Utvikling og etablering av

Transkript

1 Utvikling og etablering av Lokalmedisinsk senter ved Bråset bo- og omsorgssenter

2 INNHOLDSFORTEGNELSE 1. Innledning Prosjektets målsettinger, rolle- og ansvarsfordeling... 4 Prosjektmål... 4 Prosjektorganisering... 4 Samarbeidspartnere Beskrivelse av fokusområdene... 5 Det gode pasientforløp hva innebærer det?... 5 Intermediære helsetjenester forebygging, læring og mestring... 6 Intermediære helsetjenester utredning, behandling, og rehabilitering... 6 Legetjenester og fastlegens rolle... 7 Koordinerende funksjon... 7 Forskning og utvikling... 7 IKT i helsetjenesten Målgrupper... 9 Målgrupper i forebyggende helsearbeid, lærings - og mestringsfunksjoner Målgrupper for utredning, behandling, rehabilitering og pleie og omsorg i primærhelsetjenesten Organisering Kommunesamarbeid Forslag til modell for samarbeid mellom Asker og Røyken kommuner Lokalmedisinsk senter for Asker og Røyken Beskrivelse av etablerte og forpliktende samhandlingsarenaer i Asker kommune: Organisering av forskning og utviklingsarbeid Ansvar og myndighet Framdrift Prosjektbudsjett:

3 1. Innledning Store pasientgrupper er avhengig av at den kommunale helsetjenesten og spesialisthelsetjenesten fungerer som en sammenhengende behandlingskjede, som gir et helhetlig tilbud. Samhandlingen er i mange tilfeller ikke god nok. Dette kan medføre sviktende behandlingstilbud, unødvendig sykehusinnleggelse, for tidlig utskrivning fra sykehus, samt mangelfull oppfølging fra hjemmesykepleie/sykehjem og legetjenesten. Det er ofte de mest sårbare og vanskeligstilte pasientene, f.eks. eldre og funksjonshemmede, som har størst behov for å bli møtt med en helhetlig helsetjeneste. Fellesnevneren for de som har et særskilt behov for samhandling er at de har et behandlings- og omsorgsbehov ingen av tjenesteyterne kan løse alene. Det er viktig at tjenesteyterne i slike situasjoner møter pasientene med et helhetlig menneskesyn og tjenesteperspektiv. Etablering av intermediære helsetilbud kan bidra til et mer helhetlig fokus i helsetjenesten gjennom at nødvendig kompetanse gjøres tilgjengelig nærmere eller i pasientens hjem. Dette sikrer en bedre og riktigere pasientbehandling fordi pasienten kan behandles i kjente omgivelser og slippe transport til sykehus. Dette forutsetter at intermediære helsetilbud må være store nok til å etablere et robust fagmiljø og at hjemmebasert omsorg har tilstrekkelig kapasitet. For å lykkes med dette er det ofte nødvendig å etablere kommunesamarbeid. For å redusere forekomsten av sykdom, motvirke funksjonstap i alle aldersgrupper og bidra til å opprettholde pasientens mestringsevne, må det bygges opp en kompetent og samhandlende helse- og omsorgstjeneste. Kommunene og sykehuset må samarbeide om å utvikle forebyggingsstrategier og gi nødvendig behandling og omsorg som demper veksten i antall personer med funksjonstap, utsetter innleggelser i sykehjem og behov for behandling i sykehus og som gir pasienten mulighet for å leve et verdig og godt liv med funksjonstap. Gjennom samhandlingsreformen ønsker regjeringen å sikre at tjenestene blir koordinerte og sammenhengende. Et av virkemidlene i reformen er å utvikle helsehus/ lokalmedisinske senter og å utvikle samarbeid mellom kommuner. I Handlingsprogrammet ber Kommunestyret i Asker rådmannen om å gå i dialog med Røyken kommune for å vurdere en alternativ driftsform ved Bråset bo- og omsorgssenter (1.11.3). I kommunens strategi for utvikling av helhetlig bolig til eldre har man i forbindelse med helsereformen anbefalt at Bråset utvikles til et intermediærsykehus. Bråset er et av Norges største bo- og omsorgssentra, med 200 enerom. Sentret er bygget etter moderne prinsipper for drift og organisering. Asker kommune eier bo- og omsorgssentret og drifter dette sammen med Røyken kommune. Asker disponerer 100 senger, hvorav 60 korttidsplasser. Av disse er 5 senger definert til lindrende behandling og 9 senger til rehabilitering. På den måten har kommunene allerede utviklet et grunnlag for å etablere et 3

4 lokalmedisinsk senter og iverksetter et arbeid med mål om å videreutvikle og etablere et lokalmedisinsk senter. Arbeidet organiseres som et prosjekt. Dette beskrives i det følgende. 2. Prosjektets målsettinger, rolle- og ansvarsfordeling Prosjektmål Utvikle og etablere et lokalmedisinsk senter for kommunene Asker og Røyken, Vestre Viken HF og Høgskolen i Buskerud. Sentret skal ha beliggenhet på Bråset bo- og omsorgssenter. Her kan det være aktuelt å invitere inn flere kommuner, for eksempel Hurum kommune. Det lokalmedisinske sentret skal ha fokus på forebygging, læring og mestring til mennesker som har høy alder eller som allerede har utviklet sykdom. Videre skal fokus rettes mot behandling før, istedenfor og etter innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Målgrupper er innbyggere som har behov for utredning, behandling, rehabilitering og pleieog omsorg i primærhelsetjenesten. Resultatmål: Det er utarbeidet forslag til et integrert, helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud før, istedenfor og etter spesialisthelsetjenester basert på gode pasientforløp Det er utarbeidet en plan for hvordan de skisserte forslagene skal integreres som en del av kommunenes samlede tjenestekjede Brukerperspektivet er fundert på tjenestemottakeren behov for tjenester i et livsløpsperspektiv Metoder for samhandling mellom de forskjellige samarbeidspartnere er utviklet Arbeidet med å etablere Norsk Helsenett og bruk av IKT verktøy skjer i henhold til nasjonale føringer og kommunenes vedtatte IKT strategier og handlingsplaner Det er etablert en FOU enhet som har fokus på kvalitetsutvikling, kompetanseutvikling og praksisnær forskning Prosessmål Deltagelse og medvirkning fra alle berørte parter Prosjektorganisering Arbeidet organiseres som et prosjekt med styringsgruppe, prosjektgruppe, arbeidsgrupper og referansegruppe. Asker kommune har ansatt en prosjektleder for utviklingsarbeidet. Rapporten som er utarbeidet ifb med helsesamarbeidet i Drammensregionen og kommunehelsesamarbeidet i Vestre Viken legges til grunn for vårt konsept. Samarbeidspartnere Dagens samarbeidsform mellom Asker og Røyken kommuner videreutvikles. Det kan være aktuelt å invitere inn en eller flere nærliggende kommuner. Asker og Røyken kommuner deltar i et omfattende regionalt helsesamarbeid i Vestregionen. Totalt 27 kommuner inngår i dette samarbeidet. Formålet med samarbeidet er å forberede, planlegge og gjennomføre samhandlingsreformen på tvers av kommunegrenser og forvaltningsnivå og på den måten sikre helhetlige og godt koordinerte behandlingskjeder. 4

5 Vestre Viken helseforetak og lokalsykehusene blir sentrale samarbeidspartnere. Videre forhandles det med høgskolen i Buskerud ift innovasjon, forskning og fagutvikling knyttet til tjeneste, kompetanse og organisasjonsutvikling gjennom nye organisasjonsmodeller i helsetjenesten. 3. Beskrivelse av fokusområdene Det gode pasientforløp hva innebærer det? Gjennom samhandlingsreformen ønsker man å sikre at tjenestene blir helhetlige, koordinerte og sammenhengende. Helsetjenesten bygger på et helhetlig menneskesyn. Det innebærer at det enkelte menneske skal møtes, forstås og behandles med fysiske, psykiske og sosiale aspekter som henger sammen og påvirker hverandre. Kommunene her en bred kontaktflate til innbyggerne gjennom ansvaret for både helsetjenester og øvrige samfunnsoppgaver. Dette er et godt utgangspunkt for en helhetlig tilnærming. Helsetjenesten har tradisjonelt sett lagt mest vekt på behandling og reparasjon, og forebyggende tilnærming har vært lavere prioritert. Helhet i helsetjenesten innebærer at forebygging, læring og mestring vektlegges sterkt og må ses i naturlig sammenheng med de kurative tjenestene, som en del av pasientforløpet. Det er særlig pasienter med sammensatt og langvarig behov for helsetjenester som ikke ivaretas godt nok i dagens helsetjeneste. Dette er mennesker som lever med sykdom, ofte over mange år. Nødvendige helsetjenester og kompetanse må derfor gjøres tilgjengelig nærmere pasientens hjem. Skal kommunene bli robuste og fleksible nok til å ivareta et utvidet ansvar må hjemmesykepleien styrkes ved at det tilføres nødvendig kompetanse og kapasitet. Videre må ambulante team med spisskompetanse og intermediæravdelinger etableres. Etter utredning og behandling i sykehus er det viktig for pasientens helseutvikling at kommunen kan tilby helsetjenester til rett tid. Unødvendige liggedøgn i sykehus bidrar fort til en negativ helseutvikling som fører til at utskrivning og hjemreise blir vanskeligere og at faren for reinnleggelse i sykehus øker. Dette kan motvirkes ved å etablere intermediære primærhelsetjenester. Det er avgjørende at de forebyggende helsetjenestene målrettes mot klart prioriterte grupper. Gjennom økt vekt på forebygging, læring og mestring i helsetjenesten kan ressursinnsatsen omprioriteres fra kurativ behandling til å hindre helseplager og sykdom på et langt tidligere tidspunkt. Overvekt og fedme er viktige risikofaktorer i forhold til å utvikle hjerte- og karsykdommer og diabetes type 2. Røyking øker risikoen for både KOLS, hjerte- og karsykdommer og 5

6 lungekreft. Det gir ikke umiddelbare skadevirkninger, men gir seg først til kjenne over tid. Til tross for gjennomgående mer mosjon de siste årene fortsetter vektøkningen i befolkningen. Intermediære helsetjenester forebygging, læring og mestring I dag har helsetjenesten sterkt fokus på behandling av sykdom og sen-komplikasjoner, og lite på fremming av helse og forebygging av helseproblemer. Som en konsekvens av dette skjer behandlingen i spesialisthelsetjenesten når de kroniske sykdommene har kommet langt, i stedet for at disse forebygges og begrenses gjennom primærforebygging og tidlig intervensjon. Det foreligger en mengde rapporter fra studier og forskning både nasjonalt og internasjonalt, som dokumenterer at det ligger store helsemessige og økonomiske gevinster i forebyggende helsearbeid. Kommunehelsetjenestens styrke i forebyggende helsearbeid og rehabilitering er at kommunen har kontaktfelt mot hele befolkningen og arenaene i dagliglivet der mestring og opplevelse av helse påvirkes, for eksempel nærmiljø, jobbsituasjonen osv. De intermediære helsetjenestene skal tilby forebyggings-, lærings- og mestringstilbud til høyrisikogrupper; dvs mennesker som har høy alder eller som allerede har utviklet sykdom. Mange trenger hjelp i form av kunnskap og støtte, for å ta ansvar for egen helse. Fokus for forebyggende intermediære helsetjenester er å bidra til god livskvalitet, bremse utviklingen i sykdommen og hindre behov for innleggelse i sykehjem eller sykehus. St.meld.nr.47 ( ) beskriver dagens erfaringer med lærings- og mestringstilbud i enkelte kommuner som gir tilbud til store diagnosegrupper ( f.eks. KOLS og diabetes). Kommunalt lærings- og mestringstilbud kan også involvere likemannsarbeid der frivillige og lokalsamfunnet deltar. Intermediære helsetjenester utredning, behandling, og rehabilitering Et tungtveiende prinsipp i St.meld. nr. 47 ( ) er at utredning, behandling og rehabilitering i økt grad må gjøres tilgjengelig nærmere pasientens lokalmiljø og hjem. Dette vil stille nye krav til primærhelsetjenesten, både når det gjelder innretningen på eksisterende tjenester og etablering av nye mer fleksible helsetjenester knyttet til utredning, behandling og rehabilitering. Intermediære helsetjenester må i størst mulig grad innrettes mot hjemmet, f.eks. hjemmerehabilitering og dagtilbud. Et helhetlig pasientforløp er et sentralt mål. Det er derfor viktig å arbeide for at sengeposter, poliklinikk, ambulerende team og koordinerende funksjon med nær kontakt til sykehus og hjemmesykepleien koordineres og organiseres på en slik måte at målet nås. 6

7 Legetjenester og fastlegens rolle Fastlegen spiller en viktig rolle i det samlede helsesystemet. Fastlegerollen må nødvendigvis være en nøkkelrolle i et samhandlingsperspektiv. Det er her befolkningen får dekket sine primærlegebehov. Ikke minst er det viktig at dette kan skje med kontinuitet. Etablering av intermediære helsetjenester vil kreve økt tilgang på legetjenester i kommunen, både fastleger og sykehjemsleger. Det vil også være behov for at spesialisthelsetjenesten bidrar med spisskompetanse ut i primærhelsetjenesten. I St.meld.nr.46 ( ) legges det opp til en vekst i legetjenester i kommunene, for å gi mer rom for økt innsats til prioriterte grupper på fastlegens liste, i tillegg til en styrking av allmennmedisinske offentlige oppgaver. Koordinerende funksjon For å oppnå et helhetlig pasientforløp må det etableres en koordinerende funksjon for pasienter som har behov for helsetjenester fra flere nivåer og instanser. Den koordinerende funksjonen kan inneholde følgende tilbud: pasientkoordinator (evt. primærsykepleier) med tverrfaglig team, der pasienten gis mulighet til medvirkning og ansvar for egen helse. fastlege - evt. sammen med ambulerende spesialist: forestår medisinsk behandling / oppfølging behandlingsplan desentraliserte spesialisthelsetjenester ved behov; dialyse, cellegift, polikliniske tjenester, ambulante tjenester hjem koordinering av aktiviteter sammen med nettverk / frivillige / kommunale tjenester tilbud om fysioterapi, individual- / gruppeterapi, lærings- og mestringsaktiviteter, diabetes- eller kols-tilbud mv tilbud om individuell plan og løpende kontakt med pasientkoordinator tilbud om pleietjenester etterbehandlingstilbud etter sykehusinnleggelse, ambulante tjenester hjem (fysioterapi, geriatrisk team mv) De samarbeidende kommunene må vurdere hvordan den koordinerende funksjonen bør organiseres, ut fra lokale hensyn og hvordan kommunene allerede har etablerte koordinerende funksjoner. Forskning og utvikling Forskning og utviklingsarbeid (FoU) er en kreativ virksomhet som utføres systematisk for å oppnå økt kunnskap herunder kunnskap om mennesket, kultur og samfunn og omfatter også bruk av denne kunnskapen for å finne nye anvendelser (Frascati - manual 1993) Høy kvalitet i helsetjenesten forutsetter at ansatte har oppdaterte kunnskaper, holdninger og ferdigheter, slik at pasientene mottar virkningsfulle tjenester basert på kunnskap. Helsetjenesten må være preget av en kultur der læring verdsettes, fremmes og fornyes gjennom praksisnær forskning og utvikling som har nytteverdi for pasient og ansatte. Dette skjer gjennom Grunnforskning der eksperimentell eller teoretisk virksomhet primært utføres for å skaffe til veie ny kunnskap om underliggende grunnlag for fenomener og observerbare fakta, uten sikte på spesiell anvendelse eller bruk. 7

8 Anvendt forskning der virksomhet av original karakter brukes for å skaffe til veie ny kunnskap. Anvendt forskning er primært rettet mot bestemte praktiske mål eller anvendelse. Utviklingsarbeid der eksisterende kunnskap fra forskning og praktisk erfaring benyttes systematisk for å fremstille nye eller vesentlig forbedrede materialer, produkter eller innretninger, eller å innføre nye eller vesentlig forbedrede prosesser, systemer eller tjenester. IKT i helsetjenesten Elektronisk kommunikasjon mellom nivåene og tjenesteyterne i helsetjenesten byr på nye muligheter for å sikre et helhetlig pasientforløp og redusere tidsbruk til informasjonsoverføring i helsetjenesten. I St.meld.nr.47 ( ) varsler regjeringen sterkere styring av IKT-utviklingen i helsetjenesten og frist for oppkobling til Norsk Helsenett, med elektronisk meldingsutveksling, prøvesvar og elektronisk pasientjournal. Videre skal det etableres en Nasjonal kjernejournal der helsepersonell som yter helsehjelp til en pasient kan få tilgang til et begrenset sett kjerneopplysninger om pasienten. Kjerneopplysninger er f.eks. livbergende kritisk informasjon (blodtype, allergier, etc.) gjeldende medisinering, kontaktoversikt og epikriser. Det er viktig at personvernhensyn ivaretas på en god måte ved økt bruk av elektronisk kommunikasjon i helsetjenesten. Det er blant annet viktig å sikre at sensitive opplysninger bare kan hentes ut av personell som har behov for disse opplysningene. Ved etablering av intermediære helsetjenester må IKT-utvikling være et av hovedsatsningsområdene for kommunesamarbeidet. Arbeidet med Norsk Helsenett er innarbeidet i kommunens IKT strategi. 8

9 3. Målgrupper Grunnlaget for å definere målgrupper er Nasjonal helseplan, St.meld.nr.47 ( ), helsestatistikk, samt erfaringer knyttet til pasientforløp fra kommunene og sykehuset. Helsetjenester tilknyttet det lokalmedisinske sentret FoU enhet Fagutvikling / kvalitet Kompetanseutvikling Praksisnær forskning, med mulig lokalisering i Asker Forebygging, lærings- og mestringsfunksjoner Forebyggende helseteam for eldre Lærings- og mestringsfunksjoner Utredning, behandling og rehabilitering Utredning Behandling Rehabilitering Geriatrisk poliklinikk Observasjonspost Ambulerende team - demens Forsterket somatisk sengepost Palliativ enhet Ambulerende team palliasjon Rehabiliteringsavdeling Ambulerende team rehabilitering Pasientkoordinator Målgrupper Prioriterte områder for forskning og utvikling Høyrisikogrupper: Innbyggere over 65 år Diagnostiserte livsstilsykdommer KOLS Diabetes Hjerte/kar-sykdommer Kreft Mennesker med store funksjonstap pga sykdom/traumer Eldre med uspesifikke symptomer KOLS Diabetes Hjerte/kar-sykdommer Demens Kreft Slagpasienter Eldre med uspesifikke symptomer Etterbehandling etter kirurgiske inngrep Mennesker med store funksjonstap pga sykdom / traumer. (spesifiseres nærmere i hovedprosjektet) Pasienter med sammensatt og langvarig behov for helse- tjenester fra flere nivåer og instanser. Samarbeidspartnere med spesialkompetanse Høgskolen i Buskerud Fastleger / kommunelege Sykehuset Buskerud og Sykehuset Asker og Bærum: Helsepersonell med spesialkompetanse Legetjeneste/fastleger/ legevakt Sykehuset Buskerud og Sykehuset Asker og Bærum: Helsepersonell med spesialkompetanse. Fastleger Sykehuset Buskerud og Sykehuset asker og Bærum: Helsepersonell med spesialkompetanse. 9

10 Målgrupper i forebyggende helsearbeid, lærings - og mestringsfunksjoner Målet for forebyggende, lærings- og mestringsfunksjoner i den intermediære helsetjenesten er å hindre eller utsette videre utvikling av sykdom og f.eks. mestre dagliglivets gjøremål og trene/vedlikeholde funksjonsevnen. Innbyggere over 65 år Høy alder og normale aldersforandringer er i seg selv en risikofaktor for at sykdom og funksjonstap oppstår. Helsetjenesten kan bidra med støtte og veiledning, slik at den enkelte kan planlegge alderdommen tidlig og ta ansvar for egen helse. Målet er god helse og livskvalitet i høy alder, samt å redusere behovet for helse og omsorgstjenester. Flere kommuner har svært positive erfaringer med å drive oppsøkende virksomhet til innbyggere som fyller 75 år. Drammen kommune har hatt forebyggende helseteam for eldre i ca. 10 år og ser gode resultater. Det er imidlertid ønskelig å komme i kontakt med denne målgruppen på et tidligere tidspunkt. Det kan derfor være aktuelt å senke alderen for forebyggende helseteams målgruppe til 65 år. Diagnostiserte livsstilsykdommer og mennesker med store funksjonstap etter sykdom eller traumer Helsetjenesten må i større grad tilrettelegge for at mennesker som allerede har utviklet sykdom eller har opplevd funksjonstap, kan ha mulighet til å ta mest mulig ansvar for egen helse. Lærings- og mestringstilbud i primærhelsetjenesten kan tilby kunnskap, støtte og veiledning til den enkelte for å opprettholde best mulig helse, hindre eller utsette at sykdommen utvikler seg, eller at det oppstår komplikasjoner. Målgrupper for utredning, behandling, rehabilitering og pleie og omsorg i primærhelsetjenesten Målgruppene som er definert forutsetter et kommunesamarbeid i et lokalmedisinsk senter, der det er tilgang på nødvendig kompetanse og medisinsk utstyr i form av spesialistkompetanse fra sykehuset, stedlig kompetanse, ambulerende team og en robust hjemmesykepleie. KOLS KOLS har i løpet av de siste tiårene utviklet seg til en folkesykdom. Sannsynligvis har ca mennesker i Norge KOLS, og antallet sykdomstilfeller øker med ca pr. år. Nærmere mennesker dør årlig på grunn av KOLS. Sykdommen er også den hyppigste årsaken til sykehusinnleggelse blant voksne på grunn av lidelser i pusteorganene. I 2005 hadde 7 prosent av kvinner og 6 prosent av menn i alderen år KOLS. Forekomsten øker med alder og i aldersgruppen oppgir henholdsvis 10 prosent av menn og 8 prosent at de har en slik sykdom (Levekårsundersøkelsen 2005). Tidligere har menn dominert dette bildet fremdeles er det flest menn som har sykdommen, men andelen kvinner øker raskt. Det samme mønsteret ser man i dødeligheten. Det er flere menn som dør av KOLS enn kvinner, men antallet dødsfall blant kvinner har økt markert de siste årene. Primærhelsetjenesten kan tilby observasjon og behandling i dårligere perioder, f.eks. ved tilstøtende luftveisinfeksjoner for å skape trygghet for pasienten, enten i sengepost eller i 10

11 hjemmet. Samarbeidspartner i spesialisthelsetjenesten kan være LUDA lungemedisinsk dagenhet, som også driver ambulerende virksomhet. Diabetes Diabetes mellitus type 2, er en sykdom som henger sammen med levevanene. Et kosthold med mye fett og/eller sukker og liten aktivitet gir økt risiko for å utvikle fedme og diabetes. Antallet nye tilfeller av sykdommen har økt de siste årene og det er stadig yngre mennesker som får diagnosen. Type 2 diabetes gir økt risiko for hjerte- og karsykdommer og dermed reduserte leveutsikter. En studie fra 2008 (Dale mfl. 2008) viser at dødeligheten av iskemiske hjertesykdommer er dobbelt så høy hos personer som har diabetes, sammenlignet med personer som ikke har diabetes. Primærhelsetjenesten kan tilby observasjon og regulering av blodsukker, f.eks. ved tilstøtende infeksjoner, periotoneal dialyse, kostholdsveiledning, fotterapi, støtte og bistand. Samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten er Nyremedisinsk poliklinikk og ambulerende nyresykepleier. Hjertesykdommer Generelt medfører hjerte- og karsykdommer fortsatt høy sykelighet i befolkningen. Innenfor denne sykdomsgruppen er det såkalte iskemiske hjertesykdommer som dominerer: hjerteinfarkt, angina pectoris og forkalkninger i hjerteårene. 14 prosent av alle døgnopphold på somatiske sykehus skyldes hjerte- og karsykdom. For disse diagnosene har aldersgruppen år like mange opphold som gjennomsnittet (altså 14 prosent), mens dette gjelder hele 21 prosent av åringene. Primærhelsetjenesten kan tilby observasjon, behandling, rehabilitering og veiledning til pasienter med hjertesykdom, f.eks. hjerteinfarkt eller hjertesvikt. Samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten er kardiologer ved Hjertepoliklinikken og sykepleier ved hjertesviktpoliklinikken. Hjerneslag Etter et hjerneslag er det avgjørende for bedringsforløpet og gjenvinning av funksjoner at pasienten kommer fortest mulig til et rehabiliteringstilbud. Primærhelsetjenesten kan tilby rehabilitering i sengepost eller i hjemmet. Samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten pr. i dag er rehabiliteringsinstitusjoner i 3. linjen, nevrologisk poliklinikk, kommunekontakter og fysioterapeuter i ambulerende team. Demens Det finnes om lag personer med demens på landsbasis. 70 % har demens på bakgrunn av Alzheimers sykdom. Den demografiske utviklingen medfører at antall personer med demens i Norge vil dobles til innen en periode på år. Ved varig kognitiv funksjonssvikt er det viktig å stille diagnose tidlig for å sette inn riktige hjelp og støtte til pasient og pårørende. Tidlig diagnose er også viktig for å utelukke andre årsaker enn demens. Primærhelsetjenesten kan tilby utredning, diagnostisering og omsorgstjenester i sengepost eller i hjemmet. Samarbeidspartnere i spesialisthelsetjenesten er ambulerende geriatrisk team. 11

12 Kreft Stadig flere overlever kreftsykdom, og ca. halvparten av kreftrammede lever fremdeles fem år etter diagnosen. Antallet nye årlige krefttilfeller er ca , og vil øke til ca i De mest utbredte kreftdiagnosene er prostatakreft blant menn og brystkreft blant kvinner. Økningen i kreftforekomst kan særlig relateres til høyere gjennomsnittlig levealder og det faktum at risikoen for å utvikle kreft tiltar med økende alder. Primærhelsetjenesten kan tilby lindrende behandling og støtte ved døgnopphold i palliativ enhet eller i hjemmet. Eldre med uspesifikke symptomer Ofte blir eldre lagt inn på sykehus med uspesifikke helseplager som kunne vært behandlet i primærhelsetjenesten. Etter vurdering av lege og evt. undersøkelse på sykehus kan primærhelsetjenesten tilby observasjon og behandling ved f.eks. akutt forvirringstilstand, mistanke om infeksjoner, obstipasjon, dehydrering osv. Etterbehandling etter kirurgiske inngrep Etter et kirurgisk inngrep, kan pasienter ofte få nødvendige helsetjenester, f.eks. smertebehandling, mobilisering, observasjon av sår, dren, gjentatt informasjon osv. i primærhelsetjenesten. Kommunene kan tilby dette i sengepost eller i hjemmet. Mennesker med store funksjonstap pga sykdom og traumer Det er av stor betydning for bedringsprognosen at diagnostisering, behandling og/eller rehabilitering kan igangsettes så raskt som mulig etter store funksjonstap pga sykdom og traumer. Denne pasientgruppen blir ofte liggende på sykehuset, i påvente av et tilbud i primærhelsetjenesten, eller kommunene har ikke tilgjengelig kapasitet og kompetanse for å tilby et fullverdig behandlingstilbud i dag. Det kan f.eks. dreie seg om sjeldne nevrologiske sykdommer, skader etter ulykker osv. Denne målgruppen og behovet for spisskompetanse må utredes mer detaljert i hovedprosjektet. Pasienter med langvarig og sammensatt behov for helsetjenester Pasienter med kronisk sykdom utgjør ca. 38 % av alle sykehusinnleggelser i dag. Det er viktig å ha et helhetlig tilbud til mennesker som lever med kronisk sykdom, slik at forebygging, læring, mestring og behandling ses i sammenheng. For de fleste i denne målgruppen vil sykdommen vare livet ut. Samtidig vil det jevnlig være behov for innleggelse for observasjon, utredning og oppfølging, enten i sykehus eller i primærhelsetjenesten. Der det er hensiktsmessig og der pasienten ønsker det, bør det tilbys nødvendige helsetjenester og behandling i hjemmet. 12

13 Fra stykkevis til helt En sammenhengende helsetjeneste 5 Organisering Hovedmålet med organiseringen og oppgave- og ansvarsfordelingen i helsetjenesten må være å skape gode, forutsigbare og helhetlige behandlingsforløp for pasientene, uansett bostedskommune. I vurderingen av alternative modeller for organisering er derfor følgende prinsipper lagt til grunn: Helhet Nærhet til pasienten og den øvrige helsetjenesten Kompetanse til pasientens hjem og tilværelse Overordnet mål: NOU 2005: 3 Helhetlige pasientforløp Fastlegen Poliklinisk konsultasjon Sykehusinnleggelse Rehabilitering Pleie og omsorg Alle kommuner er i dag pålagt å dekke funksjoner som hjemmetjeneste, heldøgnsomsorg, sykehjem og sosial tjenester, som for eksempel praktisk bistand, støttekontakt, avlastning og omsorgslønn. Det er derfor viktig å organisere de intermediære helsetjenestene som en naturlig del av den etablerte kommunehelsetjenesten, og bygge på grunnleggende verdier som bidrar til tidlig intervensjon, trygghet og et helhetlig og allerede etablerte samhandlingsarenaer med spesialisthelsetjenesten og andre samarbeidspartnere. Røyken kommune har inngått samarbeidsavtaler med Sykehuset Buskerud HF, der målet er god samhandling mellom helsenivåene. På samme måte vil Veste Viken helseforetak og sykehuset Asker og Bærum bli en samarbeidspartner gjennom samarbeidsavtalen helse Asker og Bærum. Det vil fortsatt være behov for å arbeide videre med å forbedre systemet for samarbeidet. Kommunesamarbeidet i Vestre Viken utarbeider i disse dager en avtalestruktur som vil ivareta avtaler både på overordnet og lokalt nivå Kommunesamarbeid Intermediære primærhelsetjenester forutsetter tilgang på spisskompetanse. For å kunne oppnå en likeverdig helsetjeneste i alle kommuner og sikre tilgang på nødvendig kompetanse og kapasitet må kommunene samarbeide. Etablering av kommunesamarbeid vil kunne bidra til: 13

14 Å gi større nærhet og trygghet for pasient/bruker ved at tjenesten integreres bedre med det alminnelige tjenesteapparatet (for eksempel omsorgstjenesten) og unngå unødig reise og unødig avstand til kjente omgivelser Større fagmiljøer med rom for mer kompetanse og større faglig bredde i tilbudet Et bedre og mer likeverdige tjenestetilbud uavhengig av kommunestørrelse Mindre kostnadskrevende og mer samfunnsøkonomisk lønnsom tjenesteproduksjon enn tilsvarende tilbud i spesialisthelsetjenesten Enheter som med bakgrunn i større forhandlingsstyrke har bedre forutsetning for å samhandle med spesialisthelsetjenesten og framstå som en likeverdig partner til sykehusene 5.2. Forslag til modell for samarbeid mellom Asker og Røyken kommuner Sentrale moment i vurderingen av en organisasjonsmodell for samarbeid mellom Asker og Røyken er: Behov for kompetanse/rekruttering Sterke faglige miljø som bidrar til helhet i tjenestetilbudet Felles koordinering av tjenestetilbudet Nødvendig befolkningsgrunnlag Asker kommune eier Bråset bo- og omsorgssenter som er geografisk plassert i Røyken. Gjennom samarbeid med Røyken om felles drift har kommune utviklet grunnlag for å etablere et lokalmedisinsk senter eller helsehus i disse lokalene. Prinsippskisse for organisering av tjenestene i et helhetlig pasientforløp 14

15 Kommune Hjemmesykepleie Ambulant team Sykehjem Lokalmedisinsk - senter Prinsipp Kommune Hjemmesykepleie Ambulant team Sykehjem FOU Sykehus Kommune Hjemmesykepleie Ambulant team Sykehjem 5.3. Lokalmedisinsk senter for Asker og Røyken Kommunesamarbeidet organiseres ved å etablere et Lokalmedisinsk senter for Asker, Røyken og evt. Andre mindre omliggende kommuner. Sentret skal: drive forebyggingsaktiviteter for å motvirke at sykdom oppstår og utvikler seg bidra til samordning av tilbudet for pasienter som trenger det i henhold til målgruppene sørge for rask identifisering av helseproblem og iverksetting av relevant helsehjelp o før o i stedet for eller o etter sykehusinnleggelse Tjenestene bør inneholde: 1) forebyggingsaktiviteter for å motvirke at sykdom oppstår og utvikler seg 2) samordning av tilbudet for pasienter som trenger dette og nær kontakt med den øvrige primærhelsetjenesten 15

16 3) rask identifisering av helseproblem, iverksetting av relevant helsehjelp inkludert videresending til sykehus når dette trengs; dvs: o legetjeneste o observasjonspost o ambulerende team o Demens o Palliasjon o Rehabilitering o poliklinikk / spesialister o palliativ enhet med dag- og døgnplasser o utredning o behandling o rehabiliteringsplasser o forbindelse til alle deler av omsorgstjeneste 5.4. Beskrivelse av etablerte og forpliktende samhandlingsarenaer i Asker kommune: Helse Asker og Bærum. Samarbeidsavtale mellom Asker kommune, Bærum kommune og Sykehuset Asker og Bærum HF skal bidra til at befolkningen kan ivareta sin helse på en bedre måte. Helse Asker og Bærum har et særskilt ansvar for å utnytte helsetilbudet bedre blant annet ved å koordinere og utvikle tiltak rettet mot pasienter med behov for sammensatte tjenester. Samhandlingsteamet Asker/Bærum Forpliktende samhandlingsmodell mellom kommune og helseforetak (DPS) for mennesker med langvarige og sammensatte behov for tjenester innen psykisk helsefelt. Legebil. Samarbeidsprosjekt over 4 år mellom Asker kommune og Bærum kommune. Mål for prosjektet. 1. Å oppgradere den ambulerende legevaktstjenesten i våre to kommuner både kvalitativt og kvantitativt med hensyn på sykebesøk. 2. Å tilstrebe færre unødvendige ambulanseoppdrag og innleggelser i sykehuset 3. Å sørge for kortere transporttid og raskere medisinsk hjelp til pasienter som er i behov av sykebesøk. 4. Å øke tryggheten for personell som utøver sykebesøkstjenesten 5. Å øke deltagelse fra fastlegene i legevaktsarbeidet 6. Å oppfylle krav til nødkommunikasjon og beredskap 7. Å bedre flyten i den akuttmedisinske kjede. Det gode pasientforløpet rett behandling på rett sted Som et resultat av et samarbeidsprosjekt mellom kommunene Asker og Bærum og Sykehuset asker og Bærum Vestre Vike HF er det besluttet å iverksette følgende prosjekt: Det gode pasientforløpet. Målgruppe er eldre pasienter i begge kommuner som mottar eller har behov for kommunale helsetjenester. Det er foreslått etablert to nye tjenestetilbud: o Etablering av forsterket hjemmmetilbud (FHT) o Ambulant Ressursteam (ART) 16

17 5.5. Organisering av forskning og utviklingsarbeid Det foreslås å etablere en felles FOU-enhet i et 3-partssamarbeid mellom sykehus, høyskole og kommune. Det vil særlig være anvendt forskning og utviklingsarbeid som vil være aktuelt i den felles FOU enheten, som skal: bidra til at alle kommunene og sykehuset får utvikle og vedlikeholde kunnskap, slik at fagutøvelsen skal være kunnskapsbasert. tilgang på tilgjengelig kunnskap, basert på forskning. ha fokus på helheten i helsetjenesten bidra til å styrke samhørighet mellom nivåene i helsetjenesten, fordi FoU-arbeidet og praksis er avhengig av hverandre. være en sentral virksomhet for kvalitetsutvikling Suksessfaktorer for en felles FoU-enhet: Pasienten i fokus Forskningen må ha klar nytteverdi Forankring og bidrag fra ledere og alle samarbeidende parter Praksisfeltet må være involvert i alle faser Forskeren må ha tilknytningspunkter i praksis Klargjøre og definere samarbeidet mellom forsker og utførerledd Etiske sider ved forskning og utviklingsarbeid må alltid vektlegges Hovedprosjektet må drøfte i hvilken grad den felles FoU-enheten, i tillegg til forskning og utviklingsarbeid, også skal ha et ansvar i planlegging og gjennomføring av opplæringsvirksomhet Ansvar og myndighet Målet er å tilby riktig helsehjelp, til riktig tid, på riktig helsenivå. For å ivareta pasientens trygghet og rettsikkerhet i helsetjenesten er det viktig at hovedprosjektet utarbeider detaljerte beskrivelser av de forskjellige helsetilbudene, slik at pasienter, pårørende, henvisende lege og annet helsepersonell har riktige forventninger til de forskjellige helsetjenestene. Den enkelte kommunene har, som i dag, vedtaksmyndighet med tildeling av helsetjenestene. Legetjenesten, kommunehelsetjenesten og sykehuset må spesielt avklare myndighet og ansvar når det gjelder: Hvem som trenger helsehjelp Hva som er riktig helsehjelp Hva som er riktig nivå Hvem som kan henvise til innleggelse Hvem som beslutter innleggelse akutt Hvem som beslutter innleggelse etter henvisning Hvordan definere utskrivningsklar pasient Dette må avklares mer detaljert i hovedprosjektet og nedfelles i samarbeidsavtaler. 17

18 5. Framdrift Prosjektarbeidet starter medio mai 2010 og man ser for seg følgende framdriftsplan: 1. Kartleggingsfase ca 3 måneder Kartlegge eksisterende utfordringer mht tjenestetilbud, økonomi, kompetanse og samhandling Samordne prosessene med øvrige organisasjons prosesser i deltakerkommunene 2. Analyse og arbeidsfase ca 9 måneder a) Etablere arbeidsgrupper som skal gjennomgå de definerte utfordringerne/områdene. I den forbindelse vil det være nødvendig å Leie ekstern kompetanse ved behov delta på eksterne konferanser, studiebesøk osv arrangere interne arbeidsseminar i kommunene 3. Behandling og beslutning i kommunestyrene ca 2 måneder 4. Etablere og gjennomføre prosjekt for implementering 12 måneder 5. Iverksetting 6 måneder 6. Lokalmedisinsk senter er etablert tidligst høsten Prosjektbudsjett: Inntekter Budsjett Søknadsbeløp: Egenfinansiering: Sum inntekter Utgifter Lønnsutgifter prosjektledelse Bruk av interne ressurser fra deltakerkommunene til arbeidsgrupper osv Reiseutgifter, arrangementer, møter mv Kjøp av ekspertkompetanse, konsulentbistand Trykking mm Kontortjenester og andre driftsutgifter Sum utgifter