Historier om. etisk refleksjon. Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene

Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene

Innhold Om etikkprosjektet... 5 Er det riktig at vi som helsepersonell blir «venner» med pasienter / brukere og pårørende på Facebook? Kontakt og relasjon på Facebook etableres på bakgrunn av at vi har møtt hverandre gjennom jobb. At pårørende og brukere kan ta kontakt eller motsatt. Dette er en praksis som vi vet forekommer. Er dette greit med tanke på ivaretakelse av taushetsplikt? Hva med det profesjonelle forholdet jeg skal ha? Det er vanskelig å avslå henvendelsen fra brukere og pårørende på Facebook også. Et hefte med gode historier... 5 Etikksatsing gir gode resultater... 5 Etisk refleksjon... 7 Metoder og verktøy... 8 Sjekkliste for etisk refleksjon... 9 Verdighetskafé... 11 Pedagogisk sol.... 12 «Fiskebolle-metoden»... 13 Skuespill.... 13 Etisk refleksjon gir trygghet... 16 Etisk refleksjon og fag... 18 Eksempel delplan for helse og omsorg i Stange kommune... 19 Etikkveiledere drar etikkarbeidet... 20 Ledelsen... 22 Møteplasser.... 24 Prosjektleder og systematisk etikkarbeid... 26 Spredning til andre fag... 28 Suksesskriterier.... 29 Liste over etikkprosjektets verktøy... 30 Referanser... 30 2 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 3

Om etikkprosjektet «Samarbeid om etisk kompetanseheving» har vært et prosjekt i samarbeid mellom Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), Helsedirektoratet, arbeidstaker organisasjonene innen helse og omsorg, Senter for medisinsk etikk v/ Universitetet i Oslo og KS. Etikkprosjektets mål har vært å styrke helse- og omsorgstjenestene ivaretakelse av brukernes verdighet og integritet. Flere tusen deltakere fra totalt 243 kommuner har deltatt i etikkprosjektet. Etikkprosjektet startet opp i 2007 og avrundes i 2015. Et hefte med gode historier Dette heftet viser eksempler og historier fra noen kommuner, og gir en kortfattet oversikt over hva som gjør at noen kommuner lykkes med satsingen på etisk kompetanseheving og etisk refleksjon. Eksemplene er hovedsakelig fra kommunalt helse- og omsorgsarbeid. Vi håper at dette heftet gir innspill til politikere, ledere og ansatte i kommuner som ønsker å satse langsiktig og systematisk på etikkarbeid. Etikksatsing gir gode resultater Resultatene viser at etisk refleksjon gir bedre dialog mellom brukere, pårørende og ansatte. Det vi ser, er at etikkarbeidet er viktig og nyttig for kvalitetsutvikling, og for bedre brukeropplevelser. Etikkprosjektet har også hatt positiv effekt på nærvær, sykefravær og arbeidsmiljø. Flere kommuner har kommentert at en uforutsett konsekvens var lavere sykefravær blant ansatte: «Mindre sykefravær det er også lønnsomt». Åsnes er en kommune som har måttet jobbe stadig mer effektivt innenfor de rammene de har. Hektiske hverdager ga lite rom for refleksjon, både om brukernes situasjon og om egne handlinger. 4 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 5

Åsnes kommunes enhet Virksomhet tilpassede tjenester (ViTT) ble med i prosjekt «Samarbeid om etisk kompetanseheving» i 2012 2014. Etikkarbeidet ble knyttet opp mot andre satsingsområder som et Omdømmeprosjekt fordi rådmannen ønsket ringvirkninger til andre virksomheter i kommunen. Etisk refleksjon Etisk refleksjon handler om hjelp til å reflektere over etisk vanskelige situasjoner og problemstillinger. Etisk kompetanse handler om å se hvordan tjenesten oppleves og kan oppleves for brukerne. Hovedmål for etikksatsingen i ViTT i Åsnes kommune var: Å utvikle kvaliteten på tjenesten Sikre at brukerens behov blir godt ivaretatt, på en rettferdig måte Styrke tjenestenes og kommunens omdømme. Arbeidsgruppen i Åsnes jobbet fram en egen etikkhåndbok for kommunen, først og fremst for virksomhetstilpassede tjenester med ringvirkning til andre virksomheter i pleie- og omsorgstjenestene. Arbeidsgruppen har hatt ansvar for koordinering av etikk-tiltak og la til rette for læring, og utvikling. De koordinerte prosesser i prosjektperioden og var ansvarlig for kursing, evalueringer og rapporteringer. Det er gjennomført en evaluering av etikksatsingen hos ansatte, ledere og veiledere/ressurspersoner i Åsnes. Evalueringene viste at systematisk etisk refleksjon ga bedre arbeidsmiljø og en mer åpen atmosfære i ViTT. Både faglige og samhandlingstema har vært behandlet i disse årene. Håndtering av etiske dilemmaer har blitt lettere, og dermed har mestringsfølelse økt. Selv i omstillingsprosessen/innsparingsprosessen er metoden brukt i ViTT med godt resultat. Ansatte og ledere bekrefter viktighet av systematisk refleksjon og ønsker å fortsette med dette etter prosjektets slutt. «Etisk refleksjon er det viktigste virkemiddel vi har». Arbeidsgruppen ser derfor et potensial for etikkarbeid i Åsnes kommune og håper at etikk skal være ett satsingsområde også i fremtiden, da dette oppleves som grunnleggende for læring og innovasjon. Den ene gruppen viste et stillbilde av en diskusjon i et vaktrom. Det var fire personer til stede, og en av disse så sint på de andre. Da gruppen forklarte bildet sitt for de andre, kom det fram at situasjonen var hentet fra et vaktskifte hvor det ble diskutert om en pasient skulle legges til sengs før nattevakten kom eller ikke. Kveldsvakten mente at den aktuelle pasienten skulle få legge seg etter vaktskiftet, mens nattevakten mente at arbeidspresset var så stort for henne i begynnelsen av vakten, at pasienten da måtte vente en god stund før hun fikk tid til å legge henne. Det var derfor bedre for pasienten å legge seg før vaktskiftet. Den ene kveldsvakten og nattevakten var sterkt uenige, mens de to andre pleierne var tydelig beklemte observatører (Eksempel fra Utviklingssenter for sykehjem i Nordland). Ansatte på alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten skal kunne identifisere når de står overfor et etisk dilemma. Når et etisk dilemma oppstår, som for eksempel om det er riktig å bruke GPS for å spore mennesker med demens, skal ledere og ansatte kunne reflektere over kryssende verdier og interesser, handlingsvalg og konsekvenser av disse for de som er berørt av situasjonen. «Man bør se problemet fra flere synsvinkler før en konkluderer, det er hele hensikten, hvis ikke skjønner du ikke problemet du hopper rett på løsning.» Fra ord til handling Å snakke om etiske utfordringer uten å endre praksis, har ikke effekt. For å oppnå bedre praksis må ansatte ta i bruk de handlingsalternativene som kommer frem ved hjelp av etisk refleksjon. 6 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 7

Sjekkliste for etisk refleksjon Trinn 1: Tema / situasjon Velg en situasjon som er aktuell for en av deltakerne. La deltakeren beskrive situasjonen/problemet. Hjelp deltakeren til å få fram en nyansert beskrivelse ved å stille utdypende/ oppklarende spørsmål. Trinn 2: Berørte parter Hvem er de berørte parter? Og på hvilken måte er de berørt? Trinn 3: Aktuelle verdier/prinsipper Hva sier verdier og prinsipper vi er forpliktet av? Hvilke etiske verdier/prinsipper er aktuelle i situasjonen? Trinn 4: Hva er det etiske dilemma? Hva består det etiske dilemmaet i? Foreligger det en verdikonflikt? Hvilke verdier kommer i konflikt og hvordan? Trinn 5: Handlingsalternativer Hvilke handlingsalternativer kan tenkes? Foto: Gerardo Poblete Metoder og verktøy «Du må mestre metoden, uansett metode» Trinn 6: Konsekvenser Hvilke konsekvenser kan forventes for hvert alternativ? Hvilke primære hensyn må tas? Hva slags organisasjon blir vi, og hva slags person blir jeg hvis vi velger dette? Trinn 7: Hva bør gjøres og hvorfor? Alt tatt i betraktning: Hva bør gjøres? Trinn 8: Hvordan bør saken følges opp? Hvordan bør saken gjennomføres og følges opp? Bør noe gjøres for å redusere evt. skadevirkninger? Det fins mange metoder eller verktøy, for etisk refleksjon. Det er avgjørende at de ansatte finner frem til en metode de liker, behersker og som fungerer i arbeidshverdagen. Mange kommuner har brukt verktøyet «Sjekkliste for etisk refleksjon» fra Etikkhåndboka til Eide og Aadland 2012. I prosjektet er det også gitt opplæring i en rekke metoder som SME modellen, sekvensiell samtale (fiskebolle-metoden), refleksjonskort, rollespill, kort refleksjonsmodell, e-lærings program, og bildeteater. 8 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 9

Erfaringer viser at refleksjonsverktøy bidrar til at ledere og ansatte får reflektert rundt etiske utfordringer i en prosess hvor verdivalg er i fokus og som leder frem til ulike handlingsalternativer og løsninger. Etisk refleksjonsverktøy bidrar til å kunne systematisk identifisere, analysere og gjøre valg i etiske dilemmaer. Mer omfattende metoder som «Sjekkliste for etisk refleksjon» skaper struktur for å analy sere etiske dilemma og vil fremme dyptgående refleksjoner om de presenterte utfordringene. Enkle verktøy som «Trekk et kort» gjør det lettere å komme i gang med etisk refleksjon. «Trekk et kort» egner seg ofte best til refleksjoner om verdier og holdninger. Enkle verktøy krever ofte mindre tid enn mer omfattende metoder. «Jeg har benyttet meg av alle metodene. Jeg synes etisk refleksjonsmodell med enten en case, eller aller best en reell problemstilling fungerer veldig bra i alle avdelinger. Bruk av bilder for å reflektere rundt verdier fungerer også bra. Noen refleksjonskort, spesielt hvis 2 og 2 går sammen ut i det fri og reflekterer for så å oppsummere inne i plenum etterpå fungerer bra. Hvilken metode som fungerer best er imidlertid ikke alltid like lett å forutse. Det er veldig avhengig av egen forberedelse, hvem som deltar i refleksjonstiden og samspillet i gruppa. Siden jeg ikke jobber direkte i avdelingen er ikke dette like lett å vurdere. Tilbakemeldingene jeg får fra ansatte er imidlertid positiv, og de synes det er nyttig å ta opp reelle problemstillinger i avdelingen. Ser også at bevissthet rundt pasient- og brukerrettighetsloven kap 4A, og forståelsen av lovverket har økt noe etter at dette har vært tema i tiden. For øvrig gir ansatte også uttrykk for at det er nyttig/godt å ha en mulighet til å stoppe opp i hverdagen for å reflektere». «Jeg har positiv erfaring med bruk av etisk refleksjon med utgangspunkt i reell problemstilling fra avdelingen. Her har ansatte gitt uttrykk for at nye momenter ved saken har kommet fram og bidratt til flere handlingsalternativer. Ellers har jeg noen opplevelser som er utfordrende. En ansatt, eller flere kan noen ganger dominere refleksjonstiden ved å ta mye plass. De kan snakke mye, men også nærmest «stoppe» refleksjonen i gruppa med sine uttalelser» (Informant fra Gjøvik). Verdighetskafé Ved Rokilde sykehjem i Kristiansund arrangeres det verdighetskafé som gjennomføres ca. hver annen måned. Både pasienter, pårørende og helsepersonell kan delta. En ansatt har ansvar for invitasjon og gjennomføring. Verdighetskafeene bygger på ideen bak Dignity day som gjennomføres i videre gående skoler. På møtene snakkes det i plenum eller i mindre grupper om hva som er viktig for den enkelte, og hva som gir mening i hverdagen. Hvordan oppleves det å bo på sykehjem? Hvordan er det å være avhengig av andre? Stikkord fra tema som berøres noteres ned, og enkelte samtaletema videreføres på neste møte. Erfaringene fra Gjøvik tilsier at systematisk etikkarbeid i enhetene har gjort de ansatte mer reflekterte og bevisste i forhold til egne handlinger. Ansatte ble også mer bevisst på egne, kollegers og brukeres holdninger. Innsikt i andre sine holdninger gir flere perspektiv på hvordan en kan handle i etisk utfordrende situasjoner. Innsikten bidro også til faglig utvikling og gjorde de ansatte flinkere til å rose og støtte hverandre. Eksempel fra metoden «Trekk et kort». 10 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 11

Pedagogisk sol Pedagogisk sol og «fiskebolle-metoden» er metoder som har vært mest brukt i Gjøvik kommune. En pedagogisk sol (assosiasjons sol) er en tegnet sirkel med en ufullstendig setning, eller et spørsmål inne i sirkelen (Tveiten, 2002). Sirkelen har stråler/streker ut fra seg, som en sol. Deltakerne skal fullføre setningen, eller komme med innspill til spørsmålet som står inne i sirkelen ved å fylle ut disse. Den som leder tiden definerer setningen inne i sirkelen og den velges ut fra tema som blir presentert. Tema kan være en fortelling, en historie, en avisartikkel eller liknende. Dersom det er en liten gruppe kan hver deltaker få penn og papir og hver for seg fylle ut linjene i sola med tekst. Er det en større gruppe kan deltakerne sammen fylle ut linjene i sola på et større ark. Når deltakeren har fylt inn sine setninger på strålene/ strekene deler hun/han disse med de andre. Den som leder prosessen bør tenke på at alle deltakerne skal presentere sine tanker. Ved å gå runder rundt bordet hvor hver og en etter tur presenterer en setning om gangen unngår en at en av deltakere «tømmer» gruppa for svar. Har den som leder tiden tilgang til flippover kan en fylle ut en felles sol på denne underveis. Leder avslutter refleksjonen med å oppsummere hva deltakerne har skrevet. Tanker og oppmerksomhet rundt det som sola blir fylt opp med øker bevisstgjøring om hva som har betydning i praksis (Tveiten, 2002). Eksempel på bruk av pedagogisk sol fra refleksjonstiden En fortelling om pårørendes opplevelse av å ikke bli møtt av helsearbeideren ble lest som innledning. Deretter ble pedagogisk sol tegnet opp på flippover med en definert setning inne i sola: «Fiskebolle-metoden» Metoden gjennomføres ved at deltakerne sitter i en ring, uten bord mellom seg. «Fiskebollemetoden» («Fishbowl method») brukes som betegnelse på denne metoden fordi en ser for seg en gullfiskbolle, der deltakere i ringen symboliserer veggene i bollen. Deltakerne har en felles oppgave i å holde dialogen i gang slik at veggen i bollen ikke brister. Øvelsen er også kalt den sekvensielle samtale. Den som leder refleksjonsøvelsen innleder ved å beskrive metoden som er en kommunikasjonsmetode/øvelse. Det er både en lytteøvelse, og en øvelse for å sette ord på (språksette) egne tanker og refleksjoner. Refleksjonen lever og videreføres i ringen ved at deltakerne «klatrer på hverandres ord og utsagn». Den som leder refleksjonen innleder stunden ved å introdusere et tema. Dette kan for eksempel gjøres ved å lese en tekst, fortelle en historie fra praksis, ta for seg et begrep, en verdi eller bruke et refleksjonskort. Den som leder prosessen kan også be en av deltakerne fortelle en historie eller situasjon som en ønsker refleksjon rundt, men dette bør være avtalt med vedkommende på forhånd. Leder snur seg og sender ordet videre til neste person i sirkelen. Neste person skal først snu seg mot den som overleverer ordet for å se på vedkommende og lytte til den som overleverer ordet. Deretter skal denne personen snu seg til den neste personen i sirkelen for så å dele sine refleksjoner med vedkommende. Den som overleverer ordet skal snakke til og ha blikkkontakt først med den han/hun mottar ordet fra, deretter med den han/hun leverer ordet til og ikke med de andre deltakerne i sirkelen. De andre deltakerne skal lytte til det som blir sagt. Den som tar i mot ordet skal starte sin refleksjon ved å si setningen: «Når du sier det, tenker jeg at det likner på en situasjon jeg har stått i.» På denne måten videreføres refleksjonen, og den bygger på det som deltakeren før har sagt. Nestemann i ringen kommer med sine tanker. Ordet går i sirkelen med sola. Deltakerne kan kun snakke når det kommer til deres tur. Den som leder prosessen opp fordres til å veilede deltakerne til å snakke i «jeg form» og ikke bruke betegnelser som man, du, vi og de andre. For eksempel «Når du sier det, tenker jeg på en situa sjon jeg har stått i. Da opplevde jeg at» (Haugen, 2012). Hvordan kan jeg vise repekt og omsorg for pårørende? Deltakerne fikk hvert sitt ark og skulle fylle ut 4 linjer/solstråler hver. Disse fylte leder av tiden inn på sola på flippoveren. Deretter ble det reflektert over egen praksis i avdelingen. Skuespill Gjennom et samarbeid mellom Fylkesmannen i Vestfold, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) Vestfold, Larvik kommune og KS ble «Prosjekt Etikk-teater» startet våren 2012. Tanken bak var at nye virkemidler må til i formidlingen innen etikkarbeidet. Fortellinger både engasjerer og kan gi verdifull innsikt i den flertydeligheten og det perspektivmangfoldet som ligger i et etisk dilemma. Stykket handler om Torbjørn som har begynt å glemme, han trenger hjelp og vi møter Torbjørn og menneskene rundt ham. Tre skuespillere, spiller 13 forskjellige 12 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 13

roller for å belyse saken fra ulike sider. De beveger seg frem og tilbake mellom hjemmet, omsorgstjenesten, rådhuset, medias vinkling, sykehjemmet med mer og gir oss ulike perspektiv rundt Torbjørns situasjon. Torbjørn er i ferd med å utvikle en demenssykdom. Anna, kona hans, er utslitt og redd for at noe skal skje med mannen. Barna har ikke tid til å hjelpe moren sin med omsorgen for faren. Sønnen jobber i en annen by og datteren har en svigermor som hun må ta seg av. Sønnen og datteren ønsker heller ikke at moren skal bruke penger på å kjøpe private tjenester, slik at hun får avlastning. De tenker at dette på sikt kan gjøre innhogg i deres arv. De blir enige om å søke kommunen om å få hjemmehjelp. Et hefte er utarbeidet som et refleksjonsverktøy som kan benyttes i etterkant av å ha sett forestillingen, og det skal stimulere til refleksjon over de etiske utfordringer og dilemma som belyses. Publikum involveres og oppfordres til etisk refleksjon rundt bordene. Hvorfor har mennesker rundt Torbjørn ulikt syn på hva som er best for ham? Hvorfor prioriteres ting slik de gjør? Hvordan føles det når en ikke kan ta vare på sine nærmeste? Hensikten er å invitere til en innbyggerdialog om etiske utfordringer som berører mange for å øke bevisstheten og forståelsen rundt dette. Tanken er at innbyggerdialog kan være en plattform for tjenesteinnovasjon og utvikling samt rekruttering til frivillighet. Målgruppen for stykket er alle som bor i en kommune. I tillegg er refleksjonsverktøyet et hjelpemiddel for ansatte i helse- og omsorgstjenestene som ønsker å invitere brukere og pårørende inn til etisk refleksjon. Stykket er også filmatisert og lagt ut på Etikkprosjektets nettsider I hjemmetjenesten er kapasiteten sprengt. Etter en stygg sykkelulykke prioriterte politikerne ny sykkelvei etter sterkt press fra innbyggere og media. Dette gikk utover eldreomsorgen. I hjemmetjenesten har man en innvandrerkvinne som man velger å sette i arbeid, selv om hun ikke er ferdig med norskopplæringen. De blir enige om å redusere tilbudet noe for fem andre personer, og på denne måten få kapasitet til å kunne gi et tilbud til Torbjørn. Men Torbjørn blir forvirret og mistenksom over at det kommer så mange forskjellige mennesker. Dessuten er han skeptisk til å ta imot hjelp fra innvandrere. Demenssykdommen til Torbjørn blir stadig verre og de pårørende bestemmer seg for å søke ham inn på sykehjem. På sykehjemmet er det overbelegg, og man er usikre på om Torbjørn er så dårlig at han trenger en plass. Familien er fortvilet og Anna er svært sliten. Etter at familien har kontaktet en lokalpolitiker, og i tillegg fortalt sin historie til pressen, får Torbjørn plass på sykehjem. For å få plass til Torbjørn gjør man om et enmannsrom til tomannsrom. Personen som Torbjørn skal dele rom med har ingen pårørende, og klager aldri på noe. Anna er hos Torbjørn hver dag og vil gjerne hjelpe til med mat og stell, men på grunn av hygienekrav og medisinske hensyn, synes de ansatte at dette er vanskelig å tillate. På slutten av stykket oppdager Anna at Torbjørn har blitt satt på beroligende medisiner etter at han har vært urolig, sint og gått inn på rommene til andre beboere. Anna får nesten ikke kontakt med ham. Hun syns dette er grusomt og har ikke lenger samvittighet til å la Torbjørn være på sykehjemmet. Hun vil ta ham med hjem igjen. Her ender stykket og den etiske refleksjonen begynner. Foto: Gerardo Poblete 14 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 15

Etisk refleksjon gir trygghet Etiske valg inkluderer vurdering av temaer som bruk av tvang, taushetsplikt eller selvbestemmelse. Ledere eller ansatte er for eksempel ikke alltid enige om bruk av tvang for en av brukerne og hvordan en kan redusere bruk av tvang. Tvang kan forstås som tiltak som begrenser en persons valg-, handle- eller bevegelsesfrihet eller som påfører fysisk eller psykisk ubehag. Etisk refleksjon ga dialog og deling av erfaringer og kunnskap mellom brukere og ansatte. Brukerne og pårørende opplevde å bli sett, hørt og tatt på alvor. Ansatte ga uttrykk for ydmykhet i forhold til de erfaringene som de fikk innblikk i. Etisk kompetanseheving er nå en del av Sør-Aurdals strategiske kompetanseplan og kommunen har utarbeidet etiske retningslinjer. Etisk refleksjon brukes i alle møter hvor pasientsaker drøftes av personalet. Sør-Aurdal kommune har arbeidet med etisk refleksjon for alle ansatte i miljøarbeidertjenesten, hjemmetjenesten og sykehjemmet. I tillegg møtes ansatte, pårørende og frivillige knyttet til værestedet Stabburshella fem ganger i året for å reflektere over etiske problemstillinger. Som et utgangspunkt for refleksjoner over ulike etiske utfordringer knyttet til rus og psykisk helsearbeid tar Stabburshella også i bruk bilder som er tatt av fotograf Elin Kløvstad. Elin er hjelpepleier, og har tatt gripende bilder som hvert og ett tar tak i følelsene dine og tvinger deg til å tenke. Bildene er bestilt av Etikkprosjektet og temaene er utarbeidet av Sør Aurdal kommune og brukerne på Stabburshella. Bildene er samlet i er refleksjonsverktøy som består av et veiledningshefte og 29 bildekort. Bildene har motiver som maner til ettertanke, undring og refleksjon og kan danne utgangspunkt for åpne, likeverdige og fordomsfri samtaler mellom personale, brukere og pårørende. Bildene representerer ulike tema som f.eks. selvmord/overdose, taushetsplikt, mobbing, fyllekjøring og psykisk vold m.fl. Tanken er at metodikken «Åpen samtale» skal benyttes sammen med refleksjonskortene. Dette betyr at samtalen skal være preget av at møtedeltakerne møter hverandre som likeverdige, noe som betyr at alle snakker sammen på en måte som understreker en gjensidig respekt for hverandre. En åpen samtale preges av at deltakerne i samtalen har mulighet til å kunne snakke om det de ser på bildet. Den er fri for streng saksliste og raske konklusjoner. Tidsperspektivet er viktig. Deltakerne må få tid til å snakke ferdig og deltakerne må ta seg tid til å lytte til det de forteller. Erfaringene fra Stabburshella var at både brukere og pårørende trenger et værested hvor en ikke møter fordommer. Stabburshella ble et godt utgangspunkt for reell brukermedvirkning. Foto: Elin Kløvstad 16 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 17

Etisk refleksjon og fag Eksempel fra delplan for helse og omsorg i Stange kommune: Etisk refleksjon er egnet innenfor mange fagområder i helse- og omsorgssektoren. Stange kommune gjennomfører blant annet etisk refleksjon knyttet til palliativ omsorg og behandling, som er aktiv behandling og omsorg til pasienter med uhelbredelig sykdom. Målet var implementering av etisk refleksjonsgrupper som arena for systematisk etisk refleksjon på alle avdelinger. Nedenfor er noen av refleksjonskortene Ottestad helse og omsorgssenter (USH) i Stange kommune laget i forbindelse med prosjektet «Standard for lindrende omsorg og behandling». Her ble etisk refleksjonsgrupper brukt aktivt som verktøy i det faglige prosjektarbeidet, for å sette søkelys på etiske utfordringer og dilemmaer knyttet til palliasjon. «Standard for lindrende omsorg og behandling» tas også i bruk i andre helse og omsorgsvirksomheter i kommunen. Stange kommune skulle skrive ny delplan for helse og omsorg for perioden 2015 2020. På bakgrunn av det etikkarbeidet som er gjort i organisasjonen, var det naturlig også her å tenke at etikk ikke er noe vi skal drive med ved siden av alt det andre vi gjør. Etikk ER i alt vi gjør. Det hele dreier seg om å se på faglige og organisatoriske utfordringer med etikkbrillene på. «Helse- og omsorgshuset» er en metafor for tema i planen og mål og føringer for planarbeidet, samtidig som det er et bilde på hele samfunnets ansvar for å ivare ta de av våre innbyggere som trenger helse- og omsorgstjenester i kortere eller lengre perioder av sitt liv. Hva vil vi med framtidige helse- og omsorgstjenester i Stange kommune? Hvordan ønsker de som har behov for helse- og omsorgstjenester selv å bli møtt og ivaretatt? Hvor er «huset» plassert? Hvordan er omgivelsene og hvordan er det tilrettelagt for deltakelse for mennesker med ulik funksjon og alder? Hvor inkluderende og ivare tagende er befolkningen og hvilke muligheter finnes for å leve et aktivt liv gjennom livets ulike faser? Disse spørsmålene berører både kommunen som organisasjon og tjenesteyter og kommunen som samfunn. De kommunale helseog omsorgstjenestene har ikke økonomi og personell til å løse fremtidens omsorgsutford ringer alene. Her er det behov for nytenkning og felles innsats og engasjement. Tirsdag 27.mai 2014 var delplanens styringsgruppe, prosjektgruppe og medlemmene i 8 arbeidsgrupper samlet til kick off for arbeidet med kommunedelplan for helse og omsorg, etter at endelig planprogram var godkjent i driftsutvalget. Arbeidsgruppene skulle etter hvert starte med å beskrive status for «sitt» område, hvert sitt «rom» i «helse- og omsorgshuset». Deretter var oppgaven å behandle hovedutfordringene innenfor samme område. Her ble det brukt en tilpasset versjon av Aadland og Eides sjekkliste for etisk refleksjon (2012) trinn 1 4 som metodikk for sortering og refleksjon rundt følgende: Identifisering av utfordringene kommunen står ovenfor på helse- og omsorgsområdet. Hvem de berørte parter er og på hvilken måte de er berørt når det gjelder de ulike utfordringene. Motsetninger, ulike interesser og makt, hvilken rolle spiller dette? Hvilke parter og hvordan skal disse partene involveres i planarbeidet? Hva sier de sentrale føringer, verdier og prinsipper vi er forpliktet av? Eks: Grunnmuren og søylene i «Helse- og omsorgshuset», kommunens verdigrunnlag og etiske retningslinjer, mål for planarbeidet, lover og forskrifter og serviceerklæringer. Hvilke etiske verdier/prinsipper er aktuelle / står på spill i forhold til denne utfordringen? Foreligger det verdikonflikt(er) vi bør være bevisst? Hvilke verdier kommer i så fall i konflikt og hvordan? Gruppene la så fram det de hadde kommet fram til så langt i plenum. Etter bearbeiding i etterkant vil dette arbeidet danne grunnlaget for det videre arbeidet med bruker- og innbyggerinvolvering og å lage strategier i delplanen fram mot 2020. 18 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 19

Etikkveiledere drar etikkarbeidet Dedikerte og engasjerte etikkveiledere har vært en drivkraft for å fremme etisk refleksjon i kommunene. Etikkveilederne har fått kunnskap om etisk kompetanse og metoder for å lede etisk refleksjon. På de avdelinger hvor etikkveilederne har vært flere, har de gitt hverandre støtte, tilbakemeldinger og motivert hverandre til å gjennomføre etisk refleksjon. I valget av etikkveiledere er det en styrke om en finner noen som er engasjert og brenner for arbeid med etikk. Etikkveiledere må holdes varme og oppdaterte. Sør-Varanger kommune startet med sitt etikkprosjekt våren 2012 2014. Alle enhetene innen helseog omsorgssektoren skulle lære seg systematisk etisk refleksjon som hjelpemiddel i kontinuerlige forbedringsarbeid og kompe tanseutvikling hos de ansatte. Prosjektet ble fra starten av forankret politisk og administrativ. Det ble nedsatt en arbeidsgruppe med etikkveiledere som fikk fri med lønn, eller timer til avspasering for å delta i møter og kurs. Etikkveilederne fikk fri til å gjøre forberedelser til refleksjonsgrupper på egen arbeidsplass. Alle enhetene har tilrettelagt for møteplasser etter lokale tilpasninger, som for eksempel lunsj-møter en fast dag i måneden eller en fast dag i uka. Kommunen har også utarbeidet kompendium og folder med verktøy og informasjon om hva etisk refleksjon er og hvordan drive etisk refleksjon på arbeidsplassen. Nå etter circa tre år fungerer det der de samme etikkveilederne og avdelingslederne fortsatt er. Der det har vært utskiftninger har de nye avdelings lederne eller etikkveiledere ikke fått det til å fungere systematisk og jevnlig. Utfordringene for systematisk etisk refleksjon, har vært alle de arbeidsplassene der folk jobber turnus og har pressede dager, men vi ser at der de har engasjerte etikkveiledere så går det an om enn i liten skala. Noen legger frem en problemstilling på starten av en vakt og de ansatte grubler på dette underveis og når de møtes til matpause går diskusjonene livlig. Andre har lagt det inn som fast program på avdelingsmøtene hver tredje uke. Tjenesten for funksjonshemmede var den tjenesten som fikk etisk refleksjon først til å fungere i Sør-Varanger og en ganske hurtig konsekvens av dette var at en stor andel av de ansatte oppdaget at de hadde behov for mer kompetanseheving innenfor enkelte felt. Mange ansatte oppdaget også at det var gøy å lære noe nytt og startet opp med videreutdanning eller kurs. I Sør-Varanger erfarte en at det bør utdeles små godtgjørelser til de enhetene som bruker etisk refleksjon for å holde motivasjonen til de ansatte oppe i en presset hverdag. Når ansatte etterspør faglig kompetanseheving bør dette tilbys dersom tjenesten kan nyttegjøre seg av den. Etikkveilederne har registrert at ansatte oftere diskuterer faglige spørsmål på en mer systematisk måte. Flere ansatte har startet på etter- og videreutdanninger. Prosjektet har bidratt til styrket praksis og bedre kvalitet ved at de ansatt er mer bevist på at de tilbyr en tjeneste og at det er mottakeren som er «kunden» og skal behandles deretter. Flere ansatte har derigjennom (utover formell utdanning) blitt mer bevisst på å holde seg faglig oppdatert. Et av suksesskriteriene i Sør-Varanger har vært den tydelige ledelsesforankringen. 20 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 21

Ledelsen «Et varig prosjekt må forankres i toppledelse, settes i system og prioriteres med tid» «Etisk refleksjon må ikke bare bli et blaff, det må leve videre det slukes hvis det ikke settes av ressurser» Det må settes av nok tid til å reflektere, ofte nok og over en viss tidsperiode, og det er lederne som må sette av tid og ressurser. Etisk refleksjon må planlegges og tidsbruken må fastsettes i forhold til kjerneoppgavene som skal løses. Foto: Elin Kløvstad Ledelsens støtte er avgjørende for å få tid og ressurser til planlegging, igangsetting og gjennomføring. Ordfører og rådmann gir viktig strategisk støtte for etisk refleksjon i en hektisk arbeidshverdag. Mellomlederne kan prioritere, motivere og følge opp. «Du må forankre det i mellomledernivået for å få etisk refleksjon i avdelingene» Eksempel på manglende forankring er tilfeller hvor rådmannen signerer en avtale om å gjennomføre Etikkprosjektet, uten å sikre engasjement eller aktiv deltakelse fra avdelingsledere og ansatte. Når det så kommer til videre engasjement, i form av å avsette tid og penger til satsingen, så viser det seg at den reelle forankringen ikke var så sterk. Forankring i Vestre Toten. I prosjektperioden hadde kommunen en samling i måneden for ledere med fokus på etiske dilemmaer og etisk refleksjon. Lederne opplevde dette som nyttig i forhold til å mestre rollen som leder. I stedet for disse samlingene møtes avdelingslederne nå hver 14. dag til møter de kaller «søskenbarntreff» for å dele erfaringer og kunnskap. Etisk refleksjon er en viktig del av disse møtene. Suksesskriterier for kommunen har vært den gode forankringen blant leder og politikere. I tillegg har de et godt samarbeid med de andre fem kommunene i Gjøvikregio nen, samt Utviklingssenter for sykehjem i Oppland, Gjøvik kommune, i forhold til kurs, samlinger for veiledere og mulighet for å dele erfaringer. Det er avsatt tid til at prosjektleder også i framtiden har ansvar for å følge opp arbeidet med etisk refleksjon. At hver enhet lager sin egen plan for hvordan de ønsker å jobbe med etisk refleksjon, slik at dette kan bakes inn i allerede etablerte møtesteder, er viktig. Alle enheter bør ha en ressursperson/veileder i tillegg til avdelingsleder. Den største utfordringen er å holde arbeidet «varmt», spesielt med tanke på at enhetene hele tiden er i en tidsklemme og må prioritere. Det kan være en utfordring for de ansatte å se at systematisk arbeid med etisk refleksjon på sikt vil spare dem for tid og krefter i forhold til at de blir tryggere på jobben og får en høyere kvalitet på tjenesten de gir. Denne bevisstgjøringen må ledere på enheten jobbe kontinuerlig med framover. En annen og viktig utfordring er at avdelingslederne ofte føler seg skvist mellom alle oppgaver de må prioritere, og at fokuset på etisk refleksjon kan bli nedprioritert. Det er derfor viktig at etisk refleksjon er innlemmet som en viktig del i alle overordnede planer på forskjellig nivå. Leder på overordnet nivå, samt prosjektleder må etterspørre arbeidet med etisk refleksjon kontinuerlig og sette inn tiltak på de enhetene som sliter. 22 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 23

Etikkprosjektet har vist at det er ingen entydig oppskrift for hvordan en kan organisere tid til etisk refleksjon. Glemmen sykehjem brukte ned til 5 minutter på etisk refleksjon på rapportmøter daglig og har som resultat redusert bruk av tvang (Østensvik, Nilsen og Brynhildsen 2013). I Glemmen bidro refleksjon til økt bevissthet om bruk av tillitsskapende tiltak for å begrense bruk av tvang. Andre avdelinger har derimot brukt mer tidkrevende metoder for etisk refleksjon og slik fått belyst dilemmaer mere grundig fra mange synsvinkler. Enkelte sykehjem har brukt en månedlig etisk lunsj til å gjennomføre refleksjoner om etiske dilemma. Her har ansatte presentert egne historier og fått innspill og råd fra kollegaer som har hatt befatning med tilsvarende dilemmaer. Ved å bruke en etablert lunsj har en fått til etisk refleksjon i en hektisk hverdag. «Vi har justert vår tid til refleksjon etter hvert som vi har hatt det i avdelingen en stund. Slik vi har det nå synes jeg det stort sett fungerer bra. Vi får, mer eller mindre, inkludert alle arbeidstakere med at vi ikke har faste grupper, men heller rullerer sammensetningen. Møteplasser Foto: Christine N. Evensen Tverrfaglig deltakelse er positivt og gir flere synspunkt og erfaringer. Vi har kuttet ned fra 45 minutter x 1 ukentlig til 30 min x 1 ukentlig, og dette ser ut til jevnt over å være mer gjennomførbart. Vi har et godt system i avdelingen på hvem som har refleksjon og hvem som passer avdelingen» (Informant fra Gjøvik). «Man må bruke de møteplasser en har» For mange avdelinger og team er det enklest i en hektisk hverdag å bruke avdelingsmøter, internundervisning eller andre faste møter til etisk refleksjon. Utfordringen med faste møtetidspunkter er at andre saker også skal gjennomgås og at det reduserer tid til etisk refleksjon. Flere kommuner har derfor i tillegg til faste møtepunkter arrangert små happeninger hvor det har vært avsatt tid til faglige innspill og til å gjennomføre etisk refleksjon. 24 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 25

Prosjektleder og systematisk etikkarbeid Som vi ser i eksemplene har egen styringsgruppe og dedikert prosjektleder som systematisk følger opp etikkprosjektet i kommunene vært et suksesskriterium. Styringsgruppe sikrer ledelsesforankring, mens en kompetent prosjektleder eller andre ansvarlige kan systematisk følge opp etisk refleksjon ute i avdelingene. Bergen kommune har jobbet med systematisk etikkarbeid siden 2008. Etikkarbeidet er en integrert del av virksomheten for å sikre høy etisk standard. I flere byrådsavdelinger måles enheter på aktiviteter knyttet til etisk refleksjon gjennom kommunens system for målstyring. I alle byrådsavdelingene er det gjennomført aktiviteter som skal fremme høy etisk standard. Ved noen enheter er det holdt etikksamlinger, mens det ved andre enheter gjennomføres etiske refleksjoner i leder- og personalmøter eller i andre sammenhenger hvor personalet møtes. I Byrådsleders avdeling har samtlige enheter hatt etisk refleksjon oppe som tema på ledermøter, seksjons- og avdelingsmøter. I Byrådsavdeling for helse og omsorg har fire av etatene videreført etikksatsingen fra 2012. Etikkveilederne bistår resultatenhetslederne med etisk refleksjon på tjenestestedene. Det systematiske etikkarbeidet er knyttet til faglige utfordringer på det enkelte tjenesteområdet. Noen av suksesskriteriene har vært bruken av enkle metoder og verktøy. I tillegg er leders rolle og engasjement betydningsfullt. Det er drevet aktivt med etisk refleksjon i etatene gjennom hele 2013. Etikk har også i Byrådsavdeling for barnehage og skole vært et område med spesiell oppmerksomhet. Etikkreglementet til kommunen og ulike temaer knyttet til etikk har vært drøftet. I Byrådsavdeling for finans, eiendom og eierskap, Byrådsavdeling for byutvikling, klima og miljø og Byrådsavdeling for sosial, bolig og områdesatsing tilrettelegges det for etisk refleksjon på etats- og avdelings-/seksjonsnivå. I tillegg til at noen enheter i Byrådsavdeling for sosial, bolig og områdesatsing har egne etikkveiledere i tjenestene, benyttes flere steder etikkspill, etisk søkesirkel og etisk refleksjon med trafikklys for å øke bevisstheten rundt kommunens etiske standard. Ved noen enheter er det gjennomført seminarer med etikk som tema. Det planlegges ytterligere opplæring i metoder og verktøy for etisk refleksjon. Ved Bystyrets kontor er det holdt en etikksamling med bistand fra Konsulentnettverket HR. Konsulentnettverket HR drives av HR-seksjonen, men består av 29 internkonsulenter fra ulike avdelinger i kommunen, hvorav tre er formelt kvalifiserte etikkveiledere. I tillegg har to av konsulentene i nettverket gjennomgått den interne etikkveilederopplæringen som Byrådsavdeling for helse og omsorg tilbyr. På bakgrunn av økende etterspørsel etter bistand knyttet til etikkopplæring i enhetene, ble det høsten 2013 besluttet at etikk skal være konsulentnettverkets satsningsområde i 2014. Etikk er også tema på informasjonsdagen for nyansatte, som holdes vår og høst. I 2013 fikk totalt 360 nye medarbeidere en innføring i kommunens verdier og etikk. Obligatorisk grunnopplæring for nye ledere (basisledelse), dekker kommunens verdier og etikk på den første av fem kursdager. Med bakgrunn i etisk refleksjon og støtte fra ledelsen kan kunnskap og nye løsninger eller rutiner kunne spres fra en avdeling til andre avdelinger, andre sektorer og andre kommuner. Refleksjon i en avdeling kan slik danne grunnlag for læring og innovasjon i hele kommunen. I kvalitetsutviklingsplan for Bergensskolen skoleårene 2012/2013 2015/2016 (Sammen for kvalitet) fremgår det at ferdighetsbegrepet knyttet til digital kompetanse er utfordret og utvidet til å inkludere digital dannelse. Dette innebærer å kunne utøve dømmekraft, kildekritikk, nettvett og etikk i en digital hverdag. Et av tre satsingsområder i planen er kommunikasjon. Å tilrettelegge for etiske refleksjoner hos elevene i en digital hverdag faller inn under dette. 26 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 27

Spredning til andre fag Som vi ser i eksempelet fra Bergen har etisk kompetanse overføringsverdi til andre tjenesteområder enn helse- og omsorgstjenestene. Stikkord som korrupsjon, gjennomsiktighet i beslutninger, tillit, omdømme og rekruttering er alle dagsaktuelle tema som omhandler etikk (Kvalnes, 2008, 2012). For kommunene er det viktig å ha kultur og systemer for å håndtere etiske dilemma innen alle tjenesteområdene, både utad mot brukerne men også innad i organisasjonen. Etisk refleksjon er for eksempel relevant i skolesektoren og problemstillinger som oppstår i ungdomsskole, barneskole, SFO og barnehager. Fra 2011 har også prosjektet i Stange kommune blitt videreført til virksomheter innen helse- og omsorg, enkelte skoler og barnehager. Lærlinger i Stange kommune (i barne- og ungdomsarbeid og helsefagarbeid) har de siste årene hatt temadag med etikk og etisk refleksjon Praksisnær etisk refleksjon knytter teori og praksis sammen. Fra 2013 har Stange, i likhet med 39 andre kommuner, deltatt i et av KS og Transparency International sine antikorrupsjonsnettverk. Gjennom nettverket har deltakere lært om korrupsjon, delt erfaringer og diskutert korrupsjonsrisiko i egen virksomhet. For Stange sin del henger dette også sammen med det øvrige etikkarbeidet i kommunen. Suksesskriterier Følgende er organisatoriske suksesskriterier for å lykkes med etisk refleksjon i helse- og omsorgssektoren. Forankring politisk, rådmann, mellomledere og ansatte Egen prosjektgruppe Bruk av metoder for etisk efleksjon Tid og ressurser Etikkveiledere (ressurspersoner) Engasjement hos ansatte Nye eller faste møtesteder Foruten de overnevnte faktorene er koblingen mellom fag og etikk viktig for å fremme et etikkarbeid som hever kvaliteten på tjenesten. Foto: Gerardo Pobletes 28 Historier om etisk refleksjon Bedre helse- og omsorgstjenester i kommunene 29

Liste over etikkprosjektets verktøy «Etikkhåndboka for kommunenes helse og omsorgstjenester» E-læringsprogrammet «Etisk refleksjon» Prosjektets refleksjonskort Appen «Rak rygg» Heftet «Etiske utfordringer knyttet til arbeidet med personer med utviklingshemming» Folderen «Drama og bildeteater som verktøy i etisk refleksjon» Refleksjonskort med bilder «Rus og psykiatri» Rollespill med veileder «Ta regien på refleksjonen» Refleksjonshåndboka for etisk lederskap i helse- og omsorgstjenestene Debattheftet «Brukermedvirkning i helse og omsorgssektoren historier til diskusjon» Refleksjonsheftet og teaterstykket «Torbjørn» Filmatiseringen av skuespillet «Torbjørn» Heftet «Tips og hjelp til å komme i gang med etisk refleksjon» Prosjektets nettside med tips om verktøy, metoder, gode eksempler mm: http://www.ks.no/fagomrader/helse-og-velferd/etisk-kompetanseheving/ Vi vil også vise til refleksjonskort utarbeidet av Oppegård kommune (deltaker pulje 3 i prosjektet) med problemstillinger i forbindelse med bruk av tvang og makt overfor mennesker med utviklingshemning (lov om kommunale helse- og omsorgstjenester kap 9): http://www.ks.no/fagomrader/helse-og-velferd/etisk-kompetanseheving/ verktoy-metoder-og-fagmateriell/refleksjonskort-knyttet-til-lov-om-kommunalehelse--og-omsorgstjenester-kapittel-9/ Referanser Eide, T. & Aadland, E. (2012). Etikkhåndboka for kommunenes helse- og omsorgstjenester (2. utgave). Oslo: Kommuneforlaget. Haugen, K. (2012) «Tid til refleksjon». En rapport fra Haugtun Utviklingssenter for sykehjem i Oppland om erfaringer med systematisk etisk refleksjon i sykehjemsavdelingene og spredning av tiltaket 2008 2011. Rapport 2012:2 Tveiten, S. (2002). Veiledning. Mer enn ord. Bergen: Fagbokforlaget. Østenvik, E., Nilsen, S.R., Byrnhildsen, S. (2013) Bruk av refleksjonskort reduserer ansattes bruk av tvang. Demens & Alderspsykologi. Vol 17. nr 1. 30 Historier om etisk refleksjon

«Samarbeid om etisk kompetanseheving» er et samarbeidsprosjekt mellom Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, KS, Norsk Sykepleierforbund, Den Norske Legeforening, YS, FO, Fagforbundet og Senter for medisinsk etikk v/universitetet i Oslo. Prosjektets mål er å stimulere kommunene til å etablere møteplasser for etisk refleksjon og til å heve den etiske kompetansen innen helse- og omsorgstjenestene. Prosjektet finansieres av Helse- og omsorgsdepartementet og er et av tiltakene i Omsorgsplan 2015. Les mer om prosjektet på KS sine nettsider: www.ks.no/fagomrader/helse-og-velferd/etisk-kompetanseheving Design og trykk: 07 Media 10.2015 Postadresse: Postboks 1378 Vika, 0114 Oslo Besøksadresse: Haakon VIIs gate 9, 0161 Oslo Telefon: 24 13 26 00 ks@ks.no www.ks.no PROSJEKTLEDELSEN I KS: Prosjektleder Gry Caroline Aarnes Tlf: 907 26 649 E-post: gry.caroline.aarnes@ks.no