Forstoppelsesdominert Irritabel Tarm Syndrom hva er nytt for en kliniker?

Transkript

1 Forstoppelsesdominert Irritabel Tarm Syndrom hva er nytt for en kliniker? Av Per G. Farup, professor, Enhet for anvendt klinisk forskning, Det medisinske fakultet, NTNU, Trondheim; forskningsrådgiver, Sykehuset Innlandet HF, Gjøvik. En stor del av befolkningen har periodevise mageplager uten påviselig årsak ved konvensjonell diagnostikk. Slike plager kalles funksjonelle og klassifiseres i henhold til de internasjonale Roma III-kriteriene i syndromer slik som dyspepsi, irritabel tarm syndrom (IBS), funksjonell forstoppelse (CC), funksjonell diaré etc. 1 Prevalensen av IBS er 5-15% hvorav knapt en tredjedel har IBS-C. 2,3 Roma III-kriteriene definerer IBS og undergruppene diaré (IBS- D), forstoppelse (IBS C), mixed (IBS-M) og uspesifikk (IBS- U). Komorbiditet er hyppig hos disse pasientene og støtter diagnosen IBS. Definisjon av IBS Smerter/ubehag i magen med varighet minst seks måneder og symptomer minst tre dager pr. måned siste tre måneder assosiert med minst to av symptomene: Bedring ved defekasjon. Debut assosiert med endring i avføringens frekvens. Debut assosiert med ending av avføringens form. Tilleggskriterier for IBS-C: Minst av og til (> 25% av gangene) hard/klumpet avføring. Sjelden eller aldri (< 25% av gangene) løs/vanntynn avføring.

2 Roma III-kriteriene skiller mellom IBS-C og CC. CC defineres ved følgende tre symptomer siste tre måneder og varighet minst seks måneder: Minst to av symptomene: Presse/trykke ved minst 25% av defekasjonene. Hard/knollet avføring ved minst 25% av defekasjonene. Følelse av ufullstendig tømming ved minst 25% av defekasjonene. Følelse av hindring i anus/rektum ved minst 25% av defekasjonene. Manuell hjelp for å få tømming ved minst 25% av defekasjonene. Mindre enn tre defekasjoner per uke. Løs/vanntynn avføring forekommer sjelden uten bruk av avføringsmiddel. Tilfredsstiller ikke kriteriene for IBS. Bristol Stool Form Scale er til god hjelp for både lege og pasient når avføringens form og konsistens skal beskrives. En god figur finnes her: df) Diagnostikk Årsaken til IBS er ukjent og det finnes ikke biomarkører som bekrefter diagnosen. Diagnosen baseres derfor på de kliniske symptomene etter eksklusjon av organisk sykdom. Hvis en god sykehistorie, fullstendig klinisk undersøkelse, rutinemessige blodprøver og test for blod i avføringen ikke gir mistanke om annen sykdom, kan diagnosen IBS stilles med stor grad av sikkerhet. En cøliakitest må inkluderes i standardutredningen. Alarmsymptomer (debut etter 50-årsalder, feber, blod i avføringen, anemi, vekttap, tykktarmskreft i familien) må utredes nærmere selv om funn av organisk sykdom er sjelden. 4 IBD, mikroskopisk kolitt, gallesyremalabsorpsjon, mage- og tarminfeksjoner etc. må utelukkes hos personer med IBS-D. Spesialister ser ofte på IBS som en positiv diagnose som kan

3 stilles etter en begrenset utredning, mens allmennpraktikere oftere stiller diagnosen som en eksklusjonsdiagnose etter en fullstendig utredning. 5 Undersøkelser er ikke egnet til å differensiere de forskjellige former for IBS. Selv ikke måling av colon transittid kan skille IBS-C fra andre former, bare 20% har langsom transittid. 6,7 Forhåpentligvis vil mer kunnskap om etiologi og patofysiologi endre diagnostikken. Det foregår en omfattende forskning som viser aktivering av immun-systemet, lett grad av inflammasjon, endringer i tarmens microbiota, visceral hypersensitivitet (perifer og sentral), motilitetsendringer, cerebrale funksjonsforstyrrelser, genetiske avvik etc., hos personer med IBS Nyere forskning tyder på at IBS er flere sykdommer med felles uttrykksform. Hensiktsmessigheten ved syndromet IBS er derfor trukket i tvil. 12 Man kan håpe at IBS snart er et foreldet syndrom som kan erstattes med konkrete sykdomstilstander som kan diagnostiseres med spesifikke biomarkører/tester og tilbys en sykdomsspesifikk behandling. 13 Vi er underveis. Pasienter med mikroskopisk colitt og pasienter med lette grader av gallesyremalabsorpsjon som tidligere ble klassifisert som IBS- D gis i dag effektiv sykdomsspesifikk behandling. Non-cøliaki hvete/gluten intoleranse synes å være en akseptert tilstand, og melk/laktose intoleranse uten laktosemalabsopsjon er kanskje også det. Forskningen bringer oss videre, men foreløpig har den ikke hatt betydning for den store gruppe pasienter med IBS. Terapi generelt Første bud: Still en positiv IBS-diagnose! Når den nødvendige utredning er utført skal man stille diagnosen IBS og fortelle det til pasienten. Ikke bare informer om at prøvene er normale, det skaper bare usikkerhet. Mindre enn halvparten av personer med IBS vet at de har IBS, selv om de

4 har vært hos lege. 3 Slik skal det ikke være. Andre bud: Lytt til pasienten, vis empati og forståelse, skap et godt lege-pasient forhold og forklar på en forståelig måte om tarmfysiologi og samspillet mellom kropp og sjel. Ta pasienten på alvor, for sykdomsbelastningen er stor. 14 Gi livsstilsråd. Matintoleranse er ofte et problem. Tro på pasienten som forteller om intoleranse for hvete/gluten eller melk selv om prøvene er normale, for pasientene har ofte rett! En kost med redusert inntak av Fermentable Oligo-, Di- and Monosaccharides and Polyols (FODMAP) er vist å redusere smerter/ubehag, oppblåsthet/utspilthet, diaré og flatulens, og har fått mye oppmerksomhet etter at Gibson & Shepherd presenterte sin hypotese. 15,16 En god illustrasjon av kost med lavt og høyt innhold av FODMAP finnes her: God informasjon til pasientene om sykdommen og hva de selv kan gjøre er en viktig del av behandlingen, gjerne som en IBSskole. Andre mindre brukte alternativer er kognitiv terapi og hypnoterapi. Tredje bud: Behandlingen skal individualiseres og rettes mot pasientens hovedsymptom(er), som kan være smerte/ubehag, diaré, forstoppelse, oppblåsthet/utspilthet eller komorbiditet. Terapi IBS-C I tillegg til de generelle rådene skal behandling rettes mot hovedsymptomet som er enten smerter/ubehag, oppblåsthet/utspilthet eller forstoppelse. Smerter/ubehag. Fiberrik kost og fibertilskudd har vært anbefalt til denne pasientgruppen, men vil kunne forverre plagene og må brukes med forsiktighet. Anbefal i så fall løselig fiber. Spasmolytika, som brukes lite i Norge, har en effekt på smerter/ubehag og burde kanskje brukes mer. Et peppermynteolje-produkt skal kanskje inn på det norske markedet. Antidepressiva i lav dose har en smertelindrende

5 effekt, antakelig er SSRI å foretrekke hos denne pasientgruppen fordi tricykliske antidepressiva har en anticholinerg effekt som kan forverre forstoppelse. Oppblåsthet/utspilthet. Er kanskje det vanskeligste symptomet å behandle. Det synes som både FODMAP-redusert kost og nye legemidler er effektive terapialternativer (se neste avsnitt). Forstoppelse. Ekstra inntak av løselig fiber er et alternativ hvis smerter/ubehag er ubetydelig. Gjør pasienten oppmerksom på at smerter/ubehag kan øke og at dosen må justeres så plagene ikke forverres. FODMAP-redusert kost synes ikke å ha effekt på forstoppelse. Skillet mellom IBS-C med lite smerter/ubehag og CC er glidende, og forstoppelse hos personer med IBS-C behandles som CC. Vær oppmerksom på at mange legemidler har forstoppelse som bivirkning og kan forverre IBS-C. 17 Nye legemidler Flere tilsynelatende lovende legemidler mot IBS og undergrupper av IBS har blitt trukket tilbake på grunn av manglende effekt eller bivirkninger. Nye produkter er underveis. Linaclotide er en guanylate cyclase C agonist (GCCA) med to virkningsmekanismer. Den stimulerer klor- og bikarbonatsekresjon og gir derfor raskere intestinal transitt, og den reduserer smerte ved en effekt på afferent nerveaktivitet. Kliniske studier på pasienter med IBS-C viser en statistisk og klinisk signifikant effekt på alle primære og sekundære endepunkter (smerter/ubehag, spontane, komplette tarmtømminger, oppblåsthet, etc., NNN= 4-7). 18,19 Produktet er godkjent på indikasjonen IBS-C og virker lovende. Det er kontraindisert hos personer opp til seks år, og bør unngås hos personer fra seks til 18 år fordi linaclotide medførte død hos neonatale og juvenile mus (tilsvarende to-årsalder hos menneske). Lubiprostone er en type 2 klor kanal (ClC-2) agonist som

6 øker væskesekresjonen inn i lumen. Indikasjon er CC, men grenseoppgangen mellom CC og IBS-C er uklar. Fordi lubiprostone også har en signifikant effekt på smerter/ubehag og oppblåsthet hos pasienter med CC, kan produktet finne en plass i behandlingen av IBS-C hvis hovedsymptomet er forstoppelse. 20 Prucalopride er en selektiv HT4 agonist med indikasjon CC hos kvinner hvor annen behandling ikke har gitt tilfredsstillende effekt. Også dette produktet har en effekt på smerter og oppblåsthet hos personer med CC og kan kanskje få en anvendelse i behandlingen av IBS-C. 21 Konklusjon Forhåpentligvis vil syndromet IBS erstattes av spesifikke tilstander med kjent etiologi, patofysiologi og sykdomsspesifikk behandling. Vi er underveis, noen tilstander er allerede skilt ut fra diagnosen IBS. Inntil videre må vi forholde oss til sekkediagnosen IBS, og tilpasse terapien til undergrupper av IBS og pasientens hovedsymptom. Nye terapiformer må finne sin plass i vårt terapeutiske armamentarium. Referanser: 1. Rome Foundation Vandvik PO, Lydersen S, Farup PG. Prevalence, comorbidity and impact of irritable bowel syndrome in Norway. Scand J Gastroenterol 2006;41(6): Hungin AP, Whorwell PJ, Tack J, Mearin F. The prevalence, patterns and impact of irritable bowel syndrome: an international survey of 40,000 subjects. Aliment Pharmacol Ther 2003;17(5): Black TP, Manolakis CS, Di Palma JA. «Red flag» evaluation yield in irritable bowel syndrome. J Gastrointestin Liver Dis 2012;21(2): Spiegel BM, Farid M, Esrailian E, Talley J, Chang L. Is irritable bowel syndrome a diagnosis of exclusion?: a survey of primary care providers, gastroenterologists, and IBS

7 experts. Am J Gastroenterol 2010;105(4): Camilleri M, McKinzie S, Busciglio I et al. Prospective study of motor, sensory, psychologic, and autonomic functions in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6(7): Tornblom H, van OL, Sadik R et al. Colonic transit time and IBS symptoms: what s the link? Am J Gastroenterol 2012;107(5): Simren M, Barbara G, Flint HJ et al. Intestinal microbiota in functional bowel disorders: a Rome foundation report. Gut 2013;62(1): Ortiz-Lucas M, Saz-Peiro P, Sebastian-Domingo JJ. Irritable bowel syndrome immune hypothesis. Part two: the role of cytokines. Rev Esp Enferm Dig 2010;102(12): Ortiz-Lucas M, Saz-Peiro P, Sebastian-Domingo JJ. Irritable bowel syndrome immune hypothesis. Part one: the role of lymphocytes and mast cells. Rev Esp Enferm Dig 2010;102(11): Schmulson M, Chey WD. Abnormal immune regulation and low-grade inflammation in IBS: does one size fit all? Am J Gastroenterol 2012;107(2): Camilleri M. Irritable bowel syndrome: how useful is the term and the «diagnosis»? Therap Adv Gastroenterol 2012;5(6): Barbara G, Stanghellini V. Biomarkers in IBS: when will they replace symptoms for diagnosis and management? Gut 2009;58(12): Dibonaventura MD, Prior M, Prieto P, Fortea J. Burden of constipation-predominant irritable bowel syndrome (IBS-C) in France, Italy, and the United Kingdom. Clin Exp Gastroenterol 2012;5: Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: food for thought western lifestyle and susceptibility to Crohn s disease. The FODMAP hypothesis. Aliment Pharmacol Ther 2005;21(12): Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MC. Comparison of symptom response following advice for a diet

8 low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet 2011;24(5): Fosnes GS, Lydersen S, Farup PG. Constipation and diarrhoea common adverse drug reactions? A cross sectional study in the general population. BMC Clin Pharmacol 2011;11: Quigley EM, Tack J, Chey WD et al. Randomised clinical trials: linaclotide phase 3 studies in IBS-C a prespecified further analysis based on European Medicines Agency-specified endpoints. Aliment Pharmacol Ther 2013;37(1): Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: a 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2012;107(11): Schey R, Rao SS. Lubiprostone for the treatment of adults with constipation and irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 2011;56(6): Tack J, Stanghellini V, Dubois D et al. Effect of prucalopride on symptoms of chronic constipation. Neurogastroenterol Motil 2014;26(1):21-27.