HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET. Sak 57/11 Langtidsplan og budsjett Helse Midt-Norge 2012 2017

HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 57/11 Langtidsplan og budsjett Helse Midt-Norge 2012 2017 Saken behandles i: Møtedato Møtesaksnummer Styret for Helse Midt-Norge RHF 24.06.11 57/11 Saksbeh: Arkivkode: Reidun Martine Rømo Saksmappe: 2011/15 Forslag til vedtak: 1. Styret for Helse Midt-Norge RHF har ambisiøse mål for videreutviklingen av spesialisthelsetjenesten. Styret viser til store investeringer som er vedtatt eller gjennomført, samt vedtatte driftsendringer. Styret legger derfor til grunn betydelige omstillinger både i 2012 og i resten av langtidsbudsjettperioden. 2. Styret merker seg at de økonomiske rammene i LTB er strammere i denne LTBperioden enn for LTB 2011-2016. Dette skyldes endring i både drift og investeringsforutsetninger. I 2012 er det samlet en bruttoutfordring på 565 mill kr Styret i Helse Midt-Norge legger til grunn at nivå på årsresultat og investeringer samlet må ligge på et nivå som ikke forverrer foretaksgruppens samlede likviditet og som tilfredsstiller eiers krav til reduksjon av driftskreditt. 3. Med de forutsetninger som ligger til grunn for LTB 2012-2017, er foretaksgruppens samlede effektiviseringsbehov i 2012 på om lag 4%. Styret ber adm. direktør snarest legge frem forslag til nødvendige omstillinger som sikrer at driften holdes innenfor tilgengelige økonomiske rammer i 2012 og for resten av langtidsbudsjettperioden. Forslaget skal bygge på målene i Strategi 2020 samt sikre god gjennomføring av samhandlingsreformen. Omstillingene skal konsekvensvurderes. 4. Med bakgrunn i utfordringsbildet for 2012 og resten av langtidsperioden, ber styret om at helseforetakene umiddelbart intensiverer arbeidet knyttet til effektiviserings- og omstillingstiltak. Det vil bli avholdt foretaksmøter i slutten av juni for å konkretisere oppdraget overfor de relevante helseforetak. 5. Vedtatt opptrapping innenfor medisinskteknisk utstyr, forskning, IKT, rusbehandling og vedlikehold må reduseres noe i langtidsbudsjettperioden. Dette bes innarbeidet i styresaken i oktober 2011. 1

6. Styret i Helse Møre og Romsdal bes, i tråd med protokoll fra foretaksmøte med Helse- og omsorgsdepartementet 8. juni, utarbeide en helhetlig plan for utviklingen av sykehusene i det nye helseforetaket. Dette inkluderer samarbeid mellom sykehusene i det nye helseforetaket og deretter en utviklingsplan for bygningsmassen, basert på føringer i Nasjonal helse- og omsorgsplan og Helse Midt-Norges eget strategiarbeid. Nasjonal helse og omsorgsplan slår fast at det skal være nærhet til akutt- og fødetilbud. Denne nærheten kan oppnås enten ved føde- og akuttilbud ved begge sykehus i Nordmøre og Romsdal, eller ved ett felles sykehus mellom de nåværende sykehusene, men med tilstrekkelig nærhet til begge byer. Utviklingsplanen for bygningsmassen bør derfor inneholde disse to alternativene. Oppdraget vil bli gitt til Helse Møre og Romsdal i foretaksmøte. Forutsatt at foretaksgruppen klarer en årlig effektivisering på 1,5 % med varig effekt, vil maksimal investeringsramme (inkludert 50% lånefinansiering) være om lag 1,5 mrd kr for langtidsbudsjettperioden sett under ett. Stjørdal, 17. juni 2011 Gunnar Bovim Administrerende direktør 2

SAKSUTREDNING: Langtidsplan og budsjett 2012-2017 prinsipper og forutsetninger Saken er utarbeidet av en tverrfaglig arbeidsgruppe ved Helse Midt-Norge RHF. Trykte vedlegg Vedlegg 1. Rapport av 1. juni 2011: Oppgradering av eksisterende bygningsmasse Molde sjukehus, Lundavang Vedlegg 2. Rapport av 31. mai 2011: Konsekvensanalyse av oppgraderingstiltak Molde sjukehus Utrykte vedlegg Sak 37/11 Helse Midt-Norge Endringer budsjett 2011 Sak 43/11 Langtidsplan og budsjett 2012-2017 - Prinsipper og forutsetninger Helse Sunnmøre HF: Sak 31/11 Langtidsbudsjett for Helse Sunnmøre HF 2012-2017 Helse Nordmøre og Romsdal HF: ST 2011-43 Langtidsbudsjett 2012-2017 St. Olavs Hospital HF: Sak 14/11 Langtidsbudsjett 2012-2017 Helse Nord-Trøndelag HF: Sak 25-11 Langtidsplan og langtidsbudsjett for HNT 2012-2017 Rusbehandling Midt-Norge HF: Sak 26-11 Langtidsbudsjett Sykehusapotekene i Midt-Norge HF: Sak 22-11 Langtidsplan 2012-2017 GJELDENDE FORUTSETNINGER Styret i Helse Midt-Norge behandlet i sak 43/11 prinsipper og forutsetninger som er lagt til grunn for langtidsplan og budsjett 2012-2017. Styret fattet følgende vedtak i saken: 1. Styret ber om at en i det videre arbeid med langtidsbudsjett for 2012-2017 vurderer om det økonomiske handlingsrommet er robust nok til at HMN kan bygge opp nødvendig egenfinansiering som muliggjør en byggestart av nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal enten i 2016 eller i 2018. 2. Styret ber om at behovet for oppgradering av Lundavang planlegges på et minimumsnivå. Som grunnlag for langtidsbudsjett 2012-2017 må dette vurderes utfra en byggestart i 2016 og i 2018. I tillegg bes det om at årlig likviditetsbehov i prosjektperioden oppdateres for begge alternativ. Styret ber om at dette legges frem som egen sak. 3. Det bør legges til grunn en opptrapping innen forskning, IKT, MTU og vedlikehold til bærekraftig drift i løpet av langtidsperioden. Dersom bygging av et nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal i 2016 eller 2018 tilsier at dette må skyves ut i tid, ber styret om at evt konsekvenser beskrives i langtidsbudsjett 2012-2017. 4. Foretaksgruppens krav til effektivisering holdes på samme nivå som forutsatt i LTB 2011-2016. Basert på gjeldende vedtak ble foretakene bedt om å beskrive eget utfordringsbilde og konsekvenser for langtidsperioden. Helseforetakenes egen styrebehandling av innspill til utarbeidelse av en langtidsplan og budsjett for 2012-2017 ligger som utrykte vedlegg til saken. 3

På bakgrunn av omtale av ny sykehusløsning i Møre og Romsdal i protokoll fra foretaksmøte med eier 8. juni 2011, er utredning om oppgradering av eksisterende bygningsmasse ved Molde sjukehus gitt særskilt omtale i foreliggende sak i stedet for å legge dette frem for styret som egen sak, slik det er forutsatt i sak 43/11, pkt 2. SENTRALE BEGREPER I dette dokumentet er det spesielt fire begreper som blir brukt gjentatte ganger og i flere sammenhenger: Omstilling, kostnadsnivå, effektivisering og økonomisk bærekraft. Med omstilling menes endringer i måten sykehusene drives på i form av redusert kapasitet (færre senger, redusert bemanning), endret praksis eller organisatorisk endringer. Omstilling kan innebære at det reduseres på ett fagområde, mens det bygges noe ut på et annet, som følge av endringer i behov. Med kostnadsnivå menes kostnad per aktivitet. Et mye brukt eksempel på dette er kostnad per DRG-poeng. Kostnadsnivå kan brukes spesifikt som i eksemplet fra somatisk behandling, men det kan også brukes på et mer overordnet nivå hvor utviklingen i kostnader sammenliknes med utviklingen i aktivitet samlet sett. Med effektivisering menes at kostnadsnivået blir redusert, noe som innebærer enten at 1) hvis aktiviteten har økt, så har kostnadene økt mindre eller 2) at dersom aktiviteten er uendret, er kostnadene faktisk redusert. Effektivisering kan være et resultat av flere forhold. For det første kan produktiviteten ha økt, det vil si at aktivitet per månedsverk har gått opp. Dernest kan det skyldes at prisene på ressursinnsatsen er redusert (lønnsnivå, priser på legemidler eller priser på andre innsatsfaktorer). For det tredje kan det skyldes en endret sammensetning av innsatsfaktorer som i sum gir lavere kostnader (f eks endret sammensetning av legemidler eller endret personellsammensetning). I praksis er det grunn til å tro at det primært er økt produktivitet eller endret sammensetning av innsatsfaktorer som bidrar til effektivisering. Det er samtidig viktig å huske på at et fravær av effektivisering kan skyldes de samme faktorene, men da med motsatt fortegn. Av disse definisjonene følger det at omstilling kan innebære at kostnadsnivået reduseres og at det således skjer en effektivisering, men det kan også skje omstilling uten at det skjer en effektivisering. Bærekraftig drift betyr i denne sammenheng at virksomheten er i stand til planmessig å reinvestere i utstyr og vedlikeholde bygningsmasse slik at realkapitalen ikke forringes og at dagens nivå og standard opprettholdes. I denne sammenheng omfatter også begrepet opptrapping innenfor forskning og rusbehandling i tråd med vedtatte strategier. Samhandlingsreformen har elementer i seg som krever omstilling og samtidig effektivisering, men den har også elementer i seg som krever omstilling uten at det nødvendigvis skjer en effektivisering. Det samme gjelder tiltak i strategi 2020 og strukturtiltak generelt. Det er samtidig viktig å si at de økonomiske utfordringene er så store at det i det følgende vil være en sterk vinkling mot tiltak som kan bidra til effektivisering. 4

1. Innledning Helse Midt-Norge RHF skal sørge for gode og likeverdige spesialiserte helsetjenester innen for en ansvarlig og helhetlig økonomisk ramme. Strategi 2020 legger til grunn at de økonomiske rammene for spesialisthelsetjenesten ikke vil øke i samme grad som vi har sett de siste årene. Flere eldre og økt levealder vil føre til økt etterspørsel av helsetjenester. Noe av kapasitetsøkningen skal skje ved kompetanseoverføring og vekst innen primærhelse- og omsorgstjenester i primærhelsetjenesten. Antallet pasientbehandlinger vil øke, men personellressursen vil ikke øke tilsvarende. For lavt nivå på den årlige gjenanskaffelse av kapital (bygninger, MTU, IKT ) både i perioden før 2001 og etter at helseforetakene ble etablert har ført til et økende behov for både å ta igjen etterslep og å komme opp på et årlig bærekraftig nivå. På bakgrunn av tidligere underskudd og opptak av store langsiktige lån har Helse Midt-Norge høy rentebærende gjeld. Gjeldsgraden har de senere år vært om lag 1,5 men er noe redusert i 2010. Tilsvarende har egenkapitalandelen frem til 2010 vist en negativ trend med en utvikling fra 20,8 % i 2007 til 19,8 % i 2009. For 2010 er det imidlertid en tydelig økning (25,9%)på grunn av stort overskudd i 2010 relatert til endring i pensjonskostnader. Det er sentralt at foretaksgruppen i forkant av store investeringer greier å sette av likviditet for å sikre tilstrekkelig egenfinansiering. For å løse disse utfordringene må nivået på kostnader til drift reduseres for å skaffe likviditet til nødvendige investeringer og/eller nedbetaling av lån. I tillegg må driftsressursene vris slik at behovet for opptrapping for de store og voksende pasientgruppene, herunder psykisk helsevern og rusbehandling, kan gjennomføres. Helse Midt-Norges langtidsplan og budsjett for perioden 2012-2017 er vesentlig mer komplisert og innehar betydelig mer usikkerhet enn tidligere langtidsbudsjett. Dette er knyttet til gjennomføring av Samhandlingsreformen, gjennomføringsevne knyttet til 2020 og løsningsalternativer for ny sykehusløsning i Møre og Romsdal. I tillegg gir øvrige endringer i forhold til LTB 2011-2016 usikkerhet i forhold til likviditetsbehovet i langtidsperioden. Vi ser at 2012 blir et meget krevende år for å komme i balanse uavhengig av hvilken løsning som velges for nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal. Utbyggingen ved St.Olavs Hospital er snart sluttført og det forventes at dette vil medføre forbedringer i driften. Det forventes imidlertid ikke at dette gir utslag i 2012. Gitt dagens forutsetninger vil også 2013-2015 bli krevende og endringer i aktivitet og forutsetninger i 2012 vil kunne ha betydning også for årene etter. Arbeidet med ferdigstillelse av utbyggingen på Øya er inne i siste fase og i 2012 vil det være full aktivitet knyttet til Kunnskapssenteret. I år 2012 og 2013 vil prosjektet fortsatt kreve betydelig likviditet i form av egenfinansiering fra regionen. Foretaksgruppens andel av langsiktig gjeld krever økt likviditet til betaling av avdrag. Avdrag på langsiktig lån er beregnet å øke til 243 mill kr årlig i løpet av langtidsperioden. I sum medfører dette et enda sterkere fokus på effektivisering og omstilling i hele langtidsbudsjettperioden. Dette innebærer at tiltak må utredes og iverksettes så snart som mulig, selv om det ikke forventes en økonomisk effekt før senere i langtidsbudsjettperioden. Dersom man gjennomfører en effektivisering på 1 % årlig, tilsvarer dette at man i 2017 enten gjennomfører dagens pasientbehandling, forskning og utdanning til en kostnad som er 800 mill kr 5

lavere; eller at man med dagens kostnadsnivå har vesentlig høyere aktivitet innen pasientbehandlingen. Helse Midt-Norge har i utgangspunktet en manglende likviditet på 725 millioner kroner i langtidsperioden, gitt forutsetningene fra forrige langtidsperiode om opptrapping til bærekraftig drift og 1% effektivisering. Økes effektivisering med varig effekt til 1,5 prosent pr år frem til 2016 og 1% i 2017, vil foretaksgruppen generere en tilgjengelig likviditet i langtidsperioden på om lag 800 mill kr. Forutsatt 50% lånefinansiering vil dette muliggjøre en ramme for nytt investeringsprosjekt på 1,5 mrd kroner. Dette forutsetter imidlertid at likviditet tilsvarende kostnadsreduksjonen hvert år settes av til fremtidige investeringer og at likviditeten ikke benyttes til andre investeringer eller driftsendringer. Økt effektivisering gir betydelig utslag på regionens handlingsrom. Samtidig er det stor usikkerhet knyttet til forutsetningen om varig effekt og foretakenes gjennomføringsevne ved effektivisering høyere enn 1 %. Hvis effektiviseringen skal økes for å gi et mulig handlingsrom krever dette at arbeidet med gjennomføring av strategi 2020 fremskyndes. Vurderinger knyttet til fremtidige investeringer må sees i lys av dette. Kontinuerlig fokus på effektivisering og omstilling Som det fremgår av innledningen vil Helse Midt-Norge måtte ha et kontinuerlig fokus på effektivisering og omstilling. Det er en rekke drivere som til sammen bidrar til å øke behovet for omstilling. Det siste året har tydeliggjort en del eksterne drivere, dvs. forhold som i mindre grad kan påvirkes av regionen selv. Eksempel på slike eksterne drivere for omstilling: - Samhandlingsreformen, der nye virkemidlene kan utløse behov for omstilling fordi spesialisthelsetjenesten i stor grad skal bidra til finansiering av oppgaveoverføring til kommunene - Fokuset på arbeidstidsordningene for ansatte i helsesektoren vil kunne medføre press på mange av dagens vaktordninger, jamfør vedtakspkt. 6. i Strategi 2020. Uten strukturelle tiltak som reduserer antall vaktgående team, vil resultatet være et behov for langt flere hjemler ved flere av våre sykehus. - Endringer i befolkningens behov, jfr. Strategi 2020. - Tilgang til ny teknologi og ny kunnskap. - Sannsynlighet for renteøkning. Regionen har relativt stor lånebelastning sammenliknet med de andre regionene, og økt rentenivå vil derfor på litt lengre sikt medføre økte kostnader. - Redusert deltid: For å lykkes med reduksjon av deltidsstillinger må foretaksgruppen gjennomføre denne omleggingen uten å øke grunnbemanningen i perioder hvor dette ikke er strengt tatt nødvendig. En økning av bemanningen vil øke utfordringsbildet Størstedelen av omstillingen/effektiviseringen er imidlertid en konsekvens av regionens egne prioriteringer: - Økt satsing på rusbehandling og psykisk helsevern - Økte behov for investeringer i MTU og IKT - Økt behov for vedlikehold av bygningsmassen - Ny sykehusløsning i Møre og Romsdal, samt en rekke investeringsprosjekt som de andre helseforetakene har meldt inn. Selv om disse vil ha prioritet etter ny sykehusløsning i Møre og Romsdal, så illustrerer det viktigheten av å ha et tilstrekkelig kontinuerlig vedlikehold av bygningsmassen vår. 6

- Økt forskningsaktivitet i tråd med vedtatt opptrappingsplan. - Økte drifts- og investeringskostnader i forbindelse med overtakelse av drift av ambulansetjenesten. Administrerende direktør vurderer det som helt sentralt å nå et bærekraftig nivå på vedlikeholdskostnadene. Et for dårlig vedlikehold øker investeringsbehovet på sikt og er ikke i tråd med intensjonen bak foretaksreformen. Strategi 2020 angir retningen på hvordan effektivisering og omstilling skal skje. Ett av hovedmålene i Strategi 2020 er økonomisk bærekraft som er hovedelementet i dette langtidsbudsjettet. De øvrige er hovedmålene er: Styrket innsats for de store pasientgruppene Helse Midt-Norge skal styrke tilbudet til de store og voksende pasientgruppene, særlig innenfor rusbehandling og psykisk helsevern. Ressurser skal flyttes fra akuttberedskap til økt kapasitet på planlagt virksomhet Ressursene skal omfordeles fra somatikk til psykisk helsevern og rus Ressursene skal omdisponeres fra døgn til dag og poliklinikk. Der det er hensiktsmessig skal ressurser omdisponeres fra sentraliserte til lokale løsninger Kunnskapsbasert pasientbehandling Helse Midt-Norge skal utforme behandlingstilbud av høy kvalitet. Behandlingstilbudet skal være basert på forskning, systematisk innhentede erfaringer og utvikles i nært samarbeid med våre brukere. Universitetssykehuset skal ha en tydelig rolle som kompetansebase. En organisering som underbygger trygge pasientforløp Våre pasienter skal oppleve at de tilbys helsetjenestene i forutsigbare forløp. Det skal være dokumentert kvalitet på det medisinskfaglige tilbudet, og helsetjenesten skal henge sammen på en måte som sikrer høy grad av sikkerhet, god pasientopplevelse, god pasientmedvirkning og effektiv ressursutnyttelse. Pasientforløpene skal bygges opp slik at behandlingen skjer på mest effektive omsorgsnivå. Rett kompetanse på rett sted til rett tid For å sikre helhetlige, forutsigbare og effektive pasientforløp, kreves riktig type kompetanse, på riktig sted og til rett tid. Det vil bli knapphet på arbeidskraft som kan gå inn i helsetjenesten. Utdanning må være innrettet mot de utfordringene framtidens helsetjeneste står overfor. Personell i tjenesten må finne arbeidet attraktivt slik at opparbeidet kompetanse bevares. Selv om det har vært gjennomført et betydelig omstillingsarbeid de senere år, er det fortsatt et potensial for videre effektivisering/omstilling. Utviklingen av medisin og behandlingspraksis har over tid gitt redusert liggetid ved våre sykehus. Helse Midt-Norge har fortsatt et potensial sett i forhold til andre regioner. I tillegg til dette har veksten innen dagbehandling og poliklinikk vært noe svakere i vår region enn i forhold til landet for øvrig. Det vises til NPR-rapport "Aktivitetsdata for somatisk spesialisthelsetjeneste 2010" og SSB Pasientstatistikk for 2010. Imidlertid blir det nødvendig å realisere strukturendringer i samsvar med Strategi 2020 tidligere og raskere enn forutsatt i forrige langtidsbudsjett. 7

2. Endringer etter Langtidsplan og budsjett 2011-2016 I behandlingen av langtidsbudsjett for perioden 2011-2016, sak 61/10, vedtok styret en forutsetning om at bærekraftig drift innenfor områdene medisinteknisk utstyr (MTU), IKT og vedlikehold skal legges til grunn. I tillegg ble det lagt til grunn plan for opptrapping av rusbehandling og en opptrapping av forskning i tråd med styrets vedtak i sak 72/09 Regional strategiplan for forskning og utvikling i Helse Midt-Norge RHF 2009-2014. Styret viste til utredningen som pågikk vedrørende nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal og at styret eventuelt ville justere fremdrift i utbyggingsprosjektet når tilbakemelding fra eier var mottatt. Ny sykehusløsning i Møre og Romsdal og bærekraftig drift, herunder økning av MTU, IKT, vedlkehold, rusbehandling og fou, er sentrale elementer i utfordringsbildet for langtidsperioden 2012-2017. I tillegg påvirkes utfordringsbildet av nye elementer som har skjedd etter vedtak i LTB 2011-2016. De forholdene som har størst påvirkning på utfordringsbildet i langtidsperioden er: 1. Tilbakemelding fra eier 2. Samhandlingsreformen 3. Endret organisering av prehospitale tjenester 4. Nytt foretak Helse Møre og Romsdal 5. Nasjonal/regional IKT 2.1 Tilbakemelding fra eier I brev av 8. desember 2010 mottok Helse Midt-Norge RHF en tilbakemelding fra statsråd Anne- Grete Strøm-Erichsen på vårt brev av 23. november 2010 vedrørende konseptplaner for nye Molde Sykehus. I brevet påpekes det at foretaksgruppen maksimalt kan legge til grunn en låneandel på 50%. Dette tilsier at finansiering av byggeprosjektet er avklart og at all risiko tilligger regionens eget handlingsrom. Det presiseres at det er en grunnleggende forutsetning at Helse Midt-Norge RHF har økonomisk bæreevne til å håndtere investeringen. Foretaksmøtet 25. januar 2011 viste til at finansiering av nye investeringer skal skje innenfor bærekraftige økonomiske rammer og at alle de regionale helseforetakene likebehandles. I tillegg ble innholdet i brev av 8. desember stadfestet. I protokoll fra foretaksmøte med eier 8. juni 2011 er følgende budskap gitt i tilknytning til sak 5 Årlig melding 2010: Foretaksmøtet la til grunn at Helse Midt-Norge RHF på vanlig måte gir det nyopprettede Helse Møre og Romsdal HF oppdrag med å utarbeide en helhetlig plan for utviklingen av sykehusene i den nye helseforetaket. Dette inkluderer samarbeid mellom sykehusene i det nye helseforetaket og deretter en utviklingsplan for bygningsmassen, basert på føringer i Nasjonal helse- og omsorgsplan og Helse Midt-Norges eget strategiarbeid. Det tas sikte på at en slik plan bør foreligge i løpet av et års tid. Foretaksmøtet viste til at nasjonal helse- og omsorgsplan slår fast at det skal være nærhet til akutt- og fødetilbud. Denne nærheten kan oppnås enten ved føde- og akuttilbud ved begge sykehus i Nordmøre og Romsdal, eller ved ett felles sykehus plassert mellom de nåværende sykehusene, men med tilstrekkelig nærhet til begge byer. Utviklingsplanen for bygningsmassen bør derfor inneholde disse to alternativene. Foretaksmøtet viste til innsendt revidert konseptrapport av 25.juni 2009 og Helse- og omsorgsdepartementets tilbakemeldinger i brev av 11. mars 2010. Videre ble det vist til Helse 8

Midt-Norges oversendelse av 23. november 2010, departementets svar av 8. desember 2010 og foretaksprotokoll fra foretaksmøtet 25. januar 2011. Foretaksmøtet viste til at konseptplanene viser at Helse Midt-Norge RHF med nåværende planforutsetninger ikke har økonomisk bæreevne til å gjennomføre prosjektet før tidligst i 2016-2018 og at de spørsmål Helse- og omsorgsdepartementet har stilt om dimensjonering og kostnader knyttet til nytt sykehus, vurderinger knyttet til oppgave- og funksjonsendringer og muligheter for å rekruttere kompetent personale ikke er fullgodt besvart i eksisterende materiale. 2.2 Samhandlingsreformen Samhandlingsreformen har stor betydning for spesialisthelsetjenesten og regjeringen har lagt frem forslag til økonomiske virkemidler. I forslaget ligger en samlet reduksjon i inntektsrammen på 150 mill kr i 2012 og 2013. Deretter økes trekk i rammen til full effekt tilsvarende 222 mill kr årlig. Beløpene er beregnet på grunnlag av departementet sine satser og fordelt mellom regionene etter innbyggertall. Det er lagt til grunn at foretaksgruppen fra 2013 vil klare å omstille driften slik at kostnader blir redusert tilsvarende halvparten av trekk i rammen. Administrerende direktør vurderer dette som en krevende omstilling og det er fortsatt usikkerhet knyttet til hvordan og hvor raskt reformen vil virke. Hovedutfordringer beskrevet i Stortingsmeldingen om samhandlingsreformen: Ingen system som understøtter pasientens samlede behov for helsetjenester Mange av pasientene håndteres på et nivå som verken gir optimal kostnadseffektivitet eller god kvalitet Vi kommer for seint til i sykdomsutviklingen. Vi bruker mye på reparasjon, mindre på forebygging og mestring Den demografiske utviklingen gjør at problemet blir verre, og kan true samfunnets bæreevne Økonomiske virkemidler Sømhandlingsreformen ble vedtatt i Stortinget i april 2010. Før sommeren 2011 vil det bli fattet vedtak om økonomiske, legale og organisatoriske virkemidler knyttet til samhandlingsreformen. De økonomiske virkemidlene som foreslåes er: 1. Utskrivingsklare skal gis tilbud i kommunene 2. Kommunal medfinansiering 3. Øyeblikkelig hjelp, døgntilbud i kommunene Utskrivningsklare pasienter: Det overføres midler fra spesialisthelsetjenesten for utskrivingsklare pasienter (somatikk) tilsvarende 4.000 kroner pr døgn, totalt 0,56 mrd på landsbasis. Betalingsplikten skal gjelde fra samme dag pasienten er registrert utskrivningsklar. Kommunene forpliktes å betale dersom de ikke er i stand til å overta ansvaret for pasientene. Det er grunn til å tro at kommunene raskt vil være i stand til å gi tilbud til ferdigbehandlede pasienter. For helseforetakene vil det være en utfordring å omstille driften i samsvar med at midler overføres. Omstillingsbehovet tilsvarer ca 60 senger. I noen grad vil behovet for omstilling etter hvert løses ved økende etterspørsel etter spesialisthelsetjenester. Det vil bli trukket nesten 80 mill kroner fra Helse Midt-Norges budsjett for å finansiere denne ordningen. 9

Kommunal medfinansiering Det innføres avgrenset kommunal medfinansiering på 20 pst for alle medisinske konsultasjoner/innleggelser; om lag 4,2 mrd. dersom ordningen hadde blitt innført i 2010. Beløpet som overføres til kommunene i 2012 finansieres ved en tilsvarende reduksjon i ISFbevilgningen for 2012. Det forventes at det vil ta tid før kommunene har bygd opp tilbud og kompetanse for å ivareta pasienter som i dag legges inn i sykehus og at inntektene for foretakene derfor ikke påvirkes de første årene. Det overføres nesten 680 mill til kommunene i Midt-Norge for at de skal etablere tilbud om kommunal medfinansiering og tilbud til utskrivningsklare pasienter. Øyeblikkelig hjelp, døgntilbud i kommunene Driftskostnadene i kommunene fullfinansieres ved at midler overføres gradvis fra regionale helseforetak til kommunene i perioden 2012 til 2015, med sikte på innlemming ved ikrafttredelse av plikten i 2016. Dette innebærer at 50 pst. av midlene overføres fra bevilgningene til regionale helseforetak til kommunene gjennom øremerkede tilskudd basert på søknader, og 50 pst. tilføres konkrete prosjekter gjennom krav om direkte bidrag fra de regionale helseforetakene til kommunene. Endelig utforming av det øremerkede tilskuddet presenteres i statsbudsjettet for 2012. Regionale helseforetak og kommune er sammen ansvarlig for å bygge opp tilbud. Det er lagt til grunn et måltall i 2015 på om lag 240 000 liggedøgn og en liggedøgnkostnad på 4 330 kroner inkludert kapitalkostnader. Kommunene vil kunne søke om investeringstilskudd gjennom investeringsordningen til heldøgns omsorgsplasser, basert på de kriteriene som gjelder for ordningen. Det vil gjennomføres følgeevaluering og omfang og kostnader vil bli vurdert etter 2 år. Dersom dette virkemidlet vedtas vil det overføres penger fra RHF et samtidig som kommunene ikke har betalingsplikt for pasienter som innlegges i sykehus. Det vil bli et trekk på om lag 72 mill (dersom 170 000 liggedøgn legges til grunn) fra vårt budsjett for å finansiere døgntilbud i kommunene. Kommunene vil etter vårt syn, i liten grad være i stand til å bygge opp tilbud til disse pasientene i 2012. Noen kommuner vil i økende grad bygge opp tilbud til øyeblikkelig hjelp pasienter i årene fra 2013, etter vårt syn gjelder dette kommuner som: Allerede samarbeider om drift av eksisterende DMS Kommuner som er nabokommuner til eksisterende DMS Kommuner som kan samarbeide om kjøp av ledige arealer i HFene for å samarbeide om driften av kommunal enhet i HFet Det er etter vår vurdering en forutsetning for kommunalt tilbud til øyeblikkelig hjelp pasientene at kommunene bygger opp kompetanse, at pasientene sikres daglig legetilsyn og kontinuerlig tilgang til legetjenester gjennom hele døgnet og at det sikres samarbeid mellom helseforetak og kommunen om det medisinske tilbudet til pasientene. Det vil ta tid før dette er på plass i alle kommuner. Utfordringen er at midler overføres fra helseforetakenes rammer samtidig som pasientene de første årene vil legges inn i sykehusene uten annen kompensasjon enn DRG inntekter. Tabell 2.1 gir en oppsummering av utfordringen knyttet til samhandlingsreformen. Tabell 2.1 Endringer knyttet til samhandlingsreformen Trekk i forb.m samhandlingsreformen: 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Utskrivningsklare pasienter (78 000) (78 000) (78 000) (78 000) (78 000) (78 000) Øyeblikkelig hjelp (72 000) (72 000) (144 000) (144 000) (144 000) (144 000) Kommunal medfinansiering Samlet endring (150 000) (150 000) (222 000) (222 000) (222 000) (222 000) 10

De nye økonomiske virkemidlenes konsekvenser for eksisterende samarbeidstiltak, finansiert gjennom spleiselag i Helse Midt-Norge Driften av DMSene finansieres i dag av spleiselag mellom kommune(r), helseforetak og RHF, hvor hver av partene betaler 1/3 hver av driftsutgiftene. Pasientkategoriene i disse enhetene består av etterbehandling og rehabilitering. Unntaket er Fosen DMS der det i tillegg er etablert 2 akuttplasser. Etterbehandlingsplassene gjør det mulig å skrive ut pasienter før de er utskrivningsklare. I tillegg ser vi at disse enhetene har redusert antall utskrivningsklare pasienter fra de aktuelle kommunene. Ved etablering av etterbehandlingsenhetene har en i tillegg vært opptatt av å ha en størrelse på sengeposten som gir en rasjonell drift. Det betyr at noen av enhetene er større enn behovet for etterbehandling alene. Når kommunene nå får fullfinansiert tilbud til utskrivningsklare pasienter og ø-hjelpspasienter ved overføring av midler fra spesialisthelsetjenesten, er det rimelig at behovet for etterbehandlingsplasser vurderes på nytt, og reduseres i forhold til dagens nivå. Adm. direktør vil imidlertid advare mot å ta bort spleiselagsmodellen helt av flere grunner: - Etter som kommunene bygger opp den faglige kvaliteten, vil slike enheter bidra til å redusere liggetiden ut over det en oppnår ved at pasienten utskrives når hun/han er utskrivningsklar. - De finansieringsmodellene som nå innføres dekker kun somatikk. Behovet for tilsvarende behandlingsforløp innen psykisk helsevern og rehabilitering. - Spleiselagsmodellen har skapt gode samarbeidsrelasjoner mellom sykehus og kommuner. Dette er det viktig å ta vare på i årene som kommer. Det er grunn til å tro at vår utgifter til over nevnte samarbeidstiltak vil reduseres som følge av de nye økonomiske virkemidlene. Adm. direktør vil derfor anbefale at det gjennomføres forhandlinger med kommunene som har til hensikt å redusere Helse Midt-Norges utgifter til spleiselag og at styret orienteres når resultatet av re forhandlingene foreligger. 2.3 Endret organisering av prehospitale tjenester Styret vedtok i møte 5. mai 2011 i sak 50/11 at foretaksgruppen skal overta drift av alle ambulanser fra 1.1.2013. Begrunnelsen for gradvis innsourcing var gjengitt på følgende måte i sak 50/11: Enkelte høringsrespondenter angir at drift i egne regi i HF vil medføre langt større utgifter enn dagens modell spesielt opp mot personell og overtidsbruk. Erfaringer fra andre helseregioner kan tyde på dette. Etter administrerende direktørs oppfatning er det viktig å kunne foreta relevante sammenligninger mellom offentlig og privat drift for å skaffe seg nødvendige erfaringer Dette for å gjøre det mulig å sammenligne tjenesten mellom offentlig og privat drift, både i forholdt til kvalitet på tjenesten og i forhold til ressursbruk Helse Midt-Norge har ikke erfaring med drift av så store ambulanseenheter som dette vil bli. Ref. styresak 50/11, hvor det beskrives stor usikkerhet omkring økte kostnader og manglende erfaringsgrunnlag for en sikker beregning av kostnader. Det er ut fra dette svært krevende å kunne anslå både midlertidige økte driftskostnader i forbindelse med innfasing av tjenesten og permanent kostnadsøkning i langtidsperioden. Vedtatte endringer jf vedtak i sak 50/11 utgjør en kostnadsøkning uavhengig av innfasingen blant annet knyttet til økt kompetansekrav og enkelte strukturendringer. I tillegg kommer innfasing av nødnett både for ambulanse og nødmeldetjenesten. Vurderinger er gjort ut fra beste skjønn. Investeringsbehovet i ambulansetjenesten er forholdsvis oversiktlig, mens det for øvrige kostnader og investeringer er gjort estimat (tabell 2.2). 11

Tabell 2.2 Prehospitale tjenester Prehospitale tjenester 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Ambulansetjenesten Investering - ambulanser, MTU, utstyr 112 000 20 000 50 000 Rev prehosp plan - beredskap komp.heving 12 300 12 300 12 300 12 300 12 300 Økt pensjonskostnad 35 000 35 000 35 000 35 000 35 000 Økt adm, pers kost, IKT, risikopåslag oa 19 100 44 500 42 000 42 000 42 000 42 000 Sum ambulansetjenesten 131 100 91 800 109 300 139 300 89 300 89 300 Nødmeldetjenesten Investering - bygninger 18 753 753 Driftskostnader 500 9 500 9 500 4 170 4 170 4 170 Sum nødmeldetjenesten 500 28 253 10 253 4 170 4 170 4 170 Sum økt likviditetsbehov 131 600 120 053 119 553 143 470 93 470 93 470 Ambulansetjenesten Det legges opp til en anskaffelse av ca. 60 nye ambulanser i 2012 for driftsoppstart 1.1.2013. Anskaffelsen er planlagt gjennomført ved å benytte HINAS rammeavtale for kjøp av ambulanser. Videre planlegges det innkjøp av ca. 60 brukte ambulanser. Dette vil primært være biler som har kort kjørelengde og/eller lav alder. En forutsetning for dette er at det er tilgang i markedet for dette antallet brukte biler. Videre legges det opp til en reinvestering i 2015 for utskifting av de brukte enheter anskaffet i 2012. Det er vurdert at det er behov for reanskaffelse av medisinteknisk utstyr i ambulansene i år 2014. I dagens kontrakter er det beregnet en avskrivningskostnad på investeringer på om lag 20 mill kr pr år. Det er i perioden ikke gjort fradrag for dette da det legges opp til å generere nødvendig likviditet til neste investeringsrunde. Dette betyr at vi på grunn av vårt finansieringsregime ikke vil kunne sammenligne likviditetsbehov i offentlig drift med privat drift før etter første runde med investerte ambulansebiler er avskrevet og reinvestert. Det er i dagens kontrakter med private oppgitt en fortjenestemargin på rundt 4 %, noe som kan utgjøre om lag 20 mill kr pr år. Dette er ikke hensyntatt i beregningen i tabell 2.2 og utgjør derfor en risikoreduserende faktor i beregnet økning av likviditetsbehovet ved insourcing av ambulansetjenesten. Det må anskaffes utstyr/inventar på stasjonene i tillegg til nødvendig anskaffelse av IKT-utstyr på alle ambulansestasjoner. Videre vil det være behov for tilknytning til Norsk Helsenett for at stasjonene skal ha tilgang til helseforetakenes IKT systemer. Det er beregnet en økt driftskostnad i 2012 i forbindelse med kjøp av personlig utstyr til ansatte og oppbygging av nødvendig organisasjon i HF/RHF for å håndtere ambulansetjenesten i regionen. For 2013 og videre i perioden er det beregnet en permanent økning i drift knyttet til blant annet overtid, økt lønnskostnad, økt pensjonskostnad oa. Den inkluderer også den styrkingen av tjenesten som er vedtatt mht. økt tilstedevakt og økte faglige krav til ansatte. Nødmeldetjenesten På bakgrunn av en prøvefase med påfølgende evaluering ble nasjonal utbygging av nytt nødnett vedtatt av Stortinget 9. juni 2011. Innslagstidspunktet for kostnadene/investeringen er likevel usikkert da detaljplanlegging av utbyggingstakt enda ikke er gjennomført. Det er nødvendig med investeringer ved Ålesund Sjukehus for oppgradering av AMK sentralen. Videre er det behov for tilpasninger i bygningsmasse for mottak av nytt nødnett ved 3 sentraler. Prosjektstilling til planlegging, mottak og idriftssetting av nytt nødnett ligger inne i perioden 2012-2014. I tillegg er det beregnet en abonnementskostnad pr operatør/ambulanse pr driftsår. 12

Luftambulansetjenesten Det er på bakgrunn av sak 37/11 lagt til grunn en investering vedrørende landingsplass i Kristiansund på 10 mill kr i 2012. Dette ligger ikke inne i tabell 2.2 over, men framkommer i tabell 5.3 som viser planlagte investeringer. 2.4 Nytt helseforetak Helse Møre og Romsdal I foretaksmøtet i januar ba eier HMN om å organisere Helse Sunnmøre HF og Helse Nordmøre og Romsdal HF i ett helseforetak. Samling i ett foretak medfører en økt engangskostnad som er estimert til 15 mill kr i 2012 og 5 mill kr i 2013. Dette gjelder samordning av IKT-systemer, ny nettløsning, felles telefonsystem, ny skilting og informasjonsmateriell samt noe ekstra kostnader knyttet til omorganisering. Kostnad knyttet til telefoni (om lag 3 mill kr til ny telefonsentral i Kristiansund) kan knyttes like mye til generell drift som nytt foretak da sentralen er av så gammel teknologi at den ikke kan kobles opp mot sentraler i HSM. Bruk av interne ressurser til gjennomgang av kvalitetssystemer, beredskapsordninger etc med sikte på samordning, gjennomgang av avtaleverk og regnskapsløsninger er ikke beregnet. Her ligger det antakelig også en viss kvalitetsgevinst i at man kan plukke det beste fra to organisasjoner/systemer. Gevinster knyttet til sammenslåingen er i noen grad knyttet til administrative funksjoner men for det alt vesentligste er gevinster knyttet muligheten for samordning av funksjoner og tilbud. Styret for Helse Møre og Romsdal må derfor snarest bli gitt oppdrag å utforme en plan for hvordan tjenestetilbudet i foretaket skal fordeles. På bakgrunn av denne planen må de bygningsmessige og utstyrsmessige behov vurderes. Imidlertid er den bygningsmessige situasjonen ved sykehuset i Molde (Lundavang og Hjelseth) slik at det kan bli nødvendig å iverksette nødtiltak. Jfr. egen omtale under kapittel 7. 2.5 Nasjonal/regional IKT Endelig avklaring av prosjekt Nasjonalt Prosjekt Stab/støtte (NPSS) ramme kommer på plass sommeren 2011. I NPSS LØ er det konkludert at Helse Midt-Norge dekker en større andel av kostnaden enn opprinnelig avtalt. Dette skyldes at noen regioner i mindre grad enn antatt, vil innføre systemet, noe de står fritt til å velge selv. Videre er det sammen med Helse Sørøst avtalt endringer i NPSS LØ som medfører forlengelse av forprosjektperioden. Prosjektet vil bidra med gevinster knyttet til samorganisering av administrative funksjoner, samt reduserte logistikk- og avtalekostnader. I 2012 vil det pågå leveranseprosjekt for Helse Midt-Norge som er sammensatt av leverandørens organisasjon og kundens organisasjon. Samtidig vil mottaksprosjektet for Helse Midt-Norge pågå. Kostnadsmessig betyr dette at Helse Midt-Norge i 2012 vil ha kostnader til leverandør som er forskjøvet fra 2011, kostnader til frikjøp av interne ressurser, kostnader til eksterne konsulenter, kostnader til endring i randsystemer, samt kostnader til prosjektlokaler mv. I tillegg vil Helse Midt-Norge også i 2012 få kostnader til programorganisasjon NPSS LØ. 13

3. Gjennomføring av vedtak i Strategi 2020 Strategi 2020 skal sikre god og effektiv ressursutnyttelse og tjenester med god kvalitet. Adm. direktør mener det er helt nødvendig å sikre økonomisk bærekraft gjennom å øke innsatsen for å konkretisere og gjennomføre de tiltak som er skissert i høringsutkastet og styrets vedtak i Strategi 2020. For å gjennomføre dette er det avgjørende at styret selv aktivt tar en overordnet stilling til hvordan slike endringer skal gjennomføres. Dette innebærer en konkretisering av tiltak som bidrar til å redusere kostnadene og samtidig ivareta god kvalitet. Forslag til tiltak vil omfatte: Effektiv fordeling av oppgaver mellom sykehusene: I Helse Midt-Norge må færre sykehus utføre de samme funksjoner. Dette vil gjelde alle funksjonsområder. Reduksjon av tjenestetilbud i ubekvem arbeidstid Styrke dag- og polikliniske tilbud i stedet for døgntilbud Etablering av 5-døgnsposter Redusere antall vaktordninger Helseforetakene er forespurt om planer for gjennomføring av HF-oppgavene jf styrets vedtak om HF-enes rolle. Disse planene inneholder ikke tilstrekkelige tiltak for å oppnå økonomisk bærekraft. Dette innebærer at administrasjonen ved RHF og helseforetakene må intensivere en dialog for å konkretisere tiltak også innenfor områder som opprinnelig var lagt til HF-ene. Adm. direktør vil til høsten legge fram egen sak for styret med skisse til hvordan det samla tjenestetilbudet kan organiseres på en mer effektiv måte. Adm. direktør vil der legge til grunn en tydeligere nivå- og oppgaveinndeling mellom sykehusene i regionen. Tjenester som trenger mange tilleggsfunksjoner og/eller avansert teknisk infrastruktur, skal utføres ett sted i regionen og som hovedregel ved St Olavs Hospital. Tilsvarende dersom slike tjenester skal utføres to steder i regionen skal dette som hovedregel utføres ved St Olavs Hospital og Ålesund sjukehus. Adm. direktør legger også til grunn en tydeligere nivå- og oppgavedeling innenfor det enkelte HF. Etablering av nytt helseforetak i Møre og Romsdal vil gi mulighet til å vurdere oppgavedelingen mellom alle 4 sykehusene. Administrerende direktør ser dette som en sentral oppgave å ta fatt på for det nye styret. 4. 2012 et utfordrende år Allerede i LTB 2011-2016 var det klart at år 2012 ville bli et krevende år til tross for forutsetningen om effektivisering på 2% i 2011. Faktisk effektivisering som er lagt til grunn i vedtatt budsjett for 2011 er samlet på 1,3%, som utgjør nær 100 mill kr i lavere effektivisering. I tillegg kommer endringer som har skjedd i etterkant. Neste år vil derfor bli meget krevende for foretaksgruppen uavhengig av de utfordringer regionen er stilt overfor når det gjelder ny sykehusløsning i Møre og Romsdal og forutsetning om bærekraftig drift. De største utfordringene er knyttet til antatt reduksjon i inntektsrammen på grunnlag av Samhandlingsreformen og forberedelse til endret organisering av prehospitale tjenester i 2013. For å oppnå balanse i 2012 kreves i utgangspunktet en effektivisering på 3,9 % med de forutsetninger som er lagt til grunn. Utfordringsbildet 2012 Før effektivisering og omstilling har regionen et utfordringsbilde for 2012 som viser manglende likviditet på om lag 565 millioner kr, jf tabell 5.4. En vesentlig del av utfordringsbildet 14

fremkommer som tilbakemeldinger fra eier og resultat av styrevedtak siste år. I tillegg kommer endringer relatert til tidligere vedtak om bærekraftig drift. Tabell 4.1 Vesentlige endringer fra budsjett 2011 til utfordringsbildet 2012 (Tall i mill.) 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Endring drift Nasjonale/regionale IKT prosjekter 50 30 30 30 30 30 Etablering av nytt foretak 15 5 0 0 0 0 Etableringskostnad innsourcing ambulanse 20 100 100 90 90 90 Samhandlingsreformen 150 150 222 222 222 222 Endring investering Kjøp av ambulanser/ utstyr amb.stasjoner 110 20 20 50 Endret likviditetsbehov STO -90 54-203 Helikopterlandingsplass - Kristiansund 10 Sum 265 359 169 392 342 342 I tillegg kommer de endringer som er knyttet til vedtatt opptrapping til bærekraftig drift, jf vedtak i sak 61/10 Langtidsbudsjett 2011-2016. Tabell 4.2 Opptrapping bærekraftig drift. Tall i mill kr Opptrapping 2012 2013 2014 2015 2016 2017 IKT investeringer 206 217 267 249 247 247 MTU investeringer 135 157 226 314 309 309 Etterslep vedlikehold 0 0 0 0 0 165 Økte IKT kostnader 21 27 31 40 42 44 Ordninært vedlikehold 127 134 138 142 146 261 Opptrapping Rus 60 70 75 75 75 75 Forskning 331 459 643 643 643 643 Totalt 880 1 064 1 380 1 463 1 462 1 744 Total økning pr år 198 184 316 83-1 282 Faktisk opptrapping fra 2011 til 2012 i form av økte investeringer og satsinger er om lag 180 mill kr mens 20 mill i økte IKT-kostnader er endring i tjenestekostnader knyttet til investeringer i 2011. I utfordringsbildet ligger opptrapping til bærekraftig drift i tråd med plan, hvor IKT vurderes å ligge på et moderat nivå og fortsatt lavere enn nivå for sammenlignbare regioner. Utfordringsbildet er beregnet med utgangspunkt i et resultat for 2011 i tråd med budsjett. Prognose for effekt av lønnsoppgjør 2011 tyder på et negativt avvik på 60-70 mill kr for regionen samlet. Det forutsettes at foretakene i løpet av andre halvår iverksetter tiltak slik at budsjettert resultat for 2011 blir nådd. Tiltak for balanse 2012 En årlig effektivisering på 1% som forutsatt i LTB 2011-2016 vil redusere utfordringen på 565 mill kr med 145 mill kr. Ett av elementene i samhandlingsreformen er at spesialisthelsetjenesten får redusert ramme og at midlene overføres til kommunehelsetjenesten slik at kommunene selv kan ta ansvar for utskrivningsklare pasienter. Avhengig av neste års aktivitetsramme, forutsettes det at helseforetakene omstiller seg slik at kostnadene reduseres i tråd med dette og at 60 senger tas bort med virkning fra 1. juli 2012 Styret har tidligere vedtatt en årlig nedbetaling av driftskreditt på 100 mill kr utover krav fra eier. Ved å utsette denne nedbetalingen i 2012 vil utfordringen bli tilsvarende redusert, men gjeldsgraden vil da ikke bli redusert. 15

Ved å skyve deler av opptrappingen og satsingen ut i tid vil utfordringsbildet bli bedre. Administrerende direktør finner det ikke tilrådelig å unnlate all opptrapping, men vurderer det som mulig å skyve 100 mill kr ut i tid. Tabell 4.3 Utfordring 2012 Utfordring 2012 565 mill kr Effektivisering 1 % -145 mill kr Samhandlingsreformen - 40 mill kr Utfordring etter effektivisering 380 mill kr Utsatt nedbetaling av driftskreditt -100 mill kr Forskyve opptrapping -100 mill kr Gjenstående utfordring 180 mill kr Konsekvenser av forskjøvet opptrapping er beskrevet under kapittel om de respektive områdene senere i saken. Administrerende direktør anbefaler at deler av utfordringen i 2012 løses ved å utsette nedbetaling av driftskreditt og skyve på opptrapping tilsvarende 100 mill kr. Administrasjonen vil komme tilbake til resterende utfordring i tilknytning til budsjett 2012. Gjenstående utfordring 2012 mulige tiltak Kompleksiteten og utfordringen i både 2012 isolert og langtidsperioden er svært krevende. For å kunne løse gjenstående utfordring er alternative tiltak drøftet nedenfor: Mulig tiltak: a) Utsette Kunnskapssenteret Det er behov for å redusere totalkostnader til drift sett i forhold til investering. På kort sikt er det imidlertid et alternativ å skyve på investeringer som krever likviditet. I 2012 er det bygging av Kunnskapssenteret ved St. Olavs Hospital som utgjør den største investeringen. I utfordringsbildet er det innbakt en forskyvning av 130 mill kr fra 2012 til 2013. Gjenstående egenfinansiering i 2012 utgjør da 140 mill kr. For øvrig har byggingen kommet så langt at det meste av kostnadene allerede er bundet opp i kontrakter og eventuelle endringer vil kunne medføre høyere kostnader. I realiteten vil derfor en utsettelse av prosjektet ha liten effekt. b) Salg av eiendom Økt salg av eiendom vil tilføre likviditet og redusere utfordringsbildet tilsvarende. Alle helseforetak er utfordret med hensyn til å vurdere dette innenfor eget foretak. Foretaksgruppen har gjennom de siste årene solgt unna flere eiendommer og mulighetene vurderes derfor å være begrenset. Eiendom som tidligere er vurdert solgt men ikke gjennomført foreløpig er høyblokkene ved sykehuset i Ålesund. Det er usikkerhet knyttet til markedsverdi av eiendommene og mulighetene for gjennomføring av salget og tiltaket vurderes derfor ikke robust nok til å redusere utfordringsbildet. c) Økt driftskreditt Høy driftskreditt er ikke i tråd med robust økonomi og grunnleggende drift i balanse. Styret har derfor tidligere vedtatt en årlig nedbetaling høyere enn krav fra eier. Administrerende direktør vurderer at det for enkelte år kan skyves på nedbetaling utover krav, men vurderer det som uaktuelt å øke kortsiktig lån. 16

d) Deltagelse i nasjonale satsinger Se omtale av NPSS LØ under kapittel 2. Prosjektet vil bidra med gevinster knyttet til samorganisering av administrative funksjoner, samt reduserte logistikk- og avtalekostnader. En utsettelse av prosjektet vil gi økte kostnader og skyve gevinstrealiseringen ut i tid. HMN deltar også i Nasjonalt topplederprogram og Helsebiblioteket. Et samarbeid på disse områdene er tråd med eiers intensjoner. Kostnader til disse områdene er relativt små sett i forhold til betydningen av å bidra til enda dyktigere ledere innenfor egne rekker. e) Bruk av private De private tjenesteleverandørene leverer i dag sørge for tjenester til Helse Midt-Norge. Konkret gjelder dette (netto forbruk i mill kr i 2011) private rehabiliteringsinstitusjoner (døgn- og dag) 169 mill kr private sykehus (dag) 54 mill kr billeddiagnostikk 53 mill kr Kontraktene med rehabiliteringsinstitusjonene går ut 2013. Avtalene med private sykehus går ut 2012. Billeddiagnostikktjenestene er nå ute på anbud der det er meningen å inngå 5-års avtaler. Det kan være aktuelt å gjøre mer i egen regi av det som de private leverer i dag. Private får betalt en lavere kostnad pr DRG enn tilsvarende aktivitet i eget foretak. Dersom dette skal være økonomisk fornuftig må marginalkostnadene være mindre ved våre sjukehus enn det vi betaler til de private. Administrerende direktør vurderer det som lite sannsynlig at egne foretak vil levere tilsvarende tjenester vesentlig lavere f) Redusere insourcing ambulanse Vedtak om insourcing av ambulansetjenesten medfører investering i ambulansebiler i 2012 samt noe utstyr til ansatte og til ambulansestasjoner. Ved en reduksjon av omfanget av insourcingen av ambulanser, vil det nå være en økt risiko knyttet til gjennomføringen av anbudskonkurransen da vi har tapt mye tid i en prosess som i utgangspunktet var lagt opp med en stram tidslinje. g) Etablering av nytt foretak Det er estimert en kostnad på 15 mill kr i 2012 knyttet til etablering av Helse Møre og Romsdal. Administrerende direktør vurderer at samordning og ny organisering gir mulighet for synergieffekter. Dette gir rom for at det nye foretaket får krav om realisering av synergieffekter tilsvarende etableringskostnaden på 15 mill kr. h) Endring foretaksstruktur En endring av foretaksstruktur har potensial for gevinster knyttet til reduserte administrasjons- og styrekostnader samt bedre samordning av tjenestetilbudet, jmf. punktet om etablering av nytt foretak i Møre og Romsdal. I Helse Midt-Norge er den mest aktuelle endringen å slå sammen rusforetaket med sykehusforetakene. Selv om en endring av foretaksstruktur er forventet å gi økonomiske gevinster vil dette kreve omstilling. Det vil derfor ikke være mulig å hente inn økonomiske gevinster i 2012 på endring av rusforetaket. i) Funksjonsfordeling/økt effektivisering Se omtale knyttet til realisering av Strategi 2020 i kapittel 3. Dette er krevende prosesser og tiltakene er i liten grad tallfestet i forhold til mulig kostnadsreduksjon på drift. Mange av tiltakene vil få effekt først i 2013. Men en arbeidsdeling mellom HF er et helt nødvendig virkemiddel dersom vi skal oppnå økonomisk bærekraft og et tilstrekkelig kvalitativt tilbud og omfang. 17

Effektivisering høyere enn 1% er et alternativ for å redusere utfordringsbildet. Administrerende direktør vurderer at dette vil være mulig forutsatt at det legges til rette for å gjennomføre nødvendig funksjonsdeling som muliggjør et større potensial. Foreliggende utfordringsbilde vil gi behov for en samlet utfordring på om lag 3,9 %. I tillegg kommer økt effektivisering på samlet 25 mill kr for StO og HNR relatert til endring i profil for 2011. Helseforetakene er i innspill til langtidsbudsjett bedt om å vurdere konsekvensen av et effektiviseringskrav høyere enn 1 %. Foretaksstyrenes behandling av innspillene, herunder konsekvenser av en effektivisering på 1,5%, gir oppsummert en anbefaling om at effektiviseringsnivå for 2012 holdes på nivå skissert i LTB 2011-2016, tilsvarende 1%. For øvrig vises det til respektive saksgrunnlag og vedtak i utrykte vedlegg. En stabil driftssituasjon tilsier en årlig effektivisering på 1 %. For å løse utfordringsbildet for 2012 vurderer administrerende direktør det som nødvendig at helseforetakene får et høyere krav til effektivisering. Nøyaktig hvor stort effektiviseringskravet vil være blir lagt frem i forbindelse med inntektsfordeling 2012. For at budsjett 2012 skal bringes i balanse med økt effektivisering, i tillegg til utsatt nedbetaling av driftskreditt og forskyving av opptrapping, tilsier dette en samlet effektivisering på 2,5% Alternativt bes styret komme med andre tiltak som vil bedre utfordringsbildet. Situasjonen for 2013 og 2014 vurderes også som krevende og det er derfor av stor betydning at tiltak vil gi varige kostnadsreduserende effekter på driften. 5. Utfordringsbildet og handlingsrom i langtidsperioden Uttegning av utfordringsbildet forteller hvor mye Helse Midt-Norge må kostnadseffektivisere og omstille for å kunne gjennomføre vedtatte investeringer i store byggeprosjekt, opptrapping innenfor MTU, IKT, vedlikehold, forskning og rusbehandling og i tillegg andre vedtak med konsekvenser for investeringer og drift. Bygging av nytt sykehus og midlertidige vedlikeholdstiltak ved Lundavang, utover 15 mill kr i 2012, inngår ikke i beregningsgrunnlaget. Resultat Budsjett for 2011 er satt til 241 mill kr i overskudd for å sikre gjennomføring av vedtatte investeringer i 2011. Beregning av utfordringsbildet i langtidsperioden bygger på et resultat for 2011 lik budsjett. HMN hadde samlet et overskudd ut over resultatkrav for 2010. Deler av overskuddet hadde ikke likviditetseffekt. I tillegg ble foretakene gitt anledning til å benyttet 50% av overskudd utover resultatkrav til egne investeringer. Dette gir foretakene ett økt handlingsrom i 2011, men bidrar ikke med likviditet til regionale investeringer. Resultatbudsjettet tar utgangspunkt i 2011-nivå justert for må tiltak som: Avskrivninger og investeringstilskudd 18

Renter jf forventet rentebane på serielån og driftskreditt. Opptrapping av ordinært vedlikehold, forskning, rusbehandling og tjenestekostnader innenfor IKT (Hemit), jf tabell 4.2 Redusert inntekt i forbindelse med samhandlingsreformen Økte kostnader og investeringer i forbindelse med insourcing av ambulansetjenesten, revidert prehospital plan og etablering av nødnett. Etablering av Helse Møre og Romsdal HF Endring knyttet til nasjonale/regionale IKT-prosjekt Etablering av medisinske kvalitetsregistre Tabell 5.1 Årlig resultat i langtidsperioden før effektivisering Resultatbudsjett Budsjett Budsjett Budsjett Budsjett Budsjett Budsjett (beløp i hele tusen) 2012 2013 2014 2015 2016 2017 (3) Salgs- og driftsinntekt 17 199 191 17 210 080 17 161 296 17 167 908 17 191 209 17 213 816 (4) Varekostnad 4 329 758 4 375 227 4 438 610 4 461 161 4 486 321 4 514 026 (5) Lønnskostnad 9 070 836 9 159 400 9 173 175 9 168 462 9 172 572 9 187 721 (6) Annen driftskostnad, av- og nedskrivning 3 374 044 3 324 766 3 401 237 3 431 250 3 477 877 3 617 753 (7) Annen driftskostnad, av- og nedskrivning, fortsettelse 455 938 458 014 460 093 460 176 460 266 460 364 (8) Finansinntekt- og kostnad, Ekstraordinær inntekt og kostnad, Års 169 753 174 274 190 539 179 386 167 991 146 878 Resultat(Utfordringsbildet) -201 137-281 600-502 357-532 528-573 818-712 925 Resultat beregnes til minus 200 mill kr i 2012, og utvikler seg videre negativt til minus 712 mill kr i 2017. Kostnadsreduksjon relatert til effektivisering og kostnadsreduserende effekt av samhandlingsreformen inngår ikke i resultatberegningen, men fremkommer i tabell 5.5. Investeringsramme Årlig resultat i tabell 5.1 påvirker årets kontantstrøm tilsvarende i negativ retning. Summen av resultatposter uten likviditetseffekt (eks. avskrivninger) og årlig resultat gir kontantstrøm fra drift. Tilgang av lånemidler og tilskudd, nedbetaling av lån og inntekt fra salg av anleggsmidler påvirker likviditet fra finansiering. Sum beregnet investeringsrammer består av kontantstrøm fra drift og likviditet fra finansiering. St Olavs Hospital HF skal i løpet av 2013 innbetale 200 mill kr av inntekt fra salg av eiendom som et ledd i egenfinansieringen av nytt sykehus. Dette vil redusere behov for avskrivningsmidler til resterende investering ved nye St Olavs Hospital tilsvarende. Nedbetaling av driftskreditt er i tråd med tidligere vedtak beregnet nedbetalt med 700 mill i perioden. Tabell 5.2 Investeringsramme Investeringsramme 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Årsresultat -201 137-281 600-502 357-532 528-573 818-712 925 + Avskrivninger/nedskrivninger 865 137 901 990 965 850 978 657 1 015 348 1 036 704 - Innteksført investeringstilskudd 195 048 182 890 181 474 161 005 153 829 141 498 Kontantstrøm fra drift 468 951 437 499 282 018 285 123 287 699 182 280 + Opptak nye lån 240 000 201 000 0 0 0 0 - Avdrag lån 218 189 233 439 243 414 243 414 243 414 243 414 - Nedbetaling av driftskreditt 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 100 000 + Salg av anleggsmidler 25 500 0 0 0 0 0 + Tidligere salg av anleggsmidler fra STO 200 000 + Andre tilskudd og gaver 0 0-11 000 0 0 0 Likviditet fra finansiering -52 689 67 561-354 414-343 414-343 414-343 414 Sum investeringsrammer 416 262 505 060-72 396-58 291-55 715-161 134 Investeringsramme er beregnet til 416 mill kr i 2012, 500 mill kr i 2013 og utvikler seg deretter til negative beløp for resten av perioden. 19

Planlagte investeringer Investeringsplaner angående nye St Olavs Hospital ligger inne med prognose fra 1. tertial 2011. 130 mill i tidligere innmeldt likviditetsbehov i 2012 er flyttet pga tidlig utbetaling av tilskudd og lån, noe som øker likviditetsbehovet i 2013 tilsvarende. Det er fremdels knyttet usikkerhet til sluttkostnaden ved bygging av Kunnskapssenteret og ferdigstillelse av resterende infrastruktur. Investeringer i prehospitale tjenester er knyttet til innkjøp av ambulansebiler i 2012 og noe reinvestering i 2015. I tillegg er det lagt inn reinvestering av MTU i ambulansebilene i 2014. I 2013 er det lagt inn oppgradering av AMK i Ålesund i tillegg til noen bygningsendringer i forbindelse med etablering av nytt nødnett. Investeringer i MTU følger opptrappingsplan med nivå tilsvarende 100 % reinvestering i 2015. Investeringer i IKT oppnår nivå på 100 % reinvestering i tillegg til nødvendige nyinvesteringer i år 2015. Økt tjenestekostnad til IKT-investeringene inngår i beregningene. Resterende investeringer ligger om lag på nivå for 2011. Tabell 5.3 Investeringsplan Planlagte investeringer 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Nye St Olavs Hospital 381 130 695 026 26 253 0 0 0 Bygg / HMS 35 054 35 054 35 054 35 054 35 054 35 054 IKT 206 200 216 510 266 510 248 990 247 440 247 440 MTU 134 726 156 719 226 029 314 222 309 300 309 300 Annet 50 000 50 000 50 000 50 000 50 000 50 000 EK-innskudd KLP 38 147 38 147 38 147 38 147 38 147 38 147 Tiltak ved Molde Sjukehus 15 000 0 0 0 0 0 Helikopterlandingsplasser 10 000 0 0 0 0 0 Prehospitale tjenester 112 000 18 753 20 753 50 000 0 0 Sum investeringsplaner 982 258 1 210 208 662 746 736 413 679 941 679 941 Investeringsplanene representerer om lag 1 mrd i 2012 og 1,2 mrd kr i 2013 mens det i 2014 reduseres til om lag 700 mill kr. Utfordringsbildet Investeringsrammen beregnes av kontantstrøm fra drift og finansiering. Differansen mellom investeringsramme og investeringsplaner viser utfordringsbildet før effekt av kostnadsreduksjon det enkelte år. Tabell 5.4 Utfordringsbildet før kostnadsreduksjon Utfordringsbildet 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Sum investeringsrammer 416 262 505 060 (72 396) (58 291) (55 715) (161 134) Sum investeringsplaner 982 258 1 210 208 662 746 736 413 679 941 679 941 Utfordringsbildet før kostnadsreduksjon -565 996-705 149-735 142-794 704-735 656-841 075 Kostnadsreduksjon Nødvendig effektivisering skal gi grunnlag for et resultat i balanse samt likviditet til planlagte investeringer. Det er tatt høyde for en kostnadsreduksjon på 1 % fra 2012 til 2016 og videre 0,5 % i 2017, jf LTB 2011-2016. Uttegnet utfordringsbilde, beregnet med bakgrunn i forutsetninger beskrevet i kapittel 2, viser at forutsatt effektivisering ikke er tilstrekkelig for å bringe resultatet i balanse. Det er i beregningen forutsatt at årlig kostnadsreduksjon vil gi 100 % varig effekt. Det betyr at reduksjoner som eventuelt har engangseffekt i ett år, må kompenseres med ytterligere reduksjoner i senere år. Omstillingseffekt av samhandlingsreformen antas å utgjøre til sammen 0,8 % av samlet ramme i perioden 2012 til 2013. 20