Tilsynsrapport. blodbanken i Hammerfest. Helse Finnmark HF

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Tilsynsrapport. blodbanken i Hammerfest. Helse Finnmark HF"

Transkript

1 I HELSETILSMIIET tilsyn med sosial og helse Tilsynsrapport blodbanken i Hammerfest Helse Finnmark HF Tilsynsvarsel sendt: 18. januar 2008 Kontaktperson ved blodbanken: Overbioingeniør Inger Roulund Sammendrag Statens helsetilsyn har i henhold til blodforskriften gjennomført tilsyn med blodbanken i Hammerfest. Tilsynet er et ledd i et omfattende og planlagt tilsyn med landets blodbanker. Det ble innhentet dokumenter for å belyse kritiske trinn på følgende områder: rett identitet på blodgivere og blodmottakere samt på blod og blodkomponenter hindring av smitteoverføring fra blodgiver til blodmottaker blodmottaker får blod av rett kvalitet og med rett blodtype rett temperatur under oppbevaring og transport av blod og blodkomponenter Gjennomgåtte dokumenter tyder på at flere av de etablerte prosedyrene i for liten grad fungerer som styringsverktøy. De fremstår først og fremst som tekniske arbeidsbeskrivelser. Tilsynet avdekket 1 avvik som omfatter elementer fra tre av de fire områdene som er nevnt ovenfor. Helseforetaket sikrer ikke at alle blodbankens faglige prosesser tilfredsstiller blodforskriflens krav fullt ut. Intemkontrollen/kvalitetsstyringssystemet ivaretar ikke ledelsens ansvar for at dette skal være styrte prosesser som skal følges opp på en systematisk måte. Påpekte manglene kan redusere helseforetakets evne til å sikre at pasientene får rett blod av rett kvalitet, inkludert å hindre smitteoverføring fra blodgiver til pasient. Dato: A nna '^'OOo u tj A W ØySa 195Y1Ø Aud Frøysa Åsprang 3 Lars Ivar Widerøe (lign.) Marit Nygaard seniorrådgiver rådgiver seniorrådgiver

2 2 1. Innledning Rapporten er utarbeidet etter tilsyn med Helse Finnmark HF. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Statens helsetilsyn gjennomfører i henhold til blodforskriften. Forskriften har bestemmelser om at det skal gjennomføres tilsyn minst hvert annet år. Tilsynsansvaret er delt mellom Statens legemiddelverk og Statens helsetilsyn. Formålet med tilsynet er å undersøke om helseforetaket gjennom sin internkontroll/ sitt kvalitetsstyringssystem sikrer et høyt nok beskyttelsesnivå for blodgivere og blodmottakere, og herunder hindrer overføring av smitte. Rapporten gir ikke en fullstendig tilstandsvurdering av de undersøkte områdene. Generelt er det kun avvik fra de definerte og utvalgte myndighetskravene som omtales i rapporter fra tilsyn i henhold til blodforskriften. Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i henhold av lov eller forskrift. Dersom tilsynsmyndigheten finner det hensiktsmessig, vil det bli gitt merknader. En merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i henhold av lov eller forskrift, men forhold der tilsynsmyndigheten likevel finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring. 2. Beskrivelse av virksomheten, spesielle forhold Blodbanken i Hammerfest er en del av Avdeling for medisinsk biokjemi og blodbank ved Klinikk Hammerfest, Helse Finnmark HF. Det er også blodbankvirksomhet i Kirkenes, men den enheten var ikke en del av dette tilsynet. 3. Gjennomføring Tilsynet er gjennomført ved granskning av dokumenter. Denne tilsynsmetoden er valgt fordi blodforskriften stiller omfattende krav om dokumentert internkontroll) kvalitetsstyringssystem. Kravet inkluderer skriftlige prosedyrer som skal styre blodbankens praksis, slik at risikoen for svikt i blodbankens faglige prosesser reduseres til et minimum. Statens helsetilsyn har innhentet spesielt utvalgte styrings- og resultatdokumenter for å vurdere om ledelsen på en systematisk måte planlegger, organiserer og følger opp om blodbankens tjenester er i tråd med myndighetskravene. Vi har undersøkt dette med tanke på om det er trygt å være blodgiver og blodmottaker. Oppmerksomheten har også vært rettet mot blodbankens rutiner for å avdekke svikt og lære av egne feil, og om blodbanken har rutiner for å iverksette korrigerende tiltak og for å vurdere om disse har ønsket effekt. Ved behov vil Statens helsetilsyn i forbindelse med lukking av eventuelle avvik gjennomføre møter, befaringer, stikkprøver eller systemrevisjoner for å avklare praksis.

3 3 4. Hva tilsynet omfattet Statens helsetilsyn har undersøkt om helseforetakets internkontroll/ kvalitetsstyringssystem sikrer at kritiske trinn knyttet til følgende faglige oppgaver blir utført i tråd med myndighetskravene: rett identitet på blodgivere og blodmottakere samt på blod og blodkomponenter hindring av smitteoverføring fra blodgiver til blodmottaker blodmottaker far blod av rett kvalitet og med rett blodtype rett temperatur under oppbevaring og transport av blod og blodkomponenter Det ble vurdert hvordan ledelsen planlegger, organiserer og styrer disse faglige oppgavene, og da med vekt på: personal- og kompetansestyring kommunikasjon og samhandling med andre avdelinger/samarbeidspartnere retningslinjer, prosedyrer og registreringer avvikssystemer og meldeordninger ledelsens gjennomgang og oppfølging av faglige driftsresultater 5. Funn Avvik 1: Helse Finnmark HF sikrer ikke at alle blodbankens faglige prosesser tilfredsstiller blodforskriftens krav fullt ut. Internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet ivaretar ikke ledelsens ansvar for at dette skal være styrte prosesser som skal følges opp på en systematisk måte. Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven 2-2, blodforskriften 2-2, 2-3, 2-4, 3-1, 3-4, 3-5, 3-7, 3-8, 3-9, 3-10, 3-12, blodforskriften vedlegg III, blodforskriften vedlegg VI punktene 1, 2, 5, 6.1, 6.3, 6.4, 7.2, 8, 9 og 10. Avviket bygger på følgende: Noen sentrale prosedyrer som for eksempel prosedyrene for vurdering av etablerte blodgiveres egnethet, for tapping av fullblod og for kontrolltyping av blodgivere, mangler beskrivelse av hensikt/formål, omfang/virkeområde, ansvar og myndighet. Det samme gjelder prosedyren for rekvirering, godkjenning, utlevering og frigivning av erytrocytter i DIPS. Det henvises heller ikke til andre overordnede styringsdokumenter/prosedyrer hvor dette går fram. Utvidet typing er ikke beskrevet i blodbankens kvalitetsstyringssystem. Det fremkommer ikke hvem som har ansvar og myndighet til å tilbakekalle blod og blodkomponenter, og hvem som følger opp at dette gjøres i tråd med blodbankens prosedyrer. Prosedyre for validering og kontroll av temperaturknapper mangler. Blodbanken mangler prosedyre for validering av nye metoder. Avtalen med mikrobiologisk avdeling ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) sikrer ikke at testene skal valideres før bruk og at laboratoriet deltar i eksternt kvalitetssikringsprogram (ringtester). Avtalen med mikrobiologisk avdeling inneholder ikke krav om at Virologisk avdeling ved Nasjonalt folkehelseinstitutt skal verifisere alle prøvesvar der resultatet etter omtesting er inkonklusivt eller tyder på smitte hos blodgiver. Alternative valgte løsninger er ikke faglig begrunnet og dokumentert i

4 4 blodbankens kvalitetsstyringssystem eller alternativt i overordnede prosedyrer/dokumenter i helseforetaket. Klinikk Hammerfest har etablert en overordnet prosedyre som skal styre transfusjon av erytrocyttkonsentrat. Prosedyren beskriver at alvorlige transfusjonsreaksjoner skal meldes til blodbanken, men regulerer ikke tilbakemelding om alle transfusjonsforløp. Det mangler også beskrivelse av hvem som skal følge opp om prosedyren er forstått og i bruk. Det er heller ikke etablert formelle samarbeidsorganer som transfusjonsutvalg eller lignende, mellom blodbanken og de kliniske avdelingene. Avtalen med spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin, UNN, definerer ikke konkret hvilke oppgaver som systematisk skal utføres av UNN. Kvalitetsstyringssystemet til blodbanken i Hammerfest definerer heller ikke når og hvordan denne spesialistkompetansen skal benyttes. Det er ikke beskrevet hvordan ansvar og myndighet er fordelt mellom spesialisten i immunologi og transfusjonsmedisin, UNN, og medisinsk faglig ansvarlig lege, Klinikk Hammerfest. Videre mangler det beskrivelse av hvordan kommunikasjonen mellom disse to sikres. Blodbankens kvalitetsstyringssystem mangler beskrivelse av hvordan lederteamet skal sikre at prosedyrene etterleves i praksis. Opplæring av eksempelvis medisinsk ansvarlig lege, kvalitetsleder, internrevisorer og stedfortredere, tilpasset deres spesielle arbeidsoppgaver i blodbanken, er ikke beskrevet. Prosedyrer for kompetanseevaluering og kompetanseutvikling mangler. Blodbankens prosedyre og praksis for avviksbehandling er mangelfull når det gjelder oppfølging av om iverksatte korrigerende tiltak har ønsket effekt. Blodbanken har registrert noen repeterende avvik. Prosedyrer og planer for gjennomføring av interne revisjoner viser ikke hvordan ledelsen kontrollerer at alle deler av virksomheten er i samsvar med kravene i blodforskriften. Dette inkluderer også avtalene med "innleide" leger. Det er kun gjennomført en internrevisjon på et begrenset område i løpet av 2006 og Den omhandlet "Personell, opplæringsplan, oppdateringer". Helse Finnmark HF følger ikke opp om avtalen med mikrobiologisk avdeling ved UNN sikrer at blodforskriftens krav til smittetester av blodgiverne etterleves. I avtalen står det at blodbanken ved UNN kan gjøre interne revisjoner ved mikrobiologisk avdeling. Det dokumenteres ikke at det er gjort. Blodbankens ledelse har ikke dokumenterte prosedyrer for hvordan de med jevne mellomrom og på en systematisk måte (ledelsens gjennomgang) kontrollerer at internkontrollen/ kvalitetsstyringssystemet fungerer slik blodforskriften forutsetter. Kommentar 1: For å etterleve blodforskriften må blodbanken benytte mikrobiologiske tester som tilfredsstiller forskriftens krav til slike tester og til laboratorieundersøkelser generelt. Dette må sikres gjennom avtaler eller overordnede prosedyrer som følges opp med tanke på om de fungerer hensiktsmessig for å sikre praksis. I merknadene til blodforskriften 3-9 vises det til kapittel 3 i IS-1414 Veileder for transfusjonstjenesten i Norge. Der utdypes kravene til smittekontroll av blodgivere og oppfølging av smittetester.

5 5 Kommentar 2: Blodforskriftens virkeområde er regulert i 1-2 og omfatter utlevering av blod og blodkomponenter. Forskriften har likevel ikke egne bestemmelser om utleveringen som dekker testing av pasientens blod og valg av riktige blodprodukter til rett pasient i henhold til rekvirering/bestilling fra en klinisk avdeling. Derfor suppleres bestemmelsene i blodforskriften med anbefalingene som følger av Veileder for transfusjonstjenesten, jf spesialisthelsetjenesteloven Vurdering av virksomhetens internkontrol lkvalitetsstyringssystem Gjennomgåtte dokumenter tyder på at flere av de etablerte prosedyrene fungerer mer som tekniske arbeidsbeskrivelser enn som styringsverktøy. Helseforetaket sikrer ikke at alle blodbankens faglige prosesser styres gjennom et dokumentert internkontrollsystem/kvalitetsstyringssystem slik blodforskriften forutsetter. Flere faglige prosesser er i for liten grad underlagt styring og oppfølging fra blodbankens ledelse. Blodbankens ledelse har ansvar for at gjennomført opplæring er tilstrekkelig for den enkelte medarbeider til å kunne utføre selvstendige arbeidsoppgaver, og også for å identifisere ytterligere opplærings- og kompetanseutviklingsbehov. Blodbanken mangler prosedyre for opplæring bortsett fra grunnopplæring for vaktgående personell. Spesialfunksjoner krever i tillegg en annen type kompetanse. Dette blir spesielt sårbart når ansatte med lang erfaring slutter og skal erstattes. Derfor er det uheldig at slike prosedyrer mangler. Avtalen med mikrobiologisk avdeling er mangelfull, og følges ikke opp av blodbankens ledelse med tanke på om den fungerer hensiktsmessig i forhold til å sikre at praksis er i tråd med blodforskriftens krav. Derfor har blodbanken ikke kontroll med om det benyttes smittetester av rett kvalitet, og om når og hvordan eventuelle positive smitteprøver skal rapporteres til blodbanken. Dette kan medføre økt risiko for svikt. Helseforetakets rutiner sikrer ikke at blodbanken får tilbakemelding om alle transfusjonsforløp. Det medfører at blodbanken ikke kan vite om blodet er transfundert eller ikke. De vet heller ikke om de far fulgt opp alle feiltransfusjonene og andre transfusjonskomplikasjoner, og følgelig får de heller ikke foretatt nødvendig korrigering av praksis dersom årsaken eventuelt finnes i blodbankens rutiner. Blodbanken registrerer avvik og iverksetter korrigerende tiltak som i for liten grad følges opp med tanke på om tiltakene har ønsket effekt. Dette medfører at noen avvik gjentas, og blodbanken får ikke full effekt av avvikssystemet som lederverktøy i det strategiske forbedringsarbeidet. Det er videre avdekket mangler når det gjelder gjennomføring av interne revisjoner og ledelsens gjennomgang av kvalitetsstyringssystemet. Samlet sett innebærer dette at blodbankens ledelse i for liten grad har oversikt og styring med blodbankens drift. Da blir det vanskelig å kunne gripe inn når det er nødvendig for å sikre et høyt beskyttelsesnivå for blodgivere og blodmottakere. Påpekte mangler ved internkontrollen/kvalitetsstyringssystemet kan redusere helseforetakets evne til å sikre at pasientene far blod av rett kvalitet, inkludert å hindre smitteoverføring fra blodgiver til pasient.

6 6 7. Regelverk Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) Lov om spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven) Forskrift om tapping, testing, prosessering, oppbevaring og distribusjon av humant blod og blodkomponenter, og behandling av helseopplysninger i blodgiverregistre (blodforskriften) Blodforskriften har egne bestemmelser om internkontroll for blodbanker. Disse kommer i tillegg til og utfyller de generelle bestemmelsene i internkontrollforskriften. 8. Dokumentunderlag Oversikt som viser oppbygging og innhold av blodbankens internkontrollsystem/ kvalitetsstyringssystem. Beskrivelser og organisasjonskart som viser rapporteringsstruktur og fordeling av ansvar og myndighet. Oversikt over alle ansatte med stillingsbetegnelse, oppdaterte stillings-/ funksjonsbeskrivelser for blodbankens ledere på alle nivåer, for kvalitetsleder, leger og to ansatte som går i vaktturnus. CV for blodbankens lederteam. Prosedyrer/beskrivelser av blodbankens opplæringsprogrammer inkludert kompetansekrav og dokumentasjon av opplæringen som er gitt i 2007 på følgende områder: o vurdering av blodgiveres egnethet o frigivelse av blod og blodkomponenter Avtale med mikrobiologisk avdeling ved UNN HF om infeksjonstesting av blodgivere. Avtale med "innleid" legespesialist, UNN HF. Prosedyre som avklarer hvordan blodbanken og de kliniske avdelingene skal samarbeide for å sikre at blodet behandles riktig helt til det er transfundert til rett pasient. Prosedyrer som viser hvordan alvorlige transfusjonskomplikasjoner følges opp. Prosedyrer som sikrer rett identitet i alle ledd for blodgivere, blodprodukter og pasienter. Prosedyrer for å hindre smitteoverføring fra blodgiver til pasient, og at smitterisiko avdekkes. Utfylte blodgiverskjemaer fra 28. november Prosedyrer for ABO- og Rh(D)-typing og antistoffscreening. Kopi av resultatene fra eksternt kvalitetssikringsprogram (ringtester) for Prosedyrer som skal sikre at blod og blodkomponenter oppbevares i rett temperatur, også under transport. Prosedyrer for avviksbehandling og melding om alvorlige bivirkninger og hendelser. Kopi av avvik og meldinger, både meldinger til Helsetilsynet i fylket og hemovigilans, som er registrert i Dokumentasjon som viser hvordan disse er fulgt opp. Prosedyrer for gjennomføring av interne revisjoner med oversikt over planlagte interne revisjoner i Oversikt over hvem som er opplært og godkjent for å gjennomføre interne revisjoner.

7 7 Kopi av rapporter fra interne og eksterne revisjoner som er utført i 2006 og 2007 inkludert dokumentasjon som viser hvordan interne revisjoner fra 2007 er fulgt opp. 9. Tilsynslaget Seniorrådgiver Aud Frøysa Åsprang (leder) Rådgiver Lars Ivar Widerøe Seniorrådgiver Marit Nygaard

Sikker som banken sikrer helseforetakene trygge blodoverføringer?

Sikker som banken sikrer helseforetakene trygge blodoverføringer? Oppsummering av 14 tilsyn i 2008 i henhold til blodforskriften Sikker som banken sikrer helseforetakene trygge blodoverføringer? tilsyn med sosial og helse RAPPORT FRA HELSETILSYNET 6/2009 MARS 2009 Rapport

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Enebakk kommune, Enebakk sykehjem avd. Kopås Virksomhetens adresse: Kopåsveien 5,

Detaljer

Statenslegemiddelverk

Statenslegemiddelverk Saksnr: Norwegian Medicin Nordlandss, kehuset HF Dok.nr: Avd: Skann: H V Nordlandssykehuset HF 1 Saksansv: Saksbeh: 12 SUN2in Postboks 1480 8092 BODØ Arkivdel: Ark.kode: Ark.kode Kassasjon: Deres ref.:

Detaljer

Statenslegemiddelverk

Statenslegemiddelverk Nordlandssykehuset HF Postboks 1480 8092 BODØ Saksnr Avd:Skann:.. ------ Saksansv: Nordiandss kehuset HF Dok.nr: 12 JUN20i3 H V Saksbeh: Arkivdei: Kassasjon: Ark.kode: Ark.koje-S: Deres ref.: 22042013L.Johansen

Detaljer

Akkreditering sertifisering

Akkreditering sertifisering Akkreditering sertifisering Tromsø, 11. 12. februar 2015 Kari Iversen Dyrdal Kvalitetsleder Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin Sertifisering ISO 9001:2008 (kvalitetsledelse) Akkreditering ISO

Detaljer

Deres ref.: Dato: Vår ref.: Seksjon/saksbehandler: 10/1180 05.12.2012 12/13069-3 Seksjon for inspeksjon/ Eirik Harborg

Deres ref.: Dato: Vår ref.: Seksjon/saksbehandler: 10/1180 05.12.2012 12/13069-3 Seksjon for inspeksjon/ Eirik Harborg Norwegian Medicines Agency Sykehuset Telemark HF 3710 Skien 1 5/3 Deres ref.: Dato: Vår ref.: Seksjon/saksbehandler: 10/1180 05.12.2012 12/13069-3 Seksjon for inspeksjon/ RAPPORT FRA TILSYN VED BLODBANKEN,

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med Oslo kommune, Bydel Ullern ved Søknadskontoret. Virksomhetens adresse: Postboks 43, Skøyen, 0212 Oslo Tidsrom for tilsynet: 17.3. 2014 17.7.2014 Kontaktperson

Detaljer

JkLdk_ Hilde Ringstad (e.f.) Eirik Harborg avdelingsdirektør legemiddelinspektør. Statenslegemiddelverk. Sykehuset Telemark HF 3710 SKIEN

JkLdk_ Hilde Ringstad (e.f.) Eirik Harborg avdelingsdirektør legemiddelinspektør. Statenslegemiddelverk. Sykehuset Telemark HF 3710 SKIEN Sykehuset Telemark HF 3710 SKIEN Deres ref.: Dato: Vår ref.: Seksjon/saksbehandler: 14/02532 16.12.2014 14/13754-3 Seksjon for inspeksjon/ Eirik Harborg RAPPORT FRA TILSYN VED BLODBANKEN, SYKEHUSET TELEMARK

Detaljer

Fylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2

Fylkesmannen i. Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Fylkesmannen i Endeling rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Eidsvoll kommune, Fagerhøy avlastning og Helge Neumannsvei avlastning Virksomhetens adresse:

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Avdeling for patologi, ved Helse Stavanger HF, Stavanger universitetssjukehus Virksomhetens adresse: Postboks 8100, 4068 Stavanger Tidsrom for tilsynet: 16.

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Oslo kommune, Barne- og familieetaten Kringsjå avlastning Virksomhetens adresse:

Detaljer

Fylkesmannen i Finnmark

Fylkesmannen i Finnmark Fylkesmannen i Finnmark Rapport fra tilsyn med Helsestasjonstjenester for barn 0 til 6 år i Vardø kommune Virksomhetens adresse: Kirkegata 4, 9951 Vardø Tidsrom for tilsynet: 16.10.2013 19.11.2013 Kontaktperson

Detaljer

TANKEVEKKER 1. De formelle og juridiske sidene ved blodgiversamtalen TANKEVEKKER 2. Merknad. Disposisjon. Lovgrunnlaget

TANKEVEKKER 1. De formelle og juridiske sidene ved blodgiversamtalen TANKEVEKKER 2. Merknad. Disposisjon. Lovgrunnlaget TANKEVEKKER 1 De formelle og juridiske sidene ved blodgiversamtalen Tor Hervig 171115 En mann melder seg som ny blodgiver. Han signerer samtykke for behandling av personopplysninger. Under intervjuet skjønner

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Foreløpig rapport fra tilsyn med kvalifiseringsprogrammet - tildeling og gjennomføring ved Notodden kommune, NAV Notodden Virksomhetens adresse: Heddalsvegen 38 Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Statenslegemiddelverk

Statenslegemiddelverk Sykehuset Telemark HF 3710 SKIEN Deres ref.: Dato: Vår ref.: Seksjon/saksbehandler: 14/02532 12.12.2014 14/13749-3 Seksjon for inspeksjon/ RAPPORT FRA TILSYN MED BLODBANKEN, SYKEHUSET TELEMARK HF, KLINIKK

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 24.04.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2015 Adressen til virksomheten: Bergen kommune,

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra oppfølgingstilsyn med sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen - økonomisk sosialhjelp ved Vestby kommune Virksomhetens adresse: Postboks 144, 1540

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2

Fylkesmannen i Oslo og Akershus. Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Avlastningsboligen Ski kommune Virksomhetens adresse: Postboks 3010, 1402

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn i Rælingen kommune ved Tjenestekontoret for helse og Virksomhetens adresse: Øvre Rælingsveg 176, 2025 Fjerdingby Tidsrom for tilsynet: 4. juli

Detaljer

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Rapport fra landsomfattende tilsyn 2009 kommunale sosial- og helsetjenester til barn i barne- og avlastningsboliger Ved Agdenes kommune Virksomhetens adresse: 7316 Lensvik

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med helsestasjonstjenester for barn i alderen 0-6 år i Øyer kommune Virksomhetens adresse: Kongsvn 325, 2636 Øyer Tidsrom for tilsynet: 03.07.2013 15.11.2013 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Buskerud. Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved barneverntjenesten i Hole kommune 2013

Fylkesmannen i Buskerud. Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved barneverntjenesten i Hole kommune 2013 1 Fylkesmannen i Buskerud Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved barneverntjenesten i Hole kommune 2013 Kommunens adresse: Herredshuset, Viksveien 30, 3530 Røyse

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Asak avlastningssenter Skedsmo kommune Virksomhetens adresse: Postboks 313,

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Aleris Ungplan og BOI AS, Bjørklundtunet Virksomhetens adresse: Fredrik Stangs

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene fra medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Gjøvik Virksomhetens adresse: Postboks

Detaljer

Fyikesmannen i Troms

Fyikesmannen i Troms Fyikesmannen i Troms fra tilsyn med helsepersonells opplysningsplikt til barneverntjenesten Balsfjord kommune Virksonihetens adresse: 9050 Storsteinnes Tidsrom for tilsynet: 04.02.2013 13.05.2013 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Rapport fra tilsyn med avtalespesialister 2013 Spesialist i øyesykdommer Kirsti Grødum Virksomhetens adresse: Kirkebakken. 13, 3921 Porsgrunn Tidsrom for tilsynet: 16.10.12 31.01.13

Detaljer

Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra?

Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra? Forsvarlige helsetjenester kan tilsyn bidra? Oslo 15. oktober 2007 Fylkeslege Helga Arianson Fylkeslege Helga Arianson 1 Hva er tilsyn? Tilsyn er all aktivitet eller virkemiddelbruk som iverksettes for

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Saksbehandler, innvalgstelefon Birthe Lill Christiansen, 55572235 Vår dato 08.01.2015 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Nesodden kommune Virksomhetens adresse: Postboks 123, 1451 NESODDTANGEN Tidsrom for tilsynet: 08.01.13

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra oppfølgingstilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Lørenskog kommune, Bårliskogen syd Virksomhetens adresse: Pb 304,

Detaljer

Frist for lukking av avvik. Har rapporten dokumentert

Frist for lukking av avvik. Har rapporten dokumentert Oversikt over tilsynssaker i desember måned 2011 Helsetilsynet: Oversikt over status i tilsynssaker i perioden som er gjennomførte eller ikkje er avslutta Systemrevisjonar Namn på helseføretak Område for

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kapittel 9 og 3-2 Ved Avlastning Gjestadtunet Ullensaker kommune Virksomhetens adresse: Postboks

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Ski kommune Virksomhetens adresse: Ski kommune, Postboks 3010, 1402 Ski Tidsrom for tilsynet: 19.12.2012 17.4.2013 Kontaktperson

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra oppfølgingstilsyn - helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra oppfølgingstilsyn - helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra oppfølgingstilsyn - helsehjelp til akutt og/eller kritisk syke pasienter ved Nesoddtunet bo- og servicesenter Virksomhetens adresse: Håkonkastet

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland

Fylkesmannen i Hordaland Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Midtbygda sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,

Detaljer

Sak 51/13 Vedlegg 2. Oversikt over eksterne tilsyn 1. tertial 2013.

Sak 51/13 Vedlegg 2. Oversikt over eksterne tilsyn 1. tertial 2013. Sak 51/13 Vedlegg 2 Oversikt over eksterne tilsyn 1. tertial 2013. Det er i 1. tertial gjennomført tilsyn fra fire eksterne tilsynsmyndigheter, hvorav en er gjennomført med innsending av rapport. Det vises

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572243 Vår dato 26.6.2014 Deres dato Vår referanse Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2014 Adressen til virksomheten: Bergen kommune,

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR PLAN FOR INTERNE REVISJONER Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR PLAN FOR INTERNE REVISJONER Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 11.02.16 SAK NR 003-2016 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2016 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2016 til etterretning. 2. Revisjoner på foretaksnivå

Detaljer

Statens legemiddelverk I

Statens legemiddelverk I I Norwegiarrløled ines A e Sykehuset Telemark HF Ulefossveien 3710 Skien Deres ref. Dato Vår ref. Arkivkode Seksjon/Saksbehandler 26102010 08-12-2010 10/19812-3 611.2 Seksjon for inspeksjon/ LHS/KB Eirik

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Fet kommune. Virksomhetens adresse: Postboks 100, 1901 Fetsund Tidsrom for tilsynet: 24.09.12 09.11.12 Kontaktperson

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland. Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgeransvar for barn

Fylkesmannen i Oppland. Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgeransvar for barn Fylkesmannen i Oppland Endelig rapport fra tilsyn med behandling av søknader om økonomisk stønad fra personer med forsørgeransvar for barn i Nordre Land Kommune Virksomhetens adresse: Nordre Land kommune,

Detaljer

Fylkesmannen i Østfold

Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med sosiale tjenester ved NAV Halden Virksomhetens adresse: Storgata 8, 1771 Halden Tidsrom for tilsynet: 23.6.14 18.9.14 Kontaktperson i virksomheten: Ullriche

Detaljer

Fylkesmannen i Rogaland

Fylkesmannen i Rogaland Fylkesmannen i Rogaland Rapport fra tilsyn med Eigersund kommune ved Nav Eigersund Virksomhetens adresse: Bøckmansgt. 2, 4370 Eigersund Tidsrom for tilsynet: 11.01. - 21.03. 2013 Kontaktperson i virksomheten:

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling Sykehuset innlandet HF, Divisjon Gjøvik til Gjøvik kommune Virksomhetens adresse: Postboks 650,

Detaljer

Landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014: Psykisk helsevern for barn og unge

Landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014: Psykisk helsevern for barn og unge Landsomfattende tilsyn i 2013 og 2014: Psykisk helsevern for barn og unge Landskonferansen for barn og unges psykiske helse 4. juni 2014 Ved seniorrådgiver Aud Frøysa Åsprang, Statens helsetilsyn 1 Tilsynets

Detaljer

TILSYNSERFARINGER. Åshild Vistnes van der Veen

TILSYNSERFARINGER. Åshild Vistnes van der Veen TILSYNSERFARINGER Åshild Vistnes van der Veen 16.10.14 1 Fylkesmannen som Helsetilsynsloven 2: tilsynsmyndighet Fylkesmannen skal føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell

Detaljer

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 17, 19. og 20. november 2015 tilsyn med Nav Årstad sosialtjeneste.

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte 17, 19. og 20. november 2015 tilsyn med Nav Årstad sosialtjeneste. Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/11867 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Nav Årstad sosialtjeneste Adressen til virksomheten: Postboks

Detaljer

Fylkesmannen i Østfold

Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med tvang og makt overfor utviklingshemmede ved Rakkestad kommune Virksomhetens adresse: Rakkestad Tidsrom for tilsynet: 16.10.12 13.12.12 Kontaktperson i virksomheten:

Detaljer

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A ved Paulus sykehjem, Oslo kommune Virksomhetens adresse: Sannergt. 1B Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Møte med ledende helsesøstre i 10. Mars 2017 Vibeke Larvoll Seniorrådgiver 1 Internkontroll (DFØ) https://www.youtube.com/watch?v=woifccsqogs

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn i Sørum kommune, Omsorg og velferd, Tildelingsenheten Virksomhetens adresse: Rådhuset, 1920 Sørumsand Tidsrom for tilsynet: 4. juli 2014 9. april

Detaljer

Krav til ledelse og kvalitet

Krav til ledelse og kvalitet Krav til ledelse og kvalitet - ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgskonferansen i Hordaland 11 mai 2017 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med kommunale omsorgstjenester i Asker kommune Virksomhetens adresse: Asker kommune, postboks 353, 1372 Asker Tidsrom for tilsynet: 21.03.12 19.09.12.

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Endelig rapport fra tilsyn med kommunens plikt til å tilby forsvarlige tjenester innen økonomisk rådgivning ved Sørum kommune Virksomhetens adresse: Postboks 113, 1921 Sørumsand

Detaljer

Fylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen

Fylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen Fylkesmannen i Vest-Agder Samfunnsavdelingen Saksbehandler: Trond Sælør Deres ref.: Vår dato: 07.05.2014 Tlf.: 38 17 62 43 Vår ref.: 2014/340 Arkivkode: 721.10 Søgne kommune Postboks 1051 4682 Søgne Endelig

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn 2013 med barneverntjenesten i Asker kommune Kommunens adresse: Asker kommune Postboks 353 1372 Asker Tidsrom for tilsynet: 29.1.2013 6.8.2013 Kontaktperson

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres

Detaljer

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Møre og Romsdal

Helsetilsynet i Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Møre og Romsdal Helsetilsynet i Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag Møre og Romsdal Samlerapport til Helse Midt-Norge RHF etter gjennomført tilsyn med helsetjenesten til voksne med psykiske problemer og ivaretakelsen av sentrale

Detaljer

Høringssvar forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten

Høringssvar forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten Høringssvar forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten Helse Nord RHF viser til Helse- og omsorgsdepartementets høringsbrev og -notat av 30.10.2015, om forslag til forskrift om styringssystem

Detaljer

VAR REF.: DATO: 2009/9710 08.12.2009

VAR REF.: DATO: 2009/9710 08.12.2009 HELSETILSY11ET i it I ROGALAND Frelsesarmeens behandlingssenter Auglendsdalen 64 4017 Stavanger DERES REF: VAR REF.: DATO: 2009/9710 08.12.2009 Oversendelse av rapport etter tilsyn med bruk av kontrolltiltak

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Foreløpig rapport fra tilsyn med sosiale tjenester til personer mellom 17 og 23 år ved Notodden kommune, NAV Notodden Virksomhetens adresse: Heddalsveien 28 B, 3674 Notodden Tidsrom

Detaljer

Fylkesmannen i Buskerud. Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved Hallingdal barnevernteneste 2013

Fylkesmannen i Buskerud. Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved Hallingdal barnevernteneste 2013 1 Fylkesmannen i Buskerud Rapport fra tilsyn med kommunenes arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem ved Hallingdal barnevernteneste 2013 Vertskommunens adresse: Ål kommune, Torget 1, 3570 Ål Tidsrom

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Foreløpig rapport fra tilsyn med Østre Toten kommunes ivaretakelse av rettssikkerheten ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Østre Toten kommune

Detaljer

Eksterne tilsyn. Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial 2013. Tilsyns- og revisjons myndighet

Eksterne tilsyn. Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial 2013. Tilsyns- og revisjons myndighet Eksterne tilsyn Saksbehandler: Maj-Britt Aarnes Hvammen Tilsyn gjennomført 2.tertial 2013 Tilsyns- og revisjons myndighet Fylkesmannen i Oslo og Akershus, Helseavdelingen Tilsynsobjekt Avvik / anmerkninger

Detaljer

Fylkesmannen i Telemark

Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Telemark Endelig rapport fra tilsyn med kommunens arbeid med oppfølging av barn i fosterhjem i Porsgrunn kommune 2013 Virksomhetens adresse: Postboks 128, 3901 Porsgrunn Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning

Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Internserien 14/2010. Saksbehandler: seniorrådgiver Anine

Detaljer

Oversikt over gjennomførte tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer

Oversikt over gjennomførte tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer Vedlegg 1 Oversikt over gjennomførte tilsyn med helsetjenester til voksne med psykiske problemer Helsetilsynet i Nord-Trøndelag gjennomførte tilsyn ved Helse Nord-Trøndelag HF, Sykehuset Levanger, Psykiatrisk

Detaljer

Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse

Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse Konferanse for medisinsk kontorfaglig helsepersonell 2009 Avdelingsdirektør Richard H Knoff, Statens helsetilsyn

Detaljer

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus

Egenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk

Detaljer

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Fylkesmannen i Oslo og Akershus Fylkesmannen i Oslo og Akershus Rapport fra tilsyn med lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen kommunens ansvar for å sikre forsvarlig tildeling og gjennomføring av kvalifiseringsprogram

Detaljer

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 75/13 Internrevisjonsrapporter - intern styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal Saksbehandler Ellinor Wessel Pettersen Ansvarlig direktør

Detaljer

Fylkesmannen i Østfold

Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Østfold Rapport fra tilsyn med kvalifiseringsprogrammet ved NAV Spydeberg Virksomhetens adresse: Stasjonsgata35, 1820 Spydeberg Tidsrom for tilsynet: 28.6.13 2.10.13 Kontaktperson i virksomheten:

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013

Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Saksbehandler, innvalgstelefon Torill Vebenstad, 55572589 Vår dato 19.04.2013 Deres dato Vår referanse 13/1834 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune 2013 Adressen til virksomheten: Bergen

Detaljer

Teknisk kontrollorgan. SINTEF IKT, Senter for jernbanesertifisering TILSYNSRAPPORT

Teknisk kontrollorgan. SINTEF IKT, Senter for jernbanesertifisering TILSYNSRAPPORT statens jernbanetilsyn ;ernoa', : :;,3,1,-,Æ,,E; Teknisk kontrollorgan SINTEF IKT, Senter for jernbanesertifisering TILSYNSRAPPORT Rapport nr. 2012-30 Teknisk kontrollorgan SINTEF IKT, Senter for jernbanesertifisering

Detaljer

Kapittel 1 Sammendrag. Kapittel 2 Bakgrunn

Kapittel 1 Sammendrag. Kapittel 2 Bakgrunn Samlerapport til Helse Nord RHF etter gjennomført tilsyn med helsetjenesten til voksne med psykiske problemer og med ivaretakelsen av sentrale pasientrettigheter ved somatiske poliklinikker 2003 Kapittel

Detaljer

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS

Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver

Detaljer

Helsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn.

Helsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn. Helsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn. Gorm Are Grammeltvedt Avdelingsdirektør Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no Statens helsetilsyn oppgaver Overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten

Detaljer

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1

Fylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Fylkesmannens tilsynsvirksomhet 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Kort oppsummert Tilsyn med hvem: Virksomhet Individ (helsepersonell) Tilsyn med hva: Faglig forsvarlighet gjennom - Styring

Detaljer

Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem

Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem Helsetilsynet i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med legemiddelbehandling i sykehjem 2008 Tilsynet ble gjennomført over to dager i tre kommuner/sykehjem i perioden 3. juni til 24. juni 2008 1 Innhold:

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede i Ringebu kommune Virksomhetens adresse: 2630 Ringebu Tidsrom for tilsynet:

Detaljer

Veileder for transfusjonstjenesten i Norge

Veileder for transfusjonstjenesten i Norge IS-1414 Veileder for transfusjonstjenesten i Norge 7. utgave 2013 (Versjon SID 26.4.2013) Heftets tittel: Veileder for transfusjonstjenesten i Norge 7. utgave 2013 Utgitt:?? Bestillingsnummer: IS-1414

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Rapport fra tilsyn med rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemmede ved Søndre Land kommune Virksomhetens adresse: Hovsbakken 1, 2860 Hov Tidsrom for

Detaljer

Styresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon

Styresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland

Fylkesmannen i Hordaland Fylkesmannen i Hordaland Rapport fra tilsyn med tvungen helsehjelp etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A, Bergen kommune, Kolstihagen sykehjem 2014 Virksomhetens adresse: Bergen kommune,

Detaljer

Fylkesmannen i Oppland

Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Oppland Stadfestet rapport fra tilsyn med ivaretakelse av rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med psykisk utviklingshemning i Gausdal kommune Virksomhetens adresse:

Detaljer

Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 08/12/10. SAK NR 072-2010 Gjennomgang av internkontrollen ved pasientreisekontorer 2.

Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 08/12/10. SAK NR 072-2010 Gjennomgang av internkontrollen ved pasientreisekontorer 2. Saksframlegg Referanse Saksgang: Styre Møtedato Styret Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 08/12/10 SAK NR 072-2010 Gjennomgang av internkontrollen ved pasientreisekontorer 2. halvår 2010 Forslag

Detaljer

1. Tilsyn: Formål og fokus 2. Tilsyn med distriktspsykiatriske sentre: Innretning og funn 3. Å lære av sine feil

1. Tilsyn: Formål og fokus 2. Tilsyn med distriktspsykiatriske sentre: Innretning og funn 3. Å lære av sine feil Hvordan bruke avvik for å heve kvaliteten? Oppsummering av landsomfattende tilsyn med DPS Nasjonal konferanse om psykisk helse NSH, oktober 2009 Avdelingsdirektør Richard H Knoff, Statens helsetilsyn Tema

Detaljer

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte februar 2016 tilsyn med barnevernstjenesten i Arna.

Fylkesmannen i Hordaland gjennomførte februar 2016 tilsyn med barnevernstjenesten i Arna. Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/16106 621 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Bergen kommune, Arna barnevernstjeneste Adressen til virksomheten:

Detaljer

Rapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013

Rapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013 Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato 24.04.2013 Dykkar dato Vår referanse 2013/221 Dykkar referanse Rapport fra tilsyn med Bergen senter for minoritetsungdom 2013 Adressen

Detaljer

Postboks 344, 5402 Stord Tidsrom for tilsynet: 7. og 8. mai 2015 Kontaktperson i virksomheten: Gro Bommen

Postboks 344, 5402 Stord Tidsrom for tilsynet: 7. og 8. mai 2015 Kontaktperson i virksomheten: Gro Bommen Saksbehandler, innvalgstelefon Hilde Ordemann, 55 57 22 12 Vår dato Deres dato Vår referanse 2015/233 622 Deres referanse Rapport fra tilsyn med Jentespranget AS 2015 Adressen til virksomheten: Postboks

Detaljer

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg

Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

13TC. Oversendelse av endelig rapport tilsyn med kommunal beredskapsplikt Alstahaug kommune

13TC. Oversendelse av endelig rapport tilsyn med kommunal beredskapsplikt Alstahaug kommune STIS 131 Fylkesmannen i ;4 NORDLAND Alstahaug kommune Rådhuset 8805 Sandnessjøen 31)(6)- 2 ),23,2b/i5 13TC Saksb.: SUje Johnsen e-post:fmnosjo@fylkesmannen.no Tlf: 75531685/41797641 Vår dato:25.11.13 Sak:2013/4982

Detaljer

Utvelgelseskriterier for blodgivere

Utvelgelseskriterier for blodgivere Utvelgelseskriterier for blodgivere Hvorfor reglene er som de er Noen typer adferd som statistisk sett øker risikoen for å erverve infeksjonssykdommer som kan smitte ved blodoverføring fører til permanent

Detaljer

Heretter heter vi Fylkesmannen

Heretter heter vi Fylkesmannen Heretter heter vi Fylkesmannen Men Statens helsetilsyn har fremdeles overordnet faglig styring for tilsyn med: helse- og omsorgstjenester i kommunene spesialisthelsetjenesten sosiale tjenester i arbeids-

Detaljer

Statistikk for 2014. Blodtransfusjonstjenesten i Norge. Blodbanken, Bærum sykehus, Vestre Viken HF. Gunn Kristoffersen Jane Jostad Sjøberg

Statistikk for 2014. Blodtransfusjonstjenesten i Norge. Blodbanken, Bærum sykehus, Vestre Viken HF. Gunn Kristoffersen Jane Jostad Sjøberg Blodtransfusjonstjenesten i Norge Statistikk for 214 Blodbanken, Bærum sykehus, Vestre Viken HF Gunn Kristoffersen Jane Jostad Sjøberg Bærum, oktober 215 ISSN 152-7775 1 2 FORORD Hensikten med dette heftet

Detaljer

Tilsyn med rusomsorgen

Tilsyn med rusomsorgen Tilsyn med rusomsorgen Seniorrådgiver Steffen Torsnes Fylkesmannen i Kurs 8. 9. desember 2016 «Riktig bruk av tvang i rusfeltet» 1 Oversikt over det statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Aktuelle

Detaljer

Møteinnkalling - Kontrollutvalget i Melhus kommune

Møteinnkalling - Kontrollutvalget i Melhus kommune Møteinnkalling - Kontrollutvalget i Melhus kommune Arkivsak: 12/160 Møtedato/tid: 10.12.2012, kl. 14:00 Møtested: Deltagere: Rådhuset, møterom Endride Ola Huke, leder Magne A. Thomasen, nestleder Oddvar

Detaljer

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring

Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...

Detaljer