Astma hos små barn har de astma eller bare pipelyder i brystet? Hva syntes dere er problemet?
Definisjon av astma. En kronisk inflammatorisk sykdom i luftveiene. Den kroniske inflammasjonen er assosiert med bronkial hyperreaktivitet som fører til gjentatte episoder med piping/hvesing, tungpust, trykk i Dersom > 6 år!! brystet og hoste spesielt om natten/tidlig morgen Luftstrømsobstruksjonen er utbredt, variabel og reversibel enten spontant eller med behandling.
Hvordan definere astma hos barn? Epidemiolog: Kliniker Piping Hoste og pipelyder + triggere + sammenheng med allergisk sykdom. Immunolog: Fysiolog: Patolog: Atopi + IgE + ECP + IL + ICAM +IFNg +IL-4 Luftveisobstruksjon + reversibilitet En diagnose?? Inflammasjon, celle infiltrat, T-cell, eos, mast cell
Definisjon pipelyder/ wheeze: Wheeze is a high pitched whistling sound with a musical quality. Brukes synonymt med astma i mange epidemiologiske studier.
I vår hverdag: Ser vi et økende antall barn i alle aldre med pipelyder.. Legemiddelindustrien minner oss stadig på at det finnes effektiv behandling. for astma. Foreldre er engstelige for at barnet deres har astma som ikke taes alvorlig. Det spesialistene på sykehuset oppfatter som astma er ikke nødvendigvis de samme pasientene som vi møter i vår praksis Vanskelig å bedømme pasientene objektivt med lungefunksjonsundersøkelser
Astma hos barn 0-6 år Diagnosen astma er hos små barn basert på anamnestiske opplysninger, da objektive undersøkelser som spirometri og PEF måling er vanskelige å få til rent teknisk. Ved sannsynlig astma vil effekt av behandling øke sannsynligheten for astma Alt som piper er ikke astma! Bruk heller ord som astmaliknende tilstand spesielt før 2 års alder.
Problemer med pipelyder 1. Spør foreldre om pipelyder= bilyder ved pusting. 30 % av < 6 måneder oppga at de hadde hørt pipelyder ved pusting Bare 2% hadde pipelyder. Mange oppfatter alle lyder ved pusting som pipelyder. I epidemiologiske studier vet man at det er en overrapportering av pipelyder. I ISAAC studien brukte man både spørsmål og video
Astma Definisjon : Spebarn: Hva skal vi utelukke?? Tilbakevendende piping og/eller persisterende hoste i tilfeller der astma er sannsynlig og andre diagnoser er ekskludert 3 6 år: Økende sannsynlighet for diagnosen > 6 år: GINA definisjon
Andre årsaker Øvre luftveier allergiske sykdommer Obstruksjon av de store luftveiene Fremmedlegeme, stemmebåndsdysfunksjon, vaskulære ringer, trakeomalaci eller stenose Obstruksjon av små luftveier Viral bronkeolitt, Cystisk Fibrose, hjertesykdom Andre Aspirasjon (GERD)
Bronkiolitt hos barn. Viral infeksjon (RS virus) 3 måneder til 2 års alder >2 år lettere influensalignede sykdom Forkjølelse, hoste, pipende tung pust, feber. Us: tung pust med inndragninger, obstruktive lyder over pulm. Funnet økt forekomst av hyperaktive luftveier og nedsatt lungefunksjon ved 7år alder
Tucson cohort study 1250 barn er blitt fulgt opp fra 1980 Populasjonsbasert, prospektiv studie. Har fulgt barn med klinisk piping.
Tucson cohort study. Definisjon av pipelyder: observert av foreldre eller pediater Piping hos 50 % av barna. Som oftest episodisk og i forbindelse med viral sykdom. De fleste som hadde pipelyder hadde det ikke lenger ved 6 års alder
Resultat: Tucson cohort study: Vurderte barn ved 6 års alder. Så på om wheezeing var tilstede ved 3 og/eller 6 års alder.
Forbigående tidlig wheezers: Redusert lunge funksjon Relatert til røyking hos mor Også redusert lungefunksjon ved 6års alder men ikke symptomer. Ikke relatert til atopi eller astma hos mor. Bengin gruppe vokser seg ut av det!
Late onset wheezers: Normal lungefunksjon ved fødsel og ved 6 års alder. Astma hos mor. Fravær av IgE i navlestrengsblod. Høyere forekomst av atopi. Ved 6 år: 22 % astma diagnose
Konstante pipere : Høyere forekomst av pipelyder, også uten episoder med ØLI. Normal lungefunksjon ved fødsel men redusert ved 6 års alder. Høyere nivå av IgE i navlestrengsblod og atopi. Røyking og astma hos mor. 46% astma diagnose ved 6 år.
Konklusjoner Tucson: Halvparten av alle barn vil ha pipelyder i løpet av de første 6 årene. Som oftest episodisk og i forbindelse med viral sykdom. De fleste vil ikke ha symptomer ved 6 års alder. Mors røyking er sterkt korrelert med piping hos barnet To grupper er særlig utsatt for senere astma: Atopikere. De med astma hos mor. Ved 6 års alder vil 22 % ha diagnosen astma ved sen debut av piping
Røyk hos mor! Mor ikke-røyker Mor røyker
Diagnose av astma hos barn.
Diagnostiske kriterier Tre anfall med luftveisobstruksjon siste år Et anfall med astmaliknende symptomer ved alder over 2 år Et anfall med luftveisobstruksjon hos barn med atopi: eksem, fødemiddelallergi eller annen allergi uansett alder Dersom barnet ikke blir symptomfri etter at en øvre luftveisinfeksjon er over (ca.1 uke) eller har vedvarende symptomer i over en måned Dahl R, Bjermer L. et.al. Nordic consensus report on asthma management Resp. Med 2000 94, 299-327
Practall: 2007 Diagnosis There are no specific diagnostic tools or surrogate markers for detecting asthma in infancy. Therefore, asthma should be suspected in any infant with recurrent wheezing and cough episodes. Frequently, diagnosis is possible only through long-term follow-up, consideration of the extensive differential diagnoses and by observing the childs response to bronchodilator and/or antiinflammatory treatment.
Problemer Graden av sykdom og dermed videre behandling er basert på akutte anfall vi må følge dem opp. Mange overbehandles/feilbehandles på grunn av manglende oppfølging og nedtrapping Hvis inflammasjon er viktig, så er behandling med kortidsvirkende beta2agonist alene ulogisk I Europa er man enige om at hovedbehandlingen ved astma er inhalasjonssteroider. I Finland anbefales det at man ved mild astma gir dette alene
Del 2 praktisk tilnærming
Auskultasjon hos små barn 100 barn innlagt for nedre luftveisinfeksjon (88 hadde bronkiolitt) Wheeze; samsvar mellom 2 erfarne barneleger Ja Nei Totalt Ja 13 14 27 Nei 2 7 9 Totalt 15 21 36 Elphick, HE; Arch Dis Child 2004
Auskultasjon hos små barn 100 barn innlagt for nedre luftveisinfeksjon (88 hadde bronkiolitt) Wheeze; samsvar mellom 2 erfarne barneleger Ja Nei Totalt Ja 13 14 27 Nei 2 7 9 Totalt 15 21 36 Kappa=0,18 (95% CI 0,08-0,44) Dårlig samsvar
Bronkopulmonal obstruksjon Minst 3 av de 5 følgende kriterier: 1. Ekspiratorisk stridor 2. Forlenget/ besværet ekspirium 3. Rask respirasjon 4. Inndragninger 5. Auskultasjonsfunn pipelyder, svekket respirasjonslyd, slimlyder, evt. knatrelyder
Kasus 1 : Tor. En mor ringer om sitt barn på 9 måneder. Hun forteller at barnet siste 3 måneder stadig har vært forkjølet, og at barnet nå har hostet i tre dager. Lett feber, men relativt frisk på dagen, hoster mest om natten. US: god AT, pulm: normalt (? Gråter) Diagnose? Når skal vi mistenke astma? Andre opplysninger? Behandling?
Tor fått ventoline. Pasienten ble noe bedre, men har fortsatt ofte nattlig hoste. Hva gjør du? Pasienten har vært bra etter at han begynte med inhalasjonskortison. Hvilken behandling gir du, og hva ville du gjort nå?
Kasuistikk 2: Hilde Jente 3 år. Barn nummer to Friske foreldre ingen astma eller allergi i familien Ingen røyking i hjemmet Katt i hjemmet Aktuelt: kommer på grunn av hoste.
Konsultasjon 05.05.11 Hadde lett eksem som barn, fikk kortisonkrem med effekt. Ikke utredet for allergi Siste måneder hoste ved anstrengelse. Nå hatt rennende nese, siste natt plagsom hoste Undersøkelse: Ingen funn. Vurdering? Behandling? Utredning?
Kasuistikk 3: Jenny Søster 12 år, frisk, ikke kjent allergi i familien.ingen røyker, ikke husdyr. Fra 1mdr alder noe eksem. Hoste på natten ved ØLI. Okt 10: ØLI, feber, hoster. Pulm: ua. Dagen etter værre, tilbys time avventer Innlagt Sykehus, fikk ventoline virusinfeksjon. Nov 10: Hoster mye, ikke feber, har brukt efedrin, pulm: noe pipelyder.
Hva gjør du? Mor lurer på sykdom, er naturlig engstelig da hun tidligere har mistet barn i krybbedød. Vil gjerne teste barnet for allergi Ønsker sterkere hostesaft til natten.
Videre oppfølgning: Har fått Ventoline, bruker det 2 puff x4 Har effekt men hoster stadig på etter natten, får mer ventoline med effekt. Stadig ØLI med tendens til otitter. På time : Kjekk form, blid unge. Pulm: spredte pipelyder over pulm. Videre behandling og oppfølgning?
Kasuistikk 4: Tove 14 år Piping i brystet og tungpusthet ved anstrengelse. Mor sier hun har mye tørrhoste.fortsatt mye tett i nesen. Blodprøve i desember viste ingen sensibilisering mot inne eller uteallergener. Ikke stridor i halsen ved aktivitet. Pulm: ingen fremmedlyder. Ingen bilyd over cor
Løpetest; Modifisert anstrengelsestest på kontoret: Ingen oppvarming, starter på ca 60% av max belastning i 2 min, deretter submaksimal belastning i 6 min. (puls 90-95% av makspuls) Spirometri utføres umiddelbart og deretter 3 min 6 min 10 min 20 min etter avsluttet test.
Best: Pre-test 3. Dårligst: Post test 3: Fall på 520 ml i Fev1 16% Hun har EIA. Informerer om oppvarming, videre Ventoline 10-15 min før anstrengelse.