Kort sammendrag av klagen: Saken gjelder klage på markedsføring av Erbitux i DM 11/2016. Saken er innklaget av Rådets sekretariat.

Transkript

1 Rådsavgjørelse 5. desember 2016: Klage på reklame for Erbitux <<Merck Norge>> R1916 Saken ble innklaget av Rådets sekretariat AS. Gebyr kr ,- Navn på firma som klager: Rådets sekretariat Navn på firma som klages inn: Merck Norge Kort sammendrag av klagen: Saken gjelder klage på markedsføring av Erbitux i DM 11/2016. Saken er innklaget av Rådets sekretariat. Kopi av et utdrag av materiellet:

2 Klagers anførsler: Saken er innklaget av Rådets sekretariat 23. august 2016, som i det vesentlige har anført: Sekretariatet foretar fortløpende kontroller både i det elektroniske reklamearkivet samt andre steder hvor reklame forekommer. På bakgrunn av slik kontroller har vi funnet følgende mulige mangler for reklame for Erbitux. Sett i Dagens Medisin 11/2016. Sikkerhetsinformasjon Det Sekretariatet undersøker er om annonsen mangler tilstrekkelig sikkerhetsinformasjon fremhevet i annonsen, og dermed ikke tilstrekkelig balansert. Reklame for legemidler skal være nøktern, saklig og underbygge riktig bruk. Den skal også være balansert med tanke på nytte og risiko. Sekretiaret mener fraværet av sikkerhetsinformasjon gjør at annonsen er i strid med regelverket. Vennligst kommenter på dette. Bruk av referanser Når det gjelder bruk av referanser har Sekretariatet følgende kommentarer: 1. Referanse 1 er ikke datert. 2. Referansene 2 og 3 følger ikke Vancouver. 3. Tallene i påstand 1 kan ikke gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag. Usikkerhetsmål er utelatt. 4. Tallene i påstand 2 kan ikke gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag. Usikkerhetsmål er utelatt. 5. Det er uklart om påstand 3 er dekkende for hypotesen som er testet i studien. Påstanden gjenfinnes ikke i studiens konklusjon. Dette utgjør mulige brudd på Regler for markedsføring av legemidler. Behandling i Rådet Denne saken er en av flere kontroller Sekretariatet gjør. Det gjøres oppmerksom på at gjennomgangen ikke er komplett. Saken vil bli fremmet for Rådet på møte 12. september Sekretariatet overlater til Rådet å bestemme videre saksgang. Reslutatet kan bli følgende: At saken blir vedtatt ikke behandlet. At saken blir behandlet og Rådet finner at det ikke forligger regelbrudd, eller at saken blir vedtatt behandlet og Rådet finner regelbrudd og ilegger gebyr. Firmaenes opplysninger er nødvendige før det mulig å avgjøre om det forligger et brudd på regelverket. På bakgrunn av overnenvte imøteser vi deres svar innen 6. september 2016 kl Innklagedes anførsler: Svar fra <<Merck Norge>> på klage fra Rådets sekretariat vedrørende klage på markedsføring av Erbitux, datert 5. september 2016 Det vises til brev vedrørende annonse for Erbitux i Dagens Medisin 11/2016.

3 Sikkerhetsinformasjon Sekretariatet undersøker om annonsen mangler tilstrekkelig sikkerhetsinformasjon fremhevet i annonsen, og dermed ikke er tilstrekkelig balansert. Merck har følgende kommentar til dette: Felleskatalogteksten var trykket ved siden av annonsen. Den var gitt god plass med tydelig skrift. Bruk av referanser Merck har følgende svar til Sekretariatets kommentarer til bruk av referanser: 1. Referanse 1 er ikke datert. Når man går inn på den oppgitte linken til helsedirektoratet.no/retningslinjer/ Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, kommer man direkte inn på dokumentet som er tydelig datert. Det var dette som ble lagt til grunn for at Merck ikke oppga dato i referansen ved utarbeidelse av annonsen. 2. Referansene 2 og 3 følger ikke Vancouver. Merck kan ikke se at dette er et brudd på Regler for markedsføring av legemidler hvor det står under pkt Henvisning til referanser «Når det i markedsføringsmaterialet vises til undersøkelser som er offentliggjort, må disse gjengis korrekt, og det må gis klare referanser til hvor de kan fremskaffes». Hensikten med god referansegjengivelse er at det skal være enkelt for leseren å finne oppgitt kilde, og Merck mener at dette kravet er tilstrekkelig oppfylt. Merck gjør oppmerksom på at Vancouver-modellen vil i fremtiden bli brukt. Merck har allerede spesifisert i sin interne prosedyre for reklamegodkjenning at Vancouver-modellen skal brukes. Det er noe det vil være økt fokus på i opplæring av relevant personale og ved fremtidig godkjenning av reklame i Merck. 3. Tallene i påstand 1 kan ikke gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag. Usikkerhetsmål er utelatt. Det er korrekt at tallene ikke gjenfinnes i sammendraget, men tallene som benyttes for påstand 1 kan gjenfinnes i referanse 2. Den viser 33.1 måneders overlevelse hos pasienter med RAS wild type som er behandlet med FOLFIRI + cetuximab. Det er korrekt at konfidensinterval ikke er oppgitt. Merck kan ikke se at Regler for markedsføring av legemidler har krav til at påstander må kunne gjenfinnes i refererte studiers sammendrag. Referanse 2 er vedlagt brevet, og Mercks påstander er markert. 4. Tallene i påstand 2 kan ikke gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag. Usikkerhetsmål er utelatt.

4 Det er korrekt at påstand 2 ikke kan gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag, men vår påstand om mer enn 7 måneders overlevelse er beskrevet i referansen. I referansen står det However, a marked advantage in overall survival was noted for patients in the cetuximab group compared with the bevacizumab group (median overall survival 33 1 months [95% CI ] vs 25 6 months [ ]; HR 0 70, 95% CI ; p=0 011; figure 2C and 2D). Kaplan-Meier kurven for overlevelse i de to behandlingsarmene (FOLFIRI + cetuximab versus FOLFIRI + bevacizumab) hos RAS wild-type pasienter er vist i figur 1 (utklipp av figur 2D fra referanse 2). Referanse 2 er vedlagt brevet, og Mercks påstander er markert. Figur 1: Kaplan-Meier kurven for overlevelse i de to behandlingsarmene (FOLFIRI + cetuximab versus FOLFIRI + bevacizumab) i RAS wild-type populasjonen er vist (utklipp av figur 2D i referanse 2) 5. Det er uklart om påstand 3 er dekkende for hypotesen som er testet i studien. Påstanden gjenfinnes ikke i studiens konklusjon. Påstand 3 kan gjenfinnes i referansen. Under resultatet i avsnitt «Efficacy According to RAS Mutation Status» i referansen står det A clear and significant benefit associated with the addition of cetuximab to FOLFIRI was apparent in relation to OS, PFS, and objective response in patients with RAS wild-type tumors (n = 367; efficacy outcome summarized in Table 2 and Figs 2 to 4). Kaplan-Meier kurven for overlevelse i RAS wild-type populasjonen er vist i figur 2 (ref 3). Figur 2. Kaplan-Meier kurven for overlevelse i de to behandlingsarmene (FOLFIRI + cetuximab versus FOLFIRI) i RAS wild-type populasjonene er vist (utklipp av figur 3b i referanse 3)

5 I sammendraget er det beskrevet som analyse på RAS wildtype pasienter fra CRYSTAL studien. I sammendraget står det In those with RAS wild-type tumors, a significant benefit across all efficacy end points was associated with the addition of cetuximab to FOLFIRI. I konklusjonen står det In the first-line treatment of mcrc, patients with RAS wild-type tumors derived a significant benefit from the addition of cetuximab to FOLFIRI. Referanse 3 er vedlagt brevet, og Merck påstand er markert. Svar mottatt fra ekstern konsulent Halfdan Sørbye, 4. desember 2016 DNLF og LMIs Råd for legemiddelinformasjon Vedr: Reklame for Erbitux, Merck (R1916) Mandat: 3. Tallene i påstand 1 kan ikke gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag. 4. Tallene i påstand 2 kan ikke gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag. 5. Det er uklart om påstand 3 er dekkende for hypotesen som er testet i studien. Påstanden gjenfinnes ikke i studiens konklusjon. De to første punktene er mer tekniske og behøver nok ikke så mye av din oppmerksomhet, men kommenter gjerne kort om du har synspunkter De 3 sistepunktene, og kanskje særlig det siste, er der hvor vi trenger en fagmanns uttalelse. Sentralt er om reklamen er om reklamen er villedende. Mao er det mulig for en normal mottager av reklamen å få et riktig inntrykk av reklamen, eller er det feil eller utelatelser som bidrar til at man blir villedet. (f.eks. at det dannes et bilde av produktet er mer effektiv eller har mindre bivirkninger enn det som dokumentasjonen eller andre fakta tilsier). 3. Tallene i påstand 1 kan ikke gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag. Aktuelle studie: FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open-label, phase 3 trial.heinemann V, et al Lancet Oncol Sep;15(10): Studien startet før man var klar over betydningen av RAS mutasjoner mtp effekt av cetuximab. Det er kun såkalte villtype RAS som har effekt av cetuximab. De tallene Merck trekker frem er korrekte, som en uplanlagt subgruppeanalyse av effekt hos villtype RAS. Tallene er korrekt angitt, men mangler opplysning om at dette gjelder kun om pasienten har en villtype RAS mutasjon. At man ikke kan forvente samme effekt til pasienter som ikke er like selekterte som disse studiepasienter er en annen sak.

6 4. Tallene i påstand 2 kan ikke gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag. Aktuelle studie er FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open-label, phase 3 trial.heinemann V, et al Lancet Oncol Sep;15(10): Studien startet før man var klar over betydningen av RAS mutasjoner mtp effekt av cetuximab. Det er kun såkalte villtype som har effekt av cetuximab. De tallene Merck trekker frem er korrekte, som en uplanlagt subgruppeanalyse av effekt hos villtype RAS. Det de imidlertid ikke nevner er at progresjonsfri overlevelse viste ingen forskjell samt at overlevelse var ikke et hovedendepunkt for studien (det var responsrate). Videre finnes en stor randomisert studie (CALGB) som ikke viser noen forskjell i overlevelse mellom de samme gruppene. Oppsummert: Tallene som oppgis er korrekte, men det bør spesifiseres at dette gjelder kun ved villtype RAS. Setningen gir en unyansert fremstilling, setter ikke resultatene inn i en bredere sammenheng og formilder ikke at fakta samlet sett er mye mere komplisert enn budskapet de formidler- men slik er vel all reklame. 5. Det er uklart om påstand 3 er dekkende for hypotesen som er testet i studien. Påstanden gjenfinnes ikke i studiens konklusjon. Aktuelle studie: Fluorouracil, leucovorin, and irinotecan plus cetuximab treatment and RAS mutations in colorectal cancer. Van Cutsem E, et al J Clin Oncol Mar 1;33(7): Studien startet før man var klar over betydningen av RAS mutasjoner mtp effekt av cetuximab, så man hadde ingen slik hypotese da. Man har senere funnet ut at det er kun

7 såkalte villtype RAS som har effekt av cetuximab. De tallene Merck trekker frem er korrekte, basert på en mye senere uplanlagt subgruppeanalyse av effekt hos villtype RAS. Tallene er korrekt angitt, men mangler opplysning om at dette gjelder kun om pasienten har en villtype RAS mutasjon. Annet: Undertegnede finner imidlertid hovedpåstanden i reklamen noe misvisende: EGFR-hemmere anbefales som 1-linje behandling av mcrc RAS wt pasienter. Ufra dette forstår jeg at alle mcrc pasienter med RAS wt er anbefalt å gis EGFR-hemmere, men nasjonal handlingsplan angir at EGFR-hemmer er et av to alternativ til slik behandling. Nasjonalt handlingsprogram tykk- og endetarmskreft Punkt 14.3, s 82. Pasienter i god allmenntilstand uten alvorlig komorbiditet bør tilbys et irinotekanholdig kombinasjonsregime med bevacizumab eller EGFR-hemmer dersom tumor er RAS villtype (evidensgrad A). Et annet alternativ ved villtype RAS er en kombinasjon av EGFR-hemmer med infusjonsregimet FOLFOX. Oppsummering: Jeg mener dette burde vært formulert annerledes: en mere korrekt setning ville vært: EGFR-hemmere anbefales nå som et alternativ ved 1-linjes behandling av mcrc RAS wt pasienter. Reklamen gir inntrykk av at handlingsplanen mener at alle skal ha dette og der er ingen andre alternativer i en slik situasjon. Hovedkonklusjon: Vedrørende punkt 3-5 er oppgitte tall korrekte for denne populasjon. Hovedreklamen finner jeg imidlertid noe misvisende, og kan misforstås av både leger og pasienter. Saken er behandlet av Dnlf og LMIs Råd for legemiddelinformasjon i møte M103, 5. desember 2016: Rådet har behandlet klagen slik: Referanse 1 er ikke datert. Merck mener datering ikke er nødvendig da man kommer rett inn på datert dokument når man klikker på referansen. Rådet er kommet til at referansen skal være datert i selve reklamemateriellet. Klager gis medhold Referansene 2 og 3 følger ikke Vancouver. Merck kan ikke se at dette er et brudd på reglene da dette ikke er noe krav i Regler for markedsføring av legemidler. Merck gjør oppmerksom på at Vancouver-modellen vil i fremtiden bli brukt. Rådet viser til sin veiledning som er en tolkning av Regler for markedsføring av legemidler. I reglene fremkommer det at det må gis klare referanser til hvor studiene kan fremskaffes, jf. punkt Klager gis medhold

8 Tallene i påstand 1 kan ikke gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag. Usikkerhetsmål er utelatt. Merck svarer at det er korrekt at tallene ikke gjenfinnes i sammendraget, men tallene som benyttes for påstand 1 kan gjenfinnes i referanse 2. Den viser 33.1 måneders overlevelse hos pasienter med RAS wild type som er behandlet med FOLFIRI + cetuximab. Det er korrekt at konfidensintervall ikke er oppgitt. Merck kan ikke se at Regler for markedsføring av legemidler har krav til at påstander må kunne gjenfinnes i refererte studiers sammendrag. Rådet påpeker at de tallene Merck trekker frem er korrekte, men dreier seg om sekundære endepunkt. Dette kommer ikke frem i annonsen. Studiens primære endepunkt som var objektiv responsrate analysert ved intention to treat viste ingen signifikant forskjell mellom behandlingsregimene. Dette er ikke tatt med i annonsen. Klager gis medhold. Tallene i påstand 2 kan ikke gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag. Usikkerhetsmål er utelatt. Merck bekrefter at det er korrekt at påstand 2 ikke kan gjenfinnes i studiens (ref 2) sammendrag, men firmaets påstand om mer enn 7 måneders overlevelse er beskrevet i referansen. Rådet er kommet til at setningen gir en unyansert fremstilling, setter ikke resultatene inn i en bredere sammenheng og formidler ikke at fakta samlet sett er mye mere komplisert enn budskapet de formilder. For øvrig viser Rådet til begrunnelsen ovenfor. Klager gis medhold. Det er uklart om påstand 3 er dekkende for hypotesen som er testet i studien. Påstanden gjenfinnes ikke i studiens konklusjon. Merck mener at påstand 3 kan gjenfinnes i referansen. Rådet er kommet til at annonsen er villedende fordi reklamen unnlater å nevne at resultatet kun gjelder en subgruppe. Klager gis medhold. Merck Norge ilegges gebyr kr ,- Rådet har lagt vekt på at reklamen fremstår som villedende fordi firmaet gjentatte ganger har trukket referansene lenger enn det er grunnlag for. I tillegg dreier det seg om en alvorlig sykdom. Dette vedtaket blir offentliggjort på LMIs nettsider