Matens betydning ved inflammatorisk tarmsykdom Av Tore Grimstad, overlege, ph.d., Gastroenterologisk seksjon, Stavanger Universitetsykehus Diettkomponenter kan prinsipielt ha tre roller hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom (IBD): Bidra til forverring av tarmsymptomer (utvalgte matvarer unngås derfor). Bedre næringsinntak og motvirke mangeltilstander. Redusere sykdomsaktiviteten (betennelsesgraden) i tarmen. I denne artikkelen omtales forhold rundt diettfaktorer som kan virke betennelsesdempende. Fokus på diett ved IBD Den medisinske behandlingen av IBD innebærer bruk av potente substanser, eksempelvis kortikosteroider og TNF-a hemmere, som kan gi til dels alvorlige bivirkninger, spesielt i form av økt infeksjonstendens. Mange pasienter er derfor interessert i alternativer til medikamentell behandling, og dette har gitt et økt fokus på om faktorer i dietten kan påvirke inflammasjon og sykdomsaktivitet ved IBD. Diett og IBD patogenese Selv om årsaken til IBD er ukjent, regnes samspillet mellom genetiske faktorer, miljøfaktorer inklusive diett, bakteriens tarmflora og et dysregulert immunsystem som sentrale faktorer i sykdomsutviklingen. Diettkomponenter som totalfett, omega-6 fettsyrer og kjøtt er vist å være assosiert med økt risiko for utvikling av ulcerøs kolitt. 1 Det er holdepunkter for at diettfaktorer kan påvirke sammensetningen av tarmens bakterieflora (mikrobiota), som deretter kan tenkes å påvirke både det medfødte (innate) og adaptive (ervervede)
immunforsvaret. 2 Diettkomponenter og IBD En rekke ulike dietære modifikasjoner er utprøvd ved IBD, slik som enteral ernæring, total parenteral ernæring, eliminasjonsdiett og tilførsel av prebiotika (stoffer som gir næring til gunstige bakteriestammer i tarmen), probiotika (levende bakteriestammer som antas å ha helsefremmende effekt), flerumettede fettsyrer (omega-3) og antioksidanter. 3,4 Disse har vist variabel effekt i studier, med påvirkning av sykdomsaktivitet, medikamentbehov eller inflammasjonsgrad i tarmen. 5,6 Hvordan kan diett dempe tarmbetennelse? Mekanismene bak en antiinflammatorisk effekt av dietære komponenter er i liten grad kjent. Behandlingseffekt av diettmodifikasjon er kanskje best dokumentert ved enteral ernæring hos barn og unge med Crohns sykdom, der hele proteiner (polymer diett) eller nedbrutte (elemental diett) gis i flytende form. 7 Postulerte mekanismer bak effekt er mindre antigen eksponering ved slik administrering, endring av tarmbakterieflora og muligens en direkte anti-inflammatorisk effekt på tarmslimhinnen. 3 Bakterieflora Tarmens mikrobielle flora (mikrobiota) moduleres av diett. 6 Det er derfor nærliggende å anta at dietter som er effektive ved IBD påvirker den intestinale bakterieflora i noen grad. Ulike «enterotyper», varianter av bakteriesammensetning i tarmen, har vist seg å være assosiert med diettyper og sammensetningen av protein/animalsk fett og karbohydrater. 8 Videre er det gode holdepunkter for at mikrobiota interagerer med tarmslimhinnens immunsystem, og at påvirkning av tarmbakterieflora dermed kan influere på den intestinale immunresponsen. 9
Antatte mekanismer for noen diettkomponenter Prebiotika Omfatter ikke-fordøyelige oligosakkarider (kostfiber) i frukt, grønnsaker og korn som fremmer vekst av visse bakteriestammer i tarmen, som i sin tur øker produksjonen av blant annet kortkjedete fettsyrer ( Short chain fatty acids, SCFA), eksempelvis butyrat. Butyrat er et viktig energisubstrat for enterocytter og bidrar til å opprettholde den mukosale barriere, som dermed kan dempe interaksjon mellom bakterier og immunsystemet i tarmmukosa. 6 I tillegg kan SCFA redusere nivåene av betennelsesdrivende cytokiner som produseres ved IBD. Pasienter med ulcerøs kolitt fikk redusert sykdomsaktivitet og betennelsesgrad av butyrat lokalbehandling i en studie. 10 Probiotika Dette er levende bakteriestammer som inkluderer lactobacillus og bifidobacteriumarter. Tarmkolonisering i tilstrekkelig grad regnes å kunne bidra til en gunstig helseeffekt. Probiotika kan oppregulere epitelbarrierefunksjonen hos IBD-pasienter via flere mekanismer, inkludert økt tight junction funksjon, samt mukus-, sekretorisk immunoglobulin A- og defensinproduksjon. 11 Probiotika kan også bidra til antiinflammatorisk effekt ved økt produksjon av antiinflammatoriske cytokiner (interleukin-10) og ved en økning av betennelsesnedregulerende T-celler (Treg). 6 VSL#3 (8 bakteriearter) og E. coli Nissle 1917 er probiotika som er vist effektive ved ulcerøs kolitt. 12,13 Omega-3 fettsyrer Disse består av langkjedete flerumettede fettsyrer, hvorav eikosapentaensyre (EPA) og dokosaheksaensyre (DHA) er de viktigste. Tilføres i kosten særlig ved fet fisk/fiskeolje. Krillolje er en nyere kilde. Teoretisk har omega-3 fettsyrer mange gunstige effekter ved inflammasjon, men må tilføres i relativt store mengder (>2 2,5 gram daglig) for å kunne
dempe inflammasjon. 14 Mekanismene tilskrives både en gunstig endring av oksiderte metabolitter fra EPA (eikosanoider), en endret cellemembranstruktur etter implementering av DHA og EPA, samt endret genekspresjon og redusert produksjon av inflammatoriske mediatorer. 15 I tillegg kan EPA og DHA gi opphav til nyere antiinflammatoriske substanser i form av såkalte resolviner og nevroprotektiner. 16 Ved IBD er det vist generelt gunstige resultater av omega-3- diett i ulike eksperimentelle kolittmodeller hos dyr, mens det i humane studier er meget variable resultater. Dette kan muligens tilskrives humane genetiske faktorer, idet forekomst av en spesifikk reseptorsubtype (av G-protein koplet reseptor) er en forutsetning for effekt av omega-3. 17 Fremtidig rolle for betennelsesdempende mat ved IBD Det er vanskelig å gjennomføre gode matintervensjonsstudier. Diettendring er ofte en kompleks intervensjon, hvor det er vanskelig å vise en klar sammenheng mellom inntak av spesifikke diettkomponenter og effekt. Et uensartet design ved slike studier gjør tolkning av resultater utfordrende. Selv om diettkomponenter synes å ha en begrenset anti-inflammatorisk effekt ved IBD, kan likevel pasient subgrupper tenkes å ha nytte av slik intervensjon. Utfordringen blir da å identifisere hvilke IBD pasienter som vil respondere på spesifikke diettendringer. Konklusjon Det er stor interesse for diettbehandling hos pasienter med IBD. En rekke diettkomponenter og modifikasjoner er utprøvd med varierende effekt. Enteral ernæring hos barn og unge synes best dokumentert for å dempe sykdomsaktivitet. Prebiotika og probiotika har vist gunstige resultater i mindre studier.
Omega-3-fettsyrer er teoretisk gunstig, men har ikke vist entydige effekter hos pasienter med IBD. Genetiske forhold kan spille en rolle for respons. Dokumentasjonen er hittil ikke tilstrekkelig til at spesifikke diettilskudd kan anbefales generelt ved IBD. Referanser: 1. Hou JK, Abraham B, El-Serag H. Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature. The American Journal of Gastroenterology 2011;106(4):563-573. 2. Maslowski KM, Mackay CR. Diet, gut microbiota and immune responses. Nature Immunology 2011;12(1):5-9. 3. Rajendran N, Kumar D. Role of diet in the management of inflammatory bowel disease. World Journal of Gastroenterology 2010;16(12):1442-1448. 4. Sung MK, Park MY. Nutritional modulators of ulcerative colitis: clinical efficacies and mechanistic view. World Journal of Gastroenterology 2013;19(7):994-1004. 5. Shah S. Dietary factors in the modulation of inflammatory bowel disease activity. Medscape General Medicine 2007;9(1):60. 6. Magrone T, Jirillo E. The interplay between the gut immune system and microbiota in health and disease: nutraceutical intervention for restoring intestinal homeostasis. Current Pharmaceutical Design 2013;19(7):1329-1342. 7. Critch J, Day AS, Otley A, King-Moore C, Teitelbaum JE, Shashidhar H. Use of enteral nutrition for the control of intestinal inflammation in pediatric Crohn disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2012;54(2):298-305. 8. Albenberg LG, Lewis JD, Wu GD. Food and the gut microbiota in inflammatory bowel diseases: a critical connection. Current Opinion in Gastroenterology. 2012;28(4):314-320. 9. Sartor RB. Mechanisms of disease: pathogenesis of Crohn s disease and ulcerative colitis. Nature clinical practice Gastroenterology & Hepatology 2006;3(7):390-407. 10. Scheppach W, Sommer H, Kirchner T, Paganelli GM, Bartram
P, Christl S, et al. Effect of butyrate enemas on the colonic mucosa in distal ulcerative colitis. Gastroenterology 1992;103(1):51-56. 11. Wallace TC, Guarner F, Madsen K, Cabana MD, Gibson G, Hentges E, et al. Human gut microbiota and its relationship to health and disease. Nutrition Reviews 2011;69(7):392-403. 12. Tursi A, Brandimarte G, Papa A, Giglio A, Elisei W, Giorgetti GM, et al. Treatment of relapsing mild-to-moderate ulcerative colitis with the probiotic VSL#3 as adjunctive to a standard pharmaceutical treatment: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. The American Journal of Gastroenterology 2010;105(10):2218-2227. 13. Kruis W, Fric P, Pokrotnieks J, Lukas M, Fixa B, Kascak M, et al. Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine. Gut 2004;53(11):1617-1623. 14. Calder PC. n-3 polyunsaturated fatty acids, inflammation, and inflammatory diseases. The American Journal of Clinical Nutrition 2006;83(6 Suppl):1505-1519. 15. Chapkin RS, Kim W, Lupton JR, McMurray DN. Dietary docosahexaenoic and eicosapentaenoic acid: emerging mediators of inflammation. Prostaglandins, Leukotrienes, and Essential Fatty Acids 2009;81(2-3):187-191. 16. Weylandt KH, Kang JX, Wiedenmann B, Baumgart DC. Lipoxins and resolvins in inflammatory bowel disease. Inflammatory Bowel Diseases 2007;13(6):797-799. 17. Oh DY, Talukdar S, Bae EJ, Imamura T, Morinaga H, Fan W, et al. GPR120 is an omega-3 fatty acid receptor mediating potent anti-inflammatory and insulin-sensitizing effects. Cell 2010;142(5):687-698.