Noen bemerkninger om traumer og forstyrrelser ets o sty e se DN 24 mai 2013 Øyvind Urnes Nasjonal kompetansetjeneste for, Oslo universitetssykehus HF, Ullevål sykehus www..no Forskjellige traumer (Bifulco 1994) Ulykker og naturkatastrofer Interpersonlige traumer: Ran, voldtekt, hensynsløs atferd Tilknytningstraumer: Den mest gjennomgripende form for traumatisering. Traumatisering i en beskyttelsesrelasjon. Tilknytningstraumer kan inndeles i misbruk (fysisk og emosjonelt) og omsorgssvikt (fysisk og emosjonelt) Kompleks PTSD PTSD er knyttet til ettervirkningen av ett traume Judith Herman 1992: Kompleks PTSD Van der Kolk 1996: Depressive reaksjoner, skam, selvbebreidelse b l og mistillit etter flere og sammmensatte traumer Andre beskrev impulsivitet, emosjonell dysregulering, aggresjon mot selv og andre og dissosiasjon Disorders of Extreme Stress (DES) NOS Kompleks PTSD (Courtois 2004) Endringer i affektregulering, inkludert problemer med sinne og selvdestruksjon. Denne dimensjonen inkluderer alle metoder som brukes for emosjonsregulering og selvtrøst, inkludert avhengighet og selvskading. Endringer i oppmerksomhet og bevissthet, som medfører hukommelsestap og dissossiative episoder og depersonalisering. Forskning innen dette feltet (vedvarende traumatisk eksponering) viser større sannsynlighet for dissosiering hos barn enn hos voksne. Endringer i selvoppfattelsen, som kronisk opplevelse av skyld og ansvar, og konstant følelse av intens skam. Dette får naturligvis konsekvenser for opplevelsen av ens egen selvverdi. Kompleks PTSD forts. Endringer i oppfattelsen av overgriper, med bl.a. integrering av hans eller hennes meningssystem. Endringer i relasjonsevne/ferdigheter, ved problemer med å stole på eller føle seg nær andre mennesker. Dette henger sammen med holdninger som læres gjennom erfaringene, om at andre mennesker bare tenker på seg selv og utnytter andre for å få det de selv ønsker. Somatisering og/eller medisinske problemer: Disse problemene kan være direkte relatert type misbruk barnet/den voksne har lidt under. Men det kan også finnes mer diffuse somatiske plager. Endringer i meningssystemer (kognitive skjema): Kronisk misbrukte individer føler ofte håpløshet i forhold til det å finne noen som kan forstå dem og deres lidelse. De opplever også oppgitthet og håpløshet omkring hvorvidt de kan bli bra og komme seg igjen. Tilknytningstraumer skaper desorganisering av tilknytningsystemet Tilknytningssystemet aktiveres selv om foreldrenes atferd skaper frykt Denne disorganiseringen kan aktiveres i senere nære relasjoner og spesielt hos traumatiserte pasienter helt opp i voksen alder Og i terapirelasjoner I grupper! 1
Virkningen av barnemishandling på nevrobiologiske og genetiske faktorer*-1 Hormonelle systemer 1. Stress/HPA system 2. Oxytocin-systemet Hjernestrukturer 1. Hippocampus 2. Amygdala 3. Corpus Callosum og hvit substans 4. Prefrontal cortex Virkningen av barnemishandling på nevrobiologiske og genetiske faktorer*-2 Funksjonelle hjernesystemer 1. Forøket amygdalaaktivering 2. Økt aktivering av ACC Genetiske effekter 1. Resiliens 2. Sårbarhet *McCrory et al 2011. Frontiers in Psychiatry, vol 2, artikkel 48 Endring av stressregulering/hpa /HPA systemet Dysregulering av HPA funksjonen hos barn utsatt for barnemishandling fører til nedsatt stresshåndtering og økt risiko for psykopatologi p Godt og sensitivt tilknytningsmiljø kan reversere denne effekten! (Dozier et al 2006) Oxytocin og tilknytningstraumer Lavere oxytocinkonsentrasjoner i urin hos mishandlede barn voksne menn med erfaring av tidlig separasjon voksne kvinner som har erfart barnemishandling Dysregulering av oxytocin ved ustabil forstyrrelse Problemer med å etablere tillit til andre. O etblererer mer tillit og samarbeid hos friske, men gjør muligens BPD mer egosentriske BPD pasienter hadde større problemer med å opprettholde og gjenopprette samarbeid. Forskjellig responser på aktivering av insula ant. Strukturelle hjerneforandringer assosiert med mishandling Nedsatt hippocampusvolum. Sårbarhetsfaktor for senere PTSD eller konsekvens av mishandling i tidlig barnealder (3-5 år)? Endret struktur av amygdala.. Amygdala er generelt sårbar for tidlig stress. Redusert corpos callosum volum (9-10 år) Nedsatt volum av prefrontal cortex, sårbar for mishandling i ungdomsalder (14-1616 år). Kortikal tynning ved emosjonelt ustabil PF? 2
Funksjonelle hjerneforandringer assosiert med mishandling Hyperaktivitet av amygdala som respons på negative emosjonelle ansiktsuttrykk Økt aktivering av ACC: : Nedsatt kognitiv kontroll ved negativ affekt. ERP studier har vist økt respons i prefrontal cortex i ved eksponering for sinte ansikter: Økt oppmerksomhet for sosiale trusler, men dårligere evne til å mentalisere Innvirkning av tidlig omsorgsmiljø: epigenetiske forandringer Oppsummering av kliniske implikasjoner ved mishandling i barne- og ungdomsalder Ex: tidlig mishandling av rotter gir forandringer i geneuttrykk i den voksne rottes PFC og hippocampus, og også i dens avkom! Funn av forandret glucocorticoidreseptor- uttrykk hos personer som begikk selvmord og som var mishandlet i barndommen kan indusere varige forandringer i stressreguleringssystemet (HPA- og oxytocin- systemet). Rversible jo yngre barnet er? Kan føre til strukturelle forandringer i nevrobiologiske systemer Genetisk sårbarhet gir forskjellige resultater avhengig av miljø Forskjellig sårbarhet i forskjellig alder for de forskjellige nevronale systemene Traumatisering i barndom- og ungdomstid gir forandringer i en rekke nevrobiologiske systemer i hjernen som er i en erfaingsbasert modningsprosess fra 0 til 25 år Konsekvenser av komplekse traumer i barndommen: The Adverse Childhood Experiences (ACE)* Alvorlighet skåret etter mengden av traumer Jo høyere ACE-skår, jo alvorligere konsekvenser: Over4:depresjon depresjon, selvmordsforsøk, alkoholavhengighet, narkotikamisbruk, økonomiske problemer, redusert arbeidsevne, tenåringssvangerskap, kortere levealder (20 år) osv... *Felitti og Anda 2010: The Impact of Early Life Trauma on Health and Disease Dokumentert barnemishandling og risiko for utvikling av PF Prevalen nce of PD % 35 30 25 20 15 10 5 0 Cluster A Cluster B Cluster C Appendix B Childhood maltreatment absent 18 Cluster A: paranoid, schizoid, schizotypal Cluster B: antisocial,borderline, histrionic, narcissistic Cluster C: avoidant, dependent, obsessivecompulsive Appendix B: depressive, passiveaggressive Childhood maltreatment present Johnson et al, 1999 Archives of General Psychiatry 3
Alvorlige forstyrrelser har multiple etiologiske faktorer som interagerer Genetisk sårbarhet Temperamentsmessig sårbarhet Sårbarhet i tilknytningssystemet? Emosjonell distansering i og uheldig emosjonell speiling Dårlig mentalisering hos foreldre Traumatisering i oppveksten og spesielt tilknytningstraumer Og fører til Problemer med emosjonsregulering Mentaliseringsproblemer i relasjoner Og varierende aktivering av traumatiske eksplisitte og implisitte minner Longitudinell studie fra 5 til 12 år av 1116 tvillinger av samme kjønn (Environmental Risk Longitudinal Twin Study (E-Risk). Terrie Moffitt) Borderlinetrekk ved 12 års alder var Svært arvelige Vanligere hos barn med dårlig kognitiv funksjon Impulsivitet Emosjonelle og adferdsproblemer ved 5-års alder Hard og ufølsom behandling av barna opp til 10 år Disse miljøfaktorene var sterkere der hvor det var familiær historie på psykisk sykdom Temperament og tilknytningserfaringers betydning for voksne s BPD symptomer * BPD symptomer var signifikant forbundet med desorganisert tilknytning (12-18 mnd), barnets emosjonalitet (30 mnd), mødres findtlighet, mishandling og seksuelt misbruk Selvrepresentasjon i barndom/tidlig ungdomstid medierte forbindelsen mellom desorganisert tilknytning og BPD symptomer i voksen alder * Elizabeth Carlson, Byron Egeland og Alan Sroufe 2009 4
Kompleks PTSD: Lite valid diagnose. Bedre: Kompleks traumatisering eller traumatisering i tilknytningsrelasjoner som viktig etiologisk faktor for alvorlige forstyrrelser 5