Kunnskapsöversikt arbete över axelhöjd och skulderbesvär

Transkript

1 Kunnskapsöversikt arbete över axelhöjd och skulderbesvär Seminarium AFA Försäkring 3. April 2019, kl Markus Koch Morten Wærsted Bo Veiersted 1

2 Kan arbeid over skulderhøyde forårsake skulderlidelser en systematisk litteraturgjennomgang. Bakgrunn, mandat og metode /ved post doc Markus Koch Resultater /ved overlege Morten Wærsted Diskusjon /ved seniorforsker og lege Bo Veiersted 2

3 Bakgrunn og mandat - eksponering og utfall 3

4 Bakgrunn - generelt Arbeid over skulderhøyde Skulderlidelser Work demands Musculoskeletal Disorders and the workplace, NRC, 2001 (s. 294) - (etter Sauter and Swanson 1996) 4

5 Hvor mange er eksponert? Arbetar med händerna upplyfta i höjd med axlarna eller högre minst ¼ av tiden (SCB 2017) Omsorgsyrken 11 Transport- och maskinföraryrken 13 Service-, omsorgs- och försäljningsyrken 18 Butikspersonal 26 Yrken inom byggverksamhet och tillverkning 45 Alla yrken i Sverige (%) Og plaget? Arbeidsrelatert nakke, skulder og arm, siste 12 mdr (SCB 2018) 2018 (%)

6 Utvalgte tidligere systematiske litteraturgjennomganger: Amerikansk NIOSH-rapport (Bernard 1997) Overall, there is epidemiological evidence for a relationship between repeated or sustained shoulder postures with more than 60 degrees of flexion or abduction and shoulder MSDs (=musculoskeletal disorders). Svensk SBU-rapport (SBU 2012) (inkluderte ikke tverrsnittstudier) Vitenskapelig dokumentasjon ga utilstrekkelig dokumentasjon for en sammenheng mellom "arbete med händerna över axelhöjd" og skulderlidelser. Rapport for Arbejdskadestyrelsen (Ramazzini centret Danmark,Dalbøge 2016) om risikofaktorer for subakromial impingement syndrom (SIS) "Selv om der var forskelle mellem de enkelte studier, var der generelt enighed om, at arm elevation medfører en øget risiko for SIS. På baggrund heraf vurderes der at være nogen grad af evidens for en årsagssammenhæng." 6

7 Mandat Kan arbete över axlarna orsaka besvär/sjukdom i axlarna? Finns det något dos-respons-samband? 7

8 Eksponeringsmåling Målemetode Spørreskjema Ekspertvurdering Videomåling Tekniske målinger Enhet Tid per dag Prosent av arbeidstiden Antall år 8

9 Eksponeringsmåling Spørreskjema (frågeformulär): Arbeid over skulderhøyde ( arbete över axlarna ) (Mikkonen 2012) Arbeid over hodehøyde (Sakakibara 1987) Hendene over skulderhøyde (Wiktorin et al. 1999) Armene over skulderhøyde (Bodin 2012) Armene løftet > 60 eller >90 grader (Roquelaure 2011) Ekspertvurdering Spesielt tid >90 grader arm elevasjon (Dalbøge 2018) Video Eks. tid <45, og >90 grader arm elevasjon (Punnett 2000) Tekniske målinger (inclinometri) Eks. tid over 60 eller 90 grader arm elevasjon (Hanvold 2015) 9

10 Eksponeringsmåling Lavere eksponering ved tekniske målinger! Koch 2016 Selv-rapportert del av arbeidsdagen som man arbeider med hendene løftet i høyde med skuldrene eller høyere 10

11 Utfall (samlet: Skulderlidelser ) Selv-rapporterte skuldersmerter Diagnostiserte uspesifikke skuldersmerter Definerte diagnoser (eksempler, delvis overlappende) Subacromial impingement syndrome (SIS) Supraspinatus tendinopati Rotator cuff tendinose Rotator cuff ruptur 11

12 Metode 12

13 Kunnskapsstatus Systematisk gjennomgang av eksisterende viten Søkestrategi Litteratursøk i internasjonale databaser Vurdering av kvalitet av de foreliggende studier Vurdering av evidensstyrke for sammenheng mellom arbeid over skulderhøyde og skulderlidelser (modifisert GRADE- Modifisert etter Balshem et al. 2011, Guyatt et al. 2011a,b,c,d, og SBU 2014) 13

14 Inklusjonskriterier Arbeidsrelaterte studier Eksponeringer i arbeidstiden, arbeid i ulike yrker eller med ulike arbeidsoppgaver Relevant eksponering F.eks. selv-rapportert eller ekspertvurdert arbeid over hodehøyde, arbeid med hevete armer eller arbeid med hender over skulderhøyde, eller studier som kvantifiserer overarmens vinkel ut fra kroppen ved videoanalyse eller inklinometri. Utfall Sammenhengen til smerte, ubehag, kliniske tegn eller kliniske diagnoser i skulderen. Studiedesign epidemiologiske studiedesign (kasus-kontroll, tverrsnitt, intervensjon og prospektive kohortstudier). Dette inkluderer også register- og populasjonsstudier. 14

15 Eksklusjonskriterier resultater hvor nakke- og skuldersmerter er slått sammen resultater om sykefravær eller uførepensjon eksponering i krig eller ved terrorhandlinger studier pa idrettsutøvere (ogsa profesjonell idrett) intervensjonsstudier som ikke beskrev tiltak rettet mot eksponeringer i arbeidsmiljøet studier pa deltakere med kreft eller sukkersyke studier som evaluerte behandlingseffekter (prognostisk design) 15

16 Kvalitetsvurdering Skåringssystem benyttet på STAMI (Knardahl et al. 2008; Knardahl et al. 2017; Veiersted et al. 2017) To forfattere uavhengig av hverandre Ved uoverensstemmelse i skåringen felles gjennomgang Artikler med skåring >50% = høy kvalitet Artikler med skåring <40% ekskludert (N=6) Resultatene ekstrahert av to forfattere (uavhengig) 34 artikler inkludert 16

17 Skårings- skjema 17

18 En (MK) Kvalitetsvurdering To uavhengig (MK, MW, BV) 18

19 Evidensstyrke Symbol Studiedesign Sterk +++ Randomiserte studier Moderat ++ Begrenset + Observasjonsstudier GRADE Ikke tilstrekkelig - Kasus-kontrollstudier alene Gradering senkes ved svekkende forhold Gradering forhøyes hvis forsterkende forhold finnes Mangler i studiekvalitet Maks -2 Store effekter og få konfundere Maks +2 Lav overensstemmelse mellom studier Maks -2 Høy overensstemmelse mellom studier*, og god håndtering av konfundere Mangler i overførbarhet Maks -2 Tydelig dose-respons sammenheng, eller at eller relevans endret eksponering gir endring i effekt Lav presisjon Maks -2 Konfundere som ikke er med i analysen, gir stor sannsynlighet for undervurdering av sammenheng Stor risiko for Maks -2 publikasjonsskjevhet Maks +1 Maks +1 Maks +1 *Tilleggskriterier å kunne øke styrken et nivå: større grupper i sitt vanlige arbeid / heterogene populasjoner 19

20 Evidensstyrke sannsynlighet for en sammenheng Sterk evidens (+++): Det vitenskapelige grunnlaget utgjøres av randomiserte studier uten bias av betydning. Det er liten sannsynlighet for at konklusjonen vil endres ved fremtidig forskning. Moderat evidens (++): Det vitenskapelige grunnlaget utgjøres av observasjonsstudier av høy eller middel kvalitet for hvilke forsterkende forhold finnes. Det er moderat sannsynlighet for at konklusjonen kan endres ved fremtidig forskning Begrenset evidens (+): Det vitenskapelige grunnlaget utgjøres av observasjonsstudier av høy eller middel kvalitet. Det er større sannsynlighet (enn for «++») for at konklusjonen kan endres ved fremtidig forskning, men det er fortsatt tilstrekkelig evidens for en sammenheng. Ikke tilstrekkelig evidens (-): Manglende vitenskapelig grunnlag, enten i antall studier eller manglende kvalitet. Hvis det forekommer svekkende forhold, selv om det foreligger observasjonsstudier av høy- eller middel kvalitet. Svekkende forhold kan være at det bare er en enkelt bra studie, eller at det er lav overensstemmelse mellom studier. Det er mulig at konklusjonen kan endres ved fremtidig forskning. 20

21 Resultater 21

22 Resultater fra 34 inkluderte artikler Gruppert etter metode for vurdering av eksponering Spørreskjema eller intervju 20 artikler (5 fra samme franske befolkningsstudie) Ekspertvurdering (JEM jobbeksponeringsmatrise) 4 artikler (alle fra Danmark, 3 fra samme befolkningsstudie) Video 5 artikler Inklinometri 5 artikler 22

23 Artiklene vurderes også etter. Studiedesign Tverrsnitt, prospektiv, kasus-kontroll, (intervensjon) Kvalitetsskåre Vurderes arm over skulderhøyde (antatt >90 )? Utfall: Selvrapporterte smerter eller klinisk undersøkelse? Sammenheng mellom hevete armer og utfall? Vektlegger risikoestimater 2 Eksponering-repons(dose-respons)sammenheng? 23

24 Spørreskjema eller intervju (20 artikler tabell 4) Studiedesign Tverrsnitt (10), Prospektiv kohort (9), Kasus-kontroll (1) Kvalitetsskåre Tverrsnitt 50 (44-78), Prospektiv kohort 51 (44-70), Kasus-kontroll 51 8 artikler vurderer arm over skulderhøyde 6 artikler har klinisk undersøkelse som utfall 13 artikler finner minst en signifikant sammenheng (10 2) 7 av 8 passer med en eksponering-responssammenheng 24

25 Ekspertvurdering (4 artikler tabell 5) Studiedesign Prospektiv kohort (3), Kasus-kontroll (1) Kvalitetsskåre Prospektiv kohort 58 (53-63), Kasus-kontroll 76 4 artikler vurderer arm over skulderhøyde 4 artikler har klinisk undersøkelse som utfall (kirurgi for SIS) 4 artikler finner minst en signifikant sammenheng (4 2) 4 av 4 passer med en eksponering-responssammenheng 25

26 Video (5 artikler tabell 6) Studiedesign Tverrsnitt (2), Prospektiv kohort (2), Kasus-kontroll (1) Kvalitetsskåre Tverrsnitt 63 (62-64), Prospektiv kohort 65 (63-67), Kasus-kontroll 69 1 artikkel vurderer arm over skulderhøyde 3 artikler har klinisk undersøkelse som utfall 4 artikler finner minst en signifikant sammenheng (3 2) 1 av 2 passer med en eksponering-responssammenheng 26

27 Inklinometri (5 artikler tabell 7) Studiedesign Tverrsnitt (3), Prospektiv kohort (2) Kvalitetsskåre Tverrsnitt 67 (58-73), Prospektiv kohort 61 (54-67) 4 artikler vurderer arm over skulderhøyde 3 artikler har klinisk undersøkelse som utfall 3 artikler finner minst en signifikant sammenheng (3 2) 3 av 4 passer med en eksponering-responssammenheng 27

28 Diskusjon 28

29 Konklusjoner Vi konkluderer med at dokumentasjonen per i dag viser begrenset evidens for sammenheng mellom arbeid med hevete armer og skulderlidelser. Arbeid med albuer over skulderhøyde (dvs. >90 ) viser en moderat evidens for en sammenheng med skulderlidelser. Evidensen er moderat for en eksponering-responssammenheng mellom både intensitet/nivå og varighet av arbeid med hevete armer og skulderlidelser. Det var ikke mulig å etablere en grense for en "sikker" eksponering. 29

30 Kan man stole på våre konklusjoner? Metodeoverveielser Metoder brukt i denne kunnskapsstatus Studiedesign av inkluderte studier? «Kvalitet» av eksponeringsmål? «Kvalitet» av utfallsmål? Fokus på høyeste eksponering (>90 )? Fokus på risikoestimater 2? Ved tilstrekkelig epidemiologisk dokumentasjon: Finnes det støtte i mulige og kjente mekanismer (eks lab funn)? Har dette betydning for den endelige konklusjon? 30

31 Metoder brukt i denne kunnskapsstatus. 31

32 Gjennomføring av litteraturgjennomgang og utforming av rapport Fulgt stort sett gjeldende retningslinjer til GRADE og PRISMA Bortsett fra: En forsker vurderte relevant forskning blant søkeresultat (burde være to). Ikke utarbeidet meta-analyser («Forest plots», begrunnelse var heterogene studier i forhold til eksponerings- og utfallsmål). Ikke vurdert publikasjonsbias (Funnel plots). 32

33 Inkluderte artikler kategorisert etter metode for eksponeringsvurdering og om de har minst ett resultat med risikoestimat 2 (tabell 9 i rapporten) 33

34 OR 2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res OR <2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res Selvrapport Selvrapport Bodin 2012b TS 58 X X + Bodin 2012a P 53 X X + Bodin 2012c P 51 X X + Descatha 2012 P 46 X Nei Bovenzi 2015 P 70 + Ja Harkness 2003 P 51 +* Ja Engholm 2005 TS 47 + Ja Hoe 2012 TS 47 Hoozemans 2002 TS 53 + Hooftman 2009 P 67 + Melchior 2006 TS 53 X X + Ja Leclerc 2004 P 44 X Miranda 2005 TS 73 + Ja Luime 2004a P 47 Niedhammer 1998 TS 44 X X + Miranda 2001 P 44 Ja** Roquelaure 2011 TS 58 X X + Nahit 2001 TS 44 Seidler 2011 KK 51 + Ja Sim 2006 TS 44 X Gj.snitt kval. 56 Gj.snitt kval. 49 Ekspertvurdering Ekspertvurdering Dalbøge 2018a P 63 X X + Ja Svendsen 2013 P 53 X X + Ja Dalbøge 2017 KK 76 X X + Ja Dalbøge 2014 P 58 X X + Ja Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 53 Videoopptak Videoopptak Punnett 2000 KK 69 X X + Ja Coenen 2016 P 63 Silverstein 2009 TS 62 X + Smith 2009 P 67 + Nei Silverstein 2008 TS 64 X + Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 65 Inklinometri Inklinometri Hanvold 2015 P 67 X + Ja Koch 2017 P 54 X Nei Svendsen 2004a TS 73 X X + Ja Nordander 2016 TS 58 X Svendsen 2004b TS 67 X X + Ja Gj.snitt kval. 69 Gj.snitt kval. 56 Forklaringer: OR 2: Minst en odds/risk/hasard/prevalens-ratio over 2 i resultatene for sammenheng med arbeid med hevete armer. Uten dette funn: OR <2. Design: Studiedesign: P=Prospektiv, KK=kasus-kontroll, TS=tverrsnitt. Kval: Kvalitetskåre i % av maksimalt oppnåelig skåre for det aktuelle studiedesign. >90 : Inkluderer eksponering med armer(albue) over 90. Ved selvrapport antas en slik eksponering (f.eks. «armer over skulderhøyde») Klin: Utfall bestemt ved klinisk undersøkelse. Sign: + = minst en statistisk signifikant positiv sammenheng. (+* = OR 1.6 (0.98;2.5)) Eks/res: Ja eller nei markerer resultatet av undersøkt eksponeringresponssammenheng. Angis for de artikler der en slik sammenheng er vurdert. Ja**=sammenhengen er kun signifikant i univariat analyse 34

35 Studiedesign av inkluderte studier? 35

36 OR 2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res OR <2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res Selvrapport Selvrapport Bodin 2012b TS 58 X X + Bodin 2012a P 53 X X + Bodin 2012c P 51 X X + Descatha 2012 P 46 X Nei Bovenzi 2015 P 70 + Ja Harkness 2003 P 51 +* Ja Engholm 2005 TS 47 + Ja Hoe 2012 TS 47 Hoozemans 2002 TS 53 + Hooftman 2009 P 67 + Melchior 2006 TS 53 X X + Ja Leclerc 2004 P 44 X Miranda 2005 TS 73 + Ja Luime 2004a P 47 Niedhammer 1998 TS 44 X X + Miranda 2001 P 44 Ja** Roquelaure 2011 TS 58 X X + Nahit 2001 TS 44 Seidler 2011 KK 51 + Ja Sim 2006 TS 44 X Gj.snitt kval. 56 Gj.snitt kval. 49 Ekspertvurdering Ekspertvurdering Dalbøge 2018a P 63 X X + Ja Svendsen 2013 P 53 X X + Ja Dalbøge 2017 KK 76 X X + Ja Dalbøge 2014 P 58 X X + Ja Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 53 Videoopptak Videoopptak Punnett 2000 KK 69 X X + Ja Coenen 2016 P 63 Silverstein 2009 TS 62 X + Smith 2009 P 67 + Nei Silverstein 2008 TS 64 X + Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 65 Inklinometri Inklinometri Hanvold 2015 P 67 X + Ja Koch 2017 P 54 X Nei Svendsen 2004a TS 73 X X + Ja Nordander 2016 TS 58 X Svendsen 2004b TS 67 X X + Ja Gj.snitt kval. 69 Gj.snitt kval. 56 Forklaringer: OR 2: Minst en odds/risk/hasard/prevalens-ratio over 2 i resultatene for sammenheng med arbeid med hevete armer. Uten dette funn: OR <2. 10 av 16 prospektive studier fant en statistisk signifikant positiv sammenheng mellom eksponering og effekt. Design: Studiedesign: P=Prospektiv, KK=kasus-kontroll, TS=tverrsnitt. Kval: Kvalitetskåre i % av maksimalt oppnåelig skåre for det aktuelle studiedesign. >90 : Inkluderer eksponering med armer(albue) over 90. Ved selvrapport antas en slik eksponering (f.eks. «armer over skulderhøyde») vs 11 av 16 prospektive studier fant liten eller ingen sammenheng. Klin: Utfall bestemt ved klinisk undersøkelse. Sign: + = minst en statistisk signifikant positiv sammenheng. (+* = OR 1.6 (0.98;2.5)) Eks/res: Ja eller nei markerer resultatet av undersøkt eksponeringresponssammenheng. Angis for de artikler der en slik sammenheng er vurdert. Ja**=sammenhengen er kun signifikant i univariat analyse 36

37 OR 2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res OR <2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res Selvrapport Selvrapport Bodin 2012b TS 58 X X + Bodin 2012a P 53 X X + Bodin 2012c P 51 X X + Descatha 2012 P 46 X Nei Bovenzi 2015 P 70 + Ja Harkness 2003 P 51 +* Ja Engholm 2005 TS 47 + Ja Hoe 2012 TS 47 Hoozemans 2002 TS 53 + Hooftman 2009 P 67 + Melchior 2006 TS 53 X X + Ja Leclerc 2004 P 44 X Miranda 2005 TS 73 + Ja Luime 2004a P 47 Niedhammer 1998 TS 44 X X + Miranda 2001 P 44 Ja** Roquelaure 2011 TS 58 X X + Nahit 2001 TS 44 Seidler 2011 KK 51 + Ja Sim 2006 TS 44 X Gj.snitt kval. 56 Gj.snitt kval. 49 Ekspertvurdering Ekspertvurdering Dalbøge 2018a P 63 X X + Ja Svendsen 2013 P 53 X X + Ja Dalbøge 2017 KK 76 X X + Ja Dalbøge 2014 P 58 X X + Ja Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 53 Videoopptak Videoopptak Punnett 2000 KK 69 X X + Ja Coenen 2016 P 63 Silverstein 2009 TS 62 X + Smith 2009 P 67 + Nei Silverstein 2008 TS 64 X + Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 65 Inklinometri Inklinometri Hanvold 2015 P 67 X + Ja Koch 2017 P 54 X Nei Svendsen 2004a TS 73 X X + Ja Nordander 2016 TS 58 X Svendsen 2004b TS 67 X X + Ja Gj.snitt kval. 69 Gj.snitt kval. 56 Forklaringer: OR 2: Minst en odds/risk/hasard/prevalens-ratio over 2 i resultatene for sammenheng med arbeid med hevete armer. Uten dette funn: OR <2. Design: Studiedesign: P=Prospektiv, KK=kasus-kontroll, TS=tverrsnitt. 10 av 34 studier er designet spesifikt for å evaluere bl.a. armelevasjon relatert til skulderlidelser. (grønn) Kval: Kvalitetskåre i % av maksimalt oppnåelig skåre for det aktuelle studiedesign. >90 : Inkluderer eksponering med armer(albue) over 90. Ved selvrapport antas en slik eksponering (f.eks. «armer over skulderhøyde») 2 studier har resultater knyttet til armelevasjon kun som et bifunn. (rød) Klin: Utfall bestemt ved klinisk undersøkelse. Sign: + = minst en statistisk signifikant positiv sammenheng. (+* = OR 1.6 (0.98;2.5)) Eks/res: Ja eller nei markerer resultatet av undersøkt eksponeringresponssammenheng. Angis for de artikler der en slik sammenheng er vurdert. Ja**=sammenhengen er kun signifikant i univariat analyse 37

38 «Kvalitet» av eksponeringsmål? 38

39 OR 2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res OR <2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res Selvrapport Selvrapport Bodin 2012b TS 58 X X + Bodin 2012a P 53 X X + Bodin 2012c P 51 X X + Descatha 2012 P 46 X Nei Bovenzi 2015 P 70 + Ja Harkness 2003 P 51 +* Ja Engholm 2005 TS 47 + Ja Hoe 2012 TS 47 Hoozemans 2002 TS 53 + Hooftman 2009 P 67 + Melchior 2006 TS 53 X X + Ja Leclerc 2004 P 44 X Miranda 2005 TS 73 + Ja Luime 2004a P 47 Niedhammer 1998 TS 44 X X + Miranda 2001 P 44 Ja** Roquelaure 2011 TS 58 X X + Nahit 2001 TS 44 Seidler 2011 KK 51 + Ja Sim 2006 TS 44 X Gj.snitt kval. 56 Gj.snitt kval. 49 Ekspertvurdering Ekspertvurdering Dalbøge 2018a P 63 X X + Ja Svendsen 2013 P 53 X X + Ja Dalbøge 2017 KK 76 X X + Ja Dalbøge 2014 P 58 X X + Ja Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 53 Forklaringer: OR 2: Minst en odds/risk/hasard/prevalens-ratio over 2 i resultatene for sammenheng med arbeid med hevete armer. Uten dette funn: OR <2. Enkelte studier med «objektive» eksponeringsmål viser ingen (eller negativ) sammenheng. (rød) Design: Studiedesign: P=Prospektiv, KK=kasus-kontroll, vs TS=tverrsnitt. Ekspertvurdering Kval: Kvalitetskåre kombinert i % av maksimalt med oppnåelig skåre for det aktuelle «objektive» målinger studiedesign. viser tydelig sammenheng. (grønn) >90 : Inkluderer eksponering med armer(albue) over 90. Ved selvrapport antas en slik eksponering (f.eks. «armer over skulderhøyde») Punktestimat kontra kumulativ vurdering av eksponering? Klin: Utfall bestemt ved klinisk undersøkelse. Videoopptak Videoopptak Punnett 2000 KK 69 X X + Ja Coenen 2016 P 63 Silverstein 2009 TS 62 X + Smith 2009 P 67 + Nei Silverstein 2008 TS 64 X + Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 65 Inklinometri Inklinometri Hanvold 2015 P 67 X + Ja Koch 2017 P 54 X Nei Svendsen 2004a TS 73 X X + Ja Nordander 2016 TS 58 X Svendsen 2004b TS 67 X X + Ja Gj.snitt kval. 69 Gj.snitt kval. 56 Sign: + = minst en statistisk signifikant positiv sammenheng. (+* = OR 1.6 (0.98;2.5)) Eks/res: Ja eller nei markerer resultatet av undersøkt eksponeringresponssammenheng. Angis for de artikler der en slik sammenheng er vurdert. Ja**=sammenhengen er kun signifikant i univariat analyse 39

40 Fokus på høyeste eksponering (>90 )? 40

41 OR 2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res OR <2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res Selvrapport Selvrapport Bodin 2012b TS 58 X X + Bodin 2012a P 53 X X + Bodin 2012c P 51 X X + Descatha 2012 P 46 X Nei Bovenzi 2015 P 70 + Ja Harkness 2003 P 51 +* Ja Engholm 2005 TS 47 + Ja Hoe 2012 TS 47 Hoozemans 2002 TS 53 + Hooftman 2009 P 67 + Melchior 2006 TS 53 X X + Ja Leclerc 2004 P 44 X Miranda 2005 TS 73 + Ja Luime 2004a P 47 Niedhammer 1998 TS 44 X X + Miranda 2001 P 44 Ja** Roquelaure 2011 TS 58 X X + Nahit 2001 TS 44 Seidler 2011 KK 51 + Ja Sim 2006 TS 44 X Gj.snitt kval. 56 Gj.snitt kval. 49 Ekspertvurdering Ekspertvurdering Dalbøge 2018a P 63 X X + Ja Svendsen 2013 P 53 X X + Ja Dalbøge 2017 KK 76 X X + Ja Dalbøge 2014 P 58 X X + Ja Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 53 Videoopptak Punnett 2000 KK 69 X X + Ja Coenen 2016 P 63 Silverstein 2009 TS 62 X + Smith 2009 P 67 + Nei Silverstein 2008 TS 64 X + Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 65 Inklinometri Inklinometri Hanvold 2015 P 67 X + Ja Koch 2017 P 54 X Nei Svendsen 2004a TS 73 X X + Ja Nordander 2016 TS 58 X Svendsen 2004b TS 67 X X + Ja Gj.snitt kval. 69 Gj.snitt kval. 56 Forklaringer: OR 2: Minst en odds/risk/hasard/prevalens-ratio over 2 i resultatene for sammenheng med arbeid med hevete armer. Uten dette funn: OR <2. Design: Studiedesign: P=Prospektiv, KK=kasus-kontroll, TS=tverrsnitt. For studier inkluderende høyeste eksponering Kval: Kvalitetskåre i %(>90 ) av maksimalt oppnåelig skåre for det aktuelle viste 14 av 18 statistisk signifikant positiv sammenheng. studiedesign. 10 av 16 studier som ikke inkluderte >90 viste statistisk signifikant positiv sammenheng. >90 : Inkluderer eksponering med armer(albue) over 90. Ved selvrapport antas en slik eksponering (f.eks. «armer over skulderhøyde») Fordel å maksimere eksponering. Klin: Utfall bestemt ved klinisk vs undersøkelse. Videoopptak Ulempe at man ikke får vurdert lavere eksponeringer. Sign: + = minst en statistisk signifikant positiv sammenheng. (+* = OR 1.6 (0.98;2.5)) Eks/res: Ja eller nei markerer resultatet av undersøkt eksponeringresponssammenheng. Angis for de artikler der en slik sammenheng er vurdert. Ja**=sammenhengen er kun signifikant i univariat analyse 41

42 «Kvalitet» av utfallsmål? 42

43 OR 2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res OR <2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res Selvrapport Selvrapport Bodin 2012b TS 58 X X + Bodin 2012a P 53 X X + Bodin 2012c P 51 X X + Descatha 2012 P 46 X Nei Bovenzi 2015 P 70 + Ja Harkness 2003 P 51 +* Ja Engholm 2005 TS 47 + Ja Hoe 2012 TS 47 Hoozemans 2002 TS 53 + Hooftman 2009 P 67 + Melchior 2006 TS 53 X X + Ja Leclerc 2004 P 44 X Miranda 2005 TS 73 + Ja Luime 2004a P 47 Niedhammer 1998 TS 44 X X + Miranda 2001 P 44 Ja** Roquelaure 2011 TS 58 X X + Nahit 2001 TS 44 Seidler 2011 KK 51 + Ja Sim 2006 TS 44 X Gj.snitt kval. 56 Gj.snitt kval. 49 Ekspertvurdering Ekspertvurdering Dalbøge 2018a P 63 X X + Ja Svendsen 2013 P 53 X X + Ja Dalbøge 2017 KK 76 X X + Ja Dalbøge 2014 P 58 X X + Ja Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 53 Forklaringer: OR 2: Minst en odds/risk/hasard/prevalens-ratio over 2 i resultatene for sammenheng med arbeid med hevete armer. Uten dette funn: OR <2. Hvis bare studier Design: med Studiedesign: klinisk P=Prospektiv, utfall KK=kasus-kontroll, TS=tverrsnitt. inkluderes viser 15 av 16 statistisk signifikant positiv Kval: Kvalitetskåre sammenheng i % av maksimalt oppnåelig skåre for det aktuelle (13 viste OR 2) studiedesign. >90 : Inkluderer eksponering med armer(albue) over 90. Ved selvrapport antas en slik eksponering (f.eks. «armer over skulderhøyde») Klin: Utfall bestemt ved klinisk undersøkelse. Videoopptak Videoopptak Punnett 2000 KK 69 X X + Ja Coenen 2016 P 63 Silverstein 2009 TS 62 X + Smith 2009 P 67 + Nei Silverstein 2008 TS 64 X + Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 65 Inklinometri Inklinometri Hanvold 2015 P 67 X + Ja Koch 2017 P 54 X Nei Svendsen 2004a TS 73 X X + Ja Nordander 2016 TS 58 X Svendsen 2004b TS 67 X X + Ja Gj.snitt kval. 69 Gj.snitt kval. 56 Sign: + = minst en statistisk signifikant positiv sammenheng. (+* = OR 1.6 (0.98;2.5)) Eks/res: Ja eller nei markerer resultatet av undersøkt eksponeringresponssammenheng. Angis for de artikler der en slik sammenheng er vurdert. Ja**=sammenhengen er kun signifikant i univariat analyse 43

44 Fokus på risikoestimater 2? 44

45 OR 2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res OR <2 Design Kval >90 Klin Sign Eks/res Selvrapport Selvrapport Bodin 2012b TS 58 X X + Bodin 2012a P 53 X X + Bodin 2012c P 51 X X + Descatha 2012 P 46 X Nei Bovenzi 2015 P 70 + Ja Harkness 2003 P 51 +* Ja Engholm 2005 TS 47 + Ja Hoe 2012 TS 47 Hoozemans 2002 TS 53 + Hooftman 2009 P 67 + Melchior 2006 TS 53 X X + Ja Leclerc 2004 P 44 X Miranda 2005 TS 73 + Ja Luime 2004a P 47 Niedhammer 1998 TS 44 X X + Miranda 2001 P 44 Ja** Roquelaure 2011 TS 58 X X + Nahit 2001 TS 44 Seidler 2011 KK 51 + Ja Sim 2006 TS 44 X Gj.snitt kval. 56 Gj.snitt kval. 49 Ekspertvurdering Ekspertvurdering Dalbøge 2018a P 63 X X + Ja Svendsen 2013 P 53 X X + Ja Dalbøge 2017 KK 76 X X + Ja Dalbøge 2014 P 58 X X + Ja Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 53 Videoopptak Videoopptak Punnett 2000 KK 69 X X + Ja Coenen 2016 P 63 Silverstein 2009 TS 62 X + Smith 2009 P 67 + Nei Silverstein 2008 TS 64 X + Gj.snitt kval. 65 Gj.snitt kval. 65 Inklinometri Inklinometri Hanvold 2015 P 67 X + Ja Koch 2017 P 54 X Nei Svendsen 2004a TS 73 X X + Ja Nordander 2016 TS 58 X Svendsen 2004b TS 67 X X + Ja Gj.snitt kval. 69 Gj.snitt kval. 56 Forklaringer: OR 2: Minst en odds/risk/hasard/prevalens-ratio over 2 i resultatene for sammenheng med arbeid med hevete armer. Uten dette funn: OR <2. Fordel av å fokusere på større effekter: Gjennomsnittlig bedre kvalitet enn Design: Studiedesign: P=Prospektiv, OR<2. Alle studier KK=kasus-kontroll, viste statistisk TS=tverrsnitt. signifikante positive Kval: Kvalitetskåre sammenhenger, i % av maksimalt oppnåelig skåre for det aktuelle 13 av 19 studier brukte klinisk studiedesign. undersøkelse og 12 av 19 viste >90 : Inkluderer eksponering med eksponering-respons armer(albue) relasjon. over 90. Ved selvrapport antas slik eksponering (f.eks. «armer Totalt vises på denne over skulderhøyde») måte en klar sammenheng mellom Klin: Utfall bestemt eksponering ved klinisk og undersøkelse. effekt. Sign: + = minst en statistisk signifikant vs positiv sammenheng. (+* = OR 1.6 Faren er at man (0.98;2.5)) øker risiko for publiserings bias og ikke differensierer forskjellige funn i studier Eks/res: Ja eller nei markerer resultatet av undersøkt eksponeringresponssammenheng. Angis for de artikler der en slik sammenheng er vurdert. Ja**=sammenhengen er kun signifikant i univariat analyse 45

46 Mulige og kjente mekanismer 46

47 Høyre skulder: Subacromial impingement syndrome Rotator cuff ruptur / (seneavrivning) Belastningsrelatert tendinopati (senebetennelse) Karthikeyan S et al. J Shoulder Elbow Surg (24),

48 IMP (mm Hg) Intramuskulært trykk ved arm abduksjon Infraspinatus Supraspinatus Grense for sterkt redusert blodgjennomstrømning Arm abduksjon (grader) (Palmerud et al. 2000) 48

49 Gir «støttelitteratur» noe ekstra? Flere studier har vist økt risiko ved visse mekaniske eksponeringer for skulderen alene eller spesielt kombinert med hevete armer: Kraftbruk (eks: Andersen 2007; Bodin 2012; Descatha 2012) Repetetive bevegelser (eks: Andersen 2003; Herin 2014; Svendsen 2013) Skulderregionens anatomi og fysiologi gir støtte for mulig skadepotensiale: Potensielt nedsatt blodgjennomstrømning i sene Nedsatt blodgjennomstrømning i skuldermuskler (spesielt supraspinatus) ved armløft uten støtte Mekanisk påvirkning av rotatorsenen ved trykk mot skulderutspring (acromion) 49

50 Konklusjoner Vi konkluderer med at dokumentasjonen per i dag viser begrenset evidens for sammenheng mellom arbeid med hevete armer og skulderlidelser. Arbeid med albuer over skulderhøyde (dvs. >90 ) viser en moderat evidens for en sammenheng med skulderlidelser. Evidensen er moderat for en eksponering-responssammenheng mellom både intensitet/nivå og varighet av arbeid med hevete armer og skulderlidelser. Det var ikke mulig å etablere en grense for en "sikker" eksponering. 50

51 Begrunnete konklusjoner Vi konkluderer i denne litteraturgjennomgangen med at foreliggende dokumentasjonen gir begrenset evidens for en sammenheng mellom arbeid med hevete armer og skulderlidelser. Dette er basert på 24 av 34 studier som fant en statistisk signifikant positiv sammenheng mellom eksponering og effekt. Konklusjonen begrunnes med mange artikler av høy kvalitet som har funnet sammenhenger, dokumentasjon av mulige patofysiologiske mekanismer og av en eksponering-responssammenheng mellom eksponeringsvarighet og skulderlidelser. Imidlertid hadde flere av artiklene (N=15) som viste en mindre effekt (OR<2) og ikke signifikante funn, et prospektivt studiedesign. Dette reduserer evidensen fra moderat til begrenset. Arbeid med albuer over skulderhøyde (dvs. arm elevasjon >90 ) viser en moderat evidens for en sammenheng med skulderlidelser. Denne høyere evidensen for arbeid med armer >90 begrunnes med at man i gruppen av studier der man dokumenterte større effekter (OR 2), ble arm elevasjon >90 oftere studert og man fant alltid minst en statistisk signifikant sammenheng og i en stor andel av studiene også en eksponering-respons sammenheng. Tolv av 19 artikler som fant OR 2, undersøkte arbeid med armer over skulderhøyde, og tolv av disse 19 artiklene fant også en eksponeringresponssammenheng. Funnene gjelder både skuldersmerter og klinisk diagnostiserte skulderlidelser. Tretten av de 19 studiene som fant OR 2, brukte kliniske diagnoser som hovedutfall. Evidensen er moderat for en eksponering-responssammenheng mellom både intensitet/nivå og varighet av arbeid med hevete armer og skulderlidelser. Det var ikke mulig å etablere en grense for en "sikker" eksponering. 51

52 Takk til Göteborgs universitet og AFA Försäkring for bidrag så denne kunnskapsstatus kunne utarbeides. Og takk for oss!..takk til hovedbibliotekar Benedicte Mohr for hjelp med litteratursøk. 52

53