybrid closed loop. kan predikere både lave og høye og stoppe eller øke insulintilførselen automatisk. Tandem T Slim X2 med dexcom G5 (gjør foreløpig ikke noe med insulintilførselen automatisk) Tandem T Slim X2 med dexcom G6 etter hvert med hybrid closed loop funksjon som 670G.

52 Insulinpumper: Kun hurtigvirkende insulin Basalprogrammer: kan ha flere ulike (premenstruell uke, treningsdager, sommer-vinter osv) Kan stilles inn med døgnvariasjon. Veldig bra for de som har «dawn fenomenet» Midlertidig basal og antall mikrodoser pr.time. Bolus doser: Manuell Ved hjelp av boluskalkulator Forlenget bolus 2 delt bolus osv Ulike infusjonssett: med og uten automatisk innskyter Med eller uten 2 punkt feste Med eller uten fjernkontroll Med eller uten tilhørende blodsukkerapparat Med eller uten ferdigfylte insulinampuller Slangeløst eller med slange Med eller uten CGM. Stopp ved lav, stopp ved prediktiv lav, økning ved prediktiv høy. Closed loop.

53 Medtronic I-Port Advance (Blå resept utstyr)