Demensutredning Nasjonale retningslinjer 15.6.2007 Geriatrisk avdeling UNN Samuel Hykkerud Torgeir Engstad 1
Disposisjon 1. Definisjon 2. Epidemiologi 3. Diagnosekriterier 4. Subtyper - Klassifisering 5. Differensialdiagnoser 6. Symptomer 1. Kjernesymptomer 2. Ledsagersymptomer (se senere forlesning) 7. Utredning diagnoseverktøyet 8. Demensstudien i Nord-Norge 9. Hvor skal utredning skje? 10. Vurdering og konklusjon 2
Definisjon De latin =uten Mentis latin =forstand, sjel En fellesbetegelse på en rekke sykelige tilstander i hjernen kjennetegnet ved ervervet kognitiv svikt svikt av emosjonell kontroll og sviktende funksjonsevne i ADL 3
MMS Utvikling av demens STATUS MILD MODERAT ALVORLIG 25 Symptomer Diagnose 5 Atferdsproblemer Sykehjemstrengende Død TID 4
Epidemiologi 66 000 nordmenn har demens 9000 nye hvert år 95% er eldre enn 65 år Alzheimer s sykdom står for ca 2/3 5
Epidemiologi forts Av 66 000 med demens diagnose har 50% en mild form for demens og bor hjemme. På sykehjem har 4 av 5 pas en demens-diagnose mens 20% av plassene er tilrettelagt. 6
Får pasienter med demens en demensdiagnose? Har en demensdiagnose: 53 % av 406 demente hjemmesykepleiepasienter 2/3 av pasienter med demens, nylig innflyttet i sykehjem 70 % av 950 demente sykehjemspasienter 7
Demens. En aldringssykdom Prevalens Insidens 65-69 år 0.9 % 65 år+ 14.8/1000 personår 70-74 år 2.1 % 75-79 år 6.1 % 80-84 år 17.6 % 85-89 år 31.7 % 85 år+ 100/1000 personår 90+ år 40.7 % 8
Demens 9
ALZHEIMERS SYKDOM VASKULÆR DEMENS 10
11
De eldre/gamle om knapt 50 år Alder 2006 2050 67-79 år 400 000 700 000 80 år + 200 000 500 000 Forventer ei dobling av antall med demensdiagnose 12
Normal hjerne Alzheimer hjerne Begge 73 år gamle ved død 13
Hovedkriteriene for demens Kjernesymptomer Ledsagersymptomer (APSD) 14
Diagnosekriterier Generelle demensdefinisjoner ICD-10 Internationl Classification of Diseases 10 th Edition ICPC International Classification in Primary Care 15
DEMENS Kriterier etter ICD-10 1 I. 1. Svekket hukommelse, især for nyere data 2. Svikt av andre kognitive funksjoner (dømmekraft, planlegging, tenkning, abstraksjon ) Mild: Moderat: Alvorlig: Virker inn på evne til å klare seg i dagliglivet Kan ikke klare seg uten hjelp fra andre Kontinuerlig tilsyn og pleie er nødvendig 16
DEMENS Kriterier etter ICD-10 2 II Klar bevissthet 17
III DEMENS Kriterier etter ICD-10 3 Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd; >1 følgende: 1. Emosjonell labilitet 2. Irritabilitet 3. Apati 4. Unyansert sosial atferd 18
DEMENS Kriterier etter ICD-10 4 IV Tilstanden må ha en varighet på over eller lik 6 måneder unntak for vaskulær demens 19
DEMENS Kriterier etter ICD-10 oppsummering I. 1. Svekket hukommelse, især for nyere data 2. Svikt av andre kognitive funksjoner dømmekraft, planlegging, tenkning, abstraksjon II Klar bevissthet III Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd IV Tilstanden må ha en varighet på > 6 måneder 20
Kriterier etter ICPC-2 Den internasjonale klassifikasjon for primærhelsetjenesten Symptomer: P05 P29 Prosess: ingen Organdiagnose: Senilitet, atferd/følelse gammel Psykiske symptomer/plager IKA P70 Demens K:syndrom som skyldes sykdom i hjernen, vanligvis kronisk eller progressivt, med klinisk betydningsfulle forstyrrelser av flere høyere kortikale funksjoner (hukommelse, tenkeevne, orienteringsevne, forståelse), sammen med intakt bevissthet. Tidlig debut er under 65 år. Sen debut er 65 år eller senere 21
Primærsymptomer (kjerne-) Hukommelsesvansker Konsentrasjonsvansker Orienteringsvansker Forståelsesproblemer Svekket abstrakt tekning Nedsatte ferdigheter 22
23
ALDERSDEMENS Primær degenerativ demens Vaskulær demens Sekundær demens 24
Subtyper av demens Spesielle demenstyper Alzheimers type Frontallapps demens Lewy legeme demens Vaskulær demens 25
Relativ forekomst av de viktigste demenstyper Ren DLB 3% DLB med AD 12% 5% 5% Alzheimer s sykdom =AD Vaskulær demens Demens med Lewy bodies = DLB Frontotemporal demens Andre demens typer white matter demens subcortical (secondary) demens overførbare/smittsomme encephalopathier Blandet vaskulær demens og AD 10% 60% Ren vaskulær demens 5% Gearing et al (1995); Kosunen et al (1996); Nagy et al (1998) 26
Alzheimer type 1 Kliniske trekk som er i overensstemmelse med diagnosen: Platåer i sykdomsprogressen Assosierte psykiske symptom og atferdssymptom Vekttap I senere stadier av sykdommen: økt muskeltonus, myoklonier, gangforstyrrelser og generelle krampanfall CT: normal for alderen ( ved debut) 27
Alzheimer type 2 Kliniske trekk som gjør diagnosen mindre sannsynlig: Plutselig debut Fokalnevrologi; hemiparese, sensoriske utfall, synsfeltsdefekter eller koordinasjonssvikt tidlig i sykdomsforløpet Generelle krampanfall eller gangforstyrrelser tidlig eller ved sykdommens debut 28
Alzheimers demenstype To hovedformer: langsomt progredierende (eldre) raskt progredierende (oftere yngre) Utbredte forandringer i hjernen Diagnosekriterier 29
Senile plakk = plaques 30
Nevrofibrillære tangles = floker Here are neurofibrillary tangles in neurons of a patient with Alzheimer's disease. The cytoskeletal filaments are grouped together in the elongated pink tangles 31
Frontotemporale degenerative demenssykdommer (FTLD) Det frontale syndrom Initiativløshet og tilbaketrekning Bortfall av hemninger (disinhibisjon) Svikt i evne til problemløsning Motoriske språkutfall 32
Demens ved Lewylegemer (DLL) McKeith 1996 Tilfredsstille kriteriene for demens Dersom 2 av følgende symptomer sannsynlig DLL Dersom 1 av følgende symptomer mulig DLL: Fluktuerende kognitiv svikt med uttalte variasjoner : oppmerksomhet og våkenhet Gjentatte episoder med synshallusinasjoner Parkinsonisme Symptomer som støtter diagnose Gjentatte fall, Synkoper, Kortvarig bevissthetstap, Overfølsomhet for antipsykotika, Systematiske vrangforestillinger, Hallusinasjoner Hjerneslag eller annen sykdom, gjør diagnosen mindre sikker 33
Lewy legemer 34
Vaskulær demens - hjerneinfarkt 35
Sekundær demens Normaltrykkshydrocephalus (NPH) Metabolske forstyrrelser (stoffskiftesykdom) Nutrielle forstyrrelser ( vitaminmangel f.eks. Vit B 1, Vit B 2 og Vit B 12 ) Intoksikasjoner Alkohol-assosiert demens Infeksjoner i CNS Creutzfeldt-Jakob sykdom Borreliose Lues AIDS Andre infeksjoner Tumor Traume22 36
Naturlig forløp av demenstyper/-sykdommer Alzheimers type, vaskulær og Lewy-legeme demens Alzheimer: Start Progressjon Varighet gradvis, sannsynlig snikende/umerkelig langsom og gradvis, men ikke lineær; progressiv amnesi mest vanlig mindre enn 10 år, omtrentlig fra diagnose til død Kognitiv funksjon Alzheimer s sykdom Vaskulær demens Demens med Lewy legemer Tid
Kasuistikk 1 38
Narvik 15.06.2007 13/30 39
Klokketest 1.+ 2. forsøk 40
Klokketest 3.+ 4. forsøk 41
Kasuistikk 2 42
Kvinne 62 år Skilt. 2 voksne barn. 9 år skole. Restaurantbransje Lårhalsbrudd 12 år siden Legg frakt 3 år siden med mange komplik. Vekttap Aktuelt Huk svikt, gradvis over 2 år Desorientert tid. Initiativløs Ingangsettingsproblem. Fort sliten, ligger mye Probl med å holde tråden i samtale. BT:125/65 sitt 115/65 stå Utslukket patellar (bilat), Vibrasjon distalt. Endret hudfølelse plantart, inkl sterk avverge MMS: 22 poeng med trekk for orientering (4/10), abstr 4/5 og huk (2/3) RDRS-2 : 39 p (9-10-12-8) GDS: 6 p CT : frontalt substanstap? Diagnose?? 43
Kasuistikk 3 44
Kvinne 73 år Enke. 5 barn Yrkesaktiv til pensjon Aktuelt Endret væremåte 2 år, Motorisk urolig, rastløs Periodisk desorientert. Tidvis litt ukritisk Svært opptatt av dans Rom-retn ok. Ikke hallusin Haldol, Esucos med biv. BT:135/80 ligg 120/75 stå Norm somatiske funn MMS: 23 poeng med trekk for abstr (1/5), huk (1/3), orientering (9/10). RDRS-2 : 18 p (14-3-1-0) GDS: 1 p CT caput: normalt Diagnose?? 45
Kvinne 62 år Ny MMS etter 2 mnd: 24 poeng: orientering 4/10 Trandex (ergoterapeut) 54/60 med trekk for gen orientering (7/10), hukommelse (8/10) konsentrasjon (9/10) Ok språk, abstr, rom-retn Henv nevropsykolog Verbal huk : Kompleks reaksjonstid Spontan ordproduksjon 46
Diagnostikk Utredning av kognitive symptomer 47
Diagnostiske undersøkelser Intervju med pårørende/pleiere Enkle kognitive -, nevropsykologiske tester Laboratorieundersøkelser vitamin B 12, folsyre, homocystein, skjoldbruskkjertel-stimulerende hormon (TSH) samt tester for nevrosyfilis og apolipoprotein CT og/eller MR av hjernen, SPECT, EEG 48
Utredningsverktøy For (fast)lege For pleiepersonale Lokal tilpassing? 49
50
51
SHDirs veiledende verktøy des 2005 Anamnese Tidligere og nåværende sykdommer Somatisk undersøkelse Testing av mental funksjon Blodprøver og CT-Caput Vurdering av delirium/ depresjon ICD-10 kriterier Resultater og konklusjon 52
Utrednings- og kartleggingsverktøy for pleie- og omsorgspersonell Kartlegging av: Dagliglivets aktiviteter Mental funksjon Pårørendes situasjon Sikkerhet i bolig 53
Kartlegging 1 Hukommelse, orienteringsevne, innsikt Handlingsevne Språkfunksjon Atferd Pasientens egen vurdering 54
Kartlegging 2 Observasjon av sikkerhet i hjemmet 55
Kartlegging 3 Mini mental status (MMS) Orientering Læring Abstrakt tenkning Korttidshukommelse Høyere kortikale funksjoner Klokketest 56
Mini Mental Status (MMS) Utføres på 15 minutt Kan administreres av medarbeider på kontoret Godt akseptert av pasientene Begrensninger: Godt resultat avhengig av god språkfunksjon MMS kan være normal ved f eks frontallapps- og vaskulær demens Høy utdanning gir bedre resultat 57
Narvik 15.06.2007 18/30 58
59
Minneproblem som er tegn på sykdom Å ikke kjenne igjen et sted du har vært ofte før Å lese noe (bok, artikkel) uten å huske at du lest det før Å ikke klare å lære deg bruke et nytt verktøy, husholdsapparat eller spill når du fått prøve noen ganger 60
Differensialdiagnoser: DEMENS DELIRIUM = FORVIRRING DEPRESJON PSYKOSE 61
Differensialdiagnoser Symptomer Symptomstart Varighet Forløp Bevissthet Oppmerksomhet Orientering Hukommelse Tenkning Sanser Søvn/våkenhet Somatisk sykd/ intox Demens Delirium Snikende > 1 måned ofte > 6 mndr Ikke døgnsvingning Normal Vanligvis ikke forstyrret Varierende Kort- og langtids- Improviserende Sjelden hallusinert Fragmentert søvn Ofte fraværende Akutt ofte om kveld < 1 måned Svingende gjennom dagen forverret nattestid Nedsatt Alltid forstyrret lett å distrahere Alltid påvirket i hvertfall for tid Korttids- og nær- Alltid usammenhengende Ofte hallusinert Alltid forstyrret Alltid tilstede 62
Forskjeller ved ulike tilstander ( De 3 D er): 63
A.Generelle kriterier I II DEPRESJON Kriterier etter ICD-10 1 Varighet av depressiv episode minst 2 uker Ingen tidligere episode med mani/hypomani eller blandingstilstand III Organisk etiologi må utelukkes B Kjernesymptom 1. Nedtrykthet 2. Nedsatt lyst eller interesse 3. Nedsatt energi eller økt trettbarhet 64
DEPRESJON Kriterier etter ICD-10 2 C. Ledsagende symptom 1. Nedsatt selvtillit eller selvfølelse 2. Selvbebreidelse eller skyldfølelse 3. Tanker om død eller selvmord 4. Tanke- eller konsentrasjonsforstyrrelser 5. Agitasjon eller hemning 6. Søvnforstyrrelser 7. Apetitt- eller vektendring 65
DEPRESJON «Gradering» Depresjon av lett grad: Generelle kriterier + to kjernesymptom + to ledsagende symptom Depresjon av moderat grad: Generelle kriterier + to kjernesymptom + fire ledsagende symptom Depresjon av alvorlig grad: Generelle kriterier + tre kjernesymptom + fire ledsagende symptom Depresjon av alvorlig grad med psykotiske symptom: Som depresjon av alvorlig grad + hallusinasjon, vrangforestilling eller stupor 66
Psykose Kriterier etter ICD-10 I Akutt utvikling i løpet av 2 uker av følgende 1 Vrangforestillinger 2 Hallusinasjoner 3 Uforståelig og usammenhengende tale II Eventuelt forbigående forvirring, mistydning eller svekkelse av oppmerksomhet eller konsentrasjons-evne, men ikke så uttalt som ved delirium III Affektiv sinnslidelse er ikke tilstede IV Psykoaktiv stoffbetinget tilstand er ikke tilstede V Organisk etiologi må utelukkes 67
Konklusjon av utredning 1 X X X X X X 68
Konklusjon av utredning 2 X X X X X 69
Behandling av demens? 70
71
Demensstudien i Nord-Norge Ni kommuner Fem intervensjonskommuner Fire kontrollkommuner 200 inkluderte pasienter Alle randomiseres til donepezil eller placebo Alle testes hver fjerde måned i ett år Tidsramme: Tre år 72
INTERVENSJONS-KOMMUNENE SORTLAND VESTVÅGØY BALLANGEN STEIGEN FAUSKE 73
KONTROLL-KOMMUNENE LENVIK VEFSN BRØNNØY SØMNA 74
Narvik Ikke-medikamentell 15.06.2007 behandling av personer med demens Pårørendeintervensjon Informasjon om sykdom, inklusiv diagnose og prognose Lære å mestre vanskelige situasjoner Miljøbehandling og omsorg Små miljø i institusjon med aktivisering Dagsenter med aktivisering 75
Symptomer og kliniske funn Svekkede intellektuelle funksjoner Hukommelse Annen kognitiv svikt Svekkede ferdigheter Adferdsforstyrrelser Tap av funksjoner i dagliglivets gjøremål Redusert evne til å klare seg selv Økende avhengighet 76
Medikamentell behandling av personer med demens Legemidler Kolinesterasehemmere (donepezil, rivastigmin, galantamin) NMDA reseptor antagonist (memantin) Ginkgo biloba, vitamin E, selegelin Psykofarmaka 77
Medikamentell behandling av demens pr 13.06.2007 (Acetyl)Cholin Esterase-Inhibitorer Antikolinesteraser donepezil Aricept rivastigmin Exelon galantamin Reminyl Andre midler memantin Ebixa 78
Hvor skal utredningen skje? I primærhelsetjenesten I spesialisthelsetjenesten ved Usikker diagnose eller sammensatt sykdomsbilde Hos yngre 79
Oppsummering Demenskriterier Subtyper Forekomst Utredning Behandling 80
81