Allmennmedisinske arbeidsmetoder Time is on my side Tiden som diagnostikum Diagnostisk tenkning Bjørn Gjelsvik Spes. allmennmedisin og samfunnsmedisin, PhD Tanum Legekontor Avdeling for allmennmedisin, Helsam, Universitetet i Oslo
Willy, 64 år April 2013: I påsken, når jeg var på vei opp til en topp jeg vanligvis greier fint, følte jeg meg tyngre i pusten enn vanlig og syntes det gikk veldig tregt. Nå etter påske har jeg følt meg helt fin. BT 125/90, Vekt 97, H 186 cm. Hb 15,5 Kolesterol 4,5 HDL 1,8 LDL 2,4 TG 1,3. EKG normalt, sinusrytme ca 60. Hva vil du gjøre? Juni 2013: Ny episode med tungpustenhet ved anstrengelse. Ikke brystsmerter, men kjente en slags stikking i brystet og ut i venstre arm. Dette ga seg når han stoppet opp. God effekt av NG også. Henvist AEKG koronar angio. Stenose på hovedstammen. ACB: Lima til LAD, venegraft.
Solveig 10 år Mor følger. Vondt i magen de siste 3 dagene. Det er vondt om morgenen, litt bedre utover dagen. Kastet opp første dagen. Avføringen har vært normal. Ingen svie ved vannlating. God AT, litt beskjeden og engstelig. Abdomen bløt, ingen distinkt ømhet eller slippømhet. Normal organstatus ellers. CRP < 5. Diagnose? Håndtering? Psykosomatisk? Obstipasjon? Avventer, råd, rekontakt ved behov.
Monica 49 år Flyvertinne. Nylig tilbake fra Beijing. Siste 3 dager feber, hodepine/muskelsmerter, tiltakende hoste. Normal organstatus. Pulm: Ingen fremmedlyder. CRP 48. LPK 3,5. Diagnose? Håndtering? En uke senere: Fortsatt hoste, slapp men afebril. Fortsatt neg status. CRP 10. Hva nå? Nok en uke: Hosten nesten verre. Smerter under ve. Mamma, vondt å strekke seg, ligge på siden, hoste. Nå da? Rtg. Thorax neg. D-dimer < 1. PCR neg (fra første konsultasjon
Hvorfor diagnose? Optimalt: En entydig karakteristikk som sier noe om årsak, prognose og optimal behandling. God diagnostikk nødvendig for kommunikasjon, både med pasienter og internt i helsevesenet. Forskning: Forekomst, behandling, prognose Rettigheter: Sykmelding, trygd, erstatning Sosial anerkjennelse: sykdom eller latskap? (Refusjon til legen)
Diagnosehierarkiet Patologisk-anatomiske funn: kreft, cøliaki, a.temp. Patofysiologi/biokjemi: Diabetes, hypotyreose. Funksjonssvikt: Bells parese, døvhet, isjias. Årsaksfaktor: tbc, influensa, bakteriell pneumoni. Sammenstilling av symptomer og kliniske funn: leddgikt, depresjon, migrene, hudsykdommer. Symptomlister, syndromer: ME, fibromyalgi, personlighetsforstyrrelser. Symptomdiagnoser: magesmerter, kløe, søvnløshet
Diagnoser som uttrykk for sosiale konvensjoner Hjerteinfarkt: Troponinøkning avgjørende fra 2001, og cut-off bestemmende for hvor mange som får diagnosen. Hypertensjon: 140/90 eller 160/100? Eller 120/80? Psykiatri: ICD-10, DSM III, IV, V? Hvor går grensen mellom menneskelivets faser og utfordringer, og det vi vil kalle sykdom? Psykiatri i Sovjet: Patologisk reformisme. Nevrasteni, utbrenning eller ME? Fast eller gyngende grunn? Diagnoser er en vitenskapsteoretisk utfordring.
Klassifikasjonssystemer ICD-10: WHO. Svært detaljert, 15000 diagnoser, biomedisinsk forståelse. Forutsetter mange undersøkelser og høy presisjon. Kan brukes i sykehus. ICPC-2: Wonca (World Organisation of National Colleges and Academies). Norge: NFA. Symptomdiagnoser (kontaktårsak) og sykdomsdiagnoser. De viktigste og vanligste i allmennpraksis. 2 akser:» Horisontal akse: 17 kapitler.» Vertikal akse: 7 komponenter.
Den diagnostiske prosessen Hypotetisk-deduktiv metode: Den hyppigste. Eks Willy. Hypotese: Angina/residiv. Avkrefte andre muligheter (bivirkning, hjertesvikt, infeksjon). Raskt til målet og søker å utelukke andre muligheter og søke bekreftelse av hypotesen. Mønstergjenkjenning: Rett på målet. Eks: Vannkopper. Psoriasis. Bell s paralyse. Parkinsonisme. En variant er bruk av heuristikker snarveier basert på gjenkjennelse, holdning eller lignende. Mye brukt når legen tar stilling til behandling. Trinnvis algoritme. Ja eller nei på spørsmål leder videre til neste, til slutt har man en diagnose. Anbefales ofte men lite brukt i allmennmedisin. Eks: Manualer i akuttmedisin. En del psykiatriske diagnoser (ICD 10, DSM IV).
Time is on my side Pasienter kan deles inn i tre grupper. En tredjedel er syke og kommer til å dø. De kan du ikke hjelpe, og hold deg unna dem. Den andre gruppa har sykdom som kommer til å gå over av seg selv. De skal du også la være i fred. Den siste tredjedelen har sykdom som kan behandles. Der ligger din oppgave. Det er viktigere å kjenne pasienten som har sykdommen, enn selve sykdommen. Primum non nocere.
Allmennmedisinsk strategi (a.m. Murtagh) 1. Hva er den mest sannsynlige diagnosen? 2. Hvilke alvorlige tilstander må jeg ikke overse? 3. Hvilke tilstander blir ofte oversett (fallgruver)? 4. Kan pasienten ha en av de klassiske imitatortilstander? 5. Forsøker denne pasienten å formidle noe helt annet? (Dørklinke-symptomet).
Hva er mest sannsynlig? Sykdomsforekomsten i din populasjon: Hører du hovslag, er det mest sannsynlig hest og ikke sebra ( i Norge). Hoste (brystsmerter, magesmerter..) betyr noe annet i allmennpraksis enn på lungeavdelingen Kunnskap om sykdomsforekomst - nasjonalt og lokalt. Her trenger vi gode registerdata fra allmennpraksis! Se til Danmark.. Det vanlige er vanligst, men samtidig vil du som allmennpraktiker se noe uvanlig ganske ofte. Og ikke sjelden hoper det seg opp i clustere.
Hvor hyppig er blindtarmbetennelse?
Tore Tore er 36 år. Han bor på Østlandet. Vennene hans synes han er en litt kjedelig type. Han er opptatt av orden og system, og har laget seg en egen database på pc-sin der han holder orden på alle cd-ene sine og all maten som ligger i fryseren. Han blir oppbragt og sint hvis kona eller barna hans glemmer å notere at de har lånt en cd eller tatt ut en pizza av fryseren. Hva er Tores yrke? Bibliotekar eller bonde?
Må ikke oversees! 6 alvorlige (men sjeldne) tilstander Kreft Alvorlig infeksjon: meningitt, encefalitt, endokarditt, sepsis, epiglotitt, HIV, tbc Hjerteinfarkt, arytmier Blodpropp (cerebralt, lungeemboli) Depresjon med suicidalfare Røde flagg (ved for eksempel rygglidelser)
Sju imitator-tilstander Depresjon Nyoppstått diabetes mellitus Medikamenter (bivirkning?) Kjemiske stoffer (avhengighet, rus) Anemi Hypo- og hypertyreose Borrellia-infeksjon
Fem fallgruver : Ofte oversett Svangerskap Allergier Migrene? Obstipasjon Hud: Soppinfeksjon
Tiden som diagnostikum Har du vært innom de foregående 5 momenter (hva er vanlig, alvorlig/farlig tilstand, imitator, fallgruve, dørklinka), kan du ofte ta tiden til hjelp. For eksempel, Muskel/leddsmerte utredning Mageplager Psykiske symptomer Luftveissymptomer
Hoste Vanlig symptom ved ukompliserte virale luftveisinfeksjoner, som gir irritasjonstilstand i luftrøret. Kan også skyldes: mykoplasma eller klamydofilus infeksjon Kikhoste Astma KOLS Lungebetennelse Lungeemboli Tbc Lungekreft Bivirkning av medisiner (ACE hemmer, furadantin)
Hoste i allmennpraksis Tilstand Prevalens Alder Mykoplasma? < 20 Astma 1.6 % < 15 KOLS 1,5 % > 50 Pneumoni 2,0 % < 5, > 70 Lungeemboli 0,11 % > 45 Lungekreft 0,09 % > 45 Tbc 0,005 % > 45 http://demo.dak-it.dk/icpckode_aldersfordeling/index.php
Trinnvis diagnostisk prosess Legen og pasienten sammen og gradvis ivaretar behovet for en tilstrekkelig presis diagnose, styrt av tilstandens utvikling. Unngå overdiagnostikk og overbehandling. Jo flere prøver som tas, dess større er sannsynligheten for å få et svar som er utenfor referanseområdet. Forutsetter at pasienten og legen avfinner seg med et akseptabelt nivå av usikkerhet. Ingen diagnose kan stilles med 100% sikkerhet, heller ikke post mortem De fleste tilstander går over av seg selv.
Noen forutsetninger for å bruke tid kunnskap om sykdommers naturlige forløp kunnskap om sykdommers forekomst (prevalens/insidens), og benytte dette til å vurdere symptomers positive og negative prediktive verdi gjennomføre adekvate og målrettede kliniske undersøkelser evne til å oppdage og reagere på avvik evne til å kommunisere med pasienten, kunne lytte og forstå signaler (er det noe annet hun prøver å fortelle meg?) kjennskap til pasienten over tid er en fordel kunnskap om kultur, bakgrunn, sammenheng tilgjengelighet i praksisen pasienten må kunne henvende seg på nytt og få time raskt Gode, tverrfaglige kliniske retningslinjer for praksis!
Trine, 44 år Ekstremt engstelig, tør ikke være alene. Skjelver hele tiden, hjertebank, fortvilet og redd. Sover dårlig. Ber om noe beroligende. Følges av sin mann. Virker deprimert, engstelig. Fingertremor. Puls 120. Lab: FT4 56. TSH < 0,01. D: Hypertyreose. Generalisert angstlidelse. B: Neo-Mercazol. SSRI.
Toril, 51 år Svie og irritasjon i hø. øye siste uke Funn: Litt blandingsinjeksjon oppad hø øye, under øvre øyelokk. Ørlite puss i øyekroken. Pupille/forkammer u.a. Pussig. Ensidig, lokal konjunktivitt/keratitt? Fremmedlegeme? Viruskeratitt? Liten trekantet svart lesjon oppad i iris, ca 1x2 mm
Heuristikker Optimism bias Availability heuristics/recognition heuristics Affect heuristics Heuristikker er psykologiske snarveier som mennesket benytter for å ta beslutninger i en komplisert hverdag. Når det er mange elementer som skal veies, og det er vanskelig å få oversikt, forenkler vårt kognitive apparat landskapet slik at vi kan fatte en beslutning.
Optimism bias Det vil helst gå godt! (Max Manus) Vi oppfatter oss som forskjellige fra andre, og i en bestemt retning: ærligere, litt flinkere, jobber mer, drikker mindre osv Fornuftig for å overleve, men Kan for eksempel føre til at vi underbehandler pasienter som virkelig har høy risiko Vi kan undervurdere muligheten for alvorlig sykdom hos vår pasient. Doctor s delay: Fornekting.
Availability/Recognition Heuristic (Gjenkjenning/tilgjengelig kunnskap) Vi legger størst vekt på de faktorer som er lett å gjenkjenne, og underkjenner/overser det vi ikke kjenner så godt. Vi tenderer til å bruke den kunnskapen vi har, og lar vær å bruke det som er mer utilgjengelig, for eksempel tall for behandlingseffekt og risiko. Er NNT på 50 godt eller dårlig? Skal et tiltak iverksettes hvis det koster 500 000 pr reddet liv?
Affekt heuristikk Magefølelsen som sier oss at noe er godt eller dårlig. Eks: Skal jeg anbefale hormonbehandling til denne kvinnen eller ikke? Hvis vi mangler den går det oss ille. Eks. pasienter med skade av nervebaner til frontallappen uendret kognitiv funksjon men uten evne til å ta riktige beslutninger. Heuristikker er nødvendige og uungåelige, men også en kilde til feil.
En sørgelig historie.. Gutt, 19 år. Gradvis økende smerter og hevelse i ve. testikkel siste 2 døgn. Ved palpasjon øm og litt hoven epididymis, litt øm også i testikkelen. TD: Epididymitt, rp. Antibiotikum. 2 dgr. Senere: Økende smerter og hevelse, innlagt. D: Torkvert testikkel. Heuristikker: Diagnose basert på gjenkjenning, mønster. Overstyrer en mer åpen tilnærming og uttesting av alternative hypoteser. Viktig kilde til feil.
Radiologi/MR Generelt god kapasitet i Oslo-området Allikevel 6-8 ukers ordinær ventetid ved private institutter. Mitt lokalsykehus sender godt begrunnete søknader i retur. Mulighet for å betale seg ut av køen: 2300 kr/us. minst. MR er viktig ved for eksempel langvarige ryggsmerter eller røde flagg, ved utredning av knesmerter eller leddlidelser der kirurgi kan være aktuelt, utredning av nevrologiske lidelser mm. Mange undersøkelser rekvireres for å utelukke underliggende sykdom der den kliniske mistanken er liten eller der et evt. positivt funn ikke vil ha behandlingsmessige konsekvenser. Eks. rygg- og nakkesmerter uten røde flagg, skuldersmerter. Det er stor risiko for overdiagnostikk og overbehandling.
Rygglidelser: Hva sier de faglige retningslinjene? I utgangspunktet vil 90-95 % av dem som kommer til allmennlegen med vond rygg få tilstrekkelig utredning ved vanlig klinisk undersøkelse. De aller fleste av dem går over av seg selv. Røde flagg : indikasjoner på underliggende sykdom som bør oppdages og behandles Nyoppståtte smerter: Alder < 20 eller > 55 år Konstante smerter, evt. tiltakende, hvile/nattsmerter. Torakale smerter Generell sykdomsfølelse, vekttap Traume, kreft, bruk av steroider eller immusupprimerende midler, stoffmisbruk Utbredte nevrologiske utfall cauda equina syndrom Deformitet i ryggsøylen Høy SR, uttalt morgenstivhet > 1 time Alle andre kan vente 4-6 uker før man vurderer billeddiagnostikk Viktig å fange opp Gule flagg : Faktorer som øker risiko for langvarige plager, sykefravær, redusert funksjonsevne.
Diagnostikk av vonde knær og vonde skuldre Det tas mange unødvendige MR og Rtg. undersøkelser! Radiologi er stort sett bare indisert der det kan være indikasjon for kirurgi. Eks: Mann 40 år. Vondt i hø. kne i sommer, i forbindelse med en lang fjelltur. Litt bedre nå men får ofte vondt hvis han forsøker å trene. Klinisk us reiser mistanke om medial menisklesjon.
Mor med lille Jens, 5 år Jens hadde falt fra en huske og slått bakhodet for 4 uker siden. Det var fortsatt en liten kul der, og mor ville gjerne ha gjort en MR «for å være på den sikre siden». Frisk og rask, ikke hodepine, ikke hatt symptomer på intracerebral skade. En liten, uøm palpabel kul i bakhodet kunne fortsatt kjennes rest etter et hematom.
Aftenposten og vannhodet Oppslag om kirurgisk behandling av demens Dame med demens symptomer, operert med anleggelse av shunt pga påvist voksen-vannhode. Kurert! Overlegen: Fastlegene kan ikke nok om dette og han frykter at mange går der ute uten adekvat behandling.
Korrekt håndtering? CT eller MR påviser behandlingstrengende økt CSF trykk- iflg. faglige veileder for utredning av demens. Det virket ikke som overlegen var klar over disse retningslinjene. Alternativt: Retningslinjene er ikke kjent eller etterleves ikke. Eller : Vi tror ikke på dem og bruker dem ikke. Voksen-vannhode som årsak til demens er sjelden (10-20 per år i Norge?) men viktig å oppdage.
Eli Anne 64 år Endring i avføringsvaner, følelse av ikke å få tømt seg. Hemofec neg. Intern henvisning: rectoskopi 2 uker: Rectoskopi. Tumor ved 17 cm, vel halve cirkumferensen. Telefon kir.avd. (bakvakt). Henvisning. Time neste uke: Rectoskopi, CT. Cancer recti. Operert ca 2 uker etter. Oppfølging/kontroll hos fastlegen.
Thorleif 73 år Tungpusten, overvektig, hypertoni, KOLS... Kontroll for dette. På vei ut: En flekk på ve. skulder som klør. Uregelmessig pigmentert, ca 3x4 cm i diameter. Settes opp til biopsi uken etter: Irregulære celler. 2 uker etter: Fjernet in toto med 5 mm margin: Malignt melanom, sannsynlig frie render. Henvist kir pol. Ikke påvist maligne celler i resektat. CT thorax neg. Videre kontroll hos fastlegen. Anbefalt ktr hver 3. mnd.
Videre forløp Ktr 3 mnd: Uregelmessighet i øvre del av arret, henvist for evt. Ny reseksjon. Biopsi neg. Rtg. Thorax neg. Tilbake 6 mnd etter: Smerter i hø. flanke. Det kom etter at jeg anstrengte meg med å skifte dekk på bilen. Rtg. Thorax: Mistanke om metastase i lunge og skjelett. Pasientens datter har klaget på fastlegen for manglende oppfølging.
Dokumentér i journalen! Mange klagesaker står og faller med hva du har skrevet i journalen! Strukturert: SOAP Subjektivt: Pasientens fortelling om symptomer, evt også legens resymé av sykehistorien. Objektivt: Legens funn positive (knatrelyder, bilyd, parese osv) og negative (når det er relevant). Analyse (Assessment): Legens tanker om diagnose, diff-d. Plan: Felles lege/pasent - hva skal skje, hva forventes. Ajourfør medikamentlisten og gi til pasienten Ajourfør tidligere sykdommer og familie/sosialt Bør vi ha en innkallingsliste for kronikere/spesielle pasientgrupper?