Obstipasjon: utredning og behandling. Nazir Naimy PhD, Overlege,

Obstipasjon: utredning og behandling Nazir Naimy PhD, Overlege,

Obstipasjon Tarmtømming få ganger i uken. Vansker med å tømme tarmen. Hard avføring. Må sitte lenge på do og blir ikke ferdig. Ufullstendig tarmtømming. Smerter ved defekasjon. 2

Obstipasjon Generell økt risiko for obstipasjon uavhengig av andre årsaker: Høy alder. Depresjon. Lav fysisk aktivitet. Lavt kalori inntak. Lav inntekt, Lav utdanning. Økt antall medikament bruk (uavhengig av bivirknings profil). Fysisk og seksuell misbruk Kvinner 3

Sykdommer som reduserer kolorektal motilitet. Nevrologisk tilstander: -MS. -Parkinson dis. -Spinal skader. -Hjerneslag. -Autonom nevropati - Kognitive forstyrrelse/demens -Osv. Myopatier: -S.sklerose. -Sklerodermi -Amyloidose -Osv. 4

Endokrine/metabolske tilstander: Nyresvikt. Dehydrering. Diabetes Tungmetal forgiftning. Elektrolytt forstyrrelser: Ca, Mg, K. Parathyriodism. Thyriodism. Osv. 5

Medikamenter Psykopharmaka. Antiepileptika Antihistaminer. Antiparkinsons medikamenter. Spasmolytika. Opiater. Ca-kanal inhibitorer. Mono amine oxidase inhibitorer. Sympatomimetika. Osv. 6

Obstipasjon Primær funksjonell obstipasjon: Ufullstendig tarmtømming eller tarmtømming hver tredjefjerde dag, eller sjelden (WGO guideline). 20% av eldre personer plages av obstipasjon. 50% av alders/sykehjems beboere plages av obstipasjon. 7

Obstipasjon Sekundær obstipasjon: CRC, andre strikturer eller stenoser Primær funksjonell obstipasjon: Slow transit obstipasjon (STO) Obstructed defacation syndrom (ODS) Irritable bowel syndrom (IBS) lignende obstipasjon Slow transitt obstipasjon og outlet obstruksjon kan foreligge samtidig (for eks. Slow transitt obtipasjon kan forårsake rektum prolaps og vice-versa). 8

God anamnese: Utredning Obstipasjonsvarighet (obs oversett Hirshrung disease). Tidligere anorektal eller bekken kirurgi med mye post-op.smerter. Komplikasjoner i forbindelse med ryggkirurgi eller ryggskade. Tilstander som predisponerer for obstipasjon. Samtidig urinblære dysfunksjon. Kvantifisering av symptomer/alvorlighetsgrad ved hjelp av obstipasjons skår. KESS, Wexner eller Cleveland obstipasjons skåre 9

Obstipasjons score Cleveland score (0-31) KESS score (0-39) 8 spørsmål: Antall tarmtømminger Smertefull evakuering Følelse av in komplett tømning Mavesmerter Tid på toalettet Assistanse (Fingre eller klyster) Mislykket forsøk Varighet av obstipasjon 11 spørsmål: Antall tarmtømminger Smertefull evakuering Følelse av in komplett tømning Mavesmerter Tid på toalettet Assistanse (Fingre eller klyster) Mislykket forsøk Varighet av obstipasjon Bruk av laxantia Oppblåsthet Avføringsinkontinens 10

Ostructed defecation score Altomare score (0-31) 8 spørsmål: - Gjennomsnitt tid på toalettet. - Antall forsøk på å tømme tarmen pr dag. - Bruk av finger i anus eller i vagina for å få ut - avføring. - Bruk av avføringsmidler. - Bruk av klyster. - Hvor ofte ufullstendig tarmtømming. - Må presse hardt for å tømme tarmen. - Konsistens av avføring. 11

Utredning God anamnese: Utelukke sekundære årsaker (blodprøver, rectoscopi, colonundersøkelse) 12

Utredning Utelukke farlige tilstander (Husk alarm symptomer): Endringer i avføringskaliber. Positiv hemofec. Anemi (jernmangel anemi). Obstruksjons symptomer: mye luft i magen, vondt i magen, økt mageomfang, oppblåsthetsfølelse. >50 år (dersom ikke undersøkt i kolon tidligere). Nylig oppstått obstipasjon. Rektal blødning/slim Vekttap. 13

Utredning God anamnese. Utelukke sekundære årsaker (rectoscopi, colonundersøkelse) Anorektal eksplorasjon. Dostol test: ved mistanke om ekstern prolaps. 14

15 Dostol test

Colon transit tid Metode for beregning av passasjehastighet gjennom tarmtractus Colon transitt-tid bør måles så sant det ikke dreier som om mild til moderat obstipasjon som kan forventes å behandles med enkle konservative tiltak INDIKASJONER: Obstipasjonsutredning. I enkelt tilfeller ved spørsmål om rask passasje. PASIENTFORBEREDELSE: Seponering av alle typer laxantia så langt det er mulig. Vanlig kosthold. Vanlig fysisk aktivitet og i vanlige omgivelser. 16

METODE: Transitt-pellets (røntgentette plastmarkører) leveres i 6 nummererte dagspakninger. De 5 første inneholder 10 ringer, den 6. inneholder 10 ringer og 20 staver. Hver dag i 6 påfølgende dager svelges innholdet i en pakke. Den 7. dagen tas oversiktsbilde av abdomen. Deretter telles alle ringer og staver og fordelingen i de enkelte kolonavsnitt 17

Transitt-tid Antall ringer + 5 / 10. Sikker patologisk langsom passasje > 5,5 kvinner og >4,5 menn 18

God anamnese. Utredning Utelukke sekundære årsaker (rectoscopi, colonundersøkelse) Rectovaginal eksplorasjon Dostol Colon transitt tid- bør måles så sant det ikke dreier som om mild til moderat obstipasjon som kan forventes å behandles med enkle konservative tiltak. Defekografi: alltid ved mistanke om: Outlet obstruksjon, rectum dysfunksjon, samt symptomgivende enterocele, rectocele, cystocele isolert eller i kombinasjon med bekken/genitalia descens. 19

Defekografi/ MR defekografi Bekrefter eller utelukker andre tilstander: intern prolaps, enterocele, cystocele, sigmoidocele, bekkendescens, anismus. Kontrast retensjon og rektocele størrelse: Obs rektocele som bifunn uten klinisk betydning. Korrelasjon mellom størrelse og symptomer? 2 cm?, 3 cm? Størrelse av rektocele og kontrast retensjon kan ha betydning for symptomer 20

Anorektale testing Første sensibilitet i rektum (20-50 ml?). Avføringstrang (50-80 ml?) Maksimum tolerabel volum ( 100-300 ml?) 21

22 Anorektale testing

Behandling STO: Korrigere/ fjerne utløsende årsaker. Regelmessige dobesøk, regelmessige spisevaner, mosjon, mye drikke Fiberrik kost og fibertilskudd (Vi-Siblin), bulkmidler (lactulose eller lignende) Sakral Nerve Stimulering 23

Kenefick et al (2002) Dinning et al (2007) Kamm et al (2010) Sakrale Antall Nerve Follow Stimulation up Responder % 2 12 months 100 8 21 days 75 62 28months(1-55) 63 Wunnik van et al 13 9 months 92 Holzer et al (20028) Govaert et al (2012) Naldini et al (2009) 19 11 months 42 117 37 months 52 15 42 months 60 24

Tibial Nerve stimulation 30 minutes 12 weeks 25

Tibial Nerve stimulation 26

Behandling STO: Kirurgi Antegrad kolon irrigasjon ved hjelp av: Appendekostomi (enkel ) Malone appendekostomi (180 grader rotert og re-implantert) Ilial neoappendekostomi dersom appendix er fjernet før eller etter appendekostomi er mislykket. 27

28

Segmental kolektomi: Behandling av STO Kirurgi Relativt få studier, og de fleste med dårlige resultater, dog enkelte mindre med gode resultater. De aller fleste gjør kolektomi med ileorektalanastomose Obstipasjon etter kirurgi 12.5% (122/973)* Inkontinens etter kirurgi 18% (150/828) Satisfaction; 9 studier 100%, 18 studier bedring 80-96% og 10 studier 57-78% Mortalitet 0,2%, Ileus 17%, Anastomoselekasje 0-22% 29 *Arebi N,. Colorectal Dis 2011;13:1335-1343.

30 Long-term follow-up of patients undergoing colectomy for colonic inertia(pikarsky AJ1, Singh JJ, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD.Dis Colon Rectum. 2001 Feb;44(2):1 Fifty patients underwent total abdominal colectomy for the diagnosis of colonic inertia 1988-1993. Three patients died of unrelated causes and 30 (60 percent) were available for follow-up. The mean follow-up was 106 months, ranging from 61 to 122 months. All 30 patients reported the outcome of surgery as "excellent." The average frequency of spontaneous bowel movements was 2.5 (range, 1-6) per day. During the period of follow-up, six patients (20 percent) required admission for small-bowel obstruction, three of whom (10 percent) required laparotomy. Four patients complained of mild pelvic pain, only one of whom had the onset of pelvic pain postoperatively that persisted until the time of interview. In the other three patients the pain was present preoperatively but had decreased in intensity since the operation. Two patients (6 percent) still required assistance with bowel movements, one by laxatives and the other by enemas. Only two patients (6 percent) needed antidiarrheal medications to reduce bowel frequency. CONCLUSION: This long-term follow-up revealed a high degree of patient satisfaction and very good bowel habits, with an acceptable long-term rate of bowel obstruction. Based on these results, total abdominal colectomy can be recommended to patients with well-established colonic inertia with expectations of sustained benefit up to ten years after surgery.

Behandling av Obstructed defecation syndrom (ODS) Et sammensatt bilde av patofysiologiske tilstander som hindrer tømningen av rektum. anslagsvis 50% av de obstiperte pasientene har obstructed defecation. Årsaker: Internt rektumprolaps Rectocele Pelvic organ prolaps Enterocele Spastisk bekkenbunnssyndrom Rectum dysfunksjon (Hirschsprung, denervert rectum etter kirurgi etc) 31

Internt rectum prolaps Ca 30% av de med intern rektum prolaps har ikke symptomer. Er dette starten på et eksternt prolaps??? 32

Internt rektum prolaps Behandling: Konservativ behandling, fiber, bulk midler, riklig drikke og mosjon etc. Do trening, biofeedback. Psykomotorisk fysioterapi Rektum Irrigasjon. 33

The bad name of internal prolapse surgery Internal prolapse an incidental finding Shorvon 1989 Unclear natural history of IRP Wexner 2001/ Mellgren 1997 Poor results of posterior rectopexy for IRP Orrom 1991 ODS is a medical problem, biofeedback preferred treatment Kamm

Internt rektum prolaps Hvem skal opereres etter mislykket konservativ behandling? A. Internt prolaps som går ned i analkanalen kombinert med anal inkontinens. B. Interne prolapser kombinert med andre tilstander (enterocele,rectocele, genital descens) som gir symptomer. C. Pasient som forlanger operasjon????,= Nei 35

store enterocele on strore rektocele som krever manuell assistanse 36

Valg av metode for rektum prolaps Bakre rektopeksi synes å ha høyere residiv og mobilisering av rektum, deling av sideligamenter fører til rektum dysfunksjon. Sutur rektopeksi kontra mesh rektopeksi? Rektopeksi kombinert med reseksjon? 37

Effect of Preservation or division of Ligaments on Outcome of Rectopexy Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001758. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Bachoo P, Brazzelli M, Grant A. Division, rather than preservation, of the lateral ligaments was associated with less recurrent prolapse but more postoperative constipation

Laparoscopic ventral rectopexy Anterior mobilisation - treats origin of intussusception -avoids rectal denervation -middle compartment correction Norway 2011 D Hoore and Pennincks Leuven, Belgium

Laparoscopic mesh ventral rectopexy Internal rectal prolapse 40 Internt rektum prolaps Eksternt rektum prolaps Antall 75 85 Median alder 58 72 Follow up (med) 12 months 29 months Mortalitet 0% 0% Minor morbidity 4% 11% Residiv 5% 2% Improved OD 80% 72% Worse OD 0% 2% Lindsey I. Oxford

Keywords:Ventral rectopexy;rectal prolapse;rectal intussusception;systematic review Method MEDLINE, EMBASE, Scopus and other relevant databases were searched to identify studies. Randomized controlled trials or nonrandomized studies with more than 10 patients receiving ventral mesh rectopexy surgery were considered for the review. Results Twelve nonrandomized case series studies with 728 patients in total are included in the review. Seven studies used the Orr-Loygue procedure (VR with posterior rectal mobilization to the pelvic floor) and five studies used VR without posterior rectal mobilization. Overall weighted mean percentage decrease in faecal incontinence (FI) rate was 45%. The weighted mean percentage decrease in constipation rate was 24%. Weighted mean recurrence rate was 3.4%. Conclusions There are limitations in published literature on VR. The available data indicate that VR has low recurrence and improves FI in patients suffering from these conditions. There is a greater reduction in postoperative constipation if VR is used without posterior rectal mobilization. Colorectal Disease Volume 12, Issue 6, pages 504 512, June 2010 41

STARR??? European STARR registry. (n=2,838). 1 year follow-up. Complications in 36%. Urgency 20%, sepsis 4.4%, incontinence in 1.8%, Pain?? Jayne DG, Schwander O, Stuto A. Dis Colon Rectum 2009;52:1205-1214 42

Oppsummering Obstipasjon er hovedsakelig en funksjonell tilstand og det er sjelden at pasienten kan ha nytt av kirurgi. Man bør gjennomføre grundig utredning dersom enkle konservative tiltak ikke løser problemet. Konservative tiltak og informasjon/patient education bør alltid prøves først. Det er viktig å kartlegge og evt. behandle/korrigere disponerende tilstander. Radiologiske funn må sammenholdes med fysiologiske funn og symptomologi for å finne ut om det finnes grunnlag for kirurgi. 43

Cherry blossom in Tokyo 2002 44

45

46

47