Hjertesvikt Forekomst, etiologi, patofysiologi, behandling 2014 Lars Gullestad Definisjon Hjertesvikt er en tilstand med unormal struktur og funksjon av myokard som medfører at hjertets evne til å pumpe blod er utilstrekkelig til å møte vevenes behov for oksygen (eller kun ved økte fylningstrykk). 1
Sentrale spørsmål ved hjertesvikt Har pasienten hjertesvikt Hva er årsak Hva behøves for å bekrefte diagnose Hva er utløsende faktor Hvor uttalt er svikt, hvordan er kort og langtidsprognose Bruker pasient medikament som er uheldig Sentrale spørsmål ved hjertesvikt Hvordan behandle pasient akutt Hvordan behandle pasient kronisk Kan utløsende årsak kureres Hvilke sosiale forhold spiller inn 2
CHF pat (millions) 20.03.2014 Sentrale spørsmål ved hjertesvikt Har pasienten hjertesvikt Hva er årsak Hva behøves for å bekrefte diagnose Hva er utløsende faktor Hvor uttalt er svikt, hvordan er kort og langtidsprognose Bruker pasient medikament som er uheldig Epidemiology of CHF in USA 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1991 2000 2037 Mortality from CHF > all deaths of cancer 4.7 mill pat with symp Aprox ½ mill new cases each year Prevalence 1% (50-59 y), > 10% > 80 year 3
Prevalence of CHF The Rotterdam study % 16 14 12 10 8 6 4 2 N=5540 1990-93 Men Women 0 55-64 65-74 75-84 Total A Mosterd Eur Heart J1999;20:447 Prevalence of heart failure in cross-sectional population echocardiographic studies and proportion of patients with preserved left ventricular systolic function JJ McMurray Lancet 2005;365:1877 4
Secular Trends in the Prevalence of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Owan T et al. N Engl J Med 2006;355:251-259 Incindence of heart failure The Framingham Study 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 1950-69 1970-79 1980-89 1990-99 0 MEN 0 WOMEN D Levy N Engl J Med 2002; 347:1397 5
Age-Adjusted Hospitalization Rates for Heart Failure. National Hospital Discharge Survey, J Fang JACC 2008;52:428 Age-adjusted annual incidence of all first hospitalizations for heart failure in 19 Swedish counties over the period 1988 to 2000 in men and women Schaufelberger, M. et al. Eur Heart J 2004 25:300-307 Copyright restrictions may apply. 6
The costs of chronic heart failure Country Cost % Health care budget US (2000) $ 20 billion 1.5 64 France (1990) FF 11.4 bill 1.9 60 UK (1990) 360 mill 1.2 67 The Netherland (1994) Nwe Zealand (1990) NLG 654mill 1.1 68 NZ$73 mill 1.4 67 Sweden (1996) SK 2.6 bill 2 74 %hospital Working hypothesis of heart failure. 7
Venstre ventrikkel remodelering omfatter: Myocytter: endret biologi Excitasjon-kontraksjon kobling MHC gen ekspresion Β-receptor desensitivisering Hypertrofi Myocytolyse Cytoskjelett protein Endret Myokard Myocytt tap (necrose/apoptose) Endret ekstracellulær matriks Endret Ventrikkelgeometri Dilatasjon Øket sfærisitet Veggfortynning Mitralklaff-insuff Progression of heart failure ACC/AHA CHF guidelines Stage A At risk (HT,DM) Stage B Progression of CHF Genetisk anlegg Miljø Hormoner Immunsystem No symp (LVH) Stage C, Symptoms Stage D ACC/AHA guidelines JACC 2001 Severe symptoms 8
Sentrale spørsmål ved hjertesvikt Har pasienten hjertesvikt Hva er årsak Hva behøves for å bekrefte diagnose Hva er utløsende faktor Hvor uttalt er svikt, hvordan er kort og langtidsprognose Bruker pasient medikament som er uheldig Årsaker til hjertesvikt Koronar hjertesykdom Kardiomyopati Hypertensjon Klaffefeil Andre 9
Sentrale spørsmål ved hjertesvikt Har pasienten hjertesvikt Hva er årsak Hva behøves for å bekrefte diagnose Hva er utløsende faktor Hvor uttalt er svikt, hvordan er kort og langtidsprognose Bruker pasient medikament som er uheldig Validity of HF diagnosis 40 30 20 % 88 patients with CHF in general practice in Eastern Finland 10 0 Definitive Ulikely J Remes Eur Heart J 1991;12:315 10
Diagnose ved hjertesvikt HFrEF Symptomer på HF Typiske funn på HF Redusert EF HFpEF Symptomer på HF Typiske funn på HF Normal eller lett redusert EF Relevante strukturelle endringer i myokard ESC guidelines 2012 Diagnostiske tester ved HF EKG Laboratorieprøver, inkl Troponin, BNP/proBNP,hsCRP Rtg thorax Imaging Ekko, MR Funksjonstest: VO2, 6 min gangtest Koronar angiografi Høyre kat, Biopsi Genetisk testing 11
Objektive undersøkelser nyttige i ekskludering av CHF Normalt EKG +++ Normalt Rtg Thorax + Normal Ekko +++ Normal arbeidsbelastning +++ Normal myokardiale peptider +++ Normal kateterisering ++ Sentrale spørsmål ved hjertesvikt Har pasienten hjertesvikt Hva er årsak Hva behøves for å bekrefte diagnose Hva er utløsende faktor Hvor uttalt er svikt, hvordan er kort og langtidsprognose Bruker pasient medikament som er uheldig 12
Utløsende årsak/forværring av HF Kardiale Ischemi (ofte stum) Atrieflimmer Abdre arrytmier Bradykardi Eksessiv preload reduksjon (diuretika, ACE-I) Ikke-kardial Non-compliance Andre medikament (NSAIDs) Alkohol Nyresvikt Infeksjon Lungeemboli Thyroidea Anemi Non-kardiale lidelser ved CHF n=122630 Medicare 60 50 40 30 20 10 0 HT DM KOLS Øye Kol CI Gon Thyr JM Braunstein JACC 2003;42:1226 13
Risiko for hosp ved CHF etter antall andre sykdommer (ACSC=kan forhindres) J.B.Braunstein,MD, J Am Coll Cardiol 2003;42:1226- Sentrale spørsmål ved hjertesvikt Har pasienten hjertesvikt Hva er årsak Hva behøves for å bekrefte diagnose Hva er utløsende faktor Hvor uttalt er svikt, hvordan er kort og langtidsprognose Bruker pasient medikament som er uheldig 14
Mortality at 1 year after first diagnosis of CHF in Ontario 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 29-49 50-64 65-74 >75 Total N=39710 1994-97 Male Female Vowinkel et al J Cardiac Failure 2000 Overlevelse vedhjertesvikt sammenlignet cancer 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bryst-ca Prostata-ca Colon.ca CHF 1 år 2 år 3 år 15
Sentrale spørsmål ved hjertesvikt Hvordan behandle pasient akutt Hvordan behandle pasient kronisk Kan utløsende årsak kureres Hvilke sosiale forhold spiller inn Akuttbehandling Justere diuretika Intravenøs applikasjon Skifte til bumetanid Legge til thiazid Nitroglyserin intravenøs Andre vasodilatorer Positive inotrope stoffer 16
Sentrale spørsmål ved hjertesvikt Hvordan behandle pasient akutt Hvordan behandle pasient kronisk Kan utløsende årsak kureres Hvilke sosiale forhold spiller inn Målsetting ved behandling Bedre symptomer og livskvalitet Forebygging Forebygge/behandle sykd som ga CHF Hindre overgang asymptomatisk til symptomatisk svikt Redusere morbiditet Sykehusinnleggelser Livskvalitet Redusere mortalitet 17
Ikke medikamentell behandling Vektreduksjon Røykestopp Redusere/stoppe alkoholforbruk Væskereduksjon (1.5-2 l/d) Saltrestriksjon Fysisk aktivitet/trening Influensa/pneumokokkvaksine Opplæring av pasient og pårørørende Generelle råd Hva er HF og hva skyldes symptomer Årsaker til hjertesvikt Hvordan gjenkjenne symptomer Hva gjør man når symptomer kommer Vekt Rasjonale for behandling Betydningen av compliance Røykestopp Prognose 18
Medikamentell behandling ACE-hemmere/ARB ß-blokkere Aldosteronblokkere Diuretika Digitalis Antikoagulantia Warfarin, ASA Statiner Tilnærming 5 ulike kasus med ulik etiologi, fenotype og alvorlighetsgrad KASUSTIKK NUMMER 1 Pasienten er en 42 år gammel kvinne. Gift. Frisk familie. Røykt ca. 10 sigaretter daglig i 20 år. Tidligere stort sett frisk. Bruker P-pille, ellers ingen faste medisiner. Hun har det siste året fått en lett funksjonsdyspnoe, funksjonsklasse 2. Hun gikk til egen lege som hørte knatrelyder på lungene og mente det kunne foreligge en lungebetennelse eller en astma. Hun fikk antibiotika uten effekt og fikk også beta-2-agonist som inhalasjonspreparat uten at dette hadde noen vesentlig effekt. Funn: God AT, H:160, Vekt 70, BT 130/90, normal org status 19
Undersøkelser Lab: Hb 13.5, kreatinin 84, normale elektrolytter, NT-proBNP 105 pmol/l EKG: SR, puls 85, QRS 110 ms, uspesifikke ST-T forandringer Ekko: dilatert VV (6.5 cm i diastole, systole 5.4 cm. Hypokinesi i fremre vegg, EF 35%) Maks VO 2 : 1,6 l/min = 23 ml/kg/min Rtg Thoraks: lett forstørret hjerte, eller ua Koronar angiografi: normale koronarkar Diagnose: dilatert CMP. Hvilken behandling? ACEI SURVIVAL 0.8 PROBABILITY OF DEATH 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 p< 0.002 Placebo p< 0.001 Enalapril 0.1 CONSENSUS 0 0 N Engl J Med 1987;316:1429 1 2 3 4 5 6 7 MONTHS 8 9 10 11 12 20
Clinical trials outcome data on ACEinhibitors ACE-hemmere: Retningslinjer i praksis ACE-hemmere bør gis til alle pas med CHF som kan tolerere disse Dosen bør titreres opp mot anbefalt dose Lav dose forbeholdes kun de som ikke tolererer høyere dose Angiotensin II blokkere reserveres for pasienter som er intolerant for ACEhemmere 21
ACE hemmere: forsiktig/henvisning til sykehus Ukjent årsak til CHF SBT<100 mmhg Serum Kreatinine > 130 µmol/l Natrium < 130 mmol/l Uttalt hjertesvikt Klaffesykdom ACE hemmere: Dose Medikament Startdose Vedlikehold Captopril 6.25 mg x 3 25-50 mg x 3 Enalapril 2.5 mg x 1 20 mg x 1 Lisinopril 2.5 mg x 1 20 mg x 1 Ramipril 1.25-2.5 mg x1 5 mg x 2 22
Survival 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 US Carvedilol Programme Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Risk reduction=65% p<0.001 b blockers in heart failure all-cause mortality 0.5 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Days Packer et al (1996) Survival 1.0 0.8 0.6 Risk reduction=34% p<0.0001 CIBIS-II Bisoprolol Placebo Mortality (%) 20 15 10 5 MERIT-HF Placebo Metoprolol CR/XL Risk reduction=34% p=0.0062 0 0 200 400 600 800 Time after inclusion (days) CIBIS-II Investigators (1999) 0 0 3 6 9 12 15 18 21 Months of follow-up The MERIT-HF Study Group (1999) Retningslinjer i praksis Alle bør ha betablokkere Adekvat opptrapping og sluttdose 23
Dosevalg for betablokkere Medikament Startdose Vedlikehold Carvedilol 3.125 x 2 25-50 x 2 Metoprolol CR/XL 12.5-25 x 1 200 x 1 Bisoprolol 1.25 x 1 10 mg x 1 Start low- go slow Potensielle problem ved oppstart av ß-blokkere Forværret svikt Våt pasient: øk diuretika Hypotensjon Tørr pas: Redusere diuretika/ace-i Lett forværrelse ofte i starten-bedring etter 6-8 uker Bradykardi: tilsiktet, gir sjelden symptom 24
Kasus II Dette er typisk pasienter som har en kjent HF der sykdommen progredierer med økende symptomer (NYHA klasse III), ytterligere reduksjon av venstre ventrikkel funksjon (EF 20-30%), med stigende BNP/proBNP. Alternativt kan bildet ha preg av mer akutt forverring. Hva gjør du? Medikamentell tilleggsbehandling Diuretika Aldosteronantagonist RALES: gruppe III-IV (spironolactone) Ephesus: postinfarkt HF (eplerenone) Emphasis-HF: gruppe II-III (eplerenone) Antikoagulantia ASA: ved koronar hjertesykdom??? Warfarin: ved atrieflimmer, tidligere tromboemboli, strukturelle endringer i myokard Digitalis: ved atrieflimmer Statiner: ikke rutinemessig, subpopulasjoner 25
EMPHASIS-HF Zannad F et al. N Engl J Med 2011;364:11-21 ARB Alternativ dersom pasient er intolerant for ACE-I Aldosteronblokkere foretrekkes som 3 medikament etter ACE-I og betablokkere: Effekt på dødelighet Større reduksjon av morbiditet 26
Bruk av diuretika Effekt på mortalitet og morbiditet ikke studert Effekt på dyspnoe og ødemer Målsetting: Opprettholde idealvekt med lavest mulig dose Fleksibel dose Egenopplæring Andre medikament Ingen sikker effekt Vasopressin antagonister Endotelinantagionster Immunmodulerende Statin Medikament som må unngås Thiazoidinediones (glitazoner) De fleste CCB (unntatt amlodipine og felodipine) NSAID og COX-2 hemmere Tillegg av ARB eller reninhemmere hos pas som bruker ACE- I+aldosteronblokker 27
Event-free Survival 20.03.2014 1.00 0.75 0.50 CARE-HF All-Cause Mortality HR 0.64 (95% CI 0.48 to 0.85) CRT P =.0019 Medical Therapy 0.25 Number at risk 0.00 0 500 1000 1500 CRT 409 376 351 213 89 8 Medical Therapy 404 365 321 192 71 5 Days Effekt av CRT Symptomer bedres Livskvalitet Arbeidskapasitet Funksjonsklasse Myokardfunksjon bedres Anti-remodelering LV-EF Morbiditet Sykehusinnleggelser Mortalitet 28
Gjeldene anbefaling for CRT. Pasienter med hjertesvikt i klasse III og IV NYHA klasse II, men QRS>150ms QRS bredde 120 ms Optimal medikamentell behandling EF 35% Kasus III: Diastolisk dysfunksjon 73 år gammel kvinne, med kjent hypertensjon, økende funksjonsdyspnoe over flere år, nå klasse III, nylig innlagt sykehus for akutt forværring. Lab: Hb 12.1, egfr 50 ml/min, probnp 75 pmol/l Rtg thoraks normalt stort hjerte EKG uspesifikke ST-T forandringer Ekko. Normalt stort hjerte, EF 55%, tegn på øket fylningstrykk 29
Kasus IV: Transplantasjonskandidat Følgende viktig å vurdere NYHA funksjonsklasse (vanligvis klasse IV) EF (vanligvis < 20 %) Graden av økt trykk i det lille kretsløp (det må ikke foreligge irreversibelt høyt trykk) Maksimalt oksygenopptak (vanligvis < 13-14 ml/min/kg) Ingen kontraindikasjoner (alder > 65-70 år, irreversibel lever-, nyre- eller lungelidelse, Ikke reversibel pulmonal hypertensjon, insulinkrevende diabetes med vesentlige senkomplikasjon, psykiske faktorer Kasus V:Andre Asymptomatisk pasient med dilatert venstre ventrikkel og redusert EF ACE-Hemmer evnt ARB Betablokkere Terminal pasient Hovedfokus lindre Analgetika/sedativa Slå av ICD? Antidepressiva? 30
Konklusjon HF er hyppig (1-3%, aldersavhengig). Høy morbiditet og mortalitet HF forstås best ut fra et biologisk perspektiv Behandling Egenbehandling Medikament: ACE/ARB+betablokkere+aldosteronantagonist CRT/ICD/Kirurgi Fysisk trening? 31