Ekstern høring 16/5742 Nasjonal faglig retningslinje for diabetes

Transkript

1 Tilbakemeldingsskjema Ekstern høring 16/5742 Nasjonal faglig retningslinje for diabetes Tilbakemelding: Vær vennlig å gi tilbakemelding på vedlagte skjema Frist fredag 13. mai Skjemaet bes sendt på e-post til (merk: saksnr: 16/5742) Navn: Hartvig Munthe-Kaas Organisasjon: Medtek Norge Skjemaet brukes til: - kommentarer knyttet til bestemte områder - generelle kommentarer Anbefalinger (kapittel i fet skrift (antall anbefalinger i parentes), underkapittel i kursiv, selve anbefalingene i normal skrift): Kommentarer: Medtek Norge har satt inn sine kommentarer i blått, men innspill i rødt i normal skrift. Sort tekst er fra den opprinnelige teksten slik at det lett kan forstås hvor vi ønsker tillegg/endringer. I dette høringsinnspill har vi kun tatt med tekst der Medtek Norge har kommentarer. Forslag til underkapittel i tekst er markert med kursiv )Opplæring av nydiagnostiserte pasienter med Praktisk: 1

2 diabetes Spesialisthelsetjenesten er hovedansvarlig for opplæring av pasienter og pårørende, men primærhelsetjenesten er også en viktig arena for opplæring, særlig den individuelle. Etablering av lærings- og mestringssentra (LMS) er en oppfølging av sykehusenes satsing på lærings- og informasjonsformidling. Sentrene skal være et supplement til den pasientopplæringen som må pågå kontinuerlig på sykehusene og i primærhelsetjenesten. Planlegging, gjennomføring og evaluering bør skje i et samarbeid mellom fagpersoner og brukere. Gode læringstilbud krever både fagkompetanse og brukerkompetanse (likemannsarbeid) - sistnevnte er særskilt viktig i møte med personer med innvandrerbakgrunn der tilpasning til både annet språk og kultur er viktig for best mulig opplæring og mestring. I tillegg til den kontinuerlige veiledningen som skjer individuelt bør personer med diabetes tilbys opplæring i grupper. De fleste lærings- og mestringssentre og/eller sykehusenes diabetesteam har startkurs for diabetes type 1 og type 2. Henvisning fra lege er nødvendig. Lærings- og mestringssentre har egne hjemmesider og mange har informasjon om kurstilbudene på nettet. Det nasjonale LMS ved Aker Universitetssykehus har lenker til alle LMS (mestring.no). I tillegg til startkusene er det behov for organisering av ytterligere opplæringstiltak med ulikt fokus og for ulike målgrupper. Her kan nevnes røykeavvenningskurs, vektreduksjonskurs, trimgrupper, grupper for personer med cøliaki eller andre tilleggslidelser, kurs for ungdom, foreldre osv. Opplæring i grupper bør være både problemorientert (teoretisk og praktisk opplæring) og emosjonsorientert (fokus på psykososiale aspekter knyttet til det å leve med diabetes) (Peyrot M, 2007). Se for øvrig kapittel; "Kommunikasjon, mestring og motivasjon". Mål og målgruppe avgjør hva som skal tillegges størst vekt. All opplæring må tilpasses alder, type diabetes og behandlingsform. Man må huske at evnen til å lære kan være påvirket i en fase der personen er preget av sjokk etter å ha fått en kronisk sykdom. Faren for feillæring er også stor 2

3 og det er derfor viktig at man hele tiden sjekker at budskapet er forstått. Mengden kunnskap bør begrenses til det helt nødvendige i startfasen. Medtek Norge mener utstyrsleverandørene er en ressurs som bør benyttes i større grad og ønsker at denne teksten settes inn: 5.5 Bruk av utstyrsleverandørene: For å avhjelpe helsepersonell bør utstyrsleverandørene benyttes i større grad for å bidra til optimal opplæring. F.eks ved høy innovasjonstakt. Den teoretiske opplæringen bør omfatte: Hva er diabetes? ulike typer diabetes risikofaktorer for hjerte- og karsykdom senkomplikasjoner (nefropati, nevropati, retinopati) Behandling mål for behandlingen behandlingsformer behandlingsregimer Egenomsorg egenkontroll av blodsukker. Hva påvirker blodsukker? Hvor ofte og når bør blodsukker måles? Medtek Norge mener som dere at Egenmåling av blodsukker anbefales hos alle som behandles med insulin (D) Men vi ønsker økt fokus på og klarere retningslinjer for hvor ofte blodsukkeret skal måles. Dette med tanke på samhandlingsreformen og 3

4 at fastlegene tar over mye av behandlingen både for T1DM og T2DM. Det er da behov for klare retningslinjer, spesielt for nydiagnostiserte og ved behandlingsendring. 5.5 Glykemisk målsetning Ved MDI og insulinpumpe behandling anbefales å benytte guideline ADA«Standard of medical care in diabetes -2016» s Insulinbrukere injeksjonsteknikk vurdering av sammenhengen mellom fysisk aktivitet, karbohydratinnhold i kosten og insulindosering forebygging og behandling av akutte komplikasjoner (føling, hypoglykemier og eventuelt ketoacidose) Spesielt for barn barn med kronisk sykdom diabetes i barnehage og skole opplæringspenger hjelpestønad Den praktiske opplæringen omfatter egenmåling av blodsukker (og eventuelt urintesting på ketoner) injeksjonsteknikk ved insulinbehandling (se kapittel "Medikamentell blodsukkersenkende behandling" - Insulinbehandling og egenmåling) Medikamentell blodsukkersenkende behandling av diabetes (9) 1) Behandlingsmål ved diabetes type Medtek reagerer på at det under nøkkelhensyn og Ressurshensyn her står flg: «Norge i 2014 var den gjennomsnittlige kostnaden for blodsukkerstrips (gjelder type 1 og 2) 3811,- per pasient (tall fra 2014), og til sammen var 4

5 kostnadene for blodsukkermåling ca 350 millioner NOK (må sjekkes!). Det er engangsmateriell (stripsene) (kr 7-8 per stykk) som drar opp kostnadene.» Vi ber om at dette slettes, eventuelt at omtaler om kostnader standardiseres på alle områder. Med henvisning til HELFOs` prisliste er heller ikke de oppgitte priser ikke korrekte. 2) Egenmåling av blodsukker og bruk av kontinuerlig vevsglukosemåling ved diabetes type 1 Det anbefales egenmåling av blodsukker hos alle som behandles med insulin. Noen pasienter kan ha nytte av å bruke kontinuerlig vevsglukosemåler. Praktisk: Egenmåling av blodsukker God opplæring er en forutsetning for at måleresultatene er pålitelige. Praktiske råd ved måling: rene hender stikk i sidene på fingertuppene (mindre følsomhet der) benytt stor nok bloddråpe; se informasjon om aktuelle blodsukkermåleapparat kode/kalibrer apparatet i henhold til strimlene som benyttes, dersom apparatet krever koding obs. holdbarhetsdato på strimlene, spesielt holdbarhet etter at boksen er åpnet Situasjoner der det er særlig viktig å måle blodsukker: justering av insulindosene ved multiinjeksjonsbehandling og insulinpumpebehandling (før og 2 timer etter måltid) uforståelig høy Hb A1c ved febersykdom ved uklare symptomer som kan skyldes blodsukkersvingninger (føling) 5

6 ved uregelmessig livsførsel som for eksempel ved reiser ved graviditet ved fysisk aktivitet ved hypoglykemi før og ev. under bilkjøring De fleste personer med langvarig diabetes type 1 må, med våre nåværende behandlingsformer, være forberedt på å måle blodsukkeret 3-6 ganger daglig for å få en tilfredsstillende blodsukkerkontroll. Kontinuerlig vevsglukosemåling Det foreslås at personer med diabetes type 1 bør vurderes for bruk av kontinuerlig vevsglukosemåler (continuous glucose monitoring, CGM). Følgende pasientgrupper kan ha særlig nytte og behov for CGM: personer med nedsatt evne til å kjenne følinger visse utsatte yrkesgrupper der faren for hypoglykemi og følinger kan få store konsekvenser gravide med diabetes type 1 Medtek Norge er positive til at teksten gir mer utdypende informasjon om kontinuerlig vevsglukosemålinger og anbefalinger for bruk. Samtidig mener vi at teksten ikke gjenspeiler anbefalingene som gis og den faktiske nytteverdien av kontinuerlig vevsglukosemåling. Medtek Norge anbefaler at man ser igjennom teksten på nytt og standardiserer den i samsvar med de andre kapitlene i retningslinjene. Det savnes f.eks. henvisninger til klinisk dokumentasjon i samsvar med GRADE. Enten bør kontinuerlig vevsglukosemåling anbefales til alle, eller ved konkrete indikasjoner. Medtek Norge foreslår her denne listen: 5.1 Kontinuerlig vevsglukosemåling 6

7 Gjentatte alvorlige hypoglykemier (to eller flere per år) som krever hjelp av andre Invalidiserende angst for hypoglykemi Høy HbA 1c (> 9 %) der gjentatte forsøk på optimalisering av insulinbehandlingen mislyktes Kompliserende sykdom (for eksempel epilepsi utløst av hypoglykemi) Hypoglykemisk unawareness Personer som bor alene Barn som trenger assistanse for å administrere sin diabetes (læringseffekt av kontinuerlig måling) Informasjonen som glukosekurvene gir, kan fortelle om det er perioder i løpet av døgnet hvor det er spesielt høye verdier Likeledes kan man få opplysninger om perioder med systematisk lave verdier. Dette vil være svært verdifull, spesielt med tanke på nattlige hypoog/eller hyperglykemier Kurvene gir informasjon om graden av svingninger i glukose i forbindelse med måltider og ekstra spising. Slike opplysninger kan bidra til mer stabil blodsukker og mindre følinger Hos pasienter med sterk angst for lave blodsukkerverdier, og som av den grunn måler uhensiktsmessig ofte, kan kontinuerlig måling være av spesiell verdi For personer som har hatt én eller flere alvorlige hypoglykemiske episoder og som har vist at bruk av CGM i betydelig grad reduserer risikoen for alvorlige hypoglykemier, kan dispensasjon for å beholde førerkortet forutsette bruk av CGM. CGM bør utprøves i noen uker, i regi av sykehus poliklinikk, før det søkes om utlån av utstyr. Det er helseforetaket som dekker kostnadene til dette. Utstyr som per mars 2015 er tilgjengelig på det norske markedet fungerer 7

8 slik: Signaler går trådløst fra en sender tilknyttet sensoren til separat skjerm eller tilknyttet insulinpumpe. Avlesning av estimert vevsglukosekonsentrasjon skjer som en tallverdi (mmol/l) og/eller en kurve på skjermen, med oppdatering om lag hvert 5. minutt. Tallverdien angir estimert blodsukker målt minutter tidligere, og er mindre pålitelig enn trenden (blodsukker stabilt eller på vei opp eller ned) som vises med kurve og piler. Data lagres i skjerm/pumpe med mulighet for senere utskrift og analyse. Systemet kan programmeres til å gi brukeren et varsel (lyd og/eller vibrasjon) når estimert blodsukkernivå går utenfor et ønsket målområde. Sensor (elektrode) må kalibreres 1-2 ganger per døgn med en vanlig fingermåling. Sensoren må byttes med 6-7 dagers intervall, iblant tidligere ved driftsproblemer. Det er betydelige kostnader knyttet til uavbrutt bruk av en kontinuerlig vevsglukosemåler, hovedsakelig knyttet til bytte av sensor, med årlig kostnad anslått til NOK De forskjellige systemene krever noe ulik tid til opplæring av brukerne, og de oppleves av brukerne som å ha noe ulik brukervennlighet og pålitelighet. Innkjøp av insulinpumper, kontinuerlige vevsglukosemålere og tilhørende forbruksmateriell skjer etter anbud via Helseforetakenes Innkjøpsservice (HINAS), som også har rangert utstyret og lagt føringer for hvilket utstyr som primært skal velges. Medtek Norge mener at teksten som omhandler kontinuerlig vevsglukosemåling må være mer generell da det er forskjell mellom ulike CGM systemer og vil endre seg raskt fremover i tid. Det oppgitte prisbildet samsvarer ikke med HINAS priser. Hvis dette skal oppgis i retningslinjene ber vi om at dette differensieres mellom ulikt utstyr som stand- alone kontinuerlig vevsglukosemåling og insulinpumpe med integrert kontinuerlig vevsglukosemåling, og deretter standardiseres i hht tidligere kommentarer. 8

9 3) Bruk av insulinpumpe ved diabetes type 1 Behandling med insulinpumpe kan sidestilles med mangeinjeksjonsbehandling. Pasienter som ønsker det kan få anledning til å prøve insulinpumpe, eventuelt i kombinasjon med CGM. Det kan særlig være aktuelt ved store svingninger i blodsukkernivå, nattlige hypoglykemier eller høy HbA1c, samt hos pasienter som trenger stor grad av fleksibilitet i insulindoseringen (skiftarbeid, variabel fysisk aktivitet og lignende). Begrunnelse: Behandling med insulinpumpe er assosiert med lavere HbA1c, bedre pasienttilfredshet, høyere livskvalitet og færre hypoglykemier enn multiinjeksjonsbehandling. Fordelene kan økes ved å kombinere insulinpumpe med CGM. Pasientfaktorer er avgjørende for hvorvidt pumpebehandling blir vellykket (Giani E, 2015). Praktisk: Insulinpumpe kan gi pasienten større fleksibilitet i måltidsplanlegging og variasjon i fysisk aktivitetsnivå. Medtek Norge foreslår at påstanden «Behandling med insulinpumpe kan sidestilles med mangeinjeksjonsbehandling» revideres da setningen kan forstås på ulike måter og det er vel dokumentert at inulinpumpebehandling gir bedre behandlingsresultat. Anbefalingene bør GRADES. (Ref.: 9

10 Medtek Norge er positive til at teksten gir mer utdypende informasjon om insulinpumpebehandling og anbefalinger for bruk. Samtidig mener vi at teksten ikke gjenspeiler anbefalingene som gis og den faktiske nytteverdien av insulinpumpebehandling. Medtek Norge anbefaler at man ser igjennom teksten på nytt og standardiserer teksten i samsvar med de andre kapitlene i retningslinjene. Det savnes f.eks. henvisninger til klinisk dokumentasjon i samsvar med GRADE. Enten bør insulinpumpebehandling anbefales til alle, eller ved konkrete indikasjoner. 5.1 Bruk av insulinpumpe ved diabetes type 1 Noen synes at bruk av insulinpumpe forenkler hverdagen med diabetes, mens andre opplever pumpebehandlingen som krevende. Brukeren kan håndtere insulinpumpebehandlingen på ulike måter. Enten er det systemer hvor pumpebehandlingen håndteres fra pumpen eller systemer som håndteres via en styringsenhet I tillegg finnes systemer som muliggjør håndtering fra begge enheter Systemene inneholder også en bolusguide/rådgiver som muliggjør en mer korrekt kalkulering av bolusdose Enkelte systemer inneholder også en blodsukkermåler. Andre systemer integrerer kontinuerlig glukosemåling med eller uten mulighet for stopp og start av insulintilførselen basert på sensorens glukoseverdier Vurder behovet for insulinpumpe Insulinpumpe gir kontinuerlig subkutan tilførsel av hurtigvirkende insulinanalog. Pumpen programmeres til å gi en viss mengde insulin hver time i løpet av døgnet (basaldose). I tillegg setter pasienten insulin til hvert måltid ved hjelp av pumpen. Disse måltidsdosene må justeres i forhold til aktivitet og måltidsstørrelse som ved mangeinjeksjonsbehandling. Noen synes at bruk av insulinpumpe 10

11 forenkler hverdagen med diabetes, mens andre opplever pumpebehandlingen som krevende. Fordi det ikke foreligger noe depot av langsomvirkende insulin, er pasienten mer utsatt for ketoacidose dersom insulintilførselen svikter (brudd i slangen, nålen glir ut, tekniske problemer med pumpen og lignende). Indikasjoner for å vurdere insulinpumpe er: hyppige, alvorlige hypoglykemier, eventuelt med manglende evne til å merke følinger sterkt svingende blodsukkernivå med hyppige følinger, særlig om natten høy HbA1c dårlig blodsukkerregulering om natten, spesielt ved sterkt varierende fastende blodsukker pasienter som "glemmer" insulininjeksjonene pasienter som trenger stor grad av fleksibilitet i insulindoseringen (skiftarbeid, variabel fysisk aktivitet) pasienter som ønsker å prøve insulinpumpe Krav til bruker Man må kunne forvente en høy grad av samarbeidsevne og ansvarsfølelse, særlig når det gjelder evnen til å vurdere risiko for og tiltak ved eventuell utvikling av ketoacidose. evt kommentar om alkohol/medikamentmisbruk i denne sammenhengen? Oppstart i spesialisthelsetjenesten Oppstart av pumpebehandling vil som regel skje i spesialisthelsetjenesten. Det er vanlig å redusere total døgndose med insulin med % avhengig av blodsukkerkontrollen. Ca. 50 % av denne dosen gis som basaldose, resten fordeles til måltidene etter en vurdering av måltidenes karbohydratinnhold, etter samme prinsipper som ved mangeinjeksjonsbehandling. Ved oppstart av behandlingen velger de fleste å fordele basaldosen jevnt over døgnet, alternativt å gi litt lavere basaldose tidlig på natten og litt høyere fram mot morgenen. Både basal- 11

12 og måltidsdosene må justeres etter resultatene av egenmålingene. Medtek Norge anbefaler at teksten over endres og omhandler mer generelt om insulinpumpebehandling. Boluskalkulator Boluskalkulator kan være et godt hjelpemiddel for å beregne måltidsinsulin. I studier har man sett at pasientene er fornøyd med bruk av boluskalkulator og at det kan ha en positiv effekt på blodsukkerprofil (Ramotowska A, 2013). Både pumper og enkelte blodsukkerapparater kan brukes som boluskalkulator. Boluskalkulator må defineres nærmere. Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2 4) Behandlingsmål for HbA1c ved diabetes type 2 5) Egenmåling av blodsukker ved diabetes type 2 Egenmåling av blodsukker ved diabetes type 2 Anbefaling Det foreslås at personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin som hovedregel ikke trenger å utføre hyppige egenmålinger av blodsukker Begrunnelse: Egenkontroll av blodsukker har vist seg å være et effektivt verktøy i egenhåndtering av pasientenes glukosenivåer hos personer med diabetes type 2 som bruker insulinbehandling. I en systematisk oversiktsartikkel (Malanda UL, 2012) med 2324 pasienter med diabetesvarighet mer enn ett år, fulgt over 6 måneder (og 493 pasienter over 12 måneder), ble det vist at egenkontroll/selvmonitorering versus ingen egenkontroll hadde minimal effekt på blodsukkerkontroll i løpet av seks måneder, og denne effekten forsvant etter 12 måneder. 12

13 Studien fant at egenmåling av blodsukker ikke hadde effekt på generell helserelatert livskvalitet, generell trivsel, pasienttilfredshet, eller på reduksjon av antallet av hypoglykemiske episoder. Praktisk: For personer med diabetes type 2 som ikke bruker insulin er det ikke holdepunkter for at egenmåling av blodsukker bedrer blodsukkerkontrollen over tid. Mange pasienter med opplever imidlertid at egenmåling av blodsukker, særlig i starten av sykdomsforløpet, gir økt trygghet og innsikt i sykdommen og hvordan levevaner påvirker blodsukkernivået. Helsepersonell bør derfor ta utgangspunkt i den enkelte pasients behov og diskutere både behov for måling og hvordan resultatet brukes målrettet for å bedre glukosekontrollen. I følgende situasjoner kan det være nyttig å måle blodsukker: Ved nyoppdaget type 2-diabetes kan blodsukkermåling være nyttig i en kort periode for å prøve ut hvordan mat og fysisk aktivitet påvirker blodsukkernivået Når det er vanskelig å nå behandlingsmålene 13

14 Ved endring av medikamentell behandling Ved oppstart av insulin og titrering av insulindoser Medtek Norge ønsker noe mer tydeliggjøring/retningslinjer slik at både fastlege og personer med diabetes har klare anbefalinger å gå etter. Vi ønsker denne teksten inn: Strukturert måling med mønsteranalyse Hos pasienter som behandles med kost vil det normalt ikke være behov for strukturert måling med mønsteranalyse av blodsukkeret. På den ene side er det ønskelig å hindre unødvendig blodsukkermåling av hensyn til pasientenes frihet samt å unngå en oppmuntring til et overdrevent kontrollbehov. Likevel er det nødvendig å tilrettelegge for at enkelte grupper kan dra nytte av strukturerte målinger med mønsteranalyse over en begrenset tidsperiode. For å unngå generalisering i forhold til valg av behandling, er det viktig å ta hensyn til individuelle forskjeller i metabolisme knyttet til diabetes. 1) Nydiagnostiserte vil ha stor nytte av å foreta regelmessige målinger for å lære sin diabetes å kjenne i forhold til effekt av 14

15 ulike matvarer og fysisk aktivitet. 2) Under perioder der pasienten er foreskrevet andre medikamenter som kortison eller er utsatt for ekstra påkjenninger ved annen sykdom eller stress. 3) Pasienter med behov av hjelp til livsstilsendring kan få bedre motivasjon ved å følge effekt av foreskrevne endringer ved å følge med på daglige måling av blodsukker. 4) Styrke pasienters motivasjon til røyke-avvenning ved å observere den positive effekten røykeslutt har på blodsukkernivået. Kartlagte risikogrupper som f.eks. innvandrerkvinner fra bestemte geografiske områder, der en mer aktiv oppfølging fra behandler kan baseres på forståelse av blodsukker mønsteranalyse. (ref. Down-studien) God opplæring er en forutsetning for at måleresultatene er pålitelige Kontinuerlig måling av vevsglukose kan forsøkes hos pasienter med type 2 diabetes i henhold til indikasjonen gitt i avsnittet «indikasjon for terapeutisk bruk». Ny teknologi, som diabetesapplikasjoner tilgjengelig via skytjenester og der tilgang kan deles fra pasient til behandler, kan åpne for bedre nyttelse av blodsukkerdata i forhold til individuell tilpasning av behandling gjennom periodisk strukturert måling med mønsteranalyse. Vår forklaring på Strukturert måling med mønsteranalyse: Mønsteranalyse er en strukturert måling av blodsukker som kan bidra 15

16 til å påvise skadelige svingninger i blodsukkernivået og er en systematisk tolkning av strukturerte blodsukkermålinger over tid, som fører til iverksetting av egnede tiltak. Det er mye mer enn bare å registrere blodsukkerverdiene. Strukturert måling med mønsteranalyse kan også vise om blodsukkeret på blodsukkerkurven er for høyt eller for lavt. Fordeler ved en metode som strukturert måling med mønsteranalyse: Pasienten får økt sykdomsforståelse. (Strukturert måling med mønsteranalyse viser for eksempel sammenhengen mellom hvilke matvarer man spiser, og økningen i blodsukkernivået).2 Behandler kan bedre identifisere risikoer og forutsi skadelige episoder med for lavt blodsukker.3 16

17 Behandler kan sørge for bedre diabetesbehandling og kontroll.4 Hvordan utføre strukturert måling med mønsteranalyse. Det er viktig at blodsukkerverdiene måles på en strukturert måte.5,6 Mål blodsukkeret 7-9 ganger daglig i 3 dager 1 gang i måneden evt. hver 3 måned. (1 av dagene bør være en helgedag, noe som tilsvarer eller målinger i kvartalet) Foreta målingene på ulike tider om dagen, som om morgenen rett etter at man har våknet og to timer etter måltider. (ekstra målinger kan være nødvendig for de som behandles med peroral anti-diabetika som kan gi hypoglykemi, spesielt i startfasen eller ved medisinbytte). Behandler og pasient kan i fellesskap analysere blodsukkermønsteret 17

18 i fire enkle trinn: Trinn 1: Glykemiske avvik i blodsukkermønsteret identifiseres. Trinn 2: Tidspunktene for og forekomsten av avvikene bestemmes. Trinn 3: Mulige årsaker undersøkes. Trinn 4: Det bestemmes hvilke tiltak som bør iverksettes. Et enkelt skjema kan benyttes av pasient for å fylle ut blodsukkerverdier, aktivitetsnivå og matinntak 7 (vedlagt) Medtek Norges` kommentarer: Det er vanskelig å finne evidensbaserte studier for strukturert måling med mønsteranalyse, men klinisk erfaring viser at det har effekt. Verdien av 18

19 artiklene i DiabetesCare volum 36, jan 2013 Polonski diskuterer/henviser tilbake til Malanda og tar opp Cocranstudien. Strukturert måling gir klinikerne den informasjonen de trenger til å gjøre behandlingsendringer i tide uavhengig av HbA1c endring. Referanser: 1) s 56 2)Ceriello A. et al. Guideline for management of postmeal glucose. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases. 2008; 18: ) Hirsch IB et al. Self-Monitoring of Blood Glucose (SMBG) in Insulin- and Non Insulin-Using Adults with Diabetes: Consensus Recommendations for Improving SMBG-Accuracy, Utilization, and Research. Diabetes Technology & Therapeutics. 2008; 10:

20 4) Schnell O et al. Consensus Statement on Self-Monitoring of Blood Glucose in Diabetes. Diabetes, Stoffwechsel und Herz 4/2009; 18: ) Gracia et al Structured SMBG in early management of T2DM: Contributions from the St Carlos study 6) Polonsky et al. 2011A structured self-monitoring of blood glucose approach in type 2 diabetes encourages more frequent, intensive, and effective physician interventions: results from the STeP study 20