KOLS behandling i allmennpraksis

KOLS behandling i allmennpraksis Dr. med. Sjur Humerfelt Avtalespesialist KAL klinikken Ullevål stadion 0855 Oslo 13. februar 2018

Agenda ved KOLS: Diagnostikk og forekomst Prognostiske faktorer Risikofaktorer Betydningen av forverrelser Forebygging + behandling Fremtidig utvikling

Per`s spirometri Volum (l) 5 4 Normal FVC 3 2 FEV 1 Per FVC 1 FEV 1 0 0 1 2 3 4 5 6 Tid (S)

STADIER AV KOLS Stadium (normal) Ratio FEV1/FVC % forventet FEV1 70% 80% I (mild) < 70% 80% II (moderat) 50-80% III (alvorlig) 30-50% IV (svært alv.) < 30%

Mortality Proportion of 1965 rate 3.0 2.5 Coronary heart disease Stroke Other CVD COPD All other causes 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 59% 64% 35% 163% 7% 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 GOLD 2001

Vanlig med lunge-symptomer i befolkningen: Alder: 26-81 N = 2306 Voll-Aanerud et al. Respir Med 2008: 102: 399-406

KOLS i den generelle befolkningen i Hordaland i alderen 18-73 år: I følge spirometri og kliniske symptomer: 5.0% alle med KOLS Hvorav 15% med FEV1 < 50% Bakke P, ERJ 1992

Noen fakta om KOLS: 200 000 voksne med KOLS i Norge 2000 døde pr år 150 000 lege-konsultasjoner pr år 15 000 innleggelser pr år

FEV1 predicts survival in COPD N=1586 Hansen et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1267-71.

Survival from 40 to 70 years of age in women and men by smoking habits Vollset, S. E. et. al. Ann Intern Med 2006;144:381-389

BODE Index: Celli et al. N Engl J Med 2004: 350: 1005-12

BODE Index predicts survival in COPD: Celli et al. N Engl J Med 2004: 350: 1005-12

Reduksjon i lungekapasitet Ikke røykere vs. røykere Ref.: Modifisert etter Fletcher C, Peto R. - The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1: 1645-1648.

Reduksjon i lungekapasitet Ikke røykere vs. røykere Ref.: Modifisert etter Fletcher C, Peto R. - The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1 1645-1648.

Røyking mot fall i FEV 1 Humerfelt et al. Eur Respir J, 1993

Støv/gass i yrket mot fall i FEV 1 Humerfelt et al. Eur Respir J, 1993

Symptomer på forverrelse av KOLS: Øket tung pust Øket sputum volum Øket sputum purulens Pipelyder Hovne ankler Symptomer på en forkjølelse Feber eller frostanfall D Halpin; Churchill Livingstone 2003, ISBN 0 433 07438 0.

Definisjon og behandling av en KOLS forverring: Mild: + Bronkodil + AB Moderat: + Oral Steroider Alvorlig: + Hospitalisering (Veldig alv.: + BIPAP/CPAP) Halpin et al. Nice Guidelines. Thorax 2004; 59: 131-56.

Forverrelser av KOLS gir: Øket symptomer Redusert Lungefunksjon Redusert Livskvalitet Øket sykehusopphold Øket dødelighet

Exacerbation Symptoms % Increase in; Wedzicha et al.respir Care 2003; 48: 1204-15

EAST LONDON COPD STUDY: EXACERBATION FREQUENCY 14 12 10 8 6 Year 1 Year 2 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Number of exacerbations per patient Wedzicha et al.respir Care 2003; 48: 1204-15

% Exacerbations TIME COURSE OF AN EXACERBATION 70 60 50 40 30 20 SOB Colds Cough 10-20 -10 0 10 20 30 40 Days Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Mortalitet (%) 50 40 COPD Exacerbations and Mortality: Hordaland Study: 5 years follow-up Mortality after hospitalization n=142 Alder = 63,4 år 47 30 25 20 16 10 6 0 0,5 år 1 år 2 år 5 år Fjellanger, R et al. Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:775-8

Excess Mortality in COPD hospitalized patients with concomitant disease Fjellanger, R et al. Tidsskr Nor Lægeforen 2003;123:775-8

Hypoxia Polycythemia COPD Reduced vascular bed in the lungs Pulmonary hypertension Hypercapnia Acidosis Right ventricular hypertrophy and dilatation Cor pulmonale Grundt. Lungeforum 2004: 25-31

Forebygging: Røykestopp Redusere støv og gass i yrket Influensa vaksine Pneumokokk vaksine

Smoking cessation reduces the decline in FEV1 FEV1(L) 2.9 Sustained quitters 2.8 2.7 2.6 Continuing smokers 2.5 2.4 0 1 2 3 4 5 Follow-up (y) Anthonisen et al. JAMA, November 16, 1994 - Vol. 272, No. 19.

Smoking cessation reduces the decline in FEV1 82 % predicted FEV 1 80 78 76 74 72 Quitters Smokers 0 0 1 2 3 4 5 Time (years) Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 381-90.

KOLS pasientene A N T A L L Flere behandlings-muligheter P A S I E N T E R Emfysem Lign. Astma Lign. Liten Middels Grad av reversibilitet Stor

Behandling av KOLS ulike stadier av GOLD alle Røykestopp I + Bronkodilatatorer v/ behov II + Langtidsvirk. bronkodil. x 1-2 III + evnt. inhal. steroider IV + ditto + evt. O2 + syst. steroider

Therapies: LABA Anticholinergics Inhaled steroids Combination therapies Rehabilitation programs

Therapy to reduce frequent exacerbations: Rehabilitation programs

Tidlig rehabilitering etter sykehus innleggelse: Startet 10 dager og varte i 2 måneder (n=42) Resultat etter 3 måneder: Økning i shuttle walking lengde* Bedret livskvalitet* Redusert reinnleggelser og sykehus dager* * p<0.01 Man et al. BMJ 2004; 329: 1209-13.

Lengre tid til første milde forverring * Kaplan-Meier estimates Brusasco, V et al. Thorax 2003;58:399-404

Inhaler therapy to patients with FEV1 < 50% predicted and frequent exacerbations: LABA Inhaled Steroids Anticholinergics

Lengre median tid til første moderate/alvorlige forverring Symbicort (254) Budesonide (178) Formoterol (154) Placebo (96) 100 200 300 Days Calverley et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-1

Rate of moderate and severe exacerbations over three years Mean number of exacerbations/year 1.2 1.13 25% reduction 1 0.8 0.97* 0.93* 0.85* 0.6 0.4 0.2 0 Placebo SALM FP SALM/FP Treatment *p < 0.001 vs placebo; p = 0.002 vs SALM; p = 0.024 vs FP June 2006 (v2)

FEV 1 (ml) 1350 Seretide reduces the decline in FEV1 in COPD (Torch data): N=5343 1300 1250 1200 1150 1100 SFC FP SAL Control * p<0.001 39 ml/yr 42 ml/yr 42 ml/yr 55 ml/yr * * * 0 24 48 72 96 120 156 Time (weeks) Error bars represent 5% and 95% CI Celli et al. Am J Respir Crit Care Med 2008

FEV1 (L) Pre- and Post-bronchodilator FEV 1 Mean values at each time point (Uplift data) 1,50 1,40 1,30 1,20 1,10 * * * * * * * * Tiotropium Control * * * * * * * * * * (n=2516) (n=2374) (n=2494) Post-Bronch FEV 1 = 47 65 ml 1,00 (n=2363) Pre-Bronch FEV 1 = 87 103 ml 0 0 1 Day 30 (steady state) 6 12 18 24 30 36 42 48 Month Tashkin et al. NEJM 2008; 359: 1543-5

Indacaterol x1 bedre enn Formoterol x 2 Dahl et al. Thorax 2010; 65: 473-9

Indacaterol x1 tilsvarte Tiotropium x 1 Donohue et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 155-162

Future Needs: Therapy that can stop the natural progression of the disease

Future Prospects of Inhalation Therapy: Past: Present: Future: Single symptomatic Double combination Triple combination: LABA Inhaled Steroids Anticholinergics Jones: Antwerpen 2005

Hva med den enkelte pasient? Egen behandling til å takle akutte forverrelser

Konklusjon ved KOLS Tidlig diagnostikk med spirometri Tidlig røykestopp Individuelt tilpasset behandling Tidlig bruk av medikamenter for å hindre symptomer og bevare livskvaliteten Takle akutte forverrelser