Handlingsplan - styring og kontroll av pasientadministrativt arbeid - oppfølging av revisjonsrapport 5/2013 Sørlandet sykehus HF Versjon 4.0 oppdatert pr. 18.09.14
INNHOLD 1. Bakgrunn for handlingsplanen... 3 2. Om forbedringsarbeidet... 3 2.1 Plan for forankring og involvering... 5 2.2 Fremdriftsplan... 5 2.3 Metode for å jobbe med det enkelte forbedringsområde... 6 3. Forbedringsområder - det pasientadministrative forløpet... 6 3.1 Vurderingsperioden... 6 3.2 Ventetidsperioden... 17 3.3 Behandlingsperioden... 24 3.4 Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet... 33 4. Forbedringsområder - intern styring og kontroll... 34 4.1 Forankring... 34 4.2 Felles prosedyrer i EkWeb... 36 4.3 Kompetansekrav og opplæring... 38 4.4 Struktur for kvalitetsovervåkning... 40 4.5 Organisering... 44 Vedlegg: Prosedyrer/retningslinjer Oversikt over tiltak og status fremdrift 2
1. Bakgrunn for handlingsplanen Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst gjennomførte i juni 2013 oppfølging av revisjon fra 2011 om intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sørlandet sykehus. Det vises til Rapport 5/2013 Oppfølgingsrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sørlandet sykehus HF, datert 21.08.13. Revisjonsrapporten konkluderer med at SSHF ikke har et overordnet system som sikrer en helhetlig oppfølging av det pasientadministrative arbeidet, og pålegger foretaket å gjennomføre omfattende forbedringsarbeid. Ledergruppen ved SSHF behandlet revisjonsrapporten i møte 02.09.13. Det ble fattet følgende vedtak: 1. Ledergruppen ber klinikkenes arbeidsutvalg (KA) lage en handlingsplan for oppfølging av revisjonsrapport 5/2013 Oppfølgingsrevisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet ved Sørlandet sykehus. 2. Ledergruppen ber om at KA påser gjennomføring av tiltakene i handlingsplanen 3. Det iverksettes parallelt en egen utredning for ny forvaltningsmodell for DIPS. Fagdirektøren legger frem forslag til mandat for dette arbeidet. 4. KA rapporterer direkte til ledergruppen om punkt 1 og 2. 5. KA sørger for at styret, tillitsvalgte og brukerutvalget blir holdt orientert om og involveres i arbeidet med oppfølging av revisjonsrapporten. Som det fremgår av dette jobber SSHF med to større tiltak for å lukke avvikene i revisjonsrapporten; systematisk gjennomgang av forbedringsområdene som påpekes i revisjonsrapporten, i regi av Klinikkenes arbeidsutvalg (heretter KA), og utredning av ny forvaltningsmodell for Dips. Sistnevnte utredningsprosess ledes av fagdirektøren. Denne handlingsplanen omfatter ikke arbeidet med ny forvaltningsmodell. Under gjennomgang av de enkelte forbedringsområdene vil imidlertid KA på noen områder henvise til at forbedring her forutsetter en annen forvaltningsmodell, og gi noen innspill til dette arbeidet. 2. Om forbedringsarbeidet Pasientadministrativt arbeid er summen av alle arbeidsprosessene som er nødvendig for å registrere, håndtere og dokumentere det enkelte pasientforløp ved sykehuset: fra en henvisning kommer inn og registreres i det pasientadministrative systemet, registrering av vurdering av henvisningen, sending av svar til pasient og henvisende instans, innkallingsrutiner, hvordan ventelistene håndteres og overvåkes, registrering og dokumentasjon ved undersøkelse og behandling, registrering av avslutning av pasientforløpet, og overføring av informasjon til aktuelle eksterne parter. 3
Dips er sykehusets primære pasientadministrative system (PAS). I tillegg kommer andre applikasjoner som Partus (Barneavdelingen/Kvinneklinikken/Gyn.Obst. avd.), Apertura (Øyeavdelingen), PACS (de radiologiske avdelingene), flere ulike laboratoriesystemer mfl. Revisjonsrapporten omhandler i utgangspunktet kun bruk av Dips. Forbedringsarbeidet vil i praksis omfatte også bruken av øvrige pasientadministrative systemer. Dette vil spesielt gjelde for oppfølging av kapittel 3.2 i revisjonsrapporten, som omhandler behov for tiltak på overordnet nivå for å sikre et helhetlig system for det pasientadministrative arbeidet i foretaket. Alle profesjoner som er involvert i pasientbehandlingen anvender Dips, og mange medarbeidere anvender også andre pasientadministrative systemer. I revisjonsrapporten stilles det detaljerte krav til hvordan avvikene skal følges opp, og til forankring og involvering underveis i prosessen. Forbedringsområdene favner bredt, fra konkrete enkeltfaser i pasientforløpet, til pålegg om å få på plass det overordnete systemet for styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet som revisjonen påpeker mangler ved SSHF. I løpet av et pasientforløp er både kontortjenesten, legetjenesten, andre behandlere og pleietjenesten involvert, og bruker Dips for å administrere og dokumentere forløpet. Ved SSHF er det p.t. 6 520 unike brukere i Dips. På av en vanlig arbeidsdag er det ca 1 900 samtidige brukere i Dips, og i løpet av et døgn kan det være inntil 3 000 brukere av systemet. Det er en stor utfordring å sikre at alle brukere har kunnskap om, og faktisk anvender, riktige administrative rutiner i alle faser i behandlingsforløpet. SSHF har i en årrekke manglet systematisk opplæring og kompetanseheving i Dips, og mange av avvikene som påpekes i revisjonsrapporten skyldes sannsynligvis at mange medarbeidere har fått for dårlig opplæring. En fragmentert forvaltningsmodell for styring av det pasientadministrative arbeidet har også bidratt til mangel på et helhetlig og gjennomgående system. Forbedring av pasientadministrativt arbeid inkluderer alle avdelinger i de fire klinikkene i foretaket, og alle profesjoner som er knyttet til pasientbehandling. KA vil i denne prosessen søke å ha et nært samarbeid med brukerne, og utarbeide forslag til tiltak og gjennomføre implementering i samråd med kontortjenesten, behandlere og pleietjenesten. Den enkelte klinikk må aktivt bruke linjen til å informere og involvere ledere og medarbeidere i forbedringsarbeidet. Klinikkens representant i KA har ansvar for å påse dette. De ulike forbedringsområdene prioriteres ut fra betydning for pasientsikkerheten. Det jobbes med et fåtall tiltak om gangen, og handlingsplanen oppdateres fortløpende etter at det er satt i gang tiltak på et nytt forbedringsområde. 4
2.1 Plan for forankring og involvering Foranking og involvering i klinikkene og av tillitsvalgte, brukere og styret skjer etter følgende plan: Okt. 2013 Des. 2013/ jan. 2014 April/ mai 2014 Sept./ Okt. 2014 Des. 2014 Ansvarlig 1. Avdelingene Klinikkledelsen 2. Superbrukere DIPS IKT-avdelingen 3. Tillitsvalgte 09.10 30.04 Leder KA 4. Brukerutvalget 29.10 10.12 17.06 Leder KA 5. Ledergruppen 14.10 09.12 13.01 22.04 28.04 30.04 22.09 Leder KA/IKT-avd. 6. Styret 31.10 21.01 07.05 02.10 Leder KA Medarbeidere fra de ulike profesjonene konsulteres i arbeidet med utarbeiding av tiltak og påfølgende implementering. 2.2 Fremdriftsplan Etter opprinnelig fremdriftsplan skulle klinikkenes arbeidsutvalg avslutte sitt arbeid i løpet av juni 2014. Spesielt arbeidet med kapittel 3.2 i revisjonsrapporten viser hvor krevende og sammensatt prosessen med oppfølging av revisjonsrapporten er. Revisjonen påpeker, med rette, at SSHF ikke har systemer som sikrer gjennomgående og lik styring av det pasientadministrative arbeidet, og at vi ikke har et helhetlig system som sikrer tilstrekkelig kvalitet i det pasientadministrative arbeidet. Skal dette tas på alvor vil det kreve omfattende endringer, og det vil også forutsette tilførsel av ressurser. Sistnevnte må kanaliseres inn i kommende budsjettprosess. Også arbeidet med de enkelte elementene i pasientforløpet er krevende (kap. 3.1 i revisjonsrapporten). Det handler ikke først og fremst om å lage gode planer og oppdaterte retningslinjer, men om å sikre faktisk adferdsendring hos alle medarbeidere i foretaket som anvender Dips. I praksis vil det si gjennomføring av tidkrevende og systematisk kvalitetsforbedringsarbeid innenfor de ulike områdene som inngår i revisjonsrapporten. Ledergruppen besluttet i møte 28. april å forlenge arbeidet med oppfølging av revisjonsrapporten ut 2014. Plan for forankring og involvering i punkt 2.1 er oppdatert i henhold til ny fremdriftsplan. Alle klinikker og stabsavdelinger må påse at arbeidet prioriteres i nødvendig grad, slik at ny fremdriftsplan kan overholdes. 5
2.3 Metode for å jobbe med det enkelte forbedringsområde I arbeidet med gjennomføring av handlingsplanen vil KA påse at kravene i revisjonsrapporten følges opp, gjennom å pr. forbedringsområde beskrive problemet utarbeide forslag til tiltak beskrive målsetting for tiltaket beskrive hvordan resultat og effekt skal måles definere hvem som er ansvarlig for tiltaket definere tidsplan og frister for tiltaket sørge for forankring av tiltaket definere hvordan det skal rapporteres på tiltaket (hvem, hvordan, når og til hvem) 3. Forbedringsområder - det pasientadministrative forløpet Forbedringsområdene presenteres i samme rekkefølge som i revisjonsrapporten, med utgangspunkt i de ulike fasene i pasientforløpet: Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Når arbeidet er ferdigstilt skal alle anbefalinger fra revisjonsrapporten være gjennomgått. Underveis i arbeidet vil imidlertid forbedringsområdene ikke behandles kronologisk, men prioriteres ut fra risiko for pasientsikkerhet og hva som er hensiktsmessig. 3.1 Vurderingsperioden Revisjonen påpeker følgende funn fra vurderingsperioden (tabell s. 10 i rev. rapporten): Anbefalinger 2011 Tiltak iverksatt 2013? Vurderingsperiode Motta henvisning Rutinene for mottak av elektronisk henvisninger bør gjennomgås Ja Ja Vurderingsperiode Vurdere henvisning Det bør innføres tiltak for å sikre at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager Rutine for hvem som registrerer data i DIPS knyttet til rettighetsvurderingen bør gjennomgås Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg Det bør innføres tiltak opp mot fastleger for å sikre tilstrekkelig informasjon i henvisningene Ja Ja Ja Ja Tiltak gitt effekt 2013? Delvis Delvis Delvis Delvis 6
3.1.1 Rutinene for mottak av elektroniske henvisninger bør gjennomgås Problembeskrivelse Revisjonen konkluderte i juni 2013 med at tiltakene som var gjennomført på dette området hadde hatt tilfredsstillende effekt, se tabell over. Realiteten er imidlertid at det også på dette området er svakheter og kjent risiko, sist eksemplifisert våren 2014, da det ble avdekket at et antall henvisninger ikke hadde kommet inn i den ordinære arbeidsflyten. KA besluttet derfor å gjøre tilsvarende gjennomgang på dette området som for de øvrige forbedringsområdene. En av årsakene til at det oppstår feil er brukerfeil hos fastlegene. Fastlegene har fått informasjon om dette. I tillegg er det også kjente tekniske feil i DIPS som ikke blir rettet før oppgradering til versjon 7.3. Det er en utfordring å få informasjon ut til fastlegene. Ifølge prosedyrene skal SSHF kun motta elektroniske henvisninger på elektiv behandling/utredning. Flere fastleger sender allikevel henvisninger på øyeblikkelig hjelp elektronisk. Elektroniske henvisninger som er markert som ø-hjelp havner kun i journalen til pasienten. Det kommer et varsel om dette i arbeidsflyt. Varslene blir per i dag 08.07.14 rutet til en arbeidsgruppe som heter Arbeidsflyt - udefinert arbeidsgruppe. Sykehuspartner sjekker denne ved jevne mellomrom og flytter varslene over til arbeidsgruppen Arbeidsflyt - udefinert, til oppfølging. Fastlegene får positive applikasjonskvitteringer (melding om at meldingen er kommet riktig frem) for disse henvisningene, selv om klinisk personell på sykehuset ikke har verken rutine eller ansvar for å se på disse. Dette er uheldig da viktig informasjon i dag blir oversett, for eksempel medisinlister. Det er funnet eksempler der legen ikke ser på dette i det hele tatt og innhenter informasjonen på andre måter. Her kunne legen ha spart mye tid. Det er i tillegg en rekke andre utfordringer med elektroniske henvisinger: Noen fastleger sender ø-hjelp henvisninger som elektive henvisninger dette går da i vanlig arbeidsflyt og blir ikke fulgt opp øyeblikkelig Fastleger sender purringer/tilleggsinformasjon ved å resende gamle henvisninger, eller oppretter nye for samme problemstilling Fastleger følger ikke alltid opp applikasjonskvitteringer for henvisninger Noen fastleger sender kun papir selv om de har mulighet til å sende elektronisk Tiltak som allerede er gjennomført a. Informasjonstiltak gjennom praksiskonsulentene per e-post og på Praksisnytt nettsiden ifm. kvitteringsmelding, purringer og ø-hjelp henvisninger. b. SP er forespurt om tilbud på fastlege kontaktpunkt. c. Bestilling av rapport som sammenligner antall papir henvisninger mottatt opp mot antall elektroniske i prosess. 7
Nye tiltak d. Legge til rette for mottak av ø-hjelp henvisninger med evt. workaround pga. tekniske feil. e. Gjenta informasjon om purringer/tillegg informasjon f. Praksiskonsulentene kontakter de som kun sender på papir g. Legekontaktpunkt opprettes enten hos SP eller SSHF h. Oppdatere samhandlingsnettside med mer informasjon for fastlegene. i. Kvalitetssikre rutinen http://kvalitet2.sshf.no/docs/pub/dok25854.pdf på EkWeb for purringer og ø-hjelps henvisninger Resultatmål: Funksjonalitet/rutiner for mottak av ø-hjelp henvisninger blir innført Ny rapport tatt i bruk av meldingsansvarlig/praksiskonsulentene Fastlegene får mer informasjon Kontaktpunkt opprettet Effektmål: Færre problemer med mottak av elektroniske henvisninger Unngå uheldige avvik slik som henvisningssaken Mindre arbeid for kontor og arkiv Bedre renommé Økt pasientsikkerhet Hvordan skal resultat og effekt av dette tiltaket måles? Statusrapporter Effektmål Kartlegge dagens situasjon i oktober Antall papirhenvisninger reduseres nov 14 jan 15 Antall elektroniske henvisninger økes nov 14 jan 15 Telefoner fra fastlegene reduseres nov 14 jan 15 Elektroniske purringer reduseres nov 14 jan 15 (Datoene avhengig av ny rapport utvikling) Ansvarlig for tiltak Meldingsansvarlig og arbeidsgruppe for DIG Kontorledelse i avdelingene Ulike aktørers rolle knyttet til oppgaven Sekretærene kartlegger dagens situasjon og bidrar med tilbakemeldinger til kvalitetssikringen av rutiner. Meldingsansvarlig / DIG må bestille ny rapport SP må lage ny rapport Meldingsansvarlig / DIG må lage info skriv til fastlegene Praksiskonsulentene må videreformidle infoskriv og oppdatere nettsiden 8
Praksiskonsulentene kontakter fastlegene som sender kun på papir og oppmuntrer til elektronisk sending Meldingsansvarlig/DIG sender statusrapporter Tidsplan og frister for tiltaket Planlegging t.o.m. september 2014 Kartlegging og gjennomføring høst 2014 tom januar 2015 Forankring av tiltaket KA Admin. enhetsledere/kontorledere Rapportering på tiltaket Hvem Meldingsansvarlig Til hvem KA, kontorledelse Når Månedlig 30.09.14, 31.10.14, 30.11.14, 05.01.15, 31.01.15 Hvordan statusrapport inkludert informasjon fra ny rapport 3.1.2 Det bør innføres tiltak for å sikre at alle pasienter under 23 år vurderes innen 10 virkedager Problembeskrivelse Revisjonen skriver følgende om vurderingstid for henvisninger: Når det gjelder at henvisningene for pasienter under 23 år skal vurderes innenfor 10 virkedager, følges dette løpende oppe på ventelisten til vurdering og gjennom rapporter. Et datauttrekk viste imidlertid at foretaket samlet sett ikke har tilfredsstillende praksis på dette området. Dette gjelder også for henvisninger som skal vurderes innen 30 virkedager. Kravet om at henvisninger skal vurderes innen 10 virkedager gjelder p.t. bare i psykisk helse, og kun for pasienter under 23 år. Av sitatet over fremgår imidlertid at revisjonen har kontrollert vurderingstid for andre henvisninger, også i somatikken. Gjeldende lovkrav er her at henvisningene skal være vurdert innen 30 virkedager. Det er imidlertid vedtatt en lovendring som medfører at alle henvisninger skal være ferdig vurdert innen 10 virkedager. Ny 2-2 i lov om pasient- og brukerrettigheter etter ikrafttredelse vil være som følger: 2-2. Rett til vurdering Pasient som henvises til spesialisthelsetjenesten, skal innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten, få informasjon om han eller hun har rett til nødvendig helsehjelp, jf. 2-1 b andre ledd. Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom har pasienten rett til raskere vurdering. Dersom pasienten vurderes til å ha rett til nødvendig helsehjelp, skal pasienten samtidig informeres om tidspunkt for når utredning eller behandling skal settes i gang. 9
(Endres ved lov 21. juni 2013 nr. 79 (ikr. fra den tid Kongen bestemmer)) Iverksettingstidspunkt for denne lovendringen er nå fastsatt til 15. september 2015. Endringen innebærer at alle pasienter skal ha fått svar innen 10 virkedager (14 kalenderdager) etter at henvisning er mottatt ved sykehuset, og de skal også samtidig få informasjon om tidspunkt for oppstart ( direkte time ) - altså ikke bare en beskjed om at henvisning er mottatt og pasienten er satt på venteliste. Å oppfylle dette forutsetter at vurderingstid for henvisninger blir kortere enn 10 virkedager. KA ønsket å legge det nye lovkravet til grunn for arbeidet med vurderingstid for henvisninger, og fikk tilslutning til dette av de aktuelle klinikkene. Begrunnelsen for dette er: lovendring er vedtatt og det synes hensiktsmessig å allerede nå søke å tilpasse virksomheten til kommende krav uavhengig av lovendringen er det allmenn enighet om at dagens lovkrav om 30 virkedager er for lang tid. Ved SSHF er den reelle gjennomsnittelige vurderingstiden betydelig kortere, for de fleste avdelinger også kortere enn det nye kravet på 10 virkedager redusert vurderingstid reduserer risiko for at henvisninger det haster med blir liggende unødvendig lenge, og er derfor viktig for pasientsikkerheten vurderingstiden er sannsynligvis den delen av pasientforløpet det er enklest å effektivisere, og det er god service for pasientene om vurderingstiden kan reduseres Status vurderingstid, juli 2014 og akk. 2014 pr. juli Juli 2014 Gjennomsnitt antall vurderingsdager Antall henvisninger Andel under 10 virkedager Akk. 2014 Gjennomsnitt antall vurderings dager Antall henvisninger Andel under 10 virkedager Kir.klinikk 2,66 3 166 98 % 3,62 28 789 96 % Med. klinikk 2,80 2 251 96 % 3,24 22 461 96 % KPH 5,74 673 95 % 8,24 6 355 92 % Totalt 3,05 6 096 97 % 4,02 57 749 95 % Alle klinikkene har god måloppnåelse på klinikknivå. Gjennomsnittstallene inneholder imidlertid betydelig variasjon, fra avdeling til avdeling og internt i avdelingen mellom ulike fagområder. Andel henvisninger som ikke blir vurdert innen 10 dager varierer fra 4-8 % akkumulert, og viser at i overkant av 2 500 henvisninger har blitt vurdert senere enn 10 dager så langt i år (pr. juli). 10
Tiltak a. Forslag til målsetting og tiltak drøftes i de respektive klinikkmøtene. Suksesskriterier hos avdelinger/seksjoner med kort gjennomsnittelig vurderingstid og 100 % vurdert innen 10 dager identifiseres og deles. b. Rapporten forbedres med data pr. seksjon pr. avdeling c. Avdelingene oppfordres til å aktivt ta rapportene i bruk d. Outliers overvåkes spesielt e. Rapportering på indikatoren tas inn i adm. direktørs dialogmøte med klinikkene, og i klinikkenes oppfølgingsmøter med avdelingene (inkl. andel innenfor 10 dager), der dette ikke allerede er gjort f. Jobbe for å forenkle prosessen med å innhente utfyllende opplysninger hos henvisende instans, der dette er nødvendig (digital samhandling) Resultatmål: Alle henvisninger skal vurderes innen forsvarlig tid Alle henvisninger skal være ferdig vurdert innen 10 dager Gjennomsnittlig vurderingstid skal være så lav som mulig Ovenstående skal også gjennomføres i ferieperioder Det er en underliggende forutsetning at vurderingene skal gjøres av kompetent lege/behandler, og at tilstrekkelig informasjon skal innhentes for å kunne gjøre vurderingen, hvis dette mangler Effektmål: Kort vurderingstid reduserer unødvendig ventetid for pasienter som det haster med å få oppstart av utredning og behandling for, og er derved viktig for pasientsikkerheten Kort vurderingstid er god service til pasient og henviser Hvordan skal resultat og effekt av dette tiltaket måles? Inngår i de faste nøkkeltallene fra EVD Ansvarlig for tiltak Den enkelte klinikk v/klinikkrepr. og avdelingsledere, EVD og IKT-avdelingen. Ulike aktørers rolle knyttet til oppgaven a. Forslag til målsetting og tiltak drøftes i de respektive klinikkmøtene. Identifisere og dele suksesskriterier hos avdelinger/seksjoner med kort gjennomsnittelig vurderingstid og 100 % vurdert innen 10 dager: klinikkrepresentantene i KA b. Rapporten forbedres med data pr. seksjon pr. avdeling: EVD c. Avdelingene oppfordres til å aktivt ta rapportene i bruk: Klinikkrepresentantene, adm. enhetsledere og avdelingslederne d. Outliers overvåkes spesielt: avdelingslederne e. Rapportering på indikatoren tas inn i adm. direktørs dialogmøte med klinikkene, og i klinikkenes oppfølgingsmøter med avdelingene (inkl. andel innenfor 10 dager), der dette ikke allerede er gjort: klinikkrepresentant KA og adm. dir. 11
f. Jobbe for å forenkle prosessen med å innhente utfyllende opplysninger hos henvisende instans, der dette er nødvendig (digital samhandling): IKTavdelingen Tidsplan og frister for tiltak Gjennomføres i løpet av 2014 Forankring av tiltak Klinikkmøtene, ledergruppen, oppfølgingsmøtene med avdelingene. Rapportering på tiltak Se tiltaksliste (vedlegg). 3.1.3 Rutine for hvem som registrerer data i DIPS knyttet til rettighetsvurderingen bør gjennomgås Problembeskrivelse I KPH og ved noen enheter i somatikken er det rutine for at det er merkantile medarbeidere som registrerer data i DIPS om rettighetsvurderingen, etter at lege eller behandlingsteamet (KPH) har vurdert henvisningen. Revisjonen mener at dette kan innebære risiko for feil; Når det gjelder registrering av vurderingene i DIPS-bildet, er det innenfor deler av psykisk helsevern sekretærene som i vurderingsmøtene registrerer inn vurderingene av henvisningene i DIPS med egen ID. Selv om legene ser hva som registreres i møtet noe som i seg selv er en kvalitetssikring - vurderer konsernrevisjonen at praksisen medfører at sporbarheten i forhold til ansvarliggjøring går tilbake på sekretæren og ikke spesialisten som har det medisinskfaglige ansvaret. Når det gjelder somatikk viste journalgjennomgangen at det i enkelte enheter av foretaket var andre ansatte enn vurderingsansvarlig lege som hadde registrert inn vurderingene i DIPS. Denne praksisen kan gi risiko for at informasjon ikke er oppdatert på vurderingstidspunktet, samt at informasjon kan komme på avveie og/eller all informasjon ikke blir registrert inn i DIPS. I tillegg er det en risiko med henhold til sporbarhet i forhold til synliggjøring av det medisinskfaglige ansvaret. Dette pålegget fra revisjonen omhandler hvem som faktisk registrerer opplysningene i Dips merkantil medarbeider eller vurderende lege selv, etter at henvisningen er vurdert. Brukernavnet til legen som har vurdert henvisningen står registrert i obligatorisk felt i Dips, og dokumenterer hvem som har gjennomført vurderingen av henvisningen. KA mener at hvis vurderingen av henvisningen gjøres i et teammøte, og registreringen i Dips faktisk gjøres der og da i møtet, på skjerm synlig for deltagerne, er dette tilstrekkelig, selv om merkantil medarbeider gjør selve registreringen. Tiltak på dette området blir gjennomføring av at registreringen faktisk skjer samtidig i møtet, og skriftliggjøring av krav om dette. KA mener kravet om elektronisk sporbarhet fra revisjonen her er for strengt, og bryter med prinsippet om rett person på rett plass. 12
Det skal imidlertid ikke brukes et papirbasert system, der sekretæren får opplysningene til registrering i etterkant av møtet. I somatikken er det rutine at den legen som vurderer henvisningen, også selv registrerer resultatet av vurderingen direkte i Dips. Revisjonen viser imidlertid til at det ved noen enheter ennå finnes manuelle rutiner, med overlevering av skriftlige papirvurderinger til sekretær for påfølgende registrering i Dips. Revisjonsrapporten konkretiserer ikke hvor mange eller hvilke enheter dette er. KA er enig i at dette ikke er optimalt. Manuelle, papirbaserte rutiner innebærer alltid risiko. Tiltak De tre somatiske klinikkene gjør en intern gjennomgang, og eventuelle manuelle rutiner elimineres. KPH skriftliggjør kravet om at ev. registrering av sekretær skal gjøres samtidig i teammøtet der vurderingen av henvisningen gjøres Målsetting resultatmål og effektmål Målet for dette forbedringsområdet er å redusere risikoen for feil som kan oppstå der det brukes manuelle papirbaserte rutiner/lapper osv, i forbindelse med registrering av resultat av vurdering av henvisninger. Det skal ikke forekomme manuelle rutiner på dette området. Hvordan måle resultat og effekt? IKT tar ut rapport 1006381 for å kvalitetssikre at det ikke er merkantile som står i feltet ansvarlig. Dette gjøres to ganger årlig. Ansvarlig for tiltaket Klinikkene Tidsplan og frist for tiltaket Gjennomføres i løpet av første kvartal 2014 Rapportering IKT tar ut rapport 1006381 for å kvalitetssikre at det ikke er merkantile som står i feltet ansvarlig, to ganger pr. år. Gjennomgås av KA. 3.1.4 Enheten bør gjennomgå sine rutiner i forhold til hva som er utgangspunkt for fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er svært viktig at denne tidsangivelsen som pasientene får er realistisk, slik at de kan vurdere om det er aktuelt å benytte seg av fritt sykehusvalg Problembeskrivelse Dette forbedringsområdet omhandler pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp (behovspasienter). Revisjonen skriver følgende: 13
Når det gjelder fastsettelse av realistiske datoer for pasienter som er vurdert til behov for helsehjelp (dvs. ikke rettighetspasienter) er det etablert overordnede rutiner for dette i foretaket. Gjennomgangen viste at flere enheter følger rutinene slik at datoene (en tentativ dato) som gis pasientene og henvisende instans, er realistiske. Det er imidlertid enheter/ansatte i foretaket som ikke benytter rutinene, slik at datoene som gis pasient/ henvisende instans ikke er realistiske. Angitt tentativ dato er viktig for at pasientene skal ha mulighet til vurdere alternative behandlingssteder gjennom ordningen med Fritt sykehusvalg, og på den måten kunne få tidligere helsehjelp et annet sted. Revisjonen problematiserer ikke forholdet mellom medisinsk faglig forsvarlig dato og realistisk dato under dette forbedringsområdet. Som for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp er det også for behovspasienter pasientens medisinske behov for helsehjelp, og når denne senest bør starte, som skal legges til grunn. Dersom en behovspasient bør ha oppstart helsehjelp innen 6 mnd, kan ikke vurderende lege sette en frist som er senere enn dette, selv om det ikke er realistisk at enheten vil klare å tilby helsehjelpen innen denne fristen. Hvis dette er klart allerede på vurderingstidspunktet, inntrer foretakets informasjonsplikt til pasienten. Forventet dato skal altså ikke justeres i tråd med foretakets behandlingskapasitet dersom det medisinsk faglig sett er riktigere med en kortere frist. Med denne forutsetningen som utgangspunkt, skal forventet dato være realistisk. Dersom noen enheter sjablongmessig setter frist fire uker, eller frist 3 måneder på alle uprioriterte henvisninger, og det på vurderingstidspunktet er urealistisk å klare å oppfylle slike frister, blir pasientene feilinformert. Noen pasienter ville kanskje ha benyttet seg av muligheten for fritt sykehusvalg dersom korrekt informasjon var gitt første gang, slik revisjonen påpeker. Forbedringsområdet omhandler slik KA ser det om leger som har ansvar for vurdering av henvisninger setter individuelle frister i tråd med prioriteringsforskrift og prioriteringsveileder, og sikrer at fristen som gis behovspasienter er realistisk (og samtidig innenfor medisinsk forsvarlig frist). Tiltak a. Hver avdeling gjør en gjennomgang av rutinene for vurdering av henvisning. Følger vurderende lege prioriteringsforskrift og veileder for sitt fagområde? Settes det realistiske frister for behovspasientene, slik at pasientene får korrekt informasjon om forventet dato for oppstart behandling allerede i første informasjonsbrev fra sykehuset? (alltid med forutsetning om at fristene er innenfor medisinsk faglig forsvarlig frist) b. Vurdere å gjøre feltet Prioritet til obligatorisk felt c. Bruke rapport for antall og andel behovspasienter som ikke får time til forventet dato (se punkt 3.2.2) for oppfølging Målsetting resultatmål og effektmål Alle nyhenviste med behov skal være registrert med prioritet Satt prioritet skal være realistisk, forsvarlig og i henhold til prioriteringsveileder Alle pasienter gis oppmøte innen forventet dato (se forbedringsområde 3.2.2) 14
Dersom det ikke er mulig å gi pasienten time til forventet dato skal pasienten informeres om dette så tidlig som mulig (se punkt 3.2.3) Hvordan måle resultat og effekt? Foretaksnivå: o Måles likt og samtidig som forbedringsområde 3.2.2 Avdelingsnivå: o Bruk Vis-Venteliste-Venteliste med utredning = 0 o Spesifiseres i retningslinje/adm.årshjul Ansvarlig for tiltaket Evaluere egne rutiner for vurdering av henvisninger: avdelingsleder Lage rapport: EVD Vurdere å gjøre feltet prioritet obligatorisk: IKT Tidsplan og frist for tiltaket I løpet av første halvår 2014 skal alle avdelinger har gjennomført en slik gjennomgang Rapportering (hvem, hvordan, når og til hvem) Rapport over antall og andel pasienter som ikke får time innen forventet dato tas inn i ordinære nøkkeltall, og anvendes på samme måte som øvrige nøkkeltall. Status pr. 28.04.14: Se oppdatert tiltaksplan. Ny rapport har vært inkludert i nøkkeltallene fom januartallene. Klinikkene og avdelingene må nå ta denne rapporten i bruk på samme måte som øvrige indikatorer overvåkes og følges opp. Rapporten for mars måned viser at 2 166 pasienter uten rett ble avviklet denne måneden. Av disse hadde 425 pasienter (20 %) ventet ut over avtalt dato. KPH har svært få pasienter avviklet uten rett, og bare 5 pasienter som ventet ut over avtalt tid. Ved Kirurgisk klinikk og Medisinsk klinikk ventet henholdsvis 244 (21 %) og 176 (19 %) pasienter ut over avtalt tid. Det er store variasjoner fra avdeling til avdeling. Den enkelte avdeling må kjenne sin status her, og dersom en større andel og antall pasienter over tid må vente ut over forventet dato må avdelingen gjennomgå: har avdelingen riktig praksis for fastsettelse av frist for disse pasientene eller brukes det ved noen fagområder sjablongmessige frister som ikke er realistiske ut fra tilgjengelig kapasitet? hvis praksis for fristsetting er korrekt, må avdelingen iverksette tiltak for å kunne gi pasientene time til avtalt tid dersom dette ikke er mulig, må avdelingen påse at pasienten får skriftlig informasjon om forsinket time 15
3.1.5 Det bør innføres tiltak opp mot fastleger for å sikre tilstrekkelig informasjon i henvisningene Problembeskrivelse Revisjonen skriver følgende om dette: Foretaket har innført tiltak rettet mot fastlegene for at henvisningene som sendes foretaket blir bedre. Dette er gjort gjennom en praksiskonsulentordning. Foretaket har vist til at henvisningene innenfor noen områder er blitt bedre, men at dette er et tiltak det må arbeides videre med. Revisjonen peker her på en kjent problemstilling. På samme måte som kvaliteten i epikrisene som sendes fra SSHF varierer, varierer også kvaliteten i henvisninger fra fastleger, legevaktsleger, private spesialister og andre sykehus. Det er nødvendig å jobbe kontinuerlig, og med ulike metoder, for å forbedre dette. De viktigste tiltakene som i dag er i bruk for å få bedre kvalitet i henvisningene er Konkret tilbakemelding fra vurderende lege til henvisende lege, der henvisningen er for dårlig Praksiskonsulentordningen, inklusive aktiv bruk av Praksisnytt.no Arbeidet med behandlingslinjer, der utarbeiding av krav til henvisninger er et viktig element. Det er krav om at fastlege skal delta i utarbeidelse av nye behandlingslinjer Arbeidet som gjøres i samhandlingsenheten, blant annet i medisinsk faggruppe Forbedret informasjon på sykehusets nettsider, for eksempel handlingsplan for kreftbehandling Nye tiltak KA foreslår videreføring av eksisterende tiltak med nåværende aktører, og at det ikke tas inn ytterligere tiltak i regi av arbeidet med revisjonsrapporten. Dette er drøftet med praksiskoordinator, som er enig i dette. Unntak: a. Utrede mulighetene for elektronisk kommunikasjon ved behov for innhenting av supplerende opplysninger fra henvisende instans b. Bedre informasjon om at fastlege skal delta ved utarbeiding av nye behandlingslinjer, da dette ikke fullt ut praktiseres i dag Målsetting resultatmål og effektmål Bedre kvalitet i henvisningene kan gi kortere vurderingstid og gjøre det lettere å vurdere henvisningene riktig, samt gi riktigere prioritering og kortere ventetid. Effekten vil være økt pasientsikkerhet. Både ventetid og vurderingstid inngår allerede i nøkkeltallene som følges opp månedlig. Ansvarlig for tiltaket a. Utrede mulighetene for elektronisk kommunikasjon ved behov for innhenting av supplerende opplysninger fra henvisende instans: IKT-avdelingen 16
b. Bedre informasjon om at fastlege skal delta ved utarbeiding av nye behandlingslinjer: klinikkene og Fagavdelingen/Org.avd. i forbindelse med POPfinansiering av behandlingslinjer. Tidsplan og frist for tiltaket I løpet av 2014 Rapportering Se tiltakslisten 3.2 Ventetidsperioden Revisjonen påpeker følgende funn fra ventetidsperioden: Anbefalinger 2011 Venteliste Informasjonsbrev Rutine for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp. Rutine for innkalling til time per telefon bør gjennomgås med hensyn til sporbarhet Ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen enten innen frist eller forventet dato Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides Tiltak iverksatt 2013? Ja Ja Ja Ja Tiltak gitt effekt 2013? Delvis Ja Delvis Delvis 3.2.1 Venteliste rutine for utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp Problembeskrivelse Revisjonen viste at informasjonsbrev ikke alltid ble sendt til både pasient og henvisende instans, og at informasjonsbrevene ikke alltid inneholder informasjon om selve rettighetsvurderingen, (for eksempel fristdato). Fra tidligere tilsyn vet vi at det ikke alltid sendes med vedlegg med informasjon om pasientrettigheter. Vi vet også at det ikke alltid brukes siste versjon av dette vedlegget. Det må sikres at Informasjonsbrev alltid sendes både til pasient og henvisende instans Riktig brevmal brukes Vedlegg med informasjon om pasientrettigheter følger med Riktig versjon av vedlegget brukes Tiltak Det finnes ikke en egen skriftlig rutine for utsending av informasjonsbrev etter at ny henvisning er ferdig vurdert, og det står heller ikke noe om dette i eksisterende rutine for håndtering av henvisninger. 17
KA har nå utarbeidet en slik rutine, se vedlegg 1. Rutinen beskriver hvem som skal ha denne informasjonen, hvilke brevmaler som skal brukes, hvilket vedlegg som skal følge med, og hvem som har ansvar for at brevmaler og vedlegg til enhver tid er oppdatert. Resultatmål Alle nyhenviste pasienter og alle henvisende instanser skal få riktig informasjon. Effektmål Hensikten med dette tiltaket er å sikre at både henvisende instans og pasient får korrekt informasjon. Dette gir et ekstra element av kontroll, og styrker pasientens mulighet til å selv følge opp sin situasjon. Det styrker også pasientens mulighet til å benytte seg fritt sykehusvalg, dersom dette skulle være aktuelt, samtidig som henvisende lege får mulighet til å korrigere/reagere på spesialisthelsetjenestens vurdering hvis det er behov for det. Hvordan måle resultat og effekt? Resultatmåling: Det gjennomføres audit med kontroll av de fire punktene i problembeskrivelsen Ansvar: avdelingene Ansvar på fast basis: ny forvaltningsenhet 20 journaler pr. avdeling pr. tertial i 2014 EVD finner utvalg Frekvens for 2015 vurderes ved utgangen av 2014 Ansvarlig for tiltaket Utarbeide rutine: KA Implementere rutinen: KA Lage mal for rapportering: EVD Tidsplan og frist for tiltaket Rutinen utarbeides og vedtas høsten 2013 Implementeres desember 2013/januar 2014 Første audit februar/mars 2014 Rapportering (hvem, hvordan, når og til hvem) 3 ganger årlig Første gang mars 2014 Klinikkstabene rapporterer pr. avdeling EVD lager mal for rapportering Rapporterer til ledergruppen Tilbakemelding i linja Hvert tertial 2014 Status pr. 28.04.14: Se oppdatert tiltaksplan. Ny rutine er utarbeidet og ligger på EkWeb. De fleste avdelingene har implementert rutinen. Arbeidet med gjennomføring av første audit er forsinket, men er nå under gjennomføring og skal være avsluttet ved 18
alle avdelinger innen 15. juni. Det er utarbeidet egen veiledning for gjennomføring av audit, se vedlegg. Status pr. 28.08.14: Alle aktuelle klinikker har nå gjennomført første audit. Erfaringene fra denne vil bli gjennomgått i løpet av september 2014, og nødvendige korrigeringer gjøres før gjennomføring av neste audit. Bestillingen til EVD av uttrekk må spesifiseres bedre for å sikre at det kun inneholder nyhenviste. Det er allerede klart at auditen har gitt god læring. 3.2.2 Rutine for innkalling til time pr. telefon bør gjennomgås med hensyn til sporbarhet Problembeskrivelse I revisjonsrapporten anføres at tiltak er iverksatt og har hatt effekt: Gjennomgangen viste at innkalling til time per telefon var sporbart i Dips. KA påpeker imidlertid at SSHF ikke har en skriftlig rutine på dette punktet, og antar at rutinene derfor praktiseres ulikt. Tiltak Legge inn rutine for innkalling til time pr. telefon i aktuell EkWeb rutine på foretaksnivå Registrere informasjon i Kontaktårsak på opprettet kontakt inkl dato og initialer Utsjekk med avdelingene at rutinen følges Målsetting resultatmål og effektmål Sikre dokumentasjon av timeinnkalling Ivareta historikk Kunne spore hvilke avtaler som er gjort, når og av hvem Hvordan måle resultat og effekt? Det er vanskelig å søke opp konsultasjoner der innkallingen har skjedd pr. tlf. Måling må skje i form av status på at rutinen finnes og at den brukes, ved å informere og minne om denne. Ansvarlig for tiltaket Utarbeide rutinen: IKT-avdelingen, med bistand fra avdelingene Implementere rutinen: klinikkene Tidsplan og frist for tiltaket Utarbeide rutinen: innen 01.09.14 Implementere rutinen: i løpet av september Rapportering Se status tiltaksplanen 19
3.2.3 Timeinnkalling og ventelisteføring: ventelistene bør benyttes aktivt i arbeidet med å få startet helsehjelpen innen frist eller forventet dato Problembeskrivelse Revisjonen viste at enkelte enheter ikke benytter arbeidslisten Vis-Venteliste-Venteliste aktivt eller på riktig måte. Denne arbeidslisten må brukes for å sikre god oversikt over de ulike pasientgruppene: nyhenviste pasienter med rett til nødvendig helsehjelp. Disse pasientene har en juridisk bindende fristdato for oppstart av helsehjelp. nyhenviste pasienter uten rett (i revisjonsrapporten kalt behovspasienter). Disse pasientene har også en forventet dato for oppstart av helsehjelp. Dato skal være individuelt fastsatt. Fristen utløser ikke de samme juridiske rettighetene som rettighetspasienter har. pasienter som skal inn til kontroll Arbeidslisten må også brukes for å sikre at pasienter med tentativ dato tilbake i tid fanges opp at pasienter alltid settes på månedsliste når oppmøtetidspunkt ikke er satt av vurderende lege Det er viktig at alle enheter både har kompetanse i hvordan arbeidslisten skal brukes, og at den faktisk anvendes rutinemessig, slik at man ikke mister pasienter. God styring og administrering av ventelister forutsetter godt og løpende samarbeid mellom kontortjenesten og ansvarlig lege (vanligvis seksjonsoverlege eller avdelingsleder). Revisjonsrapporten påpeker fristbrudd der noen pasienter har ventet i mer enn et halvt år etter fristbruddsdato. Det påpekes videre at mange enheter ikke gir behovspasienter time innen forventet dato, og at mange av disse også har ventet mer enn et halvt år. Det påvises at mange pasienter på ventelisten ikke har fått fastsatt tentativ dato, dvs står med blank kontakt og derved ikke kommer ikke inn i en køordning på ventelisten. God administrering og styring av ventelistene kan ikke forhindre fristbrudd eller for lang ventetid dersom årsaken til dette er for lav behandlingskapasitet over tid. God styring og oversikt over ventelistene er imidlertid en forutsetning for effektiv ressursutnyttelse og riktig prioritering av køen. Tiltak Kompetanse: Det må gis bedre opplæring i hvordan bruke Vis-Venteliste- Venteliste Rutine: Eksisterende rutine for ventelistehåndtering er nå oppdatert av KA, og inneholder en beskrivelse av hvordan arbeidslisten Vis- Venteliste-Venteliste skal brukes 20
Rutineendring for å ivareta historikk når planlagt tentativ dato vurderes endret Holdninger: Presisere linjeansvar knyttet til ventelisteoppfølgingen (lederopplæring) Vise til konkrete eksempler og reelle problemstillinger/feil i SSHF/andre foretak Plassering av ansvar inngå i stillingsbeskrivelser Resultatmål Ingen fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Ingen rapporterte ikke-reelle fristbrudd (dvs registreringsfeil osv som burde vært fanget opp på forhånd ved riktig bruk av Vis-Venteliste- Venteliste) Pasienter uten rett (behovspasienter) håndteres innen tentativ dato Informasjonsplikten skal overholdes dersom ikke mulig (se punkt 3.2.4) Kontrollpasienter håndteres innen tentativ dato Informasjonsplikten skal overholdes dersom ikke mulig (se punkt 3.3.3) Alle pasienter skal være registrert med en tentativ dato Effektmål Målet med god administrering av ventelistene er å sikre at alle pasienter ivaretas til forsvarlig (i henhold til vurderende leges prioritering) og avtalt tid. Dersom det av kapasitetmessige årsaker ikke er mulig å innkalle pasientene til forsvarlig og avtalt tid, skal linjeledelsen være kjent med dette, og det skal iverksettes tiltak. Pasienten skal informeres se punkt 3.2.4. Hvordan måle resultat og effekt? Resultatmåling: Antall og andel fristbrudd måles allerede i nåværende nøkkeltall Identifisering av rapporterte ikke-reelle fristbrudd Hver måned rapportert fra aktuell avdeling, etter gjennomgang av rapporterte fristbrudd EVD lager rapportmal Måle antall pasienter uten tentativ dato (blanke kontakter) EVD lager rapport Hver måned pr avdeling, pr lokasjon, pr poliklinikk/seksjon/ enhet Skille rapporten på nyhenviste og kontrollpasienter Måle antall pasienter med tentativ dato tilbake i tid EVD lager rapport Hver måned pr avd. pr lokasjon pr poliklinikk/seksjon/enhet Skille rapporten på nyhenviste behovspasienter og kontrollpasienter 21
Ansvarlig for tiltaket Opplæring: IKT-avdelingen og KA Oppdatere rutine: KA Knytte linjeansvar til tiltaket: KA/avdelingsleder/klinikksjef Plassering av ansvar/stillingsbeskrivelser: KA Utarbeide nye rapporter: EVD Tidsplan og frist for tiltaket Rutine oppdateres og implementeres ila høsten 2013 Samordnes med øvrige rutiner før sommeren 2014 Måling iverksettes i løpet av første halvår 2014 Rapportering (hvem, hvordan, når og til hvem) Innarbeides i de ordinære månedlige nøkkeltallene Status pr. 28.04.14: Se oppdatert tiltaksplan. Det er utarbeidet ny rapport over pasienter uten rett som venter ut over avtalt tid, se beskrivelse under punkt 3.2.4. Rapport over pasienter uten tentativ dato (blanke kontakter) og kontrollpasienter som har ventet ut over tentativ dato er ennå ikke utarbeidet. Rutine er utarbeidet og opplæring er gjennomført, men det gjenstår fortsatt forbedringsarbeid for å sikre god nok styring av ventelistene ved alle enheter. Status pr. 18.09.14; EVD har sammen med Kirurgisk klinikk utarbeidet en ny rapport som viser inntrådte kommende fristbrudd på en mer tilgjengelig måte. Rapporten ligger i nøkkeltallene ( RHpasienter ), er tatt i bruk i Kirurgisk klinikk, og er under implementering i Medisinsk klinikk. 3.2.4 Enheten bør sikre at både pasienter med rett til nødvendig helsehjelp og pasienter med behov for helsehjelp, får skriftlig informasjon hvis fristdato eller forventet dato overskrides Problembeskrivelse Nyhenviste pasienter får ikke alltid skriftlig beskjed dersom vi ikke klarer å innkalle de innen fristdato (pasienter med rett), eller forventet dato (pasienter uten rett). Det vil si at vi ikke overholder vår aktivitetsplikt (pasienter med rett) eller vår informasjonsplikt (pasienter uten rett). Revisjonen viste at rutine foreligger, men at den ikke brukes av alle enheter. Drøfting av rutinen viser at det er vanskelig å holde oversikt over hvem som allerede har fått informasjon. Det oppleves som krevende å sende skriftlig informasjon om ny forventet dato til alle pasienter. Tiltak Eksisterende rutine oppdateres med angivelse av riktig brevmal IKT sjekker ut hva som skal være riktig praksis ved endring av tentativ dato 22
Det gjennomføres opplæring i rutinen, hver klinikk finner sin arena for dette IKT-avdelingen gjennomfører opplæring av superbrukerne Målsetting Resultatmål: Alle pasienter får skriftlig beskjed dersom tentativ dato overskrides Effektmål: Pasientene får korrekt og skriftlig informasjon om endringen, noe som er mer tillitvekkende enn å vente i uvisse etter at første angitte dato er passert Hvordan måle resultat og effekt? EVD vurderer hvordan resultatmålet kan måles Ansvarlig for tiltaket Utarbeide rutine: KA Utsjekk riktig praksis: IKT Opplæring: den enkelte klinikk, superbrukerne: IKT Vurdere rapportmulighet: EVD Tidsplan og frist for tiltaket I løpet av første halvår 2014 Rapportering (hvem, hvordan, når og til hvem) Avhenger av vurdering Status pr 28.04.14: Se oppdatert tiltaksplan. Rutinen er oppdatert og det er gjennomført opplæring. Avdelingene melder imidlertid tilbake at det er ressurskrevende å sikre at alle pasienter får skriftlig informasjon når forventet dato overskrides/forventes overskredet, og at det så langt ikke har vært mulig å gjennomføre. Status pr. 28.08.14; KA foreslår at dersom pasienten får time innen 2 uker etter fristdato, er det ikke nødvendig å sende brevet Fristbrudd somatikk til pas. Ofte tas det kontakt med pasienten pr. tlf. i forkant av utsendelsen av timeinnkallingen, der pasienten blir gjort oppmerksom på fristbruddet og det gjøres avtale om time. I etterkant av denne tlf. samtalen sendes så innkallingsbrevet til pasienten. Det oppleves som forvirrende for pasient å skulle motta brevet Fristbrudd somatikk til pas samtidig med innkallingsbrevet. For disse tilfellene (NB! Gjelder for pasienter som overskrider fristen kun med 1 2 uker), kan informasjonen registreres som tlf. samtale inkl. dato og initialer i henvisningens adm. merknad. Dette vil da erstatte brevet Fristbrudd somatikk til pas og er tilstrekkelig dokumentasjon for at informasjon om fristbrudd er gitt. 23
3.3 Behandlingsperioden Revisjonen påpeker følgende funn i 2013: Anbefalinger 2011 Behandlingsperiode Utredning, behandling og kontroll Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som står uten ny kontakt, enten avsluttes (hvis det er det som er glemt) eller blir satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll ( ny kontakt ) i DIPS. (Gjelder ikke de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales poliklinikken raskt å få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følge disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre at alle pasienter som skal settes opp til ny kontakt i DIPS faktisk blir dette Det bør gis skriftlig informasjon til pasient når det settes opp ny tentativ dato ( ny kontakt ) Ventelistene eventuelt arbeidsliste bør benyttes for å få pasientene inn til fastsatt forventet dato (tentativ dato). De pasientene som ikke får time innen forventet dato bør informeres om dette. Tiltak iverksatt 2013? Ja Delvis Delvis Tiltak gitt effekt 2013? Delvis Delvis Delvis Rutinen for utsendelse av epikrise bør gjennomgås Ja Delvis Rutinen for hva som skal registreres som start helsehjelp bør gjennomgås Ja Delvis Enheten bør gjennomgå rutinene for avslutning av behandlingsforløpet Se pkt 1.1 Se pkt 1.1 3.3.1 Åpne henvisningsperioder uten ny kontakt Problembeskrivelse Revisjonen beskriver følgende: Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som står uten ny kontakt, enten avsluttes (hvis det er det som er glemt) eller blir satt opp til videre utredning, behandling eller kontroll ( ny kontakt ) i DIPS. (Gjelder ikke de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales poliklinikken raskt å få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følge disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre at alle pasienter som skal settes opp til ny kontakt i DIPS faktisk blir dette. Dette forbedringsområdet er en av flere indikatorer som har blitt fulgt opp gjennom det regionale prosjektet Glemt av sykehuset over de siste to årene. Status for dette arbeidet ved SSHF er som følger: Okt. Jan. Febr. Mars April Mai Juni Juli Aug. 2012 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 Endr. 2012- dd Adm 8 15 37 8 34 24 9 9 32 24 300 % Kir.klinikk 5 404 1 311 1 147 1 210 1 580 1 703 1 546 1 748 1 364-4 040-75 % KPH 1 019 413 515 657 861 769 440 284 410-609 -60 % Med. klinikk 6 422 269 161 151 166 233 250 318 235-6 187-96 % Totalsum 12 853 2 008 1 860 2 026 2 641 2 729 2 245 2 359 2 041-10 812-84 % Endr. % 24
Tabellen viser en betydelig nedgang i alle klinikker siden oppstart av arbeidet i Glemt av sykehuset i oktober 2012. På foretaksnivå er det imidlertid ingen nivåforbedring i løpet av 2014. Kirurgisk klinikk ligger på samme nivå som i januar, og har hatt flere måneder med høyere antall åpne henvisningsperioder, spesielt knyttet til ferieperioder. KPH ligger på samme nivå som i januar, etter å ha hatt en betydelig økning i perioden februar til mai. Dette skyldes hovedsaklig at ABUP (Avdeling for barne- og ungdomspsykiatri) tok i bruk Dips fom februar 2014, og det har tatt tid å få på plass alle rutiner. Medisinsk klinikk har hatt et relativt stabilt lavt nivå gjennom året, men hadde en økning i sommerferien da det ikke var tilstrekkelig ressurser til å gjennomføre rutinene som er innført (se under). Arbeidsprosessene som inngår i dette forbedringsområdet utføres i sin helhet av kontortjenesten, dvs et avgrenset antall medarbeidere. KA mener derfor at mulighetene for å få kontroll på denne indikatoren bør være tilstede. Erfaringene viser imidlertid at det er vanskelig å komme helt ned i 0 åpne henvisningsperioder, spesielt fordi sekundærhenvisninger kan bli knyttet til gamle henvisningsperioder som da blir åpne igjen. KA mener at dersom avdelingen ligger på et stabilt lavt antall hver mnd (<20), viser dette at avdelingen har kontroll, og at rutinene med ukentlig gjennomgang og rydding følges. KA foreslår derfor som resultatmål <20 pr. avdeling. Å kreve 0 i måloppnåelse av alle avdelinger kan medføre uforholdsmessig stort ressursforbruk, og anbefales ikke. Allerede gjennomførte tiltak Inngår i Glemt av sykehuset -indikatorene Inngår i månedlig rapportering, ordinære nøkkeltall Inngår i adm. årshjul, med følgende rutine: ta ut rapporten en gang pr uke for åpne henvisningsperioder; sjekk siste journalnotat og rett opp Inngår i standard presentasjon oppfølgingsmøter med avdelingene og klinikkene Gjennomgått i klinikkmøtene Opplæring flere ganger til ledere/sekretær 1 Inngikk i obligatorisk opplæring alle merkantile somatikken vinteren 2014 Påminning månedlig om å ta ut DIPS rapport D 7221 Klinikkstabene har egne møter med hver avdeling med gjennomgang av Glemt av sykehuset -indikatorene. Hyppighet og innretning på møtene varierer mellom klinikkene. Nye tiltak Ny utsjekk av at rutinen med uttak og oppfølging av rapport 1 gang pr. uke faktisk følges opp på hver poliklinikk, og av hvem. Resultatmål i nærheten av 0 åpne henvisningsperioder (<20 pr. avdeling over tid) 25