Utredning av pasienter med nakkeplager av Jens Schau Bråthen Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering 27.10.2015
Introduksjon Ca. 10 % av befolkningen har nakkesmerter til en hver tid. Prevalensen er som ved lave korsryggsmerter, men færre er borte fra arbeid grunnet nakkeplager.
Grays anatomy
Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders er inndeling av nakkesmerter som er nyttig i en klinisk hverdag. Grad 1 Ingen tegn til alvorlig patologiske forandringer og liten eller ingen innvirkning på dagliglivets funksjon. Grad 2 Ingen tegn på alvorlig patologiske forandringer, men sikker nedsatt funksjon i daglivet. Grad 3 Tegn på nerverotsaffeskjon/radikulopati Grad 4 Tegn på alvorlig patologiske forandringer som brudd, myelopati, neoplasme, infeksjon eller systemiske sykdomer
Mekanisk Nakke plager Cervical Strain/Muscle sprain Degerative Disk Disease (Diskogenic Pain) Degerative Joint disease (Fascet arthritis) Nerveroot pain (Herniated Disk, Cervical Radiculopathy) Spinal stenosis Alle er ledd i spektrum av degerative endringer som ses i cervical columna Mechanical instabilitiy of the spine Cogenital: Kyphosis, Scoliosis Ikke mekanisk Cancer Infeksjon Reumatisk sykdom Visceral Sykdommer i luftveiene Sykdommer i esophagus Lymphoma Aneurysme i blodårer Kilde Duke Medicine, A pain in Your neck: Discussion of cervical degerative disk disease. Kilde Duke Medicine, A pain in Your neck: Discussion of cervical degerative disk disease. http://www.rehabexercise.org/
Degenerative endringer Vond å bevege nakken Reaktiv muskelstivhet og stramninger Ytterligere stramninger og muskelstivhet Ytterligere smerter ved bevegelighet av nakken Redusert muskelstyrke, stivhet og smerter Redusert bevegelighet Det er dårlig korrelasjon mellom pasients plager og funn ved billedframstilling av degenerative endringer i cervicalcolumna.
Utredning Viktig med god anamnese og klinisk undersøkelse da nakkesmerter i hovedsak er en klinisk diagnose. Hva som plager pasienten mest. Tanker og forestillinger pasienten har om sine plager, samt konsekvenser plagene har fått. Smerte skal beskrives med debut (akutt i forbindelse med kjent traume eller mer gradvis), lokalisjon, intensitet, varighet og kvalitet. Bi - eller unilaterale, dermatompreg eller mer diffust. Eventuelt systemaffeksjon (endokrin, nevrologsik, kardiovaskulær, respiratorisk, gastrointestinal eller ledd-, muskel-, bindevevsrelaterte) angis. Det er viktig å få frem psykosoiale forhold. Videre er det viktig å kartlegge opplysninger som kan tolkes som alvorlige symptomer (røde flagg)
Røde flagg som gir mistanke om alvorlig underliggende årsak Traumer Malignitet Myelopati Pasienter med osteoporose og de som har brukt kortikosteorider kan få brudd selv etter små traumer Pasienter med kreft diagnose eller der det er progredierede vekttap eller tiltakende symptomer over en måned Sensoriske og motoriske symptomer i armene eller beina med affeksjon av finmotorikk eller gangfunsjon Infeksjoner Systemiske sykdommmer Adapter fra Norsk fysikalsk medisin 3. utgave Pasienter med uttalte lokaliserte smerter med lokal palpasjonsømhet over en eller flere virvler. Intravenøst stoffmissbruk er en disponerende faktor Ankyloserende spondylitt eller andre revmatiske lidelser gir allmennsymptomer og funn ved supplerende prøver
Klinisk undersøkelse Hovedhensikten med den kliniske undersøkelse er å se etter tegn til symptomer på røde flagg eller nerverotaffeksjon.
Inspeksjon - Beskriv hode -, overkroppen - og skuldrenes posisjon. Funksjons undersøkelse - Aktiv og passiv bevegligrhetsutsalg for fleksjon, ekstensjon, rotasjon og sidefleksjon. Noter stillinger som gir økte smerter, svimmelhet eller nystagmus. (Ledd utslagene er vanligvis symmetriske, og utslagene endres med alder og smertetilstander) Det er viktig med skulderundersøkelse da skulderplager kan og gi nakkeplager.
Nevrologsik undersøkelse - muskelkraft, sensibilitet, og reflekser i både over - og underekstremiteter, Babinski. (Sensibilitets utfall, pareser og eventuelle refleksutfall er bedre egnet til nivå diagnostikk enn smerteutbredelse) Tegn langbane symptomer (forøkte reflekser, spatisitet, finmotoriske ufall, gangvansker) Spurlings inneklemmings test - positiv dersom radikulær smerte kjennes i armen det bøyes mot. Sensitivitet 40-60 % og spesifisitet 92-100 % (Ikke egnet som screening, men kan brukes til å konfirmere diagnosen. Skulderabduksjon test - hånden hviler oppe på hode. Reduksjon eller bortfall av den radikulære smerten tolkes som positivt tegn. Det er viktig å vurdere hjernenerver, cerebellum - og hjernestammenfunksjon, da prosesser i bakre skallegrop kan gi nakke smerter som første symptom.
C5 gir sensibilitets utfall i skulderpouletten og lateralt overarm, reduser/utslokket biceps refleks, kraftreduksjon for biceps, deltoid. C6 gir sensibilitets utfall radialsiden av underarmen og finger 1. 2. og halve finger 3. Reduser kraft for håndleddsekstensjon og brachioradialis refleksen er redusert/utslokket. C7 gir sensbilites utfall 3. finger og tilgrensede håndområde. Triceps refleksen er reduser/utslokket, og det er reduser kraft for albueekstensjon C8 gir sensibilitet utfall ulnarsiden av underarm og hånd og finger 4. og 5. Ingen spesifikk refleks, reduser for fingerfleksjon (gripe funksjon)
Palpasjon undersøkelse - triggerpunkter og tenderpoints kan si noe om hvilken grad det er muskulære komponenter i plagene, og i hvor stor grad det har skjedd en sensitivisering. balans.ch fugaoulu.com
Oppsummering klinisk Inspeksjon undersøkelse Funksjons undersøkelse Nevrologisk undersøkelse og spesial tester, eventuelt skulder undersøkelse Palpasjonsundersøkelse Krever kun par minutter å gjennomføre.
Billedfremstilling Billeddiagnostikk har en rolle når en har framsatt en diagnostisk hypotese på bakgrunn av god anamnese og en klinisk undersøkelse Hensikten med et bildediagnostikk er å bekrefte eller avkrefte den diagnostiske hypotesen. Som ved ryggplager er det ingen god korrelasjon mellom pasientes plager og påviste endringer på MR cervicalcolumna.
Indikasjon for billedfremstilling i følge oversikt artikkel i UpToDate: Alder over 50 år med NYE symptomer Allmennsymptomer (feber,frostanfall,vektnedgang) Moderat til sterke nakkesmerter som vedvarer over 6-8 uker Progredierende nevrologiske utfall Infeksjons risiko (intravenøse stoffmisbruk, immunosuppresjon) Sykehistorie med malignitet
Grad 1 og 2 Uspesifikke nakkesmerter Monoton arbeidsbelastning, mistrivsel på arbeidsplassen, psykososiale belastninger, traumer uten fraktur. Nakkesmerter, stivhetsfølese, hodepine, skulder og armsmerter, nummenhet og svakhetsfølese, visuelle symtomer, ustøhet og uvelhet. Ingen utfall fra nervesystemet. Billedfunn har liten korrelat med smerteplager.
Grad 1 og 2 Uspesifikke nakkesmerter Disse pasienten skal håndteres i primærhelsetjenesten. Trening og øvelse har vist å ha effekt både ved akutte og langvarige nakkeplager. Eventuelt i kombinasjon med manipulasjon. Ingen spesifikke treningsmetoder eller øvelser er bedre enn andre. Behandlingen bør tilpasses den enkelte pasient. Noen pasient kan ha behov for henvising til tverrfaglig behandlingstiltak, spesielt når det er mye psykososiale tilleggsbelastninger. Det er ingen indikasjon for operativ behandling og ingen entydig dokumentasjon for behandling med verken selektiv blokade av fasettledd eller radiofrekvensbehandling. Botox eller injeksjon i muskulatur har liten dokumentert effekt.
Grad 3 Cervikal nerverotsaffeksjon Mange med billedmessig betydelige degenerative forandringer og cervikale prolapser kan ha sparsomme symptomer. Ca 10 % av de som er henvist til spesialist har symptomer og funn som gir mistanke om nerverotsaffeksjon Ensidig symptomer, intenst brennende smerter med utstråling fra nakke ned i arm. Symptombilde i henhold til nerven som er involvert. Symptomene kan komme akutt eller snikende over tid, uten kjent utløsende årsak.
Grad 3 Cervikal nerverotsaffeksjon Flertallet vil oppleve symptombedring i løpet av de første ukene, og de aller fleste har ikke behov for operasjon. Først klinisk undersøkelse og så eventuelt MR hvis ikke bedring etter 6-8 uker. MR vil bekrefte diagnosen hvis MR funn og klinikk samstemmer. Hvis kliniske funn og MR samstemmer, og pasienten har fortsatt mye smerter etter 6-8 uker anbefales henvising til spesialist. Ved mistanke om røde flagg, rask henvising til MR og spesialist.
Cervical myelopati Aldersrelaterte prosesser i nakkevirvlene kan medføre tranghet i spinalkanalen. Vanligst hos personer over 55 år. Det er ofte lite nakkesmerte, men mer symptomer i form av nummenhet, klossethet og styringsvansker i over og underekstremitetene. Eg. problemer med å kneppe knappene på skjorta. Etterhvert vil det bli mer utalt spastisitet, tap av proprioseptiv funksjon og urinblære dysfunkjon. Klinisk vil det foreligger langbane fenomener (redusert gangfunksjon, hyperrefleksi, invertert plantar reflekser og spasitisitet). Viktig med klinisk undersøkelse og ved mistanke henvise til MR og spesialist. Usikkert om kirurgi gir ikke bedre langsiktig prognose enn konservativ tilnærming.
Oppsummering Viktig med god anamnese og klinisk undersøklse. MR kan bekrefte eller avkrefte en diagnostisk hypotese. Grad 1 og 2, dvs pasienter uten kliniske funn på nerverotsaffeksjon eller røde flagg symptomer, skal primært håndteres i primærhelsetjeneste. Tverrfaglig tilnærming kan være indisert hos noen med komplekse bio-psykososiale problemstillinger, men det bør vurderes tidlig i forløpet. Pasienter med langvarig plager over flere år, med uspesfikke symptomer og ingen nevrologiske funn, er det viktigste å fokusere på mestring. Eventuelt henvise til smertemestring- /mestringsopphold. Fysikalsk medisinsk poliklinikk har lite å tilby denne pasient gruppen.
Oppsummering Pasienter med kliniske funn på nerverotsaffeskjon og samsvar mellom MR og klinisk undersøkelse, skal henvises til spesialist hvis pasienten har fortsatt mye smerter etter 6 uker. Pasienter med røde flagg symptomer skal henvises raskt til relevant spesialist Pasienter med symptomer på myelopati bør henvises til spesialist.
takk for oppmerksomheten kilder Norsk fysikalsk medisin 3. utgave UptoDate