Diagnostikk av diabetes: HbA1c vs glukosebaserte kriterier Diabetesforum 2015 Oslo, den 22. april 2015 Jens P Berg Avdeling for medisinsk biokjemi Klinikk for diagnostikk og intervensjon Institutt for klinisk medisin, UiO og Oslo Universitetssykehus
Egenskaper ved en diagnostisk markør Biologisk parameter som bidrar til å stille en sykdomsdiagnose Ønskelig med Høy sensitivitet Høy spesifisitet Billig Enkelt å gjennomføre testen Stabil Kan standardiseres eller harmoniseres
Gullstandard for diabetes? Kronisk sykdom karakterisert av forhøyede nivåer av glukose i blodet.
Symptomer og funn ved høyt blodsukker Økt tørste Økt vannlating Trøtthet Kløe Uskarpt syn Soppinfeksjoner Sår som ikke gror Diabetisk ketoacidose
Diabetiske senkomplikasjoner Mikrovaskulære Øyesykdom Nyresykdom Makrovaskulære Hjerteinfarkt Slag Claudicatio/koldbrann Nevrogene Perifer nevropati
Plasma-glukose (mmol/l) B-HbA1c (%) Utviklingen av WHOs diagnostiske kriterier for diabetes 12 10 11,1 IGT 8 7,8 6 7,2 (<45 år) 7,0 6,0 IFG 6,5 4 2 OGTT FPG HbA1c 0 1965 1975 1985 1995 2005 2015 1980 Årstall 1997 2011
Når øker risiko for retinopati? Studie FPG mmol/l 2t-PG mmol/l HbA1c % Pima-indianere 7,6 13,6 6,7 Egyptere 7,2 12,1 6,9 NHANES 6,7 10,8 6,2 FPG = fastende plasma-glukose 2t-PG = plamas-glukose etter to timers oral glukosetoleransetest
Diagnostikk av diabetes Målet er å identifisere personer som har økt risiko for diabetiske komplikasjoner Det finnes ingen gullstandard for diabetes Siden 1997 har de diagnostiske kriteriene basert seg på forholdet mellom konsentrasjonen av glukose i blodet og forekomst av senkomplikasjoner
Jon er en 62 år gammel mann Han er overvektig Høyde 175 cm Vekt 93 kg BMI 30,4 Midje 103 cm Mosjonerer ikke Lite frukt og grønt Moren ble behandlet for diabetes med tabletter og diett Har ikke hypertensjon
Når er det indikasjon: Ved mistanke om diabetes www.diabetesrisiko.no
Diagnostiske kriterier for diabetes Analyse Grenseverdi Diabetes diagnostiseres ved å måle HbA1c 6,5 % Hvis HbA1c er uegnet: Fastende P-glukose og/eller 2 timer etter inntak av 75 g glukose og/eller tilfeldig P-glukose i kombinasjon med symptomer 7,0 mmol/l 11,1 mmol/l 11,1 mmol/l x 2 Dersom pasienten ikke har symptomer på diabetes eller det ikke foreligger klinisk mistanke om diabetes, kreves to HbA1c og/eller glukoseverdier over de diagnostiske grensene før diagnosen stilles.
B-HbA1c-nivået påvirkes av Betingelser for glykering av HbA Tid Ery-glukose Plasma-glukose
HbA1c akkumuleres i de røde blodlegemene med tiden 1 d Tid 120 d
Beregnet sammenheng mellom endringer i blodglukose og HbA1c Mortensen og Vølund. SJCLI 1998;48:592-602
HbA1c (%) Sammenheng mellom erytrocyttens alder og HbA1c 12 10 8 6 4 2 0 5 % Gjennomsnittsalder 50 d 0 20 40 60 80 100 120 Erytrocyttalder (døgn)
HbA1c (%) Sammenheng mellom erytrocyttens alder og HbA1c 12 10 8 6 6 % 4 2 0 Gjennomsnittsalder 60 d 0 20 40 60 80 100 120 Erytrocyttalder (døgn)
HbA1c (%) Sammenheng mellom erytrocyttens alder og HbA1c 12 10 8 6 4 2 0 4 % Gjennomsnittsalder 40 d 0 20 40 60 80 100 120 Erytrocyttalder (døgn)
Økt alder Høyere HbA1c enn forventet Redusert syntese av erytrocytter Jernmangel Vitamin B12-mangel Nyresvikt Benmargshemning Redusert hemolyse Mangler milt
Redusert alder Lavere HbA1c enn forventet Økt syntese av erytrocytter Jernbehandling Behandling med EPO Økt hemolyse Hemolytisk anemi Thalassemi og hemoglobinopati Splenomegali Kronisk leversykdom Medikamenter
Kronisk nyresykdom og HbA1c Stadium 3 (egfr 30-59 ml/min/1,73 m 2 ) Høyere HbA1c (0,2 %) enn stadium <3 Ikke signifikant når korrigert for alder Høyere HbA1c assosiert med Økende alder Sør-asiatisk etnisitet Lav Hb Stadium 4-5 av kronisk nyresykdom er sjeldent blant pasienter som diagnostiseres mht diabetes Shipman et al. Prim Care Diabetes. Epub 2014;May 31
Interferenser i HbA1c-analysen Genetiske Hb-varianter HbC, HbE, HbS, HbD Økt mengde føtalt hemoglobin HbF Forskjeller mellom ulike metoder og analyseprinsipper Den som utfører analysen må ha kjennskap til mulige interferenser
Hemoglobinsykdommer Hemoglobinelektroforese Se http://www.ngsp.org/interf.asp
Sannsynligheten for å stille diagnosen diabetes Fastende glukose CV i 5,7 % 70,4 % av personer med fastende glukose 7,0 mmol/l på den første testen hadde 7,0 mmol/l på oppfølgningstesten 2 t OGTT CV i 16,7 % 72,0 % av personer med 2 t glukose 11,1 mmol/l på den første testen hadde 11,1 mmol/l på oppfølgningstesten Selvin et al. Arch Intern Med 2007;167:1545-51
% sannsynlighet for å få diagnosen 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Diagnostikk av diabetes ved sann verdi i % av diagnostisk grenseverdi SN HbA1c FN CV 4 % CV 8 % CV 16 % SP FP 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 % av cut-off-verdien HbA1c 7,2% f-pg 7,7 mmol/l 2t-OGTT 12,2 mmol/l
«Prediabetes» Nedsatt glukosetoleranse Glukose 7,8-11,1 mmol/l 2 timer etter oral glukosetoleransetest Økt fastende glukose Fastende glukose 6,0-7,0 «Prediabetes» HbA1c 6,0-6,5 % HbA1c 5,7-6,5 % (ADA)
Nye tilfeller/1000 person-år Risiko for type 2 diabetes i forhold til HbA1c-verdi 30 HbA1c-kategori 25 20 15 10 5 0 <5,00 % 5,00-5,49 % 5,50-5,99 % 6,00-6,49 % Bonora et al. Diabetes Care. 2011
Insidensrate per 1000 personår Meta-analyse av risiko for utvikling av type 2 diabetes 80 70 * 60 50 40 30 20 10 FPG 5,6-6,9 FPG 6,1-6,9 OGTT 7,8-11 6,0-6,4 0 IFG ADA IFG WHO IGT IGT+IFG HbA1c Kriterier for diabetesrisiko Morris et al. Diabetologia 2013;56:1489-93
HbA1c som diagnostisk markør Prøven kan tas når som helst uten spesielle forberedelser Biologisk variasjon er mindre for HbA1c enn P- glukose HbA1c er mer stabilt enn glukose etter at prøven er tatt Nær sammenheng mellom HbA1c og senkomplikasjoner ved diabetes Behandlingen av diabetes veiledes av HbA1c
HbA1c kan ikke brukes ved all diabetesdiagnostikk Svangerskap Egne glukosebaserte diagnostiske kriterier for svangerskapsdiabetes Raske endringer i glukosemetabolismen Raskt utvikling av type 1 diabetes Endringer i levetid for erytrocyttene Anemi Hemoglobinsykdommer Har ikke definert prediabetes basert på HbA1c
Fordeler med HbA1c Pasienten slipper å møte fastende Mindre tidkrevende enn glukosetoleransetest HbA1c mer stabilt enn glukose
Videre lesning? Tidsskr Nor Legeforen nr. 4, 2014; 134: 417 21