Brobyggende helsetjenester i et folkehelseperspektiv

Forprosjektrapport Brobyggende helsetjenester i et folkehelseperspektiv Helhet Nærhet - Kompetanse Drammensregionen

INNHOLD FORORD... 5 1.0 BAKGRUNN... 6 2.0 INNLEDNING... 6 2.1 Forprosjekt Brobyggende helsetjenester i et folkehelseperspektiv... 7 2.1.1 Helhet Pasienten i fokus... 9 2.1.2 Nærhet Kompetanse til pasienten... 9 2.1.3 Kompetanse Forskning og utvikling... 10 3.0 SAMMENDRAG... 11 4.0 BEHOVET FOR INTERMEDIÆRE HELSETJENESTER... 14 4.1 Demografisk utvikling... 14 4.2 Utfordringsbildet... 16 5.0 INNHOLDET I DET INTERMEDIÆRE HELSETILBUDET... 18 5.1 Intermediære helsetjenester forebygging, læring og mestring... 21 5.2 Intermediære helsetjenester utredning, behandling, og rehabilitering... 21 5.3 Legetjenester og fastlegens rolle... 22 5.4 Koordinerende funksjon... 22 5.5 Forskning og utvikling... 22 5.6 IKT i helsetjenesten... 24 6.0 MÅLGRUPPER... 24 6.1 Målgrupper i forebyggende helsearbeid, lærings- og mestringsfunksjoner (tertiærforebygging)... 26 6.1.1 Innbyggere over 65 år... 26 6.1.2 Diagnostiserte livsstilsykdommer og mennesker med store funksjonstap etter sykdom eller traumer... 26 6.2 Målgrupper for utredning, behandling, rehabilitering og pleie og omsorg i primærhelsetjenesten... 26 Side 2 av 48

6.2.1 KOLS... 26 6.2.2 Diabetes... 27 6.2.3 Hjertesykdommer... 27 6.2.4 Hjerneslag... 27 6.2.5 Demens... 27 6.2.6 Kreft... 28 6.2.7 Eldre med uspesifikke symptomer... 29 6.2.8 Etterbehandling etter kirurgiske inngrep... 29 6.2.9 Mennesker med store funksjonstap pga sykdom og traumer... 29 6.2.10 Pasienter med langvarig og sammensatt behov for helsetjenester... 29 7.0 ORGANISERING... 29 7.1 Kommunesamarbeid... 30 7.2 Forslag til modell for kommunesamarbeidet i Drammensregionen... 31 7.3 Helsehus i Drammensregionen... 32 7.4 Organisering av forskning og utviklingsarbeid... 32 7.5 Ansvar og myndighet... 33 7.6 Alternative organisasjonsformer for kommunesamarbeid... 34 7.6.1 Interkommunalt samarbeid etter Kommunelovens 27... 34 7.6.2 Vertskommunemodell 28 a-k (med eller uten politisk nemnd)... 35 7.6.3 Interkommunalt selskap (IKS)... 36 8.0 KAPASITET... 36 9.0 ØKONOMISKE FORHOLD... 37 9.1 Driftskostnader... 38 9.2 Investeringskostnader... 39 10.0 KRITERIER FOR LOKALISERING AV HELSEHUSENE... 40 11.0 ANBEFALINGER... 41 REFERANSER... 42 Side 3 av 48

Vedlegg 1... 44 Side 4 av 48

FORORD Forprosjekt Brobyggende helsetjenester i et folkehelseperspektiv har vært et samarbeid mellom åtte kommuner i Drammensregionen, Sykehuset Buskerud og Høgskolen i Buskerud. Det har vært svært spennende å lede et arbeid bestående av så mange engasjerte aktører. Det rettes en stor takk til prosjektets styringsgruppe, prosjektgruppe og arbeidsgruppe, og alle som i denne forbindelse har bidratt med konstruktive innspill og spennende diskusjoner underveis i prosessen. Det rettes en spesiell takk til rådgiver Toril Løberg som har ført rapporten i pennen, samt helse- og sosialdirektør Lars Bjerke som har vært leder av styringsgruppen. Aud Hansen prosjektleder Side 5 av 48

1.0 BAKGRUNN Store pasientgrupper er avhengig av at den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede, som gir et helhetlig tilbud. Samhandlingen er i mange tilfeller ikke god nok. Dette kan medføre sviktende behandlingstilbud, unødvendig sykehusinnleggelse, for tidlig utskrivning fra sykehus, samt mangelfull oppfølging fra hjemmesykepleie/sykehjem og legetjenesten. Det er ofte de mest sårbare og vanskeligstilte pasientene, f.eks. eldre og funksjonshemmede, som har størst behov for å bli møtt med en helhetlig helsetjeneste. Fellesnevneren for de som har et særskilt behov for samhandling er at de har et behandlings- og omsorgsbehov ingen av tjenesteyterne kan løse alene. Det er viktig at tjenesteyterne i slike situasjoner møter pasientene med et helhetlig menneskesyn og tjenesteperspektiv. Etablering av intermediære helsetilbud kan bidra til et mer helhetlig fokus i helsetjenesten gjennom at nødvendig kompetanse gjøres tilgjengelig nærmere- eller i pasientens hjem. Dette sikrer en bedre og riktigere pasientbehandling fordi pasienten kan behandles i kjente omgivelser og slippe transport til sykehus. Dette forutsetter at intermediære helsetilbud må være store nok til å etablere et robust fagmiljø og at hjemmebasert omsorg har tilstrekkelig kapasitet. Men de fleste av norske kommuner er for små til å kunne etablere et robust behandlingstilbud med tilstrekkelig kompetanse alene. Derfor er det nødvendig å etablere kommunesamarbeid. For å redusere forekomsten av sykdom, motvirke funksjonstap i alle aldersgrupper og bidra til å opprettholde pasientens mestringsevne, må det bygges opp en kompetent og samhandlende helse- og omsorgstjeneste. Kommunene og sykehuset må samarbeide om å utvikle forebyggingsstrategier og gi nødvendig behandling og omsorg som demper veksten i antall personer med funksjonstap, utsetter innleggelser i sykehjem og behov for behandling i sykehus og som gir pasienten mulighet for å leve et verdig og godt liv med funksjonstap. 2.0 INNLEDNING St.meld.nr.47 (2008-2009) Helsereformen Rett behandling - på rett sted - til rett tid ble lagt fram den 19. juni 2009. Kommunene vil spille en avgjørende rolle for at denne helsereformen skal lykkes. Kommunene har allerede i dag ansvar for mange viktige oppgaver av betydning for folks helse. Reformen vil bety endringer både for spesialisthelsetjenesten og helsetjenestene i kommunene. Endringene vil reise spørsmål om organisering og finansiering av kommunesektoren, der det overordnede målet er å finne fram til løsninger for å oppnå høyest mulig kvalitet på helsetjenestene til den enkelte pasient. Kartlegginger som bl.a. legges til grunn i St.meld.nr.47 (2008-2009) viser at ca. 400 000 liggedøgn pr. år i sykehus kunne vært behandlet i kommunehelsetjenester dersom Side 6 av 48

kommunene hadde tilgjengelig nødvendige helsetjenester, kapasitet og kompetanse For kommunene i Drammensregionen utgjør dette ca. 14 000 liggedøgn pr. år. Fig. 1 Anslag - liggedøgn pr. år i sykehus som kunne vært behandlet i kommunehelsetjenesten i Drammensregionen Drammensregionen Sande Svelvik Hurum Røyken Lier N Eiker Ø Eiker Drammen 683 544 765 1 578 1 947 1 896 1 380 5 188 13 981 0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000 12 000 14 000 16 000 2.1 Forprosjekt Brobyggende helsetjenester i et folkehelseperspektiv I september 2008 ble det avholdt et møte mellom åtte ordførere i Buskerud og Sykehuset Buskerud HF. På dette møtet ble det besluttet at Drammen kommune skal lede et forprosjekt som skal forberede, koordinere og tilrettelegge for opprettelse av en intermediæravdeling som et felles samhandlingsprosjekt mellom de åtte kommunene, Sykehuset Buskerud HF og Høgskolen i Buskerud. Forprosjektet Intermediære helsetjenester i Drammensregionen skal utrede behov, muligheter og rammebetingelser for etablering av en intermediæravdeling for Sykehuset Buskerud HF, de åtte samarbeidende kommunene i Drammensregionen og Høgskolen i Buskerud når det gjelder: 1. Behovet for intermediære helsetjenester 2. Hvilket helsetilbud intermediæravdelingen bør ha 3. Målgrupper for intermediærsentrene 4. Hvilken kapasitet intermediæravdelingen bør ha 5. Organisering og økonomiske forhold 6. Kriterier for lokalisering Forprosjektet skal ha fokus på de somatiske helsetjenestene. I gjennomføring er det lagt vekt på dialog og deltagelse fra alle de åtte kommunene, Sykehuset Buskerud og Høgskolen i Buskerud. (viser for øvrig til vedlegg 1 Mandat for forprosjektet). Side 7 av 48

Det presiseres forøvrig at hensikten med forprosjektet er å gi overordnede anbefalinger. Hovedprosjektet må foreta nærmere utredning av de tiltakene som anbefales i denne rapporten. Drammensregionen Kommunestyret/bystyret Styringsgruppe Ø.Eiker N.Eiker (1) Hurum Røyken Lier Sande Svelvik (1) Drammen (1) leder HiBu (1) Sykehuset Buskerud (1) Bruker repr. (1) (2) Prosjektgruppe Drammen Prosjektleder (1), rådgiver (1) N.Eiker Lier Svelvik HiBu Sykehuset (1) (1) (1) (1) Buskerud (1) Arbeidsgruppe Resultatmål 3 og 4 Leder: Svelvik Rådgiver: Drammen Ø.Eiker (1) Hurum Prosjektleder Sande (1), rådgiver Bruker- (1) Røyken (2) (1) representant (1) Sykehuset Buskerud (2) Referansegrupper Rådet for funksjonshemmede Politiske utvalg / komiteer Arbeidstager- organisasjonene Fagnettverk Eldrerådet Side 8 av 48

Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten 2005 2015 Og bedre skal det bli, har definert følgende indikasjoner på god kvalitet i tjenestetilbudet: Helsetjenestene skal: 1. Være trygge og sikre 2. Være virkningsfulle 3. Være samordnet og koordinert 4. Involvere brukerne og gi dem innflytelse 5. Utnytte ressursene på en god måte 6. Være tilgjengelige og rettferdig fordelt Kommunehelsereformen har også et klart samfunnsøkonomisk perspektiv. Tilgjengelige helsetjenester på riktig nivå, til riktig tid har stor betydning for kvaliteten i helsetjenesten, men har også en samfunnsøkonomisk gevinst i form av reduserte kostnader. Intermediære tjenester defineres som tjenester organisert i samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Nivået på tjenesten skal ligge over det som vanligvis omfattes av primærhelsetjenesten, og tjenesten skal være et alternativ til behandling som ellers bare er tilgjengelig på sykehus. Begrepet intermediære tjenester brukes gjennomgående i denne rapporten. Det anbefales imidlertid at hovedprosjektet finner et annet begrep, jf. St.meld. nr. 47 (2008-2009). 2.1.1 Helhet Pasienten i fokus Helsetjenesten bygger på et helhetlig menneskesyn. Det innebærer at det enkelte menneske skal møtes, forstås og behandles med fysiske, psykiske og sosiale aspekter som henger sammen og påvirker hverandre. Helhet innebærer også å forstå sammenhengen mellom samfunnet og helse / uhelse. Kommunenes brede kontaktflate til innbyggerne gjennom ansvaret for både helsetjenester og øvrige samfunnsoppgaver, er et godt utgangspunkt for en helhetlig tilnærming. Helsetjenesten har tradisjonelt sett lagt mest vekt på behandling og reparasjon, og forebyggende tilnærming har vært lavere prioritert. Helhet i helsetjenesten innebærer at forebygging, læring og mestring vektlegges sterkt og ses i naturlig sammenheng med de kurative tjenestene, som en del av pasientforløpet. God informasjonsflyt mellom nivåer og instanser i helsetjenesten er avgjørende for pasientens sikkerhet og opplevelse av trygghet og kontinuitet. Elektroniske løsninger i Nasjonalt helsenett og Elin-K vil bidra til å sikre dette, men helsetjenesten er foreløpig avhengig av manuelle rapporter og informasjonsoverføring. 2.1.2 Nærhet Kompetanse til pasienten Nærhet innebærer at helsetjenesten evner å se hele menneskets behov på en helhetlig måte slik at pasienten opplever å bli hørt. Helsetjenesten må i større grad gjøres tilgjengelig Side 9 av 48

nærmere lokalsamfunnet der folk lever og bor. Virkningsfulle og gode helsetjenester på riktig nivå, til rett tid, nær hjemmet, bidrar til trygghet og øker muligheten for mestring etter funksjonstap eller sykdom. Helsetjenesten må være tilgjengelig og godt koordinert, slik at innbyggerne har ett sted å henvende seg. Behovet for helsetjenester blant innbyggerne varierer over tid. Til tross for dette har de fleste kommuner og sykehus en fastsatt kapasitet i form av årsverk og antall senger. Kommunesamarbeid med utnyttelse av stordriftsfordeler kan øke muligheten for å kunne tilby innbyggerne helsetjenester på riktig nivå til riktig tid, til tross for store variasjoner i behovet for utredning, behandling og rehabilitering. 2.1.3 Kompetanse Forskning og utvikling Helsetjenestens utøvelse, tilnærming til den enkelte pasient og prioriteringer må bygge på kunnskap. Forskning og utvikling må derfor være en fast og grunnleggende del av helsetjenesten. Store endringer i form av reformer i helse- og sosialtjenesten, demografi og sykelighet i befolkningen, har de siste årene ført til at brukergruppene i kommunehelsetjenesten har endret seg. Dette medfører også at kommunene har behov for å bygge opp kompetanse på nye områder og i økende grad etablere spesialiserte helsetilbud. For mange små kommuner kan det være vanskelig å bygge opp slike robuste spesialiserte helsetilbud. Helsetjenesten må være rettferdig fordelt, med tilgang på nødvendig kompetanse uansett hvor mennesker bor. Dette kan oppnås gjennom kommunesamarbeid, kompetanse og forskning. Side 10 av 48

3.0 SAMMENDRAG St. meld. nr. 47 (2008 2009) Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid varsler om at kommunenes rolle i helsetjenesten vil endres betydelig. Ambisjonen er at kommunene i framtida skal sørge for en helhetlig tenkning, med forebygging, tidlig intervensjon, tidlig diagnostikk, behandling og oppfølging, slik at et helhetlig pasientforløp i størst mulig grad kan ivaretas innenfor beste effektive omsorgsnivå (BEON-prinsippet). Stortingsmeldingen legger opp til å utvikle helsetjenesten ved å gjennomføre fem hovedgrep: 1. Klarere pasientrolle og pasientmedvirkning 2. Ny framtidig kommunerolle 3. Etablering av økonomiske insentiver som fremmer samhandling 4. Spesialisthelsetjenesten skal utvikles slik at den i større grad kan bruke sin spesialiserte kompetanse. 5. Tilrettelegge for tydeligere prioriteringer. St. meld. nr. 47 (2008-2009) ble offentliggjort den 19. juni 2009. I forkant av dette har representanter fra kommunene i Drammensregionen, Høgskolen i Buskerud og Sykehuset Buskerud gjennomført et forprosjekt for å legge et grunnlag for kommunesamarbeid om videre utvikling av primærhelsetjenester, i tråd med helsereformen. Behovet for intermediære helsetjenester Sykdomsbildet i befolkningen endrer seg. Det er nå livsstilrelaterte sykdommer som øker mest. Samtidig øker antall eldre. De senere årene har sykehusene hatt en økning i antall behandlede pasienter. Antall liggedøgn pr. innleggelse synker og stadig flere behandles poliklinisk. Denne utviklingen fører til et behov for endringer i primærhelsetjenesten, både når det gjelder ny kompetanse, styrket kapasitet og tjenesteutvikling. Innholdet i det intermediære helsetilbudet Prosjektgruppen foreslår at kommunene samarbeider om å etablere helsehus, som skal inneholde helsetjenester i form av sengeposter og poliklinikk, men også ambulerende team som retter seg mot pasientens hjem: Forebygging, læring og mestrings-funksjoner Utredning, behandling og rehabilitering Legetjenester og utvikling av fastlegens rolle Side 11 av 48

Koordinerende funksjon Forskning og utvikling Det presiseres at helsehuset primært skal dekke behovet til de målgruppene som er skissert i pkt. 6.0. Målgrupper Målgrupper for forebygging, læring og mestring er høyrisikogrupper, der fokus er å hindre eller utsette videre utvikling av sykdom. Målgrupper for utredning, behandling og rehabilitering er pasienter med livsstilssykdommer, eldre med uspesifikke symptomer og andre pasienter med behov for medisinsk og/eller sykepleiefaglig oppfølging, som ikke har behov for sykehusinnleggelse. Organisering Primærhelsetjenesten må organiseres slik at det legger til rette for et helhetlig pasientforløp. Prosjektgruppen foreslår en modell for organisering, som bygger på kommunesamarbeid: Lier N. Eiker Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem HELSEHUS Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Sykehus HELSEHUS Hurum Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Ø. Eiker Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem 38.700 innb. FOU Kommuner Sykehus Lier Høgskolen 50.660 innb. Røyken Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Sande Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem HELSEHUS 76.100 innb. Drammen Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Svelvik Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Kapasitet, økonomiske forhold og kriterier for lokalisering Forprosjektet har drøftet og anslått kapasitet og økonomiske forhold på overordnet plan. Hovedprosjektet må utrede dette nærmere, tilpasset tjenestestrukturen i den enkelte kommune. Målet er at alle innbyggere skal ha tilbud om likeverdige helsetjenester uansett bostedskommune. Side 12 av 48

Anbefalinger For å lykkes med gjennomføring av den helseformen må kommunehelsetjenesten og sykehuset arbeide sammen og bidra, for å sikre en forsvarlig gjennomføring av reformen, der fokus først og fremst er rettet mot å sikre innbyggernes og pasientenes rett til nødvendige helsetjenester av god kvalitet. Dette forutsetter at sykehuset og kommunene inngår forpliktende avtaler om kompetanse-overføring og faglig samhandling, samtidig med overføring av oppgaver og nødvendige ressurser. Gjennomføring av reformen vil kreve at begge nivåer i helsetjenesten bidrar på en konstruktiv måte. Samarbeid mellom kommunene og sykehuset vil også kreve nye arbeidsformer og økt fleksibilitet når det gjelder oppgaver og tjenestesteder. Med bakgrunn i dette foreslår prosjektgruppen at det etableres et hovedprosjekt fra 1. januar 2010, der primærhelsetjenesten, sykehuset og høgskolen går sammen for å etablere de intermediære helsetjenestene over en periode på 4 6 år (se kap 11.0). Side 13 av 48

4.0 BEHOVET FOR INTERMEDIÆRE HELSETJENESTER Behovet for helse- og omsorgstjenester vil øke i årene framover. Veksten i antall eldre i gruppen 80 år og eldre vil inntreffe fra rundt 2020 og være særlig sterk frem mot 2030. Som følge av økt antall eldre, vil en i denne perioden også få en tilsvarende økning av aldersrelatert sykelighet, som kreft, diabetes, kols og andre livsstilsykdommer. Det er også grunn til å tro at antallet yngre brukere av helsetjenesten vil fortsette å øke i årene framover. Kroniske sykdommer belaster omtrent 3/ 4 av budsjettene i helsetjenesten. Med bakgrunn i forventet utvikling i tjenestebehov og for å sikre en god helse- og omsorgstjeneste for pasientene er det sentralt å identifisere og intervenere i forhold til pasientens behov så tidlig som mulig. En samhandlende helse- og omsorgstjeneste vil bidra til økt livskvalitet for den enkelte, i mange tilfelle utsette hjelpebehov, gi en mer fornuftig bruk av samfunnets samlede ressurser og dermed økt bærekraft. Samhandling innebærer at pasientrettet arbeid passer inn i et samspill eller i en kjede av aktiviteter. Samhandling innebærer også å se at helse isolert sett bare utgjør en del av det som er viktig for det enkelte menneske. En samhandlingskjede vil, for pasienten, være et integrert pasientforløp hvor tiltakene i kommune og i sykehuset utgjør et hele med en felles målsetning. 4.1 Demografisk utvikling Demografisk utvikling har stor betydning for framtidig behov for helsetjenester. Kommunene i Drammensregionen har en demografisk utvikling med samme mønster som ellers i landet, der antall yngre eldre øker kraftig i årene framover, mens antallet i aldersgruppen over 80 år holder seg forholdsvis konstant frem til år 2020. Dette tilsier at økt prioritering av forebyggende helse- og sosialtjenester vil være en riktig prioritering. Side 14 av 48

Fig. 1 Befolkningsutvikling 45-69 år i Drammensregionen 30000 25000 20000 15000 10000 5000 Drammen Øvre Eiker Nedre Eiker Lier Røyken Hurum Svelvik Sande 0 2010 2015 2020 2025 2030 Kilde: SSB Fig. 2 Befolkningsutvikling 70-79 år i Drammensregionen 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 Drammen Øvre Eiker Nedre Eiker Lier Røyken Hurum Svelvik Sande 0 2010 2015 2020 2025 2030 Kilde: SSB Side 15 av 48

Fig. 3 Befolkningsutvikling 80 år + Drammensregionen 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 Drammen Øvre Eiker Nedre Eiker Lier Røyken Hurum Svelvik Sande 0 2010 2015 2020 2025 2030 Kilde: SSB 4.2 Utfordringsbildet De største somatiske sykdomsgruppene for personer over 67 år omfatter hjerte- og karlidelser, kreft, demens og hjerneslag. Viktige tilstander er også diabetes og KOLS, infeksjoner, brudd. I 2006 skyldtes mer enn 9000 døgnopphold i sykehus lårbensbrudd hos pasienter på 70 år eller mer. Fig.7 Utvikling i sykdomsbildet 1900-2050 Sykdomsbildet endrer seg Infeksjonssykdommer Psykiske lidelser, rus, kreft, diabetes, fedme, KOLS, demens Hjerteinfarkt 1900 1950 2000 2050 Side 16 av 48

Levealderen i Norge øker. Årsaken er først og fremst at færre dør av hjerteinfarkt og andre hjerte-karsykdommer før 60-70 årsalder enn i 1950-1960.Siden 1950 har levealderen økt med 10 år. Liggetid i sykehus er betydelig redusert i perioden 1995 til 2008. Samtidig behandler sykehusene stadig flere pasienter pr. år. Antall polikliniske behandlinger og dagbehandling øker. Dette er i stor grad pasienter som har behov for oppfølging i kommunehelsetjenesten. Fig. 4 Utvikling somatiske sykehus-antall senger, liggedager, polikliniske konsultasjoner og dagbehandlinger 2002-2007 4500000 4000000 3500000 3000000 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Senger Liggedager Polikliniske konsultasjoner Dagbehandlinger Kilde: Helsedirektoratet 2008 Konsekvensen av dette er at kommunehelsetjenesten mottar pasientene langt tidligere i behandlings- / bedringsforløpet. Dette krever både økt kapasitet og ny kompetanse i kommunene. Mange kommuner opplever at de får nye oppgaver som de ressurs- og kompetansemessig ikke er i stand til å løse. Samtidig har vi flere eksempler på at kommunene, i et nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten kan løse oppgaver med høy kvalitet som før ble løst i spesialisthelsetjenesten. I Drammensregionen er Drammen geriatriske kompetansesenter et eksempel på dette. Fig.3 Døgnopphold sykehus - alle aldersgrupper Drammensregionen 2000 2007 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Side 17 av 48

Kilde: Helsedirektoratet 2008 Fig.6 Liggedager pr. opphold i sykehus alle aldersgrupper Drammensregionen 2000-2007 7 6 5 4 3 2 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Kilde: Helsedirektoratet 2008 I perioden fra 2001-2007 har bruken av somatiske spesialisthelsetjenester økt betydelig for hele befolkningen, men økningen har vært sterkere blant eldre over 75 år enn blant yngre. Eldres andel av den totale sykehusbruken (døgnopphold 1 og liggedager 2 ) har økt fra 2001 til 2007 på tross av at eldres andel av befolkningen har vært omtrent uendret i denne perioden. Når det gjelder eldres sykehusbruk i sammenligning med den øvrige befolkningens sykehusbruk er det behovet for øyeblikkelig hjelp og rehabiliteringsopphold som har økt sterkest. 5.0 INNHOLDET I DET INTERMEDIÆRE HELSETILBUDET Det er særlig pasienter med sammensatt og langvarig behov for helsetjenester som ikke ivaretas godt nok i dagens helsetjeneste. Dette er mennesker som lever med sykdom, ofte over mange år. Nødvendige helsetjenester og kompetanse må derfor gjøres tilgjengelig nærmere pasientens hjem. Etablering av ambulante team med spisskompetanse vil ikke være tilstrekkelig. Det er en forutsetning at hele hjemmesykepleien må tilføres nødvendig kompetanse og kapasitet, for å være robust og fleksibel nok til å ivareta et utvidet ansvar. 1 Antall senger/plasser benyttet pr. år 2 Gjennomsnittlig varighet (antall dager) pr. innleggelse Side 18 av 48

Etter utredning og behandling i sykehus er det viktig for pasientens helseutvikling at det kommunen kan tilby helsetjenester til rett tid. Unødvendige liggedøgn i sykehus bidrar fort til en negativ helseutvikling som fører til at utskrivning og hjemreise blir vanskeligere og at faren for reinnleggelse i sykehus øker. Dette kan motvirkes ved å etablere intermediære primærhelsetjenester. Det er avgjørende at de forebyggende helsetjenestene målrettes mot klart prioriterte grupper. Gjennom økt vekt på forebygging, læring og mestring i helsetjenesten kan ressursinnsatsen omprioriteres fra kurativ behandling til å hindre helseplager og sykdom på et langt tidligere tidspunkt. Overvekt og fedme er viktige risikofaktorer i forhold til å utvikle hjerte- og karsykdommer og diabetes type 2. Røyking øker risikoen for både KOLS, hjerte- og karsykdommer og lungekreft. Det gir ikke umiddelbare skadevirkninger, men gir seg først til kjenne over tid. Til tross for gjennomgående mer mosjon de siste årene fortsetter vektøkningen i befolkningen. Side 19 av 48

Forebygging Forebygging Forebygging Fig. 8 Forebyggende helsearbeid i kommunene prioriteringer og målgrupper Potensiale for å redusere sykdom, helseplager og behov for behandling 3. Høyrisiko-grupper 2. Risikoutsatte grupper - levekår - livsstil 1. Folkehelsearbeid Kilde: Drammen kommune 2009 Levekår har betydelig innvirkning på helse og behovet for helsetjenester. Kommunenes prioritering av folkehelsearbeidet vil derfor ha stor innvirkning på framtidig behov for helsetjenester i befolkningen, spesielt når det gjelder livsstilsykdommer. Fig. 9 Utvikling i levekårsindeks Drammensregionen 2000 2008 3 Gjennomsnitt Drammen Svelvik Sande Nedre Eiker Øvre Eiker Hurum Røyken Lier Indeks 2008 Indeks 2000 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 Sosiale forskjeller i levevaner og forekomsten av livsstilsykdommer gir også utslag i befolkningens dødelighetsmønster. I begrepet livsstil ligger det at vi selv velger våre levevaner, men dette er en sannhet med modifikasjoner. Systematiske forskjeller i helseatferd; 3 Høy verdi = dårlige levekår Lav verdi= gode levekår Side 20 av 48

som hva man spiser, grad av fysisk aktivitet og røyking viser seg å henge sammen med forskjeller i sosiale og økonomiske forhold, som inntektsnivå og utdanningslengde. 5.1 Intermediære helsetjenester forebygging, læring og mestring I dag har helsetjenesten sterkt fokus på behandling av sykdom og sen-komplikasjoner, og lite på fremming av helse og forebygging av helseproblemer. Som en konsekvens av dette skjer behandlingen i spesialisthelsetjenesten når de kroniske sykdommene har kommet langt, i stedet for at disse forebygges og begrenses gjennom primærforebygging og tidlig intervensjon. Det foreligger en mengde rapporter fra studier og forskning både nasjonalt og internasjonalt, som dokumenterer at det ligger store helsemessige og økonomiske gevinster i forebyggende helsearbeid. Kommunehelsetjenestens styrke i forebyggende helsearbeid og rehabilitering er at kommunen har kontaktfelt mot hele befolkningen og arenaene i dagliglivet der mestring og opplevelse av helse påvirkes, for eksempel nærmiljø, jobbsituasjonen osv. De intermediære helsetjenestene skal tilby forebyggings-, lærings- og mestringstilbud til høyrisikogrupper; dvs mennesker som har høy alder eller som allerede har utviklet sykdom. Mange trenger hjelp i form av kunnskap og støtte, for å ta ansvar for egen helse. Fokus for forebyggende intermediære helsetjenester er å bidra til god livskvalitet, bremse utviklingen i sykdommen og hindre behov for innleggelse i sykehjem eller sykehus. St.meld.nr.47 (2008-2009) beskriver dagens erfaringer med lærings- og mestringstilbud i enkelte kommuner som gir tilbud til store diagnosegrupper ( f.eks. KOLS og diabetes). Kommunalt lærings- og mestringstilbud kan også involvere likemannsarbeid der frivillige og lokalsamfunnet deltar. 5.2 Intermediære helsetjenester utredning, behandling, og rehabilitering Et tungtveiende prinsipp i St.meld. nr. 47 (2008 2009) er at utredning, behandling og rehabilitering i økt grad må gjøres tilgjengelig nærmere pasientens lokalmiljø og hjem. Dette vil stille nye krav til primærhelsetjenesten, både når det gjelder innretningen på eksisterende tjenester og etablering av nye mer fleksible helsetjenester knyttet til utredning, behandling og rehabilitering. Intermediære helsetjenester må i størst mulig grad innrettes mot hjemmet, f.eks. hjemmerehabilitering og dagtilbud. Hensynet til et helhetlig pasientforløp tilsier at sengeposter, poliklinikk, ambulerende team og koordinerende funksjon med nær kontakt til sykehus og hjemmesykepleien, bør organiseres sammen i et helsehus 4. 4 Helsehus se kap.7.3 Side 21 av 48

5.3 Legetjenester og fastlegens rolle Fastlegen spiller en viktig rolle i det samlede helsesystemet. Da fastlegeordningen (FLO) ble innført i 2001 skjedde det en viktig endring ved at alle landets innbyggere fikk et fast kontaktpunkt for sine legetjenestebehov. Fastlegerollen må nødvendigvis være en nøkkelrolle i et samhandlingsperspektiv. Det er her befolkningen får dekket sine primærlegebehov. Ikke minst er det viktig at dette kan skje med kontinuitet. Etablering av intermediære helsetjenester vil kreve økt tilgang på legetjenester i kommunen, både fastleger og sykehjemsleger. Det vil også være behov for at spesialisthelsetjenesten bidrar med spisskompetanse ut i primærhelsetjenesten. I St.meld.nr.46 (2008-2009) legges det opp til en vekst i legetjenester i kommunene, for å gi mer rom for økt innsats til prioriterte grupper på fastlegens liste, i tillegg til en styrking av allmennmedisinske offentlige oppgaver. 5.4 Koordinerende funksjon For å oppnå et helhetlig pasientforløp må det etableres en koordinerende funksjon for pasienter som har behov for helsetjenester fra flere nivåer og instanser. Den koordinerende funksjonen kan inneholde følgende tilbud: - pasientkoordinator (evt primærsykepleier) med tverrfaglig team, der pasienten gis mulighet til medvirkning og ansvar for egen helse. - fastlege - evt. sammen med ambulerende spesialist: forestår medisinsk behandling / oppfølging behandlingsplan - desentraliserte spesialisthelsetjenester ved behov; dialyse, cellegift, polikliniske tjenester, ambulante tjenester hjem - koordinering av aktiviteter sammen med nettverk / frivillige / kommunale tjenester - tilbud om fysioterapi, individual- / gruppeterapi, lærings- og mestringsaktiviteter, diabetes- eller kols-tilbud mv - tilbud om individuell plan og løpende kontakt med pasientkoordinator - tilbud om pleietjenester - etterbehandlingstilbud etter sykehusinnleggelse, ambulante tjenester hjem (fysioterapi, geriatrisk team mv) De samarbeidende kommunene må vurdere hvordan den koordinerende funksjonen bør organiseres, ut fra lokale hensyn og hvordan kommunene allerede har etablerte koordinerende funksjoner. 5.5 Forskning og utvikling Forskning og utviklingsarbeid (FoU) er en kreativ virksomhet som utføres systematisk for å oppnå økt kunnskap herunder kunnskap om mennesket, kultur og samfunn og omfatter også bruk av denne kunnskapen for å finne nye anvendelser (Frascati - manual 1993) Høy kvalitet i helsetjenesten forutsetter at ansatte har oppdaterte kunnskaper, holdninger og ferdigheter, slik at pasientene mottar virkningsfulle tjenester basert på kunnskap. Side 22 av 48

Helsetjenesten må være preget av en kultur der læring verdsettes, fremmes og fornyes gjennom praksisnær forskning og utvikling gjennom: Grunnforskning der eksperimentell eller teoretisk virksomhet primært utføres for å skaffe til veie ny kunnskap om underliggende grunnlag for fenomener og observerbare fakta, uten sikte på spesiell anvendelse eller bruk. Anvendt forskning der virksomhet av original karakter brukes for å skaffe til veie ny kunnskap. Anvendt forskning er primært rettet mot bestemte praktiske mål eller anvendelse. Utviklingsarbeid der eksisterende kunnskap fra forskning og praktisk erfaring benyttes systematisk for å fremstille nye eller vesentlig forbedrede materialer, produkter eller innretninger, eller å innføre nye eller vesentlig forbedrede prosesser, systemer eller tjenester. Modell for utvikling i helsetjenesten Kvalitetskoordinator/ kvalitetsnettverk FOU-enhet Profesjonell kunnskap Fagkunnskap Personlige ferdigheter Verdier, etikk Forbedringskunnskap System Variasjon Forandringspsykologi Metoder og teknikker Forbedring av Diagnostisering, Behandling og pleie + Forbedring av prosesser og system i omsorgstjenesten Bedre tjenester for brukerne Utviklet etter Stolz og Batalden Det må utarbeides en felles FoU-strategi knyttet til kommunesamarbeidet om intermediære helsetjenester i Drammensregionen der målet er å: 1. Tilføre primærhelsetjenesten og den enkelte ansatte ny kunnskap og kompetanse knyttet til endret ansvar og nye oppgaver innen helsetjenesten. 2. Oppdatere kunnskaper, holdninger og ferdigheter hos den enkelte utøver 3. Skape og bevare en kultur som fremmer refleksjon, læring og forbedring Side 23 av 48

4. Etablere og vedlikeholde systemer som forventer og legger til rette for kontinuerlig kvalitetsarbeid. 5.6 IKT i helsetjenesten Elektronisk kommunikasjon mellom nivåene og tjenesteyterne i helsetjenesten byr på nye muligheter for å sikre et helhetlig pasientforløp og redusere tidsbruk til informasjonsoverføring i helsetjenesten. I St.meld.nr.47 (2008-2009) varsler regjeringen sterkere styring av IKT-utviklingen i helsetjenesten og frist for oppkobling til Norsk Helsenett, med elektronisk meldingsutveksling, prøvesvar og elektronisk pasientjournal. Videre skal det etableres en Nasjonal kjernejournal der helsepersonell som yter helsehjelp til en pasient kan få tilgang til et begrenset sett kjerneopplysninger om pasienten. Kjerneopplysninger er f.eks. livbergende kritisk informasjon (blodtype, allergier, etc.) gjeldende medisinering, kontaktoversikt og epikriser. Det er viktig at personvernhensyn ivaretas på en god måte ved økt bruk av elektronisk kommunikasjon i helsetjenesten. Det er blant annet viktig å sikre at sensitive opplysninger bare kan hentes ut av personell som har behov for disse opplysningene. Ved etablering av intermediære helsetjenester må IKT-utvikling være et av hovedsatsningsområdene for kommunesamarbeidet i Drammensregionen. 6.0 MÅLGRUPPER Grunnlaget for å definere målgrupper er Nasjonal helseplan, St.meld.nr.47 (2008 2009), helsestatistikk, samt erfaringer knyttet til pasientforløp fra kommunene og sykehuset. Helsetjenester tilknyttet helsehuset Målgrupper Samarbeidspartnere med spesialkompetanse 1. FoU enhet - Fagutvikling / kvalitet - Kompetanseutvikling - Praksisnær forskning 2. Forebygging, lærings- og mestringsfunksjoner - Forebyggende helseteam for eldre Prioriterte områder for forskning og utvikling Høyrisikogrupper: Innbyggere over 65 år Diagnostiserte Høgskolen i Buskerud Fastleger / kommunelege Sykehuset Buskerud: Helsepersonell med spesialkompetanse Side 24 av 48

- Lærings- og mestringsfunksjoner livsstilsykdommer - KOLS - Diabetes - Hjerte/kar-sykdommer - Kreft - Mennesker med store funksjonstap pga sykdom/traumer 3. Utredning, behandling og rehabilitering Utredning Behandling Rehabilitering Geriatrisk poliklinikk Observasjonspost Ambulerende team - demens Forsterket somatisk sengepost Palliativ enhet Ambulerende team palliasjon Rehabiliteringsavdeling Ambulerende team rehabilitering - Eldre med uspesifikke symptomer - KOLS - Diabetes - Hjerte/kar-sykdommer - Demens - Kreft - Slagpasienter - Eldre med uspesifikke symptomer - Etterbehandling etter kirurgiske inngrep - Mennesker med store funksjonstap pga sykdom / traumer. (spesifiseres nærmere i hovedprosjektet) Legetjeneste/fastleger/ legevakt Sykehuset Buskerud: Helsepersonell med spesialkompetanse. 4. Pasientkoordinator Pasienter med sammensatt og langvarig behov for helsetjenester fra flere nivåer og instanser. Fastleger Sykehuset Buskerud: Helsepersonell med spesialkompetanse. Side 25 av 48

6.1 Målgrupper i forebyggende helsearbeid, lærings- og mestringsfunksjoner (tertiærforebygging) Målet for forebyggende, lærings- og mestringsfunksjoner i den intermediære helsetjenesten er å hindre eller utsette videre utvikling av sykdom og f.eks. mestre dagliglivets gjøremål og trene/vedlikeholde funksjonsevnen. 6.1.1 Innbyggere over 65 år Høy alder og normale aldersforandringer er i seg selv en risikofaktor for at sykdom og funksjonstap oppstår. Helsetjenesten kan bidra med støtte og veiledning, slik at den enkelte kan planlegge alderdommen tidlig og ta ansvar for egen helse. Målet er god helse og livskvalitet i høy alder, samt å redusere behovet for helse og omsorgstjenester. Flere kommuner har svært positive erfaringer med å drive oppsøkende virksomhet til innbyggere som fyller 75 år. Drammen kommune har hatt forebyggende helseteam for eldre i ca. 10 år og ser gode resultater. Det er imidlertid ønskelig å komme i kontakt med denne målgruppen på et tidligere tidspunkt. Prosjektgruppen foreslår å senke alderen for forebyggende helseteams målgruppe til 65 år. 6.1.2 Diagnostiserte livsstilsykdommer og mennesker med store funksjonstap etter sykdom eller traumer Helsetjenesten må i større grad tilrettelegge for at mennesker som allerede har utviklet sykdom eller har opplevd funksjonstap, kan ha mulighet til å ta mest mulig ansvar for egen helse. Lærings- og mestringstilbud i primærhelsetjenesten kan tilby kunnskap, støtte og veiledning til den enkelte for å opprettholde best mulig helse, hindre eller utsette at sykdommen utvikler seg, eller at det oppstår komplikasjoner. 6.2 Målgrupper for utredning, behandling, rehabilitering og pleie og omsorg i primærhelsetjenesten Målgruppene som er definert forutsetter et kommunesamarbeid i en helsehusmodell, der det er tilgang på nødvendig kompetanse og medisinsk utstyr i form av spesialistkompetanse fra sykehuset, stedlig kompetanse, ambulerende team og en robust hjemmesykepleie. 6.2.1 KOLS KOLS har i løpet av de siste tiårene utviklet seg til en folkesykdom. Sannsynligvis har ca. 200 000 mennesker i Norge KOLS, og antallet sykdomstilfeller øker med ca. 20 000 pr. år. Nærmere 1 400 mennesker dør årlig på grunn av KOLS. Sykdommen er også den hyppigste årsaken til sykehusinnleggelse blant voksne på grunn av lidelser i pusteorganene. I 2005 hadde 7 prosent av kvinner og 6 prosent av menn i alderen 45-66 år KOLS. Forekomsten øker med alder og i aldersgruppen 67-79 oppgir henholdsvis 10 prosent av menn og 8 prosent at de har en slik sykdom (Levekårsundersøkelsen 2005). Tidligere har menn dominert dette bildet Side 26 av 48

fremdeles er det flest menn som har sykdommen, men andelen kvinner øker raskt. Det samme mønsteret ser man i dødeligheten. Det er flere menn som dør av KOLS enn kvinner, men antallet dødsfall blant kvinner har økt markert de siste årene. Primærhelsetjenesten kan tilby observasjon og behandling i dårligere perioder, f.eks. ved tilstøtende luftveisinfeksjoner for å skape trygghet for pasienten, enten i sengepost eller i hjemmet. Samarbeidspartner i spesialisthelsetjenesten kan være LUDA lungemedisinsk dagenhet, som også driver ambulerende virksomhet. 6.2.2 Diabetes Diabetes mellitus type 2, er en sykdom som henger sammen med levevanene. Et kosthold med mye fett og/eller sukker og liten aktivitet gir økt risiko for å utvikle fedme og diabetes. Antallet nye tilfeller av sykdommen har økt de siste årene og det er stadig yngre mennesker som får diagnosen. Type 2 diabetes gir økt risiko for hjerte- og karsykdommer og dermed reduserte leveutsikter. En studie fra 2008 (Dale mfl. 2008) viser at dødeligheten av iskemiske hjertesykdommer er dobbelt så høy hos personer som har diabetes, sammenlignet med personer som ikke har diabetes. Primærhelsetjenesten kan tilby observasjon og regulering av blodsukker, f.eks. ved tilstøtende infeksjoner, periotoneal dialyse, kostholdsveiledning, fotterapi, støtte og bistand. Samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten er Nyremedisinsk poliklinikk og ambulerende nyresykepleier. 6.2.3 Hjertesykdommer Generelt medfører hjerte- og karsykdommer fortsatt høy sykelighet i befolkningen. Innenfor denne sykdomsgruppen er det såkalte iskemiske hjertesykdommer som dominerer: hjerteinfarkt, angina pectoris og forkalkninger i hjerteårene. 14 prosent av alle døgnopphold på somatiske sykehus skyldes hjerte- og karsykdom. For disse diagnosene har aldersgruppen 40-59 år like mange opphold som gjennomsnittet (altså 14 prosent), mens dette gjelder hele 21 prosent av 60-69-åringene. Primærhelsetjenesten kan tilby observasjon, behandling, rehabilitering og veiledning til pasienter med hjertesykdom, f.eks. hjerteinfarkt eller hjertesvikt. Samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten er kardiologer ved Hjertepoliklinikken og sykepleier ved hjertesviktpoliklinikken. 6.2.4 Hjerneslag Etter et hjerneslag er det avgjørende for bedringsforløpet og gjenvinning av funksjoner at pasienten kommer fortest mulig til et rehabiliteringstilbud. Primærhelsetjenesten kan tilby rehabilitering i sengepost eller i hjemmet. Samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten pr. i dag er rehabiliteringsinstitusjoner i 3. linjen, nevrologisk poliklinikk, kommunekontakter og fysioterapeuter i ambulerende team. 6.2.5 Demens Side 27 av 48

Det finnes om lag 65000 personer med demens på landsbasis. 70% har demens på bakgrunn av Alzheimers sykdom. Den demografiske utviklingen medfører at antall personer med demens i Norge vil dobles til 130000 innen en periode på 30 40 år. Fig. 22 Framskrevet utvikling i antall demenstilfeller 2010 2030 Drammensregionen 4 000 3 715 3 500 3 000 2 500 2 231 2 000 1 500 1 000 500 933 1 377 368 474 518 252 266 283 401 173 132 233 83 165 109 179 0 2010 2015 2020 2025 2030 Ved varig kognitiv funksjonssvikt er det viktig å stille diagnose tidlig for å sette inn riktige hjelp og støtte til pasient og pårørende. Tidlig diagnose er også viktig for å utelukke andre årsaker enn demens. Primærhelsetjenesten kan tilby utredning, diagnostisering og omsorgstjenester i sengepost eller i hjemmet. Samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten er ambulerende geriatrisk team. 6.2.6 Kreft Stadig flere overlever kreftsykdom, og ca. halvparten av kreftrammede lever fremdeles fem år etter diagnosen. Antallet nye årlige krefttilfeller er ca. 24000, og vil øke til ca. 28000 i 2020. De mest utbredte kreftdiagnosene er prostatakreft blant menn og brystkreft blant kvinner. Økningen i kreftforekomst kan særlig relateres til høyere gjennomsnittlig levealder og det faktum at risikoen for å utvikle kreft tiltar med økende alder. Primærhelsetjenesten kan tilby lindrende behandling og støtte ved døgnopphold i palliativ enhet eller i hjemmet. Side 28 av 48

6.2.7 Eldre med uspesifikke symptomer Ofte blir eldre lagt inn på sykehus med uspesifikke helseplager som kunne vært behandlet i primærhelsetjenesten. Etter vurdering av lege og evt. undersøkelse på sykehus kan primærhelsetjenesten tilby observasjon og behandling ved f.eks. akutt forvirringstilstand, mistanke om infeksjoner, obstipasjon, dehydrering osv. 6.2.8 Etterbehandling etter kirurgiske inngrep Etter et kirurgisk inngrep, kan pasienter ofte få nødvendige helsetjenester, f.eks. smertebehandling, mobilisering, observasjon av sår, dren, gjentatt informasjon osv. i primærhelsetjenesten. Kommunene kan tilby dette i sengepost eller i hjemmet. 6.2.9 Mennesker med store funksjonstap pga sykdom og traumer Det er av stor betydning for bedringsprognosen at diagnostisering, behandling og/eller rehabilitering kan igangsettes så raskt som mulig etter store funksjonstap pga sykdom og traumer. Denne pasientgruppen blir ofte liggende på sykehuset, i påvente av et tilbud i primærhelsetjenesten, eller kommunene har ikke tilgjengelig kapasitet og kompetanse for å tilby et fullverdig behandlingstilbud i dag. Det kan f.eks. dreie seg om sjeldne nevrologiske sykdommer, skader etter ulykker osv. Denne målgruppen og behovet for spisskompetanse må utredes mer detaljert i hovedprosjektet. 6.2.10 Pasienter med langvarig og sammensatt behov for helsetjenester Pasienter med kronisk sykdom utgjør ca. 38 % av alle sykehusinnleggelser i dag. Det er viktig å ha et helhetlig tilbud til mennesker som lever med kronisk sykdom, slik at forebygging, læring, mestring og behandling ses i sammenheng. For de fleste i denne målgruppen vil sykdommen vare livet ut. Samtidig vil det jevnlig være behov for innleggelse for observasjon, utredning og oppfølging, enten i sykehus eller i primærhelsetjenesten. Der det er hensiktsmessig og der pasienten ønsker det, bør det tilbys nødvendige helsetjenester og behandling i hjemmet. 7.0 ORGANISERING Hovedmålet med organiseringen og oppgave- og ansvarsfordelingen i helsetjenesten må være å skape gode, forutsigbare og helhetlige behandlingsforløp for pasientene, uansett bostedskommune. I vurderingen av alternative modeller for organisering er derfor følgende prinsipper lagt til grunn: a. Helhet b. Nærhet til pasienten og den øvrige helsetjenesten c. Kompetanse til pasientens hjem og tilværelse Side 29 av 48

Fra stykkevis til helt En sammenhengende helsetjeneste Overordnet mål: Helhetlige pasientforløp NOU 2005: 3 Fastlegen Poliklinisk konsultasjon Sykehusinnleggelse Rehabilitering Pleie og omsorg Alle kommuner er i dag pålagt å dekke funksjoner som hjemmetjeneste, heldøgnsomsorg, sykehjem og sosial tjenester, som for eksempel praktisk bistand, støttekontakt, avlastning og omsorgslønn. Det er derfor viktig å organisere de intermediære helsetjenestene som en naturlig del av den etablerte kommunehelsetjenesten, og bygge på grunnleggende verdier som bidrar til tidlig intervensjon, trygghet og et helhetlig pasientforløp; for eksempel nærhet til lokalsamfunn, familie, øvrige kommunale tjenester og allerede etablerte samhandlingsarenaer med spesialisthelsetjenesten og andre samarbeidspartnere. Alle kommunene i Drammensregionen har inngått samarbeidsavtaler med Sykehuset Buskerud HF, der målet er god samhandling mellom helsenivåene, men det er fortsatt behov for å arbeide videre med å forbedre systemet for samarbeidet. 7.1 Kommunesamarbeid Intermediære primærhelsetjenester forutsetter tilgang på spisskompetanse. For å kunne oppnå en likeverdig helsetjeneste i alle kommuner og sikre tilgang på nødvendig kompetanse og kapasitet må kommunene samarbeide. Etablering av kommunesamarbeid vil kunne bidra til: - Å gi større nærhet og trygghet for pasient/bruker ved at tjenesten integreres bedre med det alminnelige tjenesteapparatet (for eksempel omsorgstjenesten) og unngå unødig reise og unødig avstand til kjente omgivelser - Større fagmiljøer med rom for mer kompetanse og større faglig bredde i tilbudet - Et bedre og mer likeverdige tjenestetilbud uavhengig av kommunestørrelse - Mindre kostnadskrevende og mer samfunnsøkonomisk lønnsom tjenesteproduksjon enn tilsvarende tilbud i spesialisthelsetjenesten Side 30 av 48

- Enheter som med bakgrunn i større forhandlingsstyrke har bedre forutsetning for å samhandle med spesialisthelsetjenesten og framstå som en likeverdig partner til sykehusene 7.2 Forslag til modell for kommunesamarbeidet i Drammensregionen Sentrale moment i vurderingen av en organisasjonsmodell for kommunesamarbeidet i Drammensregionen er: - Behov for kompetanse/rekruttering - Geografiske avstander/nærhet til pasienter - Nødvendig befolkningsgrunnlag Lier N. Eiker Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem HELSEHUS Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Sykehus HELSEHUS Hurum Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Ø. Eiker Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem 38.700 innb. FOU Kommuner Sykehus Lier Høgskolen 50.660 innb. Røyken Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Sande Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem HELSEHUS 76.100 innb. Drammen Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Svelvik Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Side 31 av 48

7.3 Helsehus i Drammensregionen Prosjektgruppen foreslår at kommunesamarbeidet organiseres ved å etablere helsehus i Drammensregionen. Helsehuset skal: - drive forebyggingsaktiviteter for å motvirke at sykdom oppstår og utvikler seg - bidra til samordning av tilbudet for pasienter som trenger det i henhold til målgruppene - sørge for rask identifisering av helseproblem og iverksetting av relevant helsehjelp o før o i stedet for eller o etter sykehusinnleggelse Tjenestene i helsehuset bør inneholde: 1. forebyggingsaktiviteter for å motvirke at sykdom oppstår og utvikler seg 2. samordning av tilbudet for pasienter som trenger dette og nær kontakt med den øvrige primærhelsetjenesten 3. rask identifisering av helseproblem, iverksetting av relevant helsehjelp inkludert videresending til sykehus når dette trengs; dvs: o legetjeneste o observasjonspost o ambulerende team Demens Palliasjon Rehabilitering o poliklinikk / spesialister o palliativ enhet med dag- og døgnplasser o utredning o behandling o rehabiliteringsplasser o forbindelse til alle deler av omsorgstjeneste 7.4 Organisering av forskning og utviklingsarbeid Det foreslås å etablere en felles FOU-enhet for alle kommunene, Sykehuset Buskerud og Høgskolen i Buskerud. Det vil særlig være anvendt forskning og utviklingsarbeid som vil være aktuelt i den felles FOU enheten, som skal: bidra til at alle kommunene og sykehuset får utvikle og vedlikeholde kunnskap, slik at fagutøvelsen skal være kunnskapsbasert. tilgang på tilgjengelig kunnskap, basert på forskning. ha fokus på helheten i helsetjenesten Side 32 av 48

bidra til å styrke samhørighet mellom nivåene i helsetjenesten, fordi FoU-arbeidet og praksis er avhengig av hverandre. være en sentral virksomhet for kvalitetsutvikling Suksessfaktorer for en felles FoU-enhet: Pasienten i fokus Forskningen må ha klar nytteverdi Forankring og bidrag fra ledere og alle samarbeidende parter Praksisfeltet må være involvert i alle faser Forskeren må ha tilknytningspunkter i praksis Klargjøre og definere samarbeidet mellom forsker og utførerledd Etiske sider ved forskning og utviklingsarbeid må alltid vektlegges Hovedprosjektet må drøfte i hvilken grad den felles FoU-enheten, i tillegg til forskning og utviklingsarbeid, også skal ha et ansvar i planlegging og gjennomføring av opplæringsvirksomhet. 7.5 Ansvar og myndighet Målet er å tilby riktig helsehjelp, til riktig tid, på riktig helsenivå. For å ivareta pasientens trygghet og rettsikkerhet i helsetjenesten er det viktig at hovedprosjektet utarbeider detaljerte beskrivelser av de forskjellige helsetilbudene, slik at pasienter, pårørende, henvisende lege og annet helsepersonell har riktige forventninger til de forskjellige helsetjenestene. Den enkelte kommunene har, som i dag, vedtaksmyndighet med tildeling av helsetjenestene. Legetjenesten, kommunehelsetjenesten og sykehuset må spesielt avklare myndighet og ansvar når det gjelder: Hvem som trenger helsehjelp Hva som er riktig helsehjelp Hva som er riktig nivå Hvem som kan henvise til innleggelse Hvem som beslutter innleggelse akutt Hvem som beslutter innleggelse etter henvisning Hvordan definere utskrivningsklar Dette må avklares mer detaljert i hovedprosjektet og nedfelles i samarbeidsavtaler. Side 33 av 48

7.6 Alternative organisasjonsformer for kommunesamarbeid Det vil være flere alternative måter å organisere kommunesamarbeidet på. Hensynet til kommunalt selvstyre må veie tungt, og at kommunene stilles fritt mht valg av løsning. Forprosjektet har derfor ikke tatt stilling til hva som vil være den best egnede organisasjonsformen, men har drøftet hva som bør veie tungt når kommunene skal velge organisasjonsform i hovedprosjektet: Effektiv oppgaveutførelse Helsetjenester av god kvalitet skal produseres med mest mulig rimelig ressursinnsats. Samordning Produksjonen av helsetjenestene må ta utgangspunkt i varierende lokale forhold og tilpasses best mulig, dvs. ses i sammenheng med andre oppgaver som kommunene har ansvaret for og med tjenester som tilbys av frivillige sektor. Lokaldemokratisk styring Robusthet Dette kan innebære vurderinger av hvor godt egnet modellen er til å utnytte stordriftsfordelene i kommunesamarbeidet og ivareta at behovet for helsetjenester i den enkelte kommune varierer over tid. Kommunesamarbeidet kan organiseres som: - et interkommunalt samarbeid etter kommuneloven 27 - etter en vertskommunemodell 28 a-k (med eller uten politisk nemnd) - interkommunalt selskap (IKS) Det er fordeler og ulemper ved de ulike modellene. Felles for alle modellene er at det skal utarbeides en skriftlig avtale som skal regulere innholdet i samarbeidet mellom kommunene. I tillegg må det etableres en egen avtale mellom kommunesamarbeidet og helseforetaket. 7.6.1 Interkommunalt samarbeid etter Kommunelovens 27 To eller flere kommuner kan opprette et eget styre til løsning av felles oppgaver. Kommunestyret fatter selv vedtak om opprettelse av et styre. Til slikt styre kan kommunestyret selv gi myndighet til å treffe avgjørelser som angår virksomhetens drift og organisering. Vedtektene for det interkommunale styre skal inneholde bestemmelser om styrets sammensetning og hvordan det utpekes, området for styrets virksomhet, hvorvidt deltakerkommunene skal gjøre innskudd til virksomheten, hvorvidt styret har myndighet til å ta opp lån eller på annen måte pådra deltakerne økonomiske forpliktelser og evt. uttreden fra eller oppløsning av samarbeidet. Den enkelte kommune kan i alle fall med ett års skriftlig varsel si opp sitt deltakerforhold i det interkommunale samarbeid og kreve seg utløst av det. Utløsningssummen fastsettes til andelens nettoverdi ved oppsigelsesfristens utløp, men ikke til mer enn verdien av de midler vedkommende kommune eller fylkeskommune har skutt inn. Side 34 av 48