Mentaliseringsbasert behandling for spiseforstyrrelser

Mentaliseringsbasert behandling for spiseforstyrrelser Finn Skårderud Bente Sommerfeldt Hege Sætherhaug Henrik Daae Zachrisson

Dagen i dag Presentasjon av deltakerne Mandatet for veiledningsseminarene Terapeutisk metodeutvikling Terapivirksomhet slik at det blir forskbart RASP sin rolle som vertsorganisasjon Behandlingens struktur hvor er vi? Hva er mentalisering? Hvordan måle? Instrumenter Mentaliseringsbasert terapi Vurderingsskala Videodemonstrasjon med diskusjon Kasusformulering Video Psykopedagosiske grupper Eksempler med video Arbeidet fremover Evaluering og ideer Arbeidsfordeling

Standard MBT: Kombinert individual- og gruppeterapi

Formatet Kombinasjonsbehandling Ukentlig gruppeterapi Ukentlig individualterapi Psykoedukative grupper Mentalisering, misforståelser, følelser, kropp og kroppsliggjøring, ernæring, kognitive funksjoner, å gå i gruppeterapi Ernæringsråd ved behov Alt videotapes

Gitt de rette betingelsene vil kombinasjonsbehandlinge både utfylle og forsterke individualterapiens og gruppeterapiens potensial

Hvorfor kombinasjonsbehandling? Mentaliseringskompetanser er kontekstspesifikke. Utforskning av alternative perspektiver. Når pasienten ikke kommer med relevant materialet i individualterapien. Interpersonlige problemer som vanskelig lar seg aktivere eller jobbes med i individualterapien. Indivualterapien viderefører og integrerer de prosessene som er igangsatt i gruppen og omvendt. Når pasientens dynamikk vekker opp vanskelig motoverføringer i terapeuten.

Utfordringer Idealisering og devaluering Forskjellsbehandling Taus kunnskap Derfor er samarbeid og tett, åpen dialog nødvendig

Hvordan måle mentaliseringskompetanser? Testpakke

Hva er mentalisering? Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv, eksempelvis behov, ønsker, følelser, fornuft. Fonagy et al, 2008.

Vurdering og evalueringsverktøy Mentaliseringsevnen RFQ-46 Toronto alexithymia rating scale - TAS-20 DERS-36 (Difficulties in Emotional Regulation) Reading the mind in the eyes test Kasusformulering Spiseforstyrrelsessymptomer EDE (EDQ) EDI-2 Komorbiditet SCL-90 SCID-II

Embodied mentalisation Hvordan måle dette? Fokus på å identifisere, differensiere, tolerere og uttrykke affekter Eksplisitt fokus på kroppsliggjøringen av affekter Fokus på oversettelsen mellom følelser og kroppslige egenskaper og sensasjoner Kroppsbevissthetsøvelser

Mentaliseringsbasert kasusformulering Retningslinjer

Mål Å organisere det kliniske materialet til et samlende fokus Å bygge broer mellom pasientens indre verden og den ytre (personlighetstrekk, relasjoner og adferd) Formuleringen er den første invitten til å sosialisere pasienten til en mentaliseringsfokusert forståelse og å dele vår forståelse og modell Stimulere til nysgjerrighet og undring Danne allianse, samarbeid og et felles fokus

Hva skal den gi svar på? Hvorfor går vedkommende i terapi? Hva skal endres og hvordan?

Tilbakemeldinger fra pasienter Fint å høre hvordan andre har oppfattet meg Ser meg selv mer utenifra Får meg til å tenke mer over ting Det er kanskje ikke bare tilfeldig at ting har blitt som det har blitt: Før tenkte jeg at jeg isolerte meg fordi jeg hadde arvet genene til min far. Han bor alene i skogen og liker ikke mennesker. Når jeg nå ser tilbake på det, så kan kanskje også min oppvekst ha påvirket meg noe. Kanskje svingende relasjoner til mormor og mor også har gjort at jeg synes det er vanskelig å forholde meg til andre mennesker og at jeg har en tendens til å trekke meg unna/i meg selv når noen kommer for nært i frykt for å bli skuffet.

Veileder 1) En bør ikke forsøke å inkludere alt eller beskrive alle mulige vanskeligheter som pasienten sliter med. Fokusér på ett eller to nøkkeltemaer som synes å være sentrale for pasientens problemer. 2) Illustrer hvordan bestemte oppveksterfaringer kan ha bidratt til de plagene som har ført pasienten til behandling. 3) Identifiser stressfaktorer som kan ha trigget pasientens symptomer og ubehagelige følelser. 4) Benytt det du kan observere av pasientens overføringsreaksjoner og dine egne motoverføringsreaksjoner i forståelsesprosessen. 5) Gjør en antagelse om hvordan pasientens relasjonsmønster vil komme til å prege terapeut-pasient forholdet og terapiens forløp. 6) Husk på at en formulering bare er en hypotese eller et sett av hypoteser. Formuleringen bør revideres i pakt med nye opplysninger og erfaringer i terapien.

Kasusformuleringens innhold Selvopplevelse Opplevelser av egen kropp Opplevelser av andre Opplevelsen av gjentatte mellommenneskelige problemer Følelsesmessig reaksjonstilbøyeligheter Problemer med å forstå og integrere Hvordan dette kan vise seg i terapien (iscenesettelse)

Struktur Et veldig kort riss av utviklingshistorien som sier noe om eventuelle traumer, tap, problemer med tilknytningspersonene, sårbare områder i personligheten, eventuelle mestringsmekanismer og omkostninger ved disse. Kort om art og omfang av mentale problemer og hvordan disse spiller seg ut interpersonlig, spesielt med hensyn til følelser og mentalisering. Deretter om hvordan dette kan komme til å spille seg ut i terapien, og hva pasienten selv, medpasienter og terapeutene anbefales å legge vekt på.

Tips Bruk et enkelt og forståelig språk, men ligge et hakk foran pasientens egen selvforståelse. Den må aksepteres av pasienten, stimulere til eierskap av de problemer som formuleres Formidle håp om muligheter for endring.

Hanna Bakgrunn: Vokst opp sammen med mor ogmormor. Mye konflikter mellom dem, ogen følelseav å bli ståendei mellom. Da hun var 13 år, ble hun tvunget til å være mer selvstendig, og forsøkte å gjøre seg uavhengig av mor. En fraværende far som plutselig dukket opp da hun var 13. Opplever disse møtene som svært meningsløse og opplever at hun i etterkant har blitt oppgitt og irritert. Har følt at hun aldri har hatt behov for en far, og at hun i dag ikke vet hva hun skal savne. Et sentralt tema for Hanna er selvstendighet og uavhengighet i forhold til andre. Beskriver selv et dilemma mellom nærhet og avstand til andre. Hun er forvirret om hvorvidt hun er sterk eller svak. Opplever en rekke brudd i nære relasjoner, og ingen er til å stole på.

Hanna Spiseforstyrrelsen: I dag knytter hun i større grad spiseforstyrrelsen til følelsen av ensomhet og forvirring. Hanna forteller at behovet for å være tynnest tidligere var et uttrykk for å føle seg bedre enn andre, og også en måte å bli sett på. I dag knytter hun overspising til en måte å få tiden til å gå på. Hun forteller hvordan hun opplever en tomhetsfølelse og en følelse av å mangle noe om hun spiser normale mengder mat.

Hanna Emosjonelle reaksjoner: Hanna synes det kan være vanskelig å regulere følelser og nære relasjoner. Terapeuten tenker at spiseforstyrrelsens atferd har som funksjon å regulere dette. Hanna kan fort bli irritert når folk kommer for nært, og kan oppleve å avvise andre når dette har skjedd ved å trekke seg unna. Samtidig kan hun oppleve tomhet og lengsel etter nære relasjoner. Hun kan trekke seg unna ved å bli stille, devaluere andre eller late som at alt er perfekt og bra. Hanna kan på den måten forvirre andre rundt seg. Embodied mentalisation: I dag har hun har en innsikt i hvordan kroppsopplevelsen kan fluktuere med emosjonelle tilstander og situasjoner. Følelsen av å være tynn kan variere med hvem hun er sammen med

Mulige dilemmaer i terapi: Risikoen for tilbaketrekning i gruppen, og devaluering av de andre. Når hun utfordres, har hun en tendens til å motstå nysgjerrighet og refleksjon, og å bli skråsikker. Beskriver også at hun blir overveldet av kroppslige opplevelse, og blir urolig. Det blokkerer tenkningen min, sier hun. Hun har en historie med mye drop-out, og i dag beskriver hun en tendens til å devaluere terapeuter. Det er også en risiko for at Hanna forsøker å være flinkest i gruppa. Utfordringer og fokus i terapi: Individualterapien er forhåpentligvis et trygt nok sted til å utforske emosjonerog relasjoner til andre, inkludert relasjonen til terapeuten. Individualterapien er også et sted å utdype og utforske utfordringer i gruppen. I begge kontekster, inkludert den pedagogiske gruppen, vil det bli et eksplisitt fokus på hvordan forstå seg selv og andre, inkludert misforståelser. Hun oppfordres til å dele sine ideer om andre, både pasienter og terapeuter, i dialog, før hun blir skråsikker, og/eller trekker seg tilbake.

Hanna Hvorfor så sterkt ønske om å være tynn? Hvorfor vanskelig med nære relasjoner? Hvorfor får jeg trang til å overspise, og hvorfor må jeg bare gjøre dette?

Psykopedagogiske grupper

Psykopedagogisk gruppe Psykoedukasjon er et integrert element i behandlingsmodellen både i gruppe-og individualterapien Om lag 5 ganger, gjerne flere Temaer som misforståelser, mentalisering, følelser og følelsesregulering, tilknytning, kost og ernæring og kroppslige konsekvenser av spiseforstyrrelsen og hvordan bruke gruppeterapi

Hvorfor? Stimulere til aktiv deltagelse i egen terapiprosess Forklare modellen Engasjere pasienten i egen terapi Nyttiggjøre seg psykodynamisk formulering Fremme kognitive ferdigheter Stimulere behandlingsalliansen

Noen eksempler fra klinisk praksis

HVORFOR GRUPPETERAPI?

GRUPPETERAPI Mennesker er grunnleggende sosiale og tilhører fra første stund en gruppe; familien Disse første gruppeerfaringene preger vårt sosiale samspill med andre i stor grad resten av livet Psykiske lidelser og interpersonlige problemer kan utvikle seg gjennom forstyrrede sosiale relasjoner

GRUPPETERAPI Disse relasjonelle problemene blir reaktivert i gruppen De viser seg ofte gjennom reaksjoner og symptomer i forhold til det som foregår i gruppen Vår indre verden blir aktualisert i gruppen-vi repeterer våre gamle reaksjonsmønstre når det gjelder følelser, konflikter, nærhet og deltagelse

Hva er bra med gruppe? Håp Gjenkjennelse/fellesskap Interpersonlig læring Tilbyr et trygt laboratorium for å utforske feiltolkninger (ikke-mentalisering), følelser og andres reaksjoner/opplevelse av gitte situasjoner Et øvingssted for å utprøve nye måter å forholde seg til seg selv og andre. Uttrykke følelser og meninger

Øvelse Lise har i forrige gruppemøte vært stille mens gruppen har snakket om vanskeligheter i forhold til kjærester. Mot slutten av møtet blir hun spurt om hvordan hun har det. Hun svarer at hun er full av tanker og følelser, men klarer ikke si noe o dem. Hun begynner å gråte og sier at det er bedre for gruppen at hun slutter lik at de kan få inn et nytt medlem.

Indikatorer på sammenbrudd av mentalisering i grupper Åpen eller skjult fiendtlighet Aktiv unngåelse Ikke-verbale reaksjoner; uvennlig, gå ut, rastløs Grove og unyanserte antagelser om terapeuten eller et annet gruppemedlem Tar ordene bokstavelig

TILKNYTNING

Barn trenger voksne Hvordan vi har opplevd forholdet til foreldrene våre eller de som stod oss nærmet som barn er avgjørende for hvordan vi evner å omgås andre mennesker som voksne Noen får liten hjelp til å forstå å regulere egne følelser og til å forstå andres reaksjonsmåter. Dette kan medføre vansker med å fungere i mellommenneskelige forhold

Psykologisk og biologisk Barn beskyttes mot fare gjennom tilknytning til omsorgspersonene Tilknytning er et biologisk fundert bånd mellom barn og omsorgspersonene Tilknytning til en annen person gjør at barnet kan utvikle evnen til å forstå følelser i seg selv og andre Når omsorgspersoner har dårlig innlevelse og oppfører seg uberegnelig overfor sine barn, og ikke lærer dem å forstå og uttrykke hvordan en har det, kan dette bidra til at barnet får psykiske problemer

Tvillingundersøkelser har vist at gener har like stor betydning som oppvekstmiljøet for utvikling av noen psykiske problemer Noen er sårbare for noen psykiske lidelser, sårbarhetsgener. Man tror at det er et samspill mellom utrygg tilknytning og genetisk sårbarhet som kan føre til psykiske problemer Tilknytningsbehovet vedvarer hele livet

Å måle tilknyning Fremmedsituasjonen Forskning viser at barn benytter fire ulike strategier og det kan trekkes paralleller mellom deres reaksjoner som barn og hvordan de oppfører seg som voksne i mellommenneskelige situasjoner Adult Attachment Interview

Tilknytningsmønstre hos voksne Trygg (b): Tanker og følelser er integrerte. Føler seg fri til å reflektere over og utforske relasjoner, og til å inngå nye relasjoner Utrygg (a): Avvisende/unnvikende: Avviser følelser og tilknytningsmuligheter. Isolerer seg fra andre. Vil klare seg alene. Foreldre har ofte gitt lite fysisk kontakt og lite følelsesmessig engasjement. Barna lærer seg å holde andre og egne følelsemessige reaksjoner på avstand. Ofte overrasjonelle som voksne

Utrygg (c): Ambivalent/overopptatt: Emosjonelt overaktivert i tilknytningspersoner. Lite plass til egne følelser, tanker opplevelser. Usikker i forhold til å bli forlatt, jobber for at andre skal være hos dem. Foreldre ofte uforutsigbare. Har lært å bruke følelser for å påkalle oppmerksomhet. Som voksen oppleves de ofte som krevende og klamrende i parforhold

Blanding av (a) og (c): Svinger mellom tilbaketrekning/avvisning og følelsesmessig overaktivering i tilknytningspersonen Disorganisert (d): Ingen spesifikk strategi. Blir ofte forvirret eller apatisk. Foreldre kan ha opptrådd skremmende overfor barna, for eksempel med plutselig sine eller forståelig atferd. Traumer. Dissosiative symptomer som voksen

Tilknytningsfigur Dersom du reiser alene, hvem ringer du til når du kommer fram? Dersom du skader deg eller må legges inn på sykehus, hvem kontakter du?

Det er gjennom tilknytningen vi lærer å Mentalisere Gjenkjenne å regulere følelser Være samlet og oppmerksom

Oppgave Har du lagt merke til om du har et av de beskrevne tilknytningsmønstrene? Hvordan er det typisk for deg å forholde deg til de som står deg nærmest? Tenk på en du kjenne, prøv om du kan kjenne igjen om han/hun har et spesielt tilknytningsmønster

Gruppeoppgave I Eva hadde hatt en slitsom uke, hun hadde kranglet litt med kjæresten sin og søsteren hadde sagt at hun var sikker på at Eva ikke kom til å endre seg selv om hun gikk i terapi. Hun tenkte at hun kanskje skulle våge å diskutere dette i gruppeterapien, men var usikker på om dette var interessant for de andre. Hun ville helst ikke være til bry. Da hun kom til gruppen var det to andre som også hadde problemer de ville diskutere. Eva tenkte hun ville vente å se, hun tenkte at det hun hadde opplevd var mindre viktig enn det de andre snakket om, derfor valgte hun å sitte stille å høre på de andre. Hun var sikker på at terapeuten ville vurdere de andres situasjon som viktigere enn hennes og at hun bare ville skape en pinlig situasjon for seg selv og de andre dersom hun sa noe. Hun ble sittende stille gjennom hele timen, og da hun gikk tenkte hun at hun skulle slutte i gruppeterapien og spørre om hun heller kunne gå i individualterapi fordi hun opplevde at det var enklere å snakke der.

Gruppeoppgave II Nina hadde hatt en slitsom uke. Hun hadde kranglet med kjæresten etter en fest i helgen og han hadde sagt at han var usikker på om han ville fortsette forholdet. Hun hadde blitt veldig fortvilet av dette, og spesielt det at han gikk fra henne søndag kveld mens de kranglet selv om hun hadde tryglet ham om å ikke gå. Hun hadde blitt sittende fortvilet hjemme alene og hadde tatt noen tabletter som hun fant i morens toalettveske for å roe seg ned. Hun hadde sovnet til slutt, men våknet tidlig på morgenen fortvilet over situasjonen. Hun hadde sendt sms og ringt kjæresten mange ganger uten at han svarte. Hun tenkte at hun kanskje kunne få hjelp når hun kom til gruppen. Da hun kom til gruppen var det to andre i gruppen som hadde problemer som de ville ta opp til diskusjon. Nina forsøkte å si at også hun hadde problemer som hun trengte å snakke om, men hun opplevde at hun ikke ble hørt og at hun var mindre viktig enn de andre og derfor valgte hun å forlate gruppen midt i timen. Hun var så opprørt, sint og fortvilet at hun gikk, selv om de andre ba henne om å bli. Hun var sikker på at terapeuten heller ikke brydde seg. Hun ikke hjem, hun følte at ingen brydde seg og at hun bare var til belastning. Følelsene var så sterke at hun tilslutt kuttet seg på armen. Etterpå roet hun seg og tok ikke kontakt med noen. Hun møtte heller ikke til time hos individualterapeuten neste dag.

Hvilke tilknytningsmønstre viser Eva og Nina? Hvilke utfordringer kan slike tilknytningsmønstre medføre i behandling? Hva ville du gjort for å forsøke å endre på disse mønstrene?