1 Restinnhold av plasma i ulike typer trombocytt-konsentrat ved blodbanken i Oslo

Transkript

1 Posterabstrakts

2 Innhold 1 Restinnhold av plasma i ulike typer trombocytt-konsentrat ved blodbanken i Oslo Jernsubstitusjon hos blodgivere: Er aminojern like bra som jernsulfat? Glukoseinnhold under lagring av trombocyttkonsentrat innsamlet med Amicus og Trima Kvalitetssikring av blodtransfusjoner Kvalitetskontrollstudie omkring rutiner ved transfusjon av blodkomponenter Oppbevaring av blod ved > 10 C Et barn med hemolytisk anemi og positiv DAT Kvalitetstestar for blodprodukt Fullblod i blodbanken ved Haukeland universitetssjukehus Miljø-/bakteriologisk overvåking i blodbank SmartParkering for blodgivarar ved Førde sentralsjukehus Overføring av HLA klasse I-antistoffproduserende plasmaceller via benmargstransplantasjon kan føre til alvorlig platerefraktær trombocytopeni hos resipient

3 1 Restinnhold av plasma i ulike typer trombocytt-konsentrat ved blodbanken i Oslo Kjersti Roen Eriksen, Spesialbioingeniør, uxerkj@ous-hf.no Farshid Ezligini, Seksjonsleder, uxfaez@ous-hf.no Unni Elisabeth Bergerud, Seksjonsleder, unnber@ous-hf.no Thomas Larsen Titze, Seksjonsoverlege, thotit@ous-hf.no Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Oslo Universitetssykehus HF - Ullevål Introduksjon: Blodbanken i Oslo (BiO) har siden høsten 2013 gjennomført flere endringer med konsekvens for produksjon av trombocyttkonsentrater (TK): TACSI PL har erstattet manuell metode for fremstilling av TK fra buffy coat (BC) TRIMA har erstattet Haemonetics for fremstilling av TK ved trombaferese I 2005 fant vi at restinnholdet av plasma (restplasma) i TK fremstilt ved henholdsvis BC, Haemonetics og Amicus var 25 %, 86 % og 31 % respektivt. Etter gjennomførte endringer som beskrevet over, ønsket vi på nytt å måle restplasma i de ulike typene TK vi produserer. BiO leverer ut svært mange TK, inkludert HLA-forlikelige TK som ø-hjelp. Det er derfor viktig å ha TK som krever minst mulig etterbehandling mtp. de mulige konsekvenser økt plasmainnhold i TK representerer. Metode: For beregning av restplasma målte vi totalprotein (g/l) og albumin (g/l) både i LiHepplasma fra de involverte blodgiverne, samt i supernatanten fra TK. Gjennomsnittlig fortynning av totalprotein og albumin ble brukt til å beregne mengde restplasma. For trombaferesene ble det en direkte en-til-en-sammenligning, for TK fra BC ble snittet av de 5 blodgiverne sammenlignet med verdiene i respektive TK. Fra seksjonens statistiske prosesskontroll kjenner vi gjennomsnittlig volum og innhold av trombocytter i hver av de ulike TK produsert. Disse verdiene ble benyttet i beregningene. For lettere å kunne sammenligne restplasma i de ulike TK beregnet vi antall ml restplasma pr. terapeutisk enhet (TE) TK. 1 TE er definert som 240*109 trombocytter. Vi utførte målinger i 5 TK fra hver produksjonsarm. Resultat: Gjennomsnittlig mengde restplasma pr. terapeutisk enhet TK ble funnet å være: BC 81 ml Amicus 70 ml Trima 71 ml Haemonetics 73 ml Konklusjon: Basert på våre utregninger er det svært små forskjeller på mengde restplasma i TK fra ulike trombaferesemaskiner når man sammenligner som antall ml restplasma pr. terapeutisk enhet TK. TK frå BC inneholder totalt sett mest restplasma, men til forskjell fra TK fra trombafereser er bidrag her fra 5 ulike blodgivere. Restplasma fra en enkelt blodgiver er i snitt kun 16 ml. Vi har i våre beregninger brukt snittverdier for henholdsvis volum og antall TE pr.pose. I tillegg har vi få målinger fra hver produksjonsarm. Oppgitte verdier for restplasma er derfor kun en pekepinn. Enkelte TK vil kunne inneholde en betydelig større eller mindre mengde restplasma. Vi vil i videre prosjekt vurdere om mengde restplasma i våre TK vil kreve revidering av dagens rutine for titrering og grenser for innhold av ABO antistoffer (i dag kun målt i TK fra aferese), samt mtp ytterligere forebyggende tiltak for å hindre eventuelt transfusjonsrelatert akutt lungeskade (TRALI) ved transfusjon av TK fra BC. 2

4 2 Jernsubstitusjon hos blodgivere: Er aminojern like bra som jernsulfat? Katharina Raknes 1), spesialbioingeniør, Marte Hvalryg 1,2), lege i spesialisering, marte.hvalryg@ahus.no, Faiza Mahmood 1,2), overlege, Faiza.Mahmood@ahus.no, Lise Sofie H. Nissen-Meyer 1), seksjonsleder/seksjonsoverlege, lisoha@ous-hf.no, 1) Seksjon for blodgivning, avd. for immunologi og transfusjonsmedisin, Oslo universitetssykehus 2) Nåværende adresse: Immunologisk transfusjonsmedisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus Blogivning er forbundet med et jerntap på ca 200 mg ved hver donasjon. Dette jerntapet erstattes med peroralt jernsupplement for å unngå jernmangel og fall i hemoglobin (Hb). Ved Blodbanken i Oslo tilbys blodgivere jernbehandling i form av Ferro-Retard (jernsulfat), Hemofer (hemoglobinbundet jern/jernfumarat), Niferex (ferroglysinsulfat/askorbinsyre), Neo-Fer (jernfumarat) eller Albion aminojern (aminosyrechelatert jern). Jernsalter absorberes dårlig fra tarmen og er kjent for å gi bivirkninger i form av gastrointestinale plager hos ca 50 %. Aminojern hevdes å ha en biotilgjengelighet på tilnærmet 100 %, noe som skyldes at hvert jernatom er bundet til to molekyler av aminosyren glycin, og at opptak skjer via spesifikke mekanismer for opptak av aminosyrer i tarmen. Dersom dette stemmer, skulle 500 mg aminojern i teorien være like effektivt som vanlig dose på 2000 mg jernsulfat for å opprettholde jernlagrene etter bloddonasjon. Målet med denne studien var å sammenligne aktuelle doser av aminojern og jernsulfat, og etablere hva som er tilstrekkelig dosering av aminojern for å erstatte jerntapet ved blodtapping. Vi rekrutterte 60 blodgivere fra det ordinære blodgiverkorpset ved Blodbanken i Oslo, etter informert samtykke. Inklusjonskriterier for deltakelse i studien var Hb 12,5 g/dl for kvinner, 13,5 g/dl for menn og serumferritin > 15 µg/l for begge kjønn, samt at de hadde tålt tilsvarende jerntabletter ved tidligere tappinger. Blodgiverne ble delt i to grupper med tilnærmet lik fordeling av kvinner og menn. Etter første tapping fikk gruppene en halv dose Ferro-Retard (1 tablett à 100 mg daglig i 10 dager) eller aminojern (1 tablett à 25 mg daglig i 20 dager). Ved neste blodgivning ble Hb og ferritin målt igjen, og denne gangen ble blodgiverne satt på vanlig dose av samme jernpreparat (2000 mg Ferro-Retard/20 dager eller 1000 mg aminojern/40 dager). Giverne ble innkalt som normalt, og Hb og ferritin ble målt også ved tredje donasjon. Vi har brukt differansen i S-ferritin mellom de tre målepunktene som et mål på om jernbehandlingen var effektiv. De to gruppene var sammenlignbare med hensyn til alder, kjønn, gjennomsnittlig Hb og ferritin ved studiens start. Etter første tapping og halv dose jerntabletter var gjennomsnittlig nedgang i ferritin på 4,9 µg/l i gruppen som fikk aminojern, og 2,7 µg/l i gruppen som fikk Ferro-Retard. Etter 2. tapping og full dose jern gikk aminojerngruppens ferritin ned 0,93 µg/l i snitt, mens Ferro-Retardgruppens ferritinnivåer gikk opp 1,0 µg/l. For kvinner var full dose jern nødvendig for å få ferritin tilbake til utgangspunktet etter blodtapping, mens menn generelt kunne klart seg med halv dose. Vi har utført en sammenlignende studie uten randomisering, der vi ikke vet hvor flinke giverne har vært til å ta jerntablettene sine. Våre data tyder på at to brett aminojern (1000 mg) er tilstrekkelig for å bygge opp ferritinnivåene etter fullblodtapping hos flertallet av blodgiverne. Dette støtter produsentens påstand om at aminojern tas opp mer effektivt enn jernsulfat, men ikke fullt så mye som påstått. Kontrollerte, randomiserte studier er nødvendig for å få bedre kunnskap om nytten av aminojern ved blodgivning. 3

5 3 Glukoseinnhold under lagring av trombocyttkonsentrat innsamlet med Amicus og Trima. Ingvild Teigum, Fagansvarlig bioingeniør, Enhet for komponentproduksjon, Seksjon Blodbank, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, St. Olavs hospital Lene Haugnæss, Fagansvarlig bioingeniør, Enhet for blodgiving, Seksjon Blodbank, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, St. Olavs hospital Introduksjon: Blodbanken ved St. Olavs Hospital i Trondheim produserer ca trombocyttkonsentrat fra flere blodgivere og ca. 600 fra trombaferese pr. år. Det benyttes både Amicus (siden 1996) og Trima Accel (siden 2003) aferesemaskiner for innsamling av trombocytter. Siden 2003 har blodbanken benyttet patogen inaktivering (PI) med Intercept (CERUS) på alle trombocyttkonsentrat. I 2012 ble det innført Intercept DS (Dual Storage) med SSP+ (PASIIIM, platelet additive solution) som oppbevaringsløsning for trombocyttkonsentrat fremstilt fra flere blodgivere. Intercept DS-settet inneholder to lagringsposer, hvor doble konsentrat splittes i to enheter etter PI. I forbindelse med innføring av Intercept DS med SSP+ som oppbevaringsløsning for aferesekonsentrat, samt nyanskaffelse av en Trima Accel aferesemaskin, ble det gjennomført valideringer av begge aferesemaskinene i Oppbevaringsløsningen SSP+ brukes i kombinasjon med plasma som glukosekilde for trombocyttenes metabolisme. Krav til forholdet mellom plasma (maksimalt 47 %) og SSP+ er satt i Intercept-systemet. Glukoseinnholdet i trombocyttkonsentrat målt under lagring vil indikere om plasmamengden er tilstrekkelig. Innholdet av K+ og Mg2+ i oppbevaringsløsningen SSP+ fører til redusert glykolyse, og dermed bedre lagringsbetingelser for trombocyttene (1). Dersom det er detekterbart glukoseinnhold under lagring vil dette tyde på en akseptabel trombocyttfunksjon, da glukoseinnholdet er en indirekte indikator på overlevelse for trombocyttene in vitro (2). Det er per i dag ikke nasjonale krav til å måle glukoseinnhold i trombocyttkonsentrat. Metode: Parameterinnstillingene på maskinene optimaliseres ved å justere trombocyttutbytte, produktvolum og forhold mellom plasma/pas. Parametre som swirling, trombocytt- og leukocyttinnhold, volum og blodgass-parametrene po2, pco2, glukose, laktat og ph ble målt og vurdert på dag 2, 5 og 7, etter aferesegiving. Under validering av Trima ble det oppdaget at det ikke var påvisbar glukose på lagringsdag 7. Det var ønskelig å oppnå samme kvalitet som i trombocyttkonsentrat fra flere blodgivere, med påvisbart glukoseinnhold på lagringsdag 7. Forholdet mellom plasma/ssp+ ble derfor endret fra 40/60 til 45/55, noe som ga tilfredsstillende glukoseresultater i trombocyttkonsentrat fra Trima Accel. Med forventninger om å oppnå samme glukosenivå ble forholdstallet satt til 45/55 ved validering av trombocyttkonsentrat fra Amicus. Resultat: Det ble funnet synkende nivåer av glukose gjennom lagringsperioden, og samsvarende resultater for ph og laktat. I doble og enkle konsentrat fra Trima oppnådde vi tilfredsstillende glukoseinnhold på lagringsdag 7, tilsvarende trombocyttkonsentrat fra flere blodgivere. I doble trombocyttkonsentrat fra Amicus, var det et vesentlig lavere glukoseinnhold på lagringsdag 7, mens enkle trombocyttkonsentrat hadde tilfredsstillende glukoseinnhold. Konklusjon: Vi har observert en forskjell i glukoseinnholdet på lagringsdag 7 mellom trombocyttkonsentrat fra Amicus og Trima Accel. Årsaken til dette kan være at de to ulike aferesemaskinene medfører ulik aktiveringsgrad av trombocyttene. Dette kan føre til ulikt glukoseforbruk under lagring (3). Disse resultatene vil imidlertid ikke ha konsekvenser for fremstilling av trombocyttkonsentrat, da det ikke finnes dokumentasjon på at forskjeller i aktivering under trombocyttaferese kan ha kliniske konsekvenser for pasientene som mottar trombocytt-konsentratene. Intercept DS med et plasma/ssp+ forhold på 45/55 er innført for både Trima Accel og Amicus afereser. 4

6 4 Kvalitetssikring av blodtransfusjoner Norunn Ulvahaug (fagansvarlig bioingeniør) og Ingunn Widerøe Reite (seksjonsleder) Blodbanken, Sykehuset i Vestfold HF (SiV) Introduksjon: Statens helsetilsyn kom på tilsyn ved Sykehuset i Vestfold HF i juni Sykehuset fikk følgende avvik: «Sykehuset i Vestfold HF har utarbeidet en overordnet retningslinje for blodtransfusjon. Ledelsen ved helseforetaket har imidlertid ikke fulgt opp at involvert personell etterlever retningslinjen og har tilstrekkelig og oppdatert kompetanse i blodtransfusjon. Helseforetaket har dermed mangelfull kontroll med at rett blod blir gitt til riktig pasient. (S)» Metode: Kvalitetsenheten ved SiV jobbet sammen med ansatte på Blodbanken for å lukke avviket. En sengepost ble valgt ut som pilot. Blodbanken hadde i lengre tid jobbet for å få på plass elektronisk transfusjonskontroll.10 PC-er med barkodeskannere og 10 printere til å skrive ut navnebånd med barkode var kjøpt inn. Arbeidet med å få disse ut på sengepostene ble nå intensivert. Resultat: Kvalitetsenheten ved sykehuset v/fagdirektør bestemte at det skulle innføres obligatorisk opplæring i transfusjon for alle ansatte. Det ble utarbeidet en prosedyre som fastslår ansvarsforholdet til sykehusledelsen, avdelingssjef/seksjonsleder og den enkelte ansatte. Blodbanken har fått ansvar for å vedlikeholde prosedyren. For å få dokumentert kompetansen ble det laget en elektronisk sjekkliste i sykehusets læringsportal. Her må alle ansatte som skal transfundere blodprodukter kvittere på at de har lest gjeldende prosedyrer, gjennomgått e-læringskurs, fått praktisk opplæring av fagutviklingssykepleier på avdelingen og gjennomgått klasseromsundervisning som holdes av fagansvarlig bioingeniør på Blodbanken. Deres leder må godkjenne kompetansen. PC for elektronisk transfusjonskontroll ble satt ut på sengeposten som var pilot i prosjektet. Konklusjon: De ansatte på pilotavdelingen var veldig fornøyd med opplegget, og føler at dette gir en større trygghet i deres arbeidsdag. Opplæringsprogrammet skal rulles ut i hele SiV i løpet av første halvdel Kvalitetsenheten skal utføre internrevisjoner i blodtransfusjon i Statens Helsetilsyn er fornøyd med løsningen, og avviket er lukket. 5

7 5 Kvalitetskontrollstudie omkring rutiner ved transfusjon av blodkomponenter Randi Solskjær Tømmervåg, fagbioingeniør med spesialistgodkjenning i immunologi og transfusjonsmedisin, HMR, Klinikk for diagnostikk, Avdeling for medisinsk biokjemi, Seksjon Kristiansund, randi.s.tommervag@helse-mr.no Mona Høysæter Fenstad MD/PhD, overlege ved avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin St.Olavs hospital, mona.hoyseter.fenstad@stolav.no Tiårsrapporten fra den norske hemovigilans-gruppen for perioden viste at det var rapportert feil blod transfundert 8,2 ganger per transfunderte enheter blod (213 totalt). Dette inkluderte tilfeller der blodprodukt ble gitt til en annen person enn den det var tiltenkt, der blodproduktet ikke oppfylte angitte krav eller der blod ble gitt på feil indikasjon. Det ble rapportert 20 tilfeller av AB0-uforlikelighet som følgje av feil blod transfundert, hvorav 10 ga livstruende hemolytiske transfusjonsreaksjoner. Formålet med denne studien var å foreta en systematisk, uavhengig og forbedringsorientert gjennomgang av transfusjonsrutiner ute på de kliniske avdelingene ved et norsk lokalsykehus. Det ble observert i hvor stor grad egne og overordnede krav ble etterfulgt og hvilke kvalitetssystem som ivaretok dette. En observatør fra blodbanken var til stede ved til sammen 106 transfusjoner utført ved ulike avdelinger på sykehuset. Det ble registrert om riktig prosedyre for henting av blodkomponent, IDsikring av pasient mot komponent og transfusjonsjournal og oppfølging av pasient etter transfusjonsstart ble etterfulgt. Dokumentasjon på opplæring av involvert personell, forordning, indikasjon, rapportering og effekt av transfusjon ble innhentet i avdelingens dokumentasjon, i pasientens journal og i blodbankdatasystemnet i ettertid. Funnene ble presentert og diskutert på avdelingsnivå, og rutinene ble samtidig gjennomgått. Det ble gjennomført en ny observasjon av > 60 transfusjoner etter denne gjennomgangen. Studien viste at ikke alle prosedyrer ble fulgt i tilfredsstillende grad. Hovedfunnene var mangelfull identitetskontroll ved 60 % av transfusjonene og manglende identitetskontroll i 4 % av transfusjonene (Figur 1). Det ble videre observert for kort observasjonstid etter oppstart av transfusjonen i 15 % av tilfellene. Av involvert personell som transfunderte hadde 38 % manglende dokumentert grunnopplæring og 59 % hadde ikke gjennomført e-læring. Etter gjennomgang av disse resultatene og ny opplæring i rutiner ble det sett en betydelig forbedring i transfusjonsrutinene. Det konkluderes med at det har stor verdi å gjennomføre internkontroll av transfusjonsrutiner ved observasjon av reelle transfusjoner. De ansatte ble mer bevisst på å følge prosedyrer underveis i studien og ytterligere forbedring ble observert etter gjennomgang av avvik og opplæring ute på avdelingene. De årlige rapportene fra hemovigilansgruppen viser at vi over tid på nasjonalt nivå ikke har klart å redusere de potensielt helt eller delvis forebyggbare komplikasjonene knyttet til blodtransfusjon. En styrking av det interne forbedringsarbeidet ved sykehusene bør derfor prioriteres Antall observasjoner Pas er bevisst Fornavn 50 0 Identitetskontroll Ettternavn F.dato Personnr 6

8 6 Oppbevaring av blod ved > 10 C Norunn Ulvahaug (fagansvarlig bioingeniør) norunn.ulvahaug@siv.no og Ingunn Widerøe Reite (seksjonsleder) ingunn.reite@siv.no, Blodbanken, Sykehuset i Vestfold HF (SiV) Introduksjon: Strømmen til et av blodbankskapene våre var feilaktig slått av en formiddag, og dette ble oppdaget først kl neste morgen. Nøkkelen til skapet stod på skrå, antagelig hadde en håndverker kommet borti den ved arbeid i taket over. Da strømmen ble slått på viste skapet 12,8 C. Skapet inneholdt 127 poser blod av type A RhD pos og A RhD neg. Ved kontroll i Boomerang så vi at temperaturen hadde vært over 10 C i nesten 10 timer. Metode: Blodbanken i Oslo (BiO), Ullevål Sykehus ble kontaktet. Vi håpet vi kunne gjøre tiltak slik at vi kunne bruke noe av blodet. I følge «Handbok för Blodcentraler» utgitt av Svensk förening för Transfusionsmedicin tillates det at blod som har vært oppbevart mellom C i inntil 24 timer kan brukes hvis man reduserer holdbarheten med 14 dager. Følgende tiltak ble utført etter råd fra BiO: Blodet ble flyttet i karantene i et skap med riktig temperatur. Det ble tatt blodkultur av alle posene 16 timer etter at de var varmet opp til > 10 C. Holdbarheten på posene ble satt ned med 14 dager. Posene skulle stå i karantene i 72 timer før de eventuelt kunne brukes, avhengig av om det ble oppvekst i blodkulturen. Blodkulturene ble dyrket i 7 dager. Kvalitetsenheten ved sykehuset og avdelingsledelsen ble varslet. Det ble skrevet avvik, og saken ble meldt til Hemovigilans. Resultat: Blodet var fra 2 16 dager gammelt, så alle var fortsatt holdbare selv om utløpsdato ble satt ned med 2 uker. Det ble ikke oppvekst i noen av blodkulturene. Ullevål tilbød seg å kjøpe noe av blodet, og kjøpte 25 poser. 77 poser ble transfundert til pasienter ved SiV. 22 poser ble utdatert. 3 poser ble kassert pga. feil behandling på sengepost. Det ble ikke rapportert om transfusjonsreaksjoner hos pasientene som ble transfundert med dette blodet. Konklusjon: Disse blodposene var oppbevart i et rent blodbankskap, der vi hadde temperaturovervåking. Siden vi tok blodkultur av alle poser mente vi at det var forsvarlig å bruke dem til transfusjon. Svenske retningslinjer krever ikke dyrkning, men kun nedsetting av holdbarheten. Bør norske retningslinjer endres tilsvarende for å unngå unødig kassasjon av blod? 7

9 7 Et barn med hemolytisk anemi og positiv DAT Silje Stokke Kvistad, Lege i spesialisering, Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin ved Haukeland Universitetssykehus. sgns@helse-bergen.no Kristin Gjerde Hagen, Overlege og spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin. Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin ved Haukeland Universitetssykehus. kngh@helse-bergen.no Kari Moe, Bioingeniør. Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin ved Haukeland Universitetssykehus. kari.moe@helse-bergen.no Introduksjon: Paroxysmal kuldehemoglobinuri (PCH) er en sjelden type autoimmun hemolytisk anemi. Sykdommen er vanligst hos barn i etterkant av en infeksjon. Klinisk bilde domineres av hematuri og anemi-symptomer. Årsaken til sykdommen er Donath-Landsteiner antistoff, et bifasisk IgG anti-p autoantistoff. Utredning viser typisk C3c-positiv DAT, og diagnosen kan bekreftes ved Donath-Landsteiner test (DL-test)(1, 2). Metode: Formålet med DL-testen er å bekrefte at det foreligger et IgG autoantistoff av type bifasisk hemolysin som binder til erytrocytter ved lav temperatur (4 C), mens hemolysen først skjer når prøven inkuberes varmt. Testen utføres i fersk serumprøve som skilles varmt. Pasientserum tilsettes vaskede P-positive erytrocytter i tre parallelle oppsett (glass A1-3, B1-3 og C1-3). I glass 1 tilsettes pasientserum og P+ celler, i glass 2 tilsettes pasientserum, normalt serum (serum fra frisk person) og P+ celler og i glass 3 tilsettes normalt serum og P+ celler. For oppsett A settes prøvene kaldt, for oppsett B settes prøvene varmt og i oppsett C settes prøven først kaldt i isbad i 30 min før den deretter står 1 time i 37 C. DL-test er positiv dersom pasientens serum med eller uten tilsatt komplement (normalt serum) gir hemolyse i glassene som først er inkubert på is og deretter ved 37 C. Det skal ikke være hemolyse i noen av de andre glassene. Resultat: En 3 år gammel gutt ble innlagt på Haukeland Universitetssykehus grunnet hematuri, mageog ryggsmerter og feber. Han hadde en uke i forkant hatt øre- og øyebetennelse. To dager før innleggelsen var han utredet ved legevakten hvor man mistenkte urinveisinfeksjon og startet per oral antibiotika-behandling. Barnet hadde da Hb på 11,4 og CRP på 142. Grunnet forverring ble han innlagt ved Barneklinikken. Ved innkomst var pasienten ikterisk og tachycard med puls 135/min. Det ble påvist makroskopisk hematuri og splenomegali. Labprøver viste Hb: 7, 0 g/dl(10,6-13,8), bilirubin: 75 umol/l (<19), haptoglobin <0,10 g/l (0,40-1,90), LD 1745 U/L (<400), CRP 83 mg/l(<5), LPK: 15,9 x 10*9/L (5,5-12,5) og ferritin 1016 ug/l (34-300). DAT var positiv på C3d og C3c. Klinisk bilde og laboratorieprøver var forenlig med hemolytisk anemi. Flere diagnoser ble vurdert deriblant infeksjonsutløst hemolytisk anemi, hemolytisk uremisk syndrom, nyresykdom, malignitet, autoimmun sykdom eller immundefekter. I løpet av to dager falt Hb til 4,6 g/dl og det ble gitt transfusjon av erytrocyttkonsentrat. Ved gjennomgang av klinikk med hematuri og hemolytisk anemi og supplerende undersøkelser med positiv DAT på C3c og C3d ble diagnosen PCH mistenkt. DL-test ble utført og bekreftet diagnosen. Konklusjon: PCH er en sjelden diagnose og utgjør ca. 1 % av alle autoimmune hemolytiske anemier hos voksne, men er langt vanligere hos barn. Årsaken til sykdommen er et IgG komplement-bindende autoantistoff. Når blodet sirkulerer til perifere kroppsdeler blir C3 bundet til erytrocyttene. Komplement-kaskaden med dannelse av membrankompleks fullføres når blodet igjen sirkuleres sentralt og varmes til 37 C. Resultatet er intravaskulær hemolyse, hemoglobinuri og pasienten får symptomer og laboratoriefunn forenlig med hemolytisk anemi. Diagnosen kan stilles ved DL-antistoff test(3). Testen utføres sjelden og kan være teknisk utfordrende. Ved vår avdeling har vi etter dette kasuset innført prosedyre for Donath Landsteiner-testen. 8

10 8 Kvalitetstestar for blodprodukt Turid Helen Felli Lunde, biokjemikar, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Haukeland universitetssjukehus, Blodprodukt skal vera både effektive og trygge for pasientane, og det er laga retningslinjer for korleis dette skal kontrollerast. For dei ulike blodprodukta er det ulike fysiske og funksjonelle krav, og dette vert undersøkt på ulike tidspunkt i produksjonen og lagringsperioden. Dette er ei samanlikning av kva testar ein gjer som minstekrav ut frå nasjonale og internasjonale retningslinjer og kva som vert utført i laboratoriestudiar på kvalitet av blodprodukt. Gjennom fleire år med forskingsprosjekt på kvalitet, haldbarheit og produksjon av blodprodukt, har me brukt eit panel med funksjonstestar og andre analyser av blodkvaliteten. Visse analyttar har større innverknad på transfusjonen enn andre, som til dømes kalium-verdien i SAGM- eller fullblodposar. Glukoseinnhaldet i posen er ikkje viktig så lenge det er nok til at cellene overlever, men deretter vil det medføra lågare ph, auka laktat-verdi og celledød. Eit konkret døme: Dei einaste kvalitetskrava som finnast til SAGM er eit visst volum, at talet på kvite blodceller er mindre enn 1x10^6 per pose, hemolysen skal vera mindre enn 0,8 % og mengd hemoglobin skal vera over 40 gram per pose. Sjølv om desse krava er oppfylt veit me ikkje om kvaliteten er god likevel: ph, laktat, kalium, glukose og ATP er analyttar som kan seie noko om kor godt dei raude blodcellene har hatt det i posen og korleis dei kan fungere i sirkulasjon hos pasienten som får dei. Evna til å frakte gassmolekyl i blodbanen er heilt avgjerande for vurderinga om pasienten skal utsettast for ein blodtransfusjon eller ikkje. Resultat frå laboratoriestudiar med fullblod, SAGM og blodplater syner at ein får eit breiare og meir nyansert bilete av blodproduktet ein skal gi pasienten dersom kvalitetstestane er fleire sjølv om blodproduktet oppfyller noverande krav kan kvaliteten vere dårleg likevel. For at blodbankane våre skal kunne sikre god pasientbehandling trengs ein gjennomgang av dei kvalitetskrava ein held seg til i dag, samanlikna med kvalitetskrav ein burde jobba opp mot og få til på lang sikt. 9

11 9 Fullblod i blodbanken ved Haukeland universitetssjukehus Joar Sivertsen, bioingeniør, avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Haukeland universitetssjukehus, joar.sivertsen@helse-bergen.no Aung Htun Lin, spesialingeniør, avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Haukeland universitetssjukehus, aung.htun.lin@helse-bergen.no Einar K. Kristoffersen, avdelingssjef, avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Haukeland universitetssjukehus, einar.kleboe.kristoffersen@helse-bergen.no Tor Hervig, avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Haukeland universitetssjukehus, overlege, tor.audun.hervig@helse-bergen.no Introduksjon: Overlevelsesdata viser at tidlig transfusjon og bruk av plasma og blodplater bedrer utfall. Blodbanken ved Haukeland universitetssjukehus valgte i 2014 å implementere lavtitret 0- fullblod for å kunne tilby et produkt som bedre møter utfordringene ved transfusjon prehospitalt samt ved traumer og massive blødninger. Blodbanken forsyner Forsvaret og Luftambulansetjenesten, samt tilbyr fullblod i akutt transfusjonspakke ved Haukeland universitetssjukehus. Metode: Fullblodsgivere skal være blodtype 0 og lavtiter for anti-a og anti-b (IgM <250, IgG <500). Titrering utføres ved IAT. 50 µl plasma fortynnet 1:250 tilsettes NaCl-gelkort for IgM-titrering og 25 µl 1:500-fortynning til anti-igg-gelkort for IgG-titrering. Etter tilsetning av 50 µl 0,8 % A1- og B-celler inkuberes kortene i 15 minutter ved romtemperatur (IgM) og 37 C (IgG), sentrifugeres i 10 minutter og avleses manuelt. Hvis negativ, merkes giveren som AB0-lavtiter i blodbanksystemet (ProSang). Givere titreres på nytt etter vaksinering, graviditet eller mottatt transfusjon. 450 ml (± 10 %) fullblod tappes med Imuflex WB-SP tappesett med 63 ml CPD integrert platesparende leukocyttfilter (Terumo BCT; Lakewood, CO, USA). Etter 2 timer på kjøleplate leukocyttfiltreres produktet, merkes som lavtiter fullblod (E4209) med ISBT-etiketter, og lagres ved 4 ± 2 C i inntil 21 dager. Produksjonen overvåkes med statistisk prosesskontroll, med krav om leukocytter <1 106, hemoglobin >43 g og hemolyse på dag 21 <0,8 %. Ved militære operasjoner med særskilte logistiske utfordringer tappes fullblod i Teruflex CPDA-1- poser (Terumo BCT; Lakewood, CO, USA) og lagres ufiltrert ved 4 ± 2 C i inntil 35 dager (E0053). Prehospital transport og oppbevaring skjer i Golden Hour-beholdere med Crēdo Duracube HD (Forsvaret) eller ProMed-ytterbokser (Luftambulansen) i 2, 16, 28 eller 56 liter størrelse (Pelican BioThermal; Plymouth, MN, USA). Beholderne primes ved -20 C i minst 12 timer og romtempereres deretter i minutter før bruk. Kjølekjeden overvåkes med Testo 174T (Testo, Inc.; Sparta, NJ, USA) eller Libero Ti1-loggere (Elpro-Buchs AG; Buchs, Sveits). Luftambulansen mottar 2 enheter fullblod som erstattes ukentlig eller ved behov. Antall enheter og frekvens på leveringer til Forsvaret avhenger av oppdrag. Ved sykehuset benyttes fullblod i massiv transfusjonspakke bestående av 4 enheter fullblod samt prøverør og rekvisisjoner for prøvetaking (Hb, TPK, bilirubin, LD, haptoglobin, anti-a/-b og eventuelt tromboelastografi). Etter transfusjon av type 0-fullblod skal pasienten titreres for anti-a og -B før det eventuelt senere byttes til typelike komponenter. Resultat: 86 % av 0-givere screenet var lavtiter for anti-a og -B (n=1998). Gjennomsnittlig tappet volum var 450 ± 9 ml (n=470). Leukocyttfiltrering tok 38 ± 3 minutter (n=30), medførte 12 ± 1 % tap av volum (n=462) og ga et produkt med 0,04 ± 0, leukocytter (n=475), 59 ± 4 g hemoglobin (n=482) og 77 ± trombocytter (84 ± 7 % recovery av givers platetall)(n=30). Gjennomsnittlig hemolyse på dag 21 var 0,2 ± 0,1 % (n=105). Lagringsboksene holdt akseptabel temperatur i minst 3 dager ved en rekke ulike ytre påkjenninger. Ingen tilfeller av for høy eller lav temperatur ved lagring eller transport ble observert. Konklusjon: Blodbanken har implementert et vellykket fullblodsprogram med blodprodukter og kjøleløsninger som møter eller overgår kravene. 10

12 10 Miljø-/bakteriologisk overvåking i blodbank Brita Hermundstad, seksjonsleder, brita.hermundstad@ahus.no, Bhatti Sadaf Nabi, lege i spesialisering, Irene Walbækken, fagbioingeniør og Abid Hussain Llohn, avdelingsoverlege Akershus universitetssykehus, Immunologisk og transfusjonsmedisinsk avdeling Introduksjon: Miljø-/bakteriologisk overvåking av overflater, rom og evt luft utføres i blodbankene, men det er lite konkret beskrevet hvilke områder som skal testes, hvor ofte, hvordan teste eller hvilke krav blodbanken skal forholde seg til på dette området. Flere referanser henviser til krav og system for hygiene og miljø-/bakteriologisk overvåking og som må ses i sammenheng i blodbankens kvalitetssystem: Blodforskriften Europarådet, "Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components", med Good Practice Guidelines : monitoring environmental conditions PIC/S, Guide to Good Manufacturing practice for Medicinal Products Hva som kreves, metoder, frekvens og akseptgrenser var utfordrende å finne konkrete svar på. Denne undersøkelsen hadde som hensikt å: kartlegge hvordan miljø-/bakteriologisk overvåking, kontroll og tiltak er etablert, utføres og følges opp i blodbankene lære av hverandre eventuelt benyttes for å påvirke at det utarbeides felles retningslinjer i Norge for dette området Metode: Spørreundersøkelse ble sendt til 28 blodbanker med fokus på: Hvilke metoder ble brukt? Hvilke akseptkriterier var valgt? Hvordan ble akseptkriteriene valgt? Hvilke områder blir overvåket? Hvordan følges resultatene opp? Hvilke regler finnes for besøk i Komponentlokalene? Resultat: Blodbankene benytter hovedsakelig to ulike metoder Agarplater som trykkes på overflaten for å få prøver. Colony Forming Units (CFU) blir beregnet etter inkubering v/22 C ATP-måling fra et gitt område målt som Relative Light Units (RLU) Begge metoder kan brukes til miljø-/bakteriologisk overvåking av overflater av 28 blodbanker bruker ATP-basert teknikker 20 av 28 bruker Agarplater 2 av 28 bruker i tillegg luftmålinger 2. For Agarplater bruker flertallet 20CFU/10cm2, de andre har fra CFU/10cm2 For ATP-teknikk har 7 av 9 blodbanker har mindre enn 100 RLU/100cm2 som akseptgrense av blodbankene bruker instruksjoner fra leverenadøren ved valg av akseptgrenser, resten har etablert egne akseptgrenser etter validering. 4. Alle overvåker blodtapping- og produksjonsområdene. De fleste overvåker også oppbevaringslokaler og omtrent halvparten overvåker Immunhematologilaboratoriet. 13 respondenter tester 4 ganger/år, 15 respondenter tester fra 1-12 ganger/år 5. Alle har prosedyrer for å følge opp resultatene, og tiltak blir utført når resultatene er utenfor akseptgrensene. 6. For å besøke komponentlokalene hadde de fleste har krav om bruk av sko-overtrekk og labfrakk. 7 blodbanker hadde ingen kriterier og 3 brukte adhesive dørmatter for å redusere forurensing å komme inn i lokalene. Konklusjon: I tilgjengelige retningslinjer for blodbanker er det ikke definert konkrete retningslinjer for miljø-/bakteriologisk overvåking av overflater. Både dyrkningsmetoder og ATP-baserte metoder er i bruk Stor variasjon i akseptgrenser og målefrekvens 11

13 11 SmartParkering for blodgivarar ved Førde sentralsjukehus Line Ringnes, Overbioingeniør, Laboratorium for medisinsk biokjemi og blodbank (LMBB), Førde sentralsjukehus/ Helse Førde, Målsetjing: Givarane skal finne ledige og lett tilgjengelege parkeringsplassar når dei kjem til blodbanken Problemstilling: Parkeringsplassane som er reserverte til blodgivarar ved Førde sentralsjukehus blir ofte brukte av andre. Parkeringsplassane er strategisk plasserte ved hovudinngangen og fristande for alle som «berre skal inn på sjukehuset ein liten tur». Blodgivarane må bruke tid på å leite etter ny parkeringsplass, noko som skapar frustrasjon og gjerne tapt arbeidstid. Fakta 1: Blodbanken ved Førde sentralsjukehus har besøk av ca.1500 blodgivarar i året. Blodbanken har 3 parkeringsplassar rett ved sida av hovudinngangen til sjukehuset som er merka «Blodbank». Fakta 2: inpark AS er ei nystarta bedrift i Førde, Sogn og Fjordane. Dei har utvikla ei parkeringsløysing for stader som ikkje bruker parkeringsautomatar. Løysing: inpark AS har montert sensorar i bakken på dei 3 parkeringsplassane for blodgivarar. Blodbanken har eit «frittståande» nettbrett, med tilhøyrande passordbeskytta programvare. Programmet ligg utanfor helsenettet og ingen informasjon om givarane blir registrert. Når ein bil parkerer på plass 1, 2 eller 3, registrerer sensorane dette og status på parkeringsplassen endrar seg frå ledig til opptatt. Blodbankpersonale kommuniserer med alle givarar som kjem og sjekkar kva parkeringsplass givaren brukar. Denne blir «haka av» på nettbrettet. Status vil då endre seg frå «oppatt» til «lovlig», og blodgivaren kan stå på plassen så lenge det er nødvendig. Om plassen ikkje blir haka ut vil status opptatt bli endra til «ikkje gyldig» etter 20 minuttar. Vaktselskapet som Helse Førde har avtale med har same moglegheit til å sjå statusen til parkeringsplassane og kan aksjonere ved å gi bot til bilar som har status ikkje gyldig. Parkeringsplassane er godt merka med skilt og beskriving av systemet. Konklusjon: Kombinasjonen god skilting og installering av inpark sitt system har gjort at det er langt færre feilparkerte biler på blodbanken sine parkeringsplassar i dag. Systemet er enkelt i bruk, og blodgivarane er fornøgde. 12

14 12 Overføring av HLA klasse I-antistoffproduserende plasmaceller via benmargstransplantasjon kan føre til alvorlig platerefraktær trombocytopeni hos resipient Marte Hvalryg, Lege i spesialisering, Immunologisk og transfusjonsmedisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus, marte.hvalryg@ahus.no. Christian Naper, overlege, seksjon for transplantasjonsimmunologi, Oslo universitetssykehus HF, cnaper@ous-hf.no. Tobias Gedde-Dahl D.Y., Seksjonsleder, Seksjon for stamcelletransplantasjon, Avd for blodsykdommer, OUS, RH og Førsteamanuensis Inst for klin med UiO, tgeddeda@ous-hf.no. Thomas Larsen Titze, Seksjonsoverlege, Seksjon for immunhematologi, Oslo universitetssykehus HF, THOTIT@ous-hf.no. Introduksjon: Blodplatetransfusjoner er viktig for pasienter som gjennomgår allogen stamcelletransplantasjon (HSCT). HLA klasse I-molekyler uttrykkes på overflaten til alle kjerneholdige celler. Disse molekylene vil kunne føre til immunisering når individer eksponeres for HLA klasse I-molekyler de selv ikke uttrykker. Dette kan skje blant annet ved transfusjoner, transplantasjoner og graviditeter. Etter innføring av leukocyttreduksjon av celleholdige blodprodukter er risikoen for immunisering knyttet til slike transfusjoner kraftig redusert. Svangerskap er nå den klart hyppigste årsaken til HLAimmunisering, og risiko for slik immunisering er knyttet til antall svangerskap. Det kan imidlertid også påvises slike antistoffer hos menn som aldri har blitt transfundert eller transplantert. Utredning av slike antistoffer er derfor sentralt før en HSCT. Her rapporterer vi om en pasient med akutt myelogen leukemi som etter benmargstransplantasjon med HLA-identisk søskendonor utviklet transfusjonsrefraktær trombocytopeni. Utredning med tanke på immunologisk platerefraktæritet påviste antistoffer mot HLA klasse I hos pasienten. Ved retrospektiv gjennomgang fant vi at donor forut for transplantasjonen hadde fått påvist antistoffer mot HLA klasse I med nærmest identisk profil. Det er overveiende sannsynlig at plasmacellene som produserer disse antistoffene stammer fra donor. Pasienten ble transfundert med totalt 23 blodplatekonsentrater fra dag +6 til dag +19 før det ble startet utredning av platerefraktæritet og pasienten fikk en alvorlig blødning i løpet av denne perioden. Konklusjon: Økt kunnskap om at plasmaceller som produserer HLA spesifikke antistoffer kan overføres fra donor til resipient ved benmargstransplantasjon kan redusere «doctors delay» ved platerefraktær trombocytopeni. 13

15 14

16 15