PEFs rolle i diagnostisering og kontroll av astma

PEFs rolle i diagnostisering og kontroll av astma SAMMENDRAG: 50 år etter introduksjonen av PEF målt på håndholdt apparat er bruken i klinikken meget variabel og nytten av PEF diskuteres fremdeles høylydt. Artikkelen gir en oversikt over ulemper med PEF, den viktige kvalitetsforskjellen på PEF målt på håndapparat og ved spirometri og mellom PEF og FEV1. Behovet for betydelig standardisering av PEFmålinger og tolkninger og hvordan dette kan forbedres visuelt og ved bruk av elektroniske tolkninger framheves. PEF har en viktig plass i utredningen av yrkesastma, men brukes konsekvent ikke ved diagnostisering av anstrengelsesutløst astma. PEF bør ha en naturlig rolle i monitoreringen av astmakontroll og bør også inngå i de fleste behandlingsplaner ved astmaforverring. PEF egner seg dårlig ved KOLS. Frode Gallefoss dr. med. er seksjonsoverlege ved Lungeseksjonen, Sørlandet Sykehus, Kristiansand og professor ved Universitetet i Bergen. Kontaktadresse: Frode Gallefos Lungeseksjonen Sørlandet sykehus Kristiansand Serviceboks 416 N-4604 Kristiansand S frode.gallefoss@sshf.no frode gallefoss, Universitetet i Bergen I1959 ble Wrights peak expiratory flow, PEF-meter introdusert som et håndholdt apparat som kunne måle deler av lungefunksjonen. Dette ga nye muligheter for både diagnostisering og monitorering av astma. Siden har originalen blitt erstattet av det velkjente «mini- Wrights PEF-meter» og av flere andre apparater som både er billige og relativt pålitelige. Men etter 50 år har vi likevel svært forskjellige erfaringer i bruk av PEF; noen anbefaler det brukt regelmessig og daglig, mens andre bruker det knapt. Hvilken plass bør PEF-måling ha i diagnostisering og behandling av astma i dag? Hva er PEF? PEF er forkortelsen for Peak Expiratory Flow som er et presist engelsk medisinsk uttrykk. På norsk kalles PEF for «toppstrømshastighet» som egentlig er et dårlig uttrykk fordi «hastighet» blandes inn, mens det egentlig er snakk om flow/fløde eller «strøm» av luft. «Topp ekspirasjonsstrøm» ville kanskje vært bedre? PEF reflekterer de sentrale luftveiers kapasitet til å lede luft hvis den toppstrøm man oppnår i første 1/10 sekund i ekspirasjonsfasen med maksimal barduneffekt og drivtrykk, opprettholdes på dette maksimale nivået i ett sekund eller ett minutt. PEF angis dermed enten i liter/sekund (vanligvis når PEF er en del av vanlig spirometri) eller liter/minutt (vanligvis på håndapparater). PEF er avhengig av en rekke lungefysiologiske karakteristikker, så som elastiske krefter i lungevevet, kaliber av sentrale luftveier, lungevolum, innsats og nevromuskulær funksjon. Korrelasjonen til luftveiskaliber gjør PEF egnet til måling av endring av obstruksjon over tid for å (1): 1. konfirmere astmadiagnosen 2. diagnostisere yrkesastma 3. monitorere astmakontroll 4. endre medisinering jf egenbehandlingsplaner, som i tillegg til å være symptombaserte også baseres på endring av PEF Se diskusjon av disse momenter senere. Ulemper med PEF Ved PEF-målinger på håndholdte PEFapparater er det flere forhold som er ugunstige: 1. PEF er svært innsatsavhengig. En febersyk astmatiker som føler seg slapp og elendig, kan dermed ved dårlig innsats på håndholdt PEF-måler gjerne skåre en dårlig verdi som lett kan tolkes som økende obstruksjon. 2. PEF kan ved enkelte ekspirasjonsteknikker bli uforholdsmessig høy uten at dette kan oppdages uten ved direkte observasjon. 3. PEF-målere kan påvirkes av fuktighet og andre fysiske forhold (2). 4. PEF er i stor grad avhengig av diameter på sentrale luftveier og kan dermed variere mye fra person til person. 5. Vurdert alene kan ikke PEF skille en obstruksjon fra en restriksjon. Håndholdt PEF-meter versus PEF målt ved spirometri Det er store forskjeller på vurderingen av en PEF målt ved spirometri og et håndholdt PEF-meter. Ved spirometri har man en suveren mulighet til å vurdere innsatsen og kvaliteten på utført test ved å se på flow-volumkurven. Man ser med en gang om pasienten har tatt skikkelig i og om man kan stole på verdiene. Hvis man har tidligere flow-volumkurve tilgjengelig, blir vurderingen enda bedre. Denne kvali- 44 allergi i prakxsis 4/2009

tetssikringen ved visuell vurdering av hele ekspirasjonsfasen gjelder alle sentrale spirometriverdier, inklusive PEF. Hvis man derimot måler PEF på en håndholdt PEFmåler, har man ikke mulighet til slik kvalitetssikring av utført test. Man får ett eneste tall per registrering å forholde seg til og kan i grunn bare lure på om testen er godt utført hvis man ikke selv har sett utførelsen (3). Det stilles overraskende omfattende krav til korrekt utført PEF når PEF er en del av vanlig spirometri, jf European Respiratory Society, ERS-standardisering av spirometri (4), jf tabell 1 og 2, og man skjønner da med en gang hvilken metodisk usikkerhet man står overfor når man skal tyde et PEF-skjema hos en astmatiker. Således er det strenge krav til kvalitetssikringen av PEF målt ved spirometri som man ikke kan ivareta i PEF-målinger på håndholdte PEF-apparater. Ved nyere håndholdte elektroniske spirometre kan dog alle viktige variabler, forsert vitalkapasitet (FVC), forsert ekspiratorisk volum per sekund (FEV1) og PEF avleses med nøyaktighet, og man har spirometriens mulighet for kvalitetssikring av utført test. Dog er tilbakemeldingen fra flere erfarne lungemedisinere at håndholdte spirometre, pga strenge metodiske krav til utført test, egner seg til bruk hos færre enn dem som kan bruke PEFmeter. Millers artikkel om standardisering av spirometri er for øvrig i grunnholdning meget kritisk til PEF-målinger. Til tross for dette føler forfatteren seg programforpliktet til å omtale PEF nærmere, først og fremst fordi PEF er en del av de fleste egenbehandlingsplaner ved astma. I medisinsk litteratur kan det ofte være vanskelig å finne opplysninger om PEFmålinger er utført ved spirometri eller håndapparat. Når så diskusjonen i litteraturen om validitet og reliabilitet ved PEFmålinger sjelden skiller disse forhold, blir vurderingene deretter. Videre kan ikke gjennomsnittlige resultater fra studier uten videre appliseres på den enkelte astmatiker i den kliniske hverdag. Dette gjelder også PEF. Fortreffeligheten av PEF-monitorering i studier med svært selekterte astmatikere, som kun inkluderer pasienter med utmerkede samarbeidsevner og compliance med medisinering og PEF-måling, betyr dermed ikke uten videre at PEF-monitorering er en god idé for den enkelte astmatiker. PEF bør inngå i de fleste behandlingsplaner ved astmaforverring så sant pasienten er motivert til innsats. Men PEF-målinger har også sine klare begrensninger, særlig når det gjelder tolkning av resultater. foto: helle stordrange grøttum PEF versus FEV1 Internasjonale retningslinjer fremhever viktigheten av PEF-målinger. Selv om FEV1-målinger foretrekkes framfor PEF som en sannere obstruksjonsvariabel, har PEF-målinger en helt sentral plass i Global Initiative for Asthma, GINA-guidelines, både når det gjelder måling av variabilitet og reversibilitet (s.18 i guidelines, tabell 3) samt i vurdering av grader av astmakontroll (s 23, 58 og 65). PEFmålinger synes også å inngå i de fleste egenbehandlingsplaner som GINA henviser til (s 52). GINA anbefaler også PEFeller FEV1-målinger ved akutte anfall (s 66 67) (http://www.ginasthma.com.) Den nordisk konsensusrapport om astmabehandling publisert i 2000 (5) anbefaler PEF- eller FEV1-målinger ved testing av reversibilitet og angir henholdsvis >15%/>60 ltr/min eller >12%/> 200 ml diagnostisk grense. Med hensyn til variabilitet målt som (høyeste PEFlaveste PEF) x 100/ høyeste PEF (alle verdier er post-bronkodilator!) angis >10% variabilitet ved to daglige nålinger som suboptimalt behandlet astma. PEF anbefales sjablongmessig brukt regelmessig. Samtidig mener flere at PEF-registrering gir minimal nytteverdi utover det man får ved registrering av symptomer og bruk av beta2-agonist og at det er for lite sensitivt til å registrere kliniske forandringer hos dem med mild astma (6). Brukes PEF i praksis? I en kartlegging av barns astmabehandling ser man i en norsk studie at bare fire av ti barn hadde fått utlevert PEF-måler. Nesten en tredel av de som hadde fått PEF-måler, brukte den ikke og blant dem som brukte PEF-måler, brukte bare en tredel den regelmessig og en fjerdedel bare rett etter anskaffelse og senere aldri (7). Langhammer mener at forskrivning av PEF-målere derfor trolig bør begrenses til allergi i prakxsis 4/2009 45

Test Variasjon/nøyaktighet (BTPS) Toppstrøms-variasjon L s 1 Tid s Motstand og trykkforhold Testsignal PEF Nøyaktighet: 10% av avlesningen eller 0.30 L s 1 (20 L min 1), velg den største; variasjon mellom målinger: 5% av avlesningen eller 0.15 L s 1 (10 L min 1 ), velg den største 0 14 Gjennomsnittlig motstand ved 200, 400, 600 L min 1 (3.3, 6.7, 10 L s 1 ) må være <2.5 cmh 2 O L 1 s 1 (0.25 kpa L 1 s 1 ) 26 ATS toppstrøm tabell 1. Variasjon- og nøyaktigetsanbefalinger ved forserte ekspiratoriske spirometrimålinger (bare kravene til PEF er inkludert). tabell 2. Kommentar til tabell 1(4) Intra-instrumentvariasjon må være <5% eller 0.150 L s 1 (10 L min 1), velg den største. Inter-instrumentreproduserbarhet må være <10% or 0.300 L s 1 (20 L min 1), velg den største. Testprosedyre PEF er avhengig av innsats og lungevolum, og godt samarbeid er viktig. PEF må måles ved så høyt lungevolum som mulig for å oppnå maksimal verdi. Personen må oppfordres til å puste ut så hardt som mulig. Halsen skal være i en nøytral posisjon, ikke bøyd forover eller bakover, og personen må ikke hoste. Neseklype er ikke nødvendig. Etter maksimal innpust skal personen puste ut så raskt som mulig uten noen forsinkelse. En nøling her på bare to sekunder eller bøying av nakken framover, tillater en relaksasjon av de elastiske krefter i sentrale luftveier og en reduksjon i PEF-verdi på opptil 10%. Spesiell plassering av tungen, spytting eller host under PEF-måling kan gi en falskt forhøyet verdi på noen apparater. I et laboratorium må personen utføre minst tre PEF-målinger. Ved selvmålinger på håndapparat er det viktig at personen har fått skikkelig opplæring i hvordan PEF-måling skal utføres, når den skal måles og hvordan man skal forholde seg til endringer i PEF. Regelmessige kontroller av PEF-teknikk og PEF-apparat er en viktig del av oppfølgingen Sjekk at testen utføres riktig: man må påse at leppene omslutter munnstykket skikkelig, at det ikke er noen forsinkelse når maksimalt inspiratorisk lungevolum er oppnådd og at testen utføres normalt. Vurdering De tre PEF-verdiene ved hver PEF-registrering må skrives opp i riktig rekkefølge slik at man har mulighet til å avsløre bronkospasme pga selve PEF-manøveren. Hvis de to høyeste av tre akseptable målinger ikke kan reproduseres innenfor 0.67 L s 1 (40 L min 1), kan man utføre ytterligere to målinger. 95% av utrenede friske individer og pasienter kan reprodusere PEF innen 0.67 L s 1 (40 L min 1), og 90% innen 0.5 L s 1 (30 L min 1). Hvis tilfredsstillende reproduserbarhet ikke kan oppnås etter fem målinger, vil ytterligere testing sannsynligvis heller ikke føre fram. Valg av testresultat Den høyeste av tre akseptable målinger brukes. dem som merker økende obstruksjon dårlig dem som tidligere har hatt raskt utviklende alvorlige astmaanfall og dem som er sterkt motivert for å bruke den i behandlingsplanen. Liten bruk av PEF-målere og overrapportering av målinger er funnet av flere (8, 9). Mens compliance ved korttidsbruk av PEF er ganske bra, så mener Côté og medarbeidere at de fleste pasienter med moderat til alvorlig astma ikke er interessert i å måle PEF to ganger om dagen over tid og at PEF-registreringer bør bli foreslått overfor dem som har en sterk personlig interesse i å bruke PEF-måler, men bør da begrenses til kortere perioder når nødvendig (10). En oversiktsartikkel vedrørende bruk av PEF i klinisk praksis konkluderer med at PEF-målinger, slik de vanligvis utføres, gir lite informasjon om astmakontroll og behandlingsrepons. Man etterlyser kliniske algoritmer i nye statistiske figur 1. Figur til venstre viser vanlig lineær framstilling av PEF-registreringer. Det er vanskelig å se at nederste PEF-registrering viser en 20% variabilitet. Dette blir tydeligere hvis man bruker log-transformering av data (figur til høyre). modeller som kunne bedre tolkningen av PEF-registreringer (jf PEF ved yrkesastma). Videre anbefales at PEF-registreringer må anbefales sjeldnere og når de brukes, med bedre tolkning. Visjoner om elektronisk monitorering og Internettkommunikasjon nevnes (8). Tolkning av PEF-kurver og PEF-kurvens utseende Det finnes en mengde forskjellige PEFskjemaer på markedet, og de fleste har ikke gjennomgått noen seriøs vurdering av om layout og design er optimal når det gjelder visuell tolkning av registreringer som fremdeles er det vanlige. Ad y-aksen: Ved slike registreringer er vi vant til vanlige lineære skalaer. Ved høye PEF-verdier er det lett å se en 20% variasjon, mens det ved lave PEF-verdier er betydelig vanskeligere (fig 1). Noen foreslår en log-transformering av PEF-data, som kan gjøre variasjonene enklere å oppdage (9). Det er videre et åpenbart behov for standardisering av PEF-kurver i behandlingsplaner ved astma. Skal man bruke definerte cut-off verdier i prosent av 46 allergi i prakxsis 4/2009

figur 2. De vanlige behandlingsgrensene i egenbehandlingsplaner ved astma på 80 og 60% av personlig beste PEF-verdi er kanskje dårligere enn gjennomsnittsverdien av PEFregistreringene minus 3 standard deviasjoner. Fordelen med sistnevnte er at man får korrigert for personlig PEF-variabilitet. personlig beste verdi, som man i stor grad har gjort til nå, eller skal man, når man får registreringene over i digitale verktøy, beregne ut fra standard deviasjonen? I figur 2 vises til venstre en pasientregistrering med liten PEF-variabilitet før det inntreffer en forverring. Man ser en åpenbar forverring og PEF faller under 80%, men ikke under 60% av beste verdi (fall i PEF under 80 og 60% av beste verdi er vanlige cut-off for intensivering av astmamedikasjonen i egenbehandlingsplaner). I figur 2 til høyre ser man en pasient med høy PEF-variabilitet har PEF-verdier under 80% av beste verdi nærmest daglig. Ved en åpenbar forverring hos denne pasienten, faller PEF-verdiene til <60%. Hvis man ser på linjen «Mean-3SD», så representerer dette grenseverdien for 3 standard deviasjoner under personlig beste verdi. I begge tilfeller synes «Mean- 3SD» å være en adekvat grense for intensivering av medikasjon, og kanskje er dette bedre å bruke. En slik utnyttelse av statistikk i registreringen innbefatter imidlertid elektronisk monitorering. være vanskelig å oppdage forverringen, mens dette visuelt synes mer åpenbart etter hver som PEF-verdiene komprimeres i figur 3b, 3c og 3d. Det er dermed et åpenbart behov for standardisering av PEF-skjemaer med standardiserte tolkninger av PEF-registreringer. Ad 1 konfirmering av astmadiagnosen Reversibilitetstest anbefales utført fortrinnsvis ut fra endringer i FEV1 (se tabell 3), men i de fleste guidelines inkluderes muligheten for å måle dette ved bruk av PEF. Selv om det ofte ikke presiseres, er det som tidligere nevnt klare kvalitetsforskjeller på PEF målt ved spirometri og på håndapparat. For øvrig har PEF målinger diagnostisk sammenheng en egen plass når det gjelder variabilitetsmålinger og regnes ut som prosentvis endring fra høyeste verdi (se «PEF versus FEV1»). Ad 2 Diagnostisering av yrkesastma PEF har hatt en sentral plass i diagnostiseringen av yrkesastma. Metodene har variert, men de siste årene har Oasysprogrammet, der man kartlegger PEF i serier på arbeidsdager og fridager og hvor det utarbeides enn sannsynlighet for yrkesastma, fått stor anvendelse (12). Arealet mellom PEF-kurver på arbeidsdager og fridager (area between the curves= ABC score) (13) er også foreslått. Moore anbefaler nå målinger annen hver time (åtte målinger/dag) på åtte arbeidsdager og tre fridager og oppnår med det en 68% sensitivitet og 91% spesifisitet. Hvis 4 målinger per dag, trengs 15 arbeidsdagers registrering for å oppnå en spesifisitet 90% (13). Det synes å være enighet om at den gamle metoden med kun PEF-måling før og etter arbeid (cross-shift) har for dårlig sensitivitet (14). Senest nå i høst skriver professor Johny Kongerud, Rikshospitalet, Oslo følgende kommentar om diagnostisering av yrkesastma i Tidsskrift for Den norske legeforening: «og ikke minst at man i tillegg bruker objektive målemetoder som longitudinelle PEFregistreringer for å påvise yrkesastma». Dette er det alminnelig enighet om i internasjonale retningslinjer. Longitudinelle PEF-målinger har høy sensitivitet og spesifisitet i diagnosen av yrkesastma, og det foreligger moderat til høy grad av evidens for en slik påstand (15). Han får støtte for sine uttalelser fra Aasen (16) som uttaler: «Målinger av ekspiratorisk toppstrømshastighet (PEF) i tidlig fase iverksatt av allmennlege eller bedriftslege mens pasienten fortsatt er i arbeid, kan gi gode holdepunkter for at arbeidsavhengig bronkokonstriksjon foreligger». Selv om PEF har og har hatt en selvfølgelig plass i diagnostiseringen av yrkesastma, skulle man tro FEV1-målinger ville vært bedre. Det synes naturlig å øke presisjonen ved å ta i bruk håndholdte figur 3. Det horisontale komprimeringen av data som er mulig ved digitale registreringer kan gjøre det lettere å oppdage forverringer. Ad x-aksen Det har også vært stor interesse for framstilling av x-aksen. Flere framhever behovet for en mer komprimert samling av data på x-aksen for lettere å oppdage en forverring (11). I figur 3a kan det allergi i prakxsis 4/2009 47

WADA Diagnostisering av EIA GINA Diagnostisering av astma Reversibilitet FEV1 12% 12% eller 200 ml Reversibilitet PEF 20% eller 60 ltr/min Variasjon PEF 20% ( 10% ved 2 daglige målinger) Provokasjonstest Metakolin FEV1 20% fall 20% fall Mannitol 15% fall Hypertont saltvann 15 % fall Eukapnisk voluntær hyperventilasjon 10% fall Anstrengelsestest 10% fall Histamin 20% fall tabell 3: Grenseverdier i diagnostiseringen av EIA og astma, jf retningslinjer fra henholdsvis WADA og GINA. Det er store forskjeller på vurderingen av en PEF målt ved spirometri og et håndholdt PEFmeter. Ved spirometri har man muligheten til å vurdere innsatsen og kvaliteten på utført test ved å se på toppen av flow-volumkurven. FEV1-målere i denne diagnostiseringen, også siden konklusjonen har så store konsekvenser mht attføring, omskolering og trygdeøkonomi. Man kan dermed også luke ut de få som urettmessig har fått sin diagnose pga en variabel innsats ved PEF-måling som lett kan tolkes som en diagnostisk variabilitet. Evidens for dette synspunktet er imidlertid foreløpig dårlig. Elektroniske FEV1-måler kan også være mindre robuste i et bedriftsmiljø enn ellers; røff behandling og kanskje mye støv som gjør en FEV1-måler upålitelig? Men hovedutfordringen er jo standardiseringen av den PEF-registrering som foregår allerede, selv om den sannsynligvis er mer standardisert innen yrkesmedisin enn medisinen forøvrig (12). Ad 3: Monitorering av astmakontroll I siste versjon av GINA har man forlatt den unhåndterlige og upraktiske inndelingen av astma «intermitterende, mild persistent, moderat persistent og alvorlig persistent astma» til fordel for den mer praktiske og klinisk relevante inndelingen i grader av astmakontroll. Tidligere brukte man begrepet «total asthma control». Dette har i det senere blitt modifisert til gjeldende tre inndelinger «controlled/kontrollert, partly controlled /delvis kontrollert og uncontrolled/ ukontrollert asthma/astma». I denne sammenheng er det introdusert flere «astmakontrollskjemaer» som støtter denne inndelingen på en grei måte. I Norge har særlig Asthma Control Test/astmakontrolltesten (ACT) (http://www.astmakontrolltest.com/) med fem spørsmål som omhandler astmakontroll de siste fire ukene, fått anvendelse. Det finnes også en barneversjon, og Asthma Control Questionnairre (ACQ) (http://www.qoltech.co.uk/acq.html) med syv spørsmål (17) om grad av astmakontroll siste uke, hvorav ett inkluderer aktuell FEV1 og ett annet bruk av anfallsmedisin. ACQ kan også brukes på barn. ACQ synes best mht validitet og reliabilitet. Det finnes også en versjon der FEV1-måling kan byttes ut med PEF-verdier, men dette anbefales ikke uten videre fordi det gjør skjemaet mindre presist. En fem-spørsmålsversjon finnes også der man kan sjonglere mellom de forskjellige komponentene i spørreskjemaet. Dette har vært brukt en del i studier med god validitet. Ad 4 Endring av medisinering, jf PEF-baserte egenbehandlingsplaner pef i prosent av personlig beste verdi Det er enighet om at behandlingsplaner utarbeides ut fra personlig beste PEFverdi i stedet for PEF i prosent av forventet og at PEF-variasjonen uttrykkes som laveste toppstrømshastighet i prosent av optimal hastighet til bruk i behandlingsplaner (18). PEF brukes ikke ved anstrengelsesutløst astma (EIA)? En interessant observasjon er at World Anti-Doping Agency (WADA) (http:// www.wada-ama.org/rtecontent/document/asthma_en.pdf) og hele den samlede ekspertise rundt anstrengelsesutløst astma (exercise induced asthma, EIA), konsekvent unngår bruk av PEF i sin diagnostisering av EIA, og kun forholder seg til FEV1 fordi den er et mer sensitivt mål på luftveisobstruksjon (19, 20). De skriver: «The PEF and the FEV1 yield comparable results although FEV1 is clearly a more sensitive measure of airflow. Consequently, the latter is the best reference». Etter dette nevnes ikke PEF mer. Det kan være mange årsaker til dette. Det viktigste er kanskje at her er «kun det beste godt nok» siden konsekvenser av medisinbruk på utilstrekkelig eller usikker dokumentasjon har store konsekv-enser i toppidretten. Et enkelt håndapparat som måler PEF kan lett vise fallende verdier under og etter trening hvis utøveren selv ønsker det, uten at dårlig innsats kan avsløres som årsaken. Diagnostiske forskjeller og likheter mellom astma jf GINA-guidelines og EIA, jf WADA vises i tabell 3. Brittle asthma I litteraturen er det en gjennomgående enighet om at PEF-registreringer kan ha en spesiell og viktig funksjon ved monitoreringen av brittle asthma som ofte fremviser en vid og kaotisk variasjon i lungefunksjon. Særlig i de tilfeller der personen ikke er klar over disse svingningene, kan PEF-målinger ha en viktig plass for å bli oppmerksom på forverringen og endre medisineringen deretter (21). PEF ved KOLS? Måling av PEF har ingen selvskreven plass i kontroll av KOLS og anbefales heller ikke av Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD- guidelines(http://www.goldcopd.com/guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intid=2003). Selv har jeg erfaringer med bruk av PEF i utviklingen av egenbehandlingsplaner 48 allergi i prakxsis 4/2009

Målinger av ekspiratorisk toppstrømshastighet (PEF) i tidlig fase iverksatt av allmennlege eller bedriftslege mens pasienten fortsatt er i arbeid, kan gi gode holdepunkter for at arbeidsavhengig bronkokonstriksjon foreligger. ved lett til moderat KOLS (FEV1 >40% etter gammel British Thoracic Society, BTS-standard. I ca halvparten av tilfellene oppfattet både pasienter og helsepersonell introduksjonen av PEF som forvirrende pga manglende samsvar mellom symptomutvikling og PEF-målingene. Min oppfatning nå er at PEF sannsynligvis kan ha en begrenset funksjon i KOLS-monitoreringen ved FEV1 >ca. 60% av forventet, men for de aller fleste er sannsynligvis en symptombasert egenbehandlingsplan ved KOLS tilstrekkelig. Som klinikere har vi vel alle blitt forvirret over diskrepansen mellom FEV1 og PEF ved KOLS. Jeg synes stadig å finne FEV1-verdier for eksempel på ca 40% av forventet, mens PEF ligger på 60% av forventet. Hovedbudskap: FEV1 er en sannere obstruksjonsvariabel enn PEF. Det trengs en betydelig standardisering av PEF-måling og tolkning av PEFkurver. Elektroniske målinger, tolkninger og visuelle framstillinger av PEF-kurver kan i betydelige grad bedre diagnostisering og monitorering av astma. I behandlingsplaner tar man utgangspunkt i personlig beste verdi av PEF (ikke prosent av forventet). PEF er sentral i diagnostisering av yrkesastma. PEF brukes ikke i diagnostisering av anstrengelsesutløst astma (EIA). PEF anbefales ikke brukt ved KOLS. Referanser 1. Ruffin R. Peak expiratory flow (PEF) monitoring. Thorax 2004 Nov; 59(11): 913 4. 2. Pedersen OF, Miller MR, Sigsgaard T, Tidley M, Harding RM. Portable peak flow meters: physical characteristics, influence of temperature, altitude, and humidity. Eur Respir J 1994 May; 7(5): 991 7. 3. Gregg I. PEF versus FEV1. Thorax 2000 Sep; 55(9): 807. 4. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005 Aug; 26(2):319 38. 5. Dahl R, Bjermer L. Nordic consensus report on asthma management. Nordic Asthma Consensus Group. Respir Med 2000 Apr; 94(4): 299-327. 6. Uwyyed K, Springer C, Avital A, Bar- Yishay E, Godfrey S. Home recording of PEF in young asthmatics: does it contribute to management? Eur Respir J 1996 May; 9(5): 872 9. 7. Langhammer A, Holmen TL, Holmen J. [Treatment of children with asthma ideals and reality]. Tidsskr Nor Laegeforen 2000 Feb 10; 120(4): 449 53. 8. Reddel HK. Peak flow monitoring in clinical practice and clinical asthma trials. Curr Opin Pulm Med 2006 Jan; 12(1): 75 81. 9. Miller MR. The PEF data plot: planning to get the message. Thorax 2005 Feb; 60(2): 91 2. 10. Cote J, Cartier A, Malo JL, Rouleau M, Boulet LP. Compliance with peak expiratory flow monitoring in home management of asthma. Chest 1998 Apr;113 (4): 968 72. 11. Reddel HK, Vincent SD, Civitico J. The need for standardisation of peak flow charts. Thorax 2005 Feb; 60(2):164 7. 12. Baldwin DR, Gannon P, Bright P, Newton DT, Robertson A, Venables K, et al. Interpretation of occupational peak flow records: level of agreement between expert clinicians and Oasys-2. Thorax 2002 Oct; 57(10): 860 4. 13. Moore VC, Jaakkola MS, Burge CB, Robertson AS, Pantin CF, Vellore AD, et al. A new diagnostic score for occupational asthma: the area between the curves (ABC score) of peak expiratory flow on days at and away from work. Chest 2009 Feb;135(2): 307 14. 14. Park D, Moore VC, Burge CB, Jaakkola MS, Robertson AS, Burge PS. Serial PEF measurement is superior to cross-shift change in diagnosing occupational asthma. Eur Respir J 2009 Sep; 34(3): 574 8. 15. Kongerud J. [Occupational asthma not only for occupational health physicians!]. Tidsskr Nor Laegeforen 2009 Mar 26; 129(7): 647 8. 16. Aasen TB. [When the job is the problem]. Tidsskr Nor Laegeforen 2009 Feb 26; 129(5): 425. 17. Juniper EF, O Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J 1999 Oct; 14(4):902 7. 18. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004 Feb; 59(2): 94 9. 19. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W, et al. Treatment of exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in sports and the relationship to doping: Part II of the report from the Joint Task Force of European Respiratory Society (ERS) and European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA(2)LEN. Allergy 2008 May; 63(5): 492 505. 20. Palange P, Ward SA, Carlsen KH, Casaburi R, Gallagher CG, Gosselink R, et al. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J 2007 Jan; 29(1):185 209. 21. Toungoussova O, Foschino Barbaro MP, Esposito LM, Carpagnano GE, Salerno FG, Dal Negro RW, et al. Brittle asthma. Monaldi Arch Chest Dis 2007 Jun; 67(2): 102 5. allergi i prakxsis 4/2009 49