Rådsavgjørelse : Anke - reklame for Kols-brosjyre på Seretide, GlaxoSmithKline AS (R0109)

Transkript

1 Rådsavgjørelse : Anke - reklame for Kols-brosjyre på Seretide, GlaxoSmithKline AS (R0109) Saken ble innklaget av Boehringer Ingelheim. Gebyr kr ,-. Navn på firma som klager: Boehringer Ingelheim Navn på firma som klages inn: GlaxoSmithKline AS Kort sammendrag av klagen: Saken gjelder klage på reklame for legemiddelet Seretide fra GSK. Innklager er Boheringer Ingelheim. Faksimile av et utdrag av materiellet: 1

2 Klagers anførsler: Saken er innklaget av Boehringer Ingelheim, 28. november 2008, som i det vesentlige har anført: Det vises til vedlagte brosjyre for Seretide, som vi klager inn til DNLF og LMIs Råd for Legemiddelinformasjon. Vi anser at brosjyren bryter med Legemiddelforskriftens krav til nøkternhet og saklighet ( 13-7). Det som mest effektivt bremser progresjon av sykdommen KOLS er røykestopp. Måling av lungefunksjon (ved FEV1) er anerkjent som den måten der en best måler progresjon av denne sykdommen. GOLD guidelines er internasjonalt anerkjente retningslinjer for behandling av KOLS. I siste utgave av retningslinjene omtales medikamentell behandling slik: None of the existing medications for COPD have been shown to modify the long-term decline in lung function that is the hallmark of this disease (Evidence A) Therefore, pharmacotherapy for COPD is used to decrease symptoms and/or complications Nyheter om å bremse fall i lungefunksjon med legemidler er m.a.o. en svært viktig opplysning for leger som behandler KOLS-pasienter. Seretide er et kombinasjonslegemiddel som inneholder salmeterol og flutikasonpropionat. De to enkeltkomponentene er markedsført med navnene Serevent (salmeterol) og Flutide (flutikasonpropionat). Vårt klagegrunnlag er de tre følgende punktene: 1. Informasjon om at referansen er en post-hoc analyse mangler Sammen med Seretide-logo på side 1 står det i overskriften: Den første farmakologiske behandlingen ved KOLS som har vist å bremse fallet i FEV1 og derved bremse sykdomsutviklingen Den samme påstanden som på side 1 gjengis med endret ordlyd på side 3: Seretide er den første farmakologiske behandling ved KOLS som har vist å redusere fallet i lungefunksjon, og derved bremse sykdomsprogresjonen Påstanden er sterkt formulert og bør være begrunnet i tilsvarende sterk dokumentasjon. Den artikkelen som brukes som referanse er en post hoc analyse, og post-hoc analyser er svakere dokumentasjon enn primærendepunkter i randomiserte kontrollerte studier. Ikke noe sted i brosjyren opplyses det om at referansen er en post hoc analyse. 2. Påstanden den første er ikke korrekt. Sammen med Seretide-logo på side 1 står det i overskriften: Den første farmakologiske behandlingen ved KOLS som har vist å bremse fallet i FEV1 og derved bremse sykdomsutviklingen Den samme påstanden som på side 1 gjengis med endret ordlyd på side 3: Seretide er den første farmakologiske behandling ved KOLS som har vist å redusere fallet i lungefunksjon, og derved bremse sykdomsprogresjonen I brosjyren er det kun logo for Seretide og kun Seretide nevnes i teksten, selv om konklusjonen i referansen er: Pharmacotherapy with salmeterol plus fluticasone propionate, or the components, reduces the rate of decline of FEV1 in patients with moderate to severe COPD, thus slowing disease progression. 2

3 Det nevnes ikke at konklusjonen for kombinasjonspreparatets to komponenter alene var det samme som for kombinasjonen Seretide. I fagmiljøet er det stilt spørsmål om hvorfor man på dette grunnlaget skulle bruke kombinasjon av LABA (langtidsvirkende beta 2-agonist) og steroid når referansen forteller at LABA alene har samme effekt. Dette ble omtalt i samme tidsskrift, i samme nummer (side ) som referanseartikkelen var publisert i. Denne redaksjonelle omtalen (editorial) avslutter med følgende avsnitt: On the whole, this study offers two major advances that benefit the patient with COPD. It provides the first possible evidence that lung function decline can be slowed with medications. It also provides further evidence that the use of inhaled corticosteroids, alone or in combination, is unnecessary and thus inappropriate. Til tross for resultatene, slik de er gjengitt i referansens konklusjon og i redaksjonell omtale, nevnes det i brosjyren ikke at Seretides komponenter alene har samme effekt som kombinasjonen. Vi mener dette er å skape et misvisende bilde av referanseartikkelens konklusjon, da også Flutide og Serevent har tilsvarende effekt som Seretide. Seretide er ikke ene og alene først. Det er ikke korrekt at denne artikkelen er den første post-hoc analysen som antyder at farmakologisk behandling kan bidra til å redusere fallet i lungefunksjon hos KOLS-pasienter. I 2004 ble det publisert en tilsvarende analyse gjort på Spiriva (tiotropium) som viste omtrent samme resultater som er grunnlaget for denne påstanden. (vedlagt) Når en post hoc-analyse er grunnlaget for påstanden om at Seretide er først, er altså påstanden om å være først feilaktig. 3. Refusjonsvilkårene er ufullstendig gjengitt. I brosjyren er refusjonsvilkårene gjengitt slik i Felleskatalogteksten (siste side): Diagnosen astma eller KOLS må være verifisert ved hjelp av spirometri hos barn over 8 år og voksne. Hvis spirometri ikke kan gjennomføres, må årsaken journalføres. Seretide har generell refusjon for astma med følgende vilkår: Diagnosen må være verifisert ved hjelp av spirometri hos barn over 8 år og voksne. Hvis spirometri ikke kan gjennomføres må årsaken journalføres. Seretide har individuell refusjon for KOLS. NAV angir refusjonsvilkårene for moderat KOLS og alvorlig KOLS separat. Vilkårene er angitt slik: Spirometri skal være utført. FEV1 hhv mellom 50 60% eller < 50% av forventet normalverdi. FEV1 skal oppgis i søknaden. Krav til tidligere behandling: minst en bronkodilator/selektiv beta2-agonist. Begrunnelse for at ovennevnte preparat/preparatgrupper ikke kan benyttes, skal oppgis i søknaden. Vi anser at refusjonsvilkårene er ufullstendig gjengitt. Kravet om å prøve minst en bronkodilator/selektiv beta2-agonist er ikke angitt i brosjyrens Felleskatalogtekst. Når refusjonsvilkår blandes sammen på denne måten kan det oppfattes av legen at astma og KOLS er to sider av samme sak, og at det indirekte henleder legen til å forskrive Seretide til KOLS-pasienter på blå resept under astma-paragrafene. Vi vil bemerke at astma og KOLS er to forskjellige diagnoser, og at Seretide tidligere har fått avslag på søknad om generell refusjon for KOLS-diagnosen. Vi har hatt muntlig kontakt med GlaxoSmithKline. GlaxoSmithKline var i muntlig dialog med oss villig til å avslutte bruken av brosjyren. Vi velger likevel å klage brosjyren inn for Rådet ettersom den inneholder alvorlige feil og allerede er bredt distribuert. Vi har erfart at flere leger har en oppfatning av at Seretide er det første medikamentet som har dokumentert reduksjon av fallet i lungefunksjon på bakgrunn av denne brosjyren. De visste ikke at dokumentasjonen er en post-hoc-analyse og at det samme forholdet ble funnet for både salmeterol og flutikasonpropionat i samme post hoc-analyse. Brosjyren har dermed allerede 3

4 bidratt til å gi helsepersonell et ufullstendig bilde av hva som er dokumenterte behandlingseffekter hos KOLS-pasientene. Innklagedes anførsler: GlaxoSmithKline AS i brev datert 20. januar 2009, som i det vesentlige har anført: Viser til Deres henvendelse datert 05. januar med oversendelse av kopi av klage mottatt fra Boehringer lngelheim (B-I) 28. november Innledning: KOLS er dessverre en svært vanlig og alvorlig sykdom og en hyppig årsak til invaliditet og død. Sykdommen påvirker mange av pasientens organer og daglige funksjoner. Det er naturligvis ikke mulig å belyse alle sidene av denne omfattende sykdommen og dens behandling i en enkelt brosjyre. GlaxoSmithKline (GSK) presenterer derfor oppdaterte data vedrørende behandlingen av KOLS for de aktuelle leger som en serie informasjonsmateriell bestående av: Kampanje - plansjer med aktuell tekst som gjennomgås i møte med legene Inntil nå, 2 brosjyrer, der den første omhandlet design, overlevelse, livskvalitet og sikkerhet ved bruk av Seretide belyst med data fra TORCH-studien. Brosjyre 2 (den aktuelle det er klaget på) omhandler reduksjon i lungefunksjon og livskvalitet i samme studie. Særtrykk av aktuelle publikasjoner med redaksjonelle kommentarer. De aktuelle særtrykk, brosjyrer og konklusjon i kampanjen vedlegges. Både kampanjen, brosjyrene og særtrykkene bygger på data fra TORCH-studien, en svært stor prospektiv medikamentstudie for å se på ulike behandlingsalternativer ved KOLS. Hele 6112 pasienter med moderat til svært alvorlig KOLS (FEV % av forventet, pre-bronkodilatator) fikk behandling med henholdsvis Seretide (salmeterol/flutikason), Serevent (salmeterol), Flutide (flutikason) eller placebo (kontroll-gruppe). Primærendepunkt i studien var "død uansett årsak", Seretide vs. Placebo. Sekundærendepunkter var akutte forverringer, livskvalitet, lungefunksjon og legemiddelsikkerhet. GSK går ikke å noe punkt i vår kampanje lengre i våre utsagn enn forfatterne selv gjør i sine respektive artikler. De ulike punktene i klagen: 1. Informasjonen om at studien er en post-hoc analyse mangler. Brosjyre 2 (den innklagede) er ikke en brosjyre basert på Celli's studie alene. Det er en brosjyre basert på resultatene fra TORCH-studien, der Celli's studie (vedlegg 3), som er en utdypning av resultatene av lungefunksjonsmålingene i TORCH, inngår som en del av dokumentasjonsgrunnlaget på totalt 7 ulike referanser. Brosjyren fordyper seg ikke i de øvrige studiene, men refererer hovedfunnet, at Seretide 4

5 reduserte fallet i lungefunksjonen, og bremser derved sykdomsprogresjonen hos pasienter med moderat til alvorlig KOLS. Dette er konklusjonen til B. Celli & al. i det velrenommerte tidsskriftet Am J Respir Crit Care Med, som er tidsskriftet til den amerikanske lungeforeningen. Endringene i lungefunksjon (FEV1) over studieperioden på 3 år fremgår også i Calverley's hovedartikkel om TORCH-studien (figur E side 781 og tabell 3 side 785 i vedlegg 2) og det er således ikke behov for å presisere utformingen av enkeltartiklene. Det er også verdt å legge merke til at Klaus Rabe i lederartikkelen som følger Calverleys artikkel i NEJM skriver side 853: "Combination therapy, as compared with monotherapy with long-acting beta-agonists or inhaled corticosteroids, offers significantly advantages for health status, frequency of exacerbations, use of oral steroids, an - probably most important clinically - protection against a decline in lung function." Det slås derved fast både av Calverley i NEJM, av Celli i AJRCCM 2008 og Rabe i lederen til TORCH i NEJM at Seretide bremser fallet i lungefunksjonen. GSK avviser klagen på dette punktet. 2. Påstanden "den første" er ikke korrekt. Som det fremgår av de reviderte GOLD Guidelines pr 2007 hadde ingen medikamenteli behandling inntil da vist seg å bremse lungefunksjonsfallet ved KOLS. Klager viser til en post-hoc samleanalyse av to ulike studier publisert i 2004 av Anzueto og medarbeidere. Materiale er totalt 921 pasienter fordelt på to ulike studier. Statistisk power er ikke angitt i artikkelen, men 921 pasienter satt opp mot 6112 pasienter i TORCH gjør vel at en kan stille spørsmål ved denne. Selv ved bearbeiding av tallmaterialet klarer ikke forfatterne å påvise signifikant reduksjon i tap av lungefunksjon og konkluderer derfor med at tiotropium er assosiert med redusert tap av FEV1. (Selv om det er en assosiasjon betyr ikke det nødvendigvis at det er en årsakssammenheng mellom bruk av tiotropium og det aktuelle funn.) GOLD har da heller ikke tatt hensyn til denne artikkelen i sin oppsummering og revisjon av retningslinjene. Av TORCH-studien fremgår det derimot at medikamenteli behandling reduserer fallet i lungefunksjon ved moderat-alvorlig KOLS (FEV % av forventet, prebronkodilatator). - I tillegg ble det vist i TORCH-studien at kombinasjonsbehandling hadde statistisk signifikant bedre effekt på livskvalitet sammenlignet med placebo, flutikason og salmeterol alene (figur D side 781 og tabell 3 side 785 i referanse 2), samt signifikant bedre effekt på forebygging av moderate og alvorlige forverringer sammenlignet med placebo, flutikason og salmeterol alene (Tabell 2 side 783 i referanse 2). Klager viser til Celli's artikkel med tilhørende redaksjonell kommentar av Suissa, som for øvrig også slår fast at dette er første gang tap av lungefunksjon ved KOLS bremses av medikamenteli behandling. Klager anfører videre at LABA alene har samme effekt som kombinasjonen LABAI/inhalasjonssteroider. Dette er ikke tilfelle, da det ut fra tabell 2 og 3 i referanse 2 som nevnt over klart viser at kombinasjonsbehandlingen har signifikant bedre effekt enn enkeltkomponentene alene på alle de nevnte parametre. At brosjyren har bidratt til å gi helsepersonell "et ufullstendig bilde av hva som er 5

6 dokumenterte behandlingseffekter hos KOLS-pasienter" kan derfor ikke stemme. Vi hevder ikke at Seretide er den eneste behandlingen som bremser lungefunksjonsfallet ved KOLS, men siden ingen medisiner har dokumentert å bremse lungefunksjonsfallet før Seretide, så har vi i brosjyren våre ord i behold. Bruk av uttrykket "Den første farmakologiske behandling ved KOLS som har vist å bremse fallet i FEV1" er derved korrekt. GSK avviser klagen på dette punktet. 3. Refusjonsvilkårene er ufullstendig gjengitt Statens Legemiddelverk (SLV) har gitt utdypende retningslinjer for hvorledes omtale av refusjonsvilkår skal utformes i reklamemateriell i henhold til Forskrift om legemidler. Av disse fremgår at der refusjonsberettiget bruk omtales i reklameteksten skal det gis utfyllende opplysninger om refusjonskode og - vilkår. I aktuelle brosjyre er refusjon overhodet ikke nevnt i teksten, hvorfor det heller ikke er noe krav til omtale av vilkårene. Det eneste sted i brosjyren hvor refusjon står nevnt er i Felleskatalog-teksten trykket bakerst i brosjyren.. Dette er gjeldende FK-tekst på det tidspunkt brosjyren ble trykket, og er som sådan bygget på SPC godkjent av SLV. GSK avviser klagen på dette punktet. Konklusjon: 1. Den innklagede brosjyren er en del aven helhetlig pakke med informasjonsmateriell om ny kunnskap om behandling av KOLS ut fra resultatene i TORCH-studien som er presentert for og sendt til legene. Alle påstander i materiellet er behørig dokumentert i hvert enkelt ledd og alle resultatene fremgår av TORCH hovedartikkelen (referanse 2). Særlig opplysning om at en av de utfyllende studiene er en post-hoc analyse er derfor helt unødvendig. Klagen avvises. 2. Dokumentasjon om at Seretide er den første farmakologiske behandling som bremser fallet i lungefunksjon ved alvorlig KOLS målt ved FEV1 fremgår av referanse 2 med tilhørende lederartikkel, samt av referanse 3. Ingen medisiner har vist signifikant reduksjon av lungefunksjonsfallet ved KOLS tidligere. GSK opprettholder derved påstanden. Klagen avvises. 3. Materiellet oppfyller de krav tillegemiddelinformasjon som fremgår av Forskrift om legemidler og retningslinjer fra SLV. Klagen avvises. I dialog med Boehringer Ingelheim har vi, da den aktuelle brosjyre allikevel skulle oppdateres, tilbudt oss å diskutere de formuleringer de var uenige i. At de ikke benyttet seg av denne muligheten, men i stedet valgte å anmelde den, er både skuffende og bemerkelsesverdig gitt den solide dokumentasjonen som ligger til grunn for brosjyren og det øvrige kampanjematerialet. 6

7 Rådets kommentarer og konklusjon Saken er behandlet av Dnlf og LMIs Råd for legemiddelinformasjon, i møte M061, 23. februar 2009: 1. Bruk av referanse uten å oppgi at det er en post-hoc analyse. I dette tilfellet mener Rådet at det burde vært oppgitt mer studieinformasjon, i det den underliggende medisinske påstanden fremstår som diskutabel. Dette for å tilfredsstille kravet om at informasjonen skal være fyllestgjørende. Klager gis medhold 2. Påstanden den første Rådet er kommet til at uttrykket den første er så sterkt at det må være forbeholdt de klare tilfellene. Ved bruk av uttrykket skal det ikke foreligge tvil om at produktet er det første og det bør være saklige grunner til at det fremheves. I dette tilfellet fremgår det i referansens konklusjon at effekten ikke bare er forbeholdt Seretide, men også enkeltkomponenter. Klager gis medhold 3. Refusjonsvilkårene er feilaktig gjengitt Klager hevder at kravet om å ta med at minst en bronkodilator/selektiv beta2-agonist ikke er angitt i brosjyrens FK-tekst. Refusjon er ikke nevnt i annonsen, og det er da tilstrekkelig at refusjon er omtalt i FK-teksten. Rådet har lagt til grunn innklagedes opplysninger om at FK-teksten på trykketidspunktet er benyttet. Klager gis ikke medhold GSK ilegges gebyr kr ,-. Krav om fornyet behandling (anke). Brev fra GSK AS, 12. mars 2009, som i det vesentlige har anført: Det vises til mottatt avgjørelse fra DNLF og LMIs Råd for legemiddelinformasjon, i møte M061, 23. Februar GlaxoSmithKline aksepterer fullt ut Rådets avgjørelse i punkt 1 og 3 og vil endre vårt reklamemateriell i henhold til dette, men anker Rådets avgjørelse i punkt 2. Vi stopper bruken av den aktuelle brosjyre inntil anken er behandlet. Rådets avgjørelse er således: 1. Bruk av referanse uten å oppgi at det er en post-hoc analyse. I dette tilfellet mener Rådet at det burde vært oppgitt mer studieinformasjon, i det den underliggende medisinske påstanden fremstår som diskutabel. Dette for å tilfredsstille kravet om at informasjonen skal være fyllestgjørende. Klager gis medhold 7

8 2 Påstanden den første Rådet er kommet til at uttrykket den første er så sterkt at det må være forbeholdt de klare tilfellene. Ved bruk av uttrykket skal det ikke foreligge tvil om at produktet er det første og det bør være saklige grunner til at det fremheves. I dette tilfellet fremgår det i referansens konklusjon at effekten ikke bare er forbeholdt Seretide, men også enkeltkomponenter. Klager gis medhold 3 Refusjonsvilkårene er feilaktig gjengitt Klager hevder at kravet om å ta med at minst en bronkodilator/selektiv beta2-agonist ikke er angitt i brosjyrens FK-tekst. Refusjon er ikke nevnt i annonsen, og det er da tilstrekkelig at refusjon er omtalt i FK-teksten. Rådet har lagt til grunn innklagedes opplysninger om at FK-teksten på trykketidspunktet er benyttet. Klager gis ikke medhold Når det gjelder punkt 2 er det kanskje ikke kommet godt nok frem i vårt svar at i TORCHstudien, som er den ubestridelig første studie som viser at medikamentell intervensjon kan bremse utviklingen av KOLS, ble kombinasjonspreparatet Seretide (salmeterol/flutikasjon propionat) sammenliknet med sine enkeltkomponenter Serevent (salmeterol) og Flutide (flutiakason propionat). Alle disse tre medikamentene er fremstil og forhanlet av GSK. Det er derfor gledelig, men ikke helt uventet, at alle tre preparatene dokumenterer effekt på utviklingen av KOLS-sykdommen, og at Seretide har absolutt størst slik effekt. Ingen tidligere studier forut for TORCH-studien (Calverley 2007, Celli 2008) har vist at farmakologisk behandling bremser lungefunksjonsfallet ved KOLS. Da Seretide er kombinasjonen av Serevent og Flutide, mener vi det er riktig å hevde at Seretide er den første fordi ingen medisiner har vist dette tidligere. Ut fra parallellen til idrettslivet, der idrettsutøvere som dømmes likt over målstreken deler førsteplassen, ikke andre eller tredjeplass dersom de faktisk er først, vil vi hevde at å ikke kunne benytte utsagnet Den første farmakologiske behandling ved KOLS som har vist å bremse fallet i FEV1, og derved bremse sykdomsutviklingen. vil være i strid med alminnelig rettsoppfatning. Ut fra dette anker GSK Rådets avgjørelse vder. Pkt 2. Boehringer Ingelheim kommenterer i mail av 3. april 2009 med følgende: Det vises til anke fra GSK på KOLS-brosjyren på Seretide, rådssak R0109. Vi kan ikke se at GSKs anke tilfører relevante nye saksopplysninger. Vi har derfor ikke ytterligere kommentarer ut over vår opprinnelige klage. 8

9 Rådets kommentarer og konklusjon Saken er behandlet av Dnlf og LMIs Råd for legemiddelinformasjon, i møte M062, 20 april 2009: Rådet kan ikke se at det er fremført argumenter som tilsier at sakens konklusjon endres. Rådet vil bemerke til ankens anførsler at annonsens uttrykk den første gir inntrykk av å være en nyhet knyttet til dette kombinasjonspreparatet i større grad enn det som faktisk er tilfelle. Som nevnt i Rådets forrige vedtak er uttrykket den første så sterkt at det må være forbeholdt de klare tilfellene. Ankende part, GSK, gis ikke medhold. GSK ilegges ankegebyr kr ,- Rådet imøteser bekreftelse innen 2 uker på at ovennevnte avgjørelse vil bli fulgt. 9