Slagbehandlingskjeden Mange av ideene har oppstått tt her Trondheim - effektiv og forskningsbasert En presentasjon av en modell for slagbehandling/rehabilitering utviklet ved Slagenheten St Olavs Hospital
The stroke research team-trondheim They have developed the Trondheim model of stroke care Acute care of stroke Aims:- To reduce mortality - To reduce disability - To improve quality of life - To reduce cost K L I N I S K P R A K S I S Ideer Hypoteser Pilotforsøk Forskningsprosjekter
De 3 store og alvorlige folkesykdommer: Hjerteinfarkt Hjerneslag Kreft Antall/år ca 16 000* ca 15 000* ca 23 000 Gj snitt alder ca 73 år* ca 75 år* ca 77 år* Dødelighet 2 3 1 Alvorlig Funksjonshemning 2 1 3 Forbruk av liggedøgn i helseinstitusjoner 2 1 3 Ressurser til forskning +++++++ + ++++++++++ *Basert på Midt Norsk hjerteinfarkt og slagregister, HUNT og Kreftregisteret
Forekomst av hjerneslag i framtida Scenario 2030 basert påp Hanne Ellekjærs studie fra Innherred Økning påp 50 % neste 25 år r hvis ikke forebyggelsen bedres
WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Primær forebyggelse Sekundær forebyggelse Organisering Akutt behandling Rehabilitering
Hvordan bør slag forebygges?
Ref. HUNT/Ellekjær Hjerneslag Hjerneinfarkt 9 av 10 Hjerneblødning 1 av 10 (i tilegg 3 % SAB)
Vanligste årsak til hjerneinfarkter: Atherothrombosis: a progressive process Normal Fatty streak Fibrous plaque Atherosclerotic plaque Plaque rupture/ fissure & thrombosis Myocardial infarction Emboli vanligst Ischemic stroke Clinically silent Angina Transient ischemic attack Claudication/PAD Critical leg ischemia Cardiovascular death Increasing age
Individuell risiko 5 store + TIA/carotisstenose HØYT BT 5 store risikofaktorer for hjerneslag REF: Asplund Lækartidningen 2003 av betydning for samfunnet Sannsynligvis (80-85 85 %) av alle slag <10 % av alle slag er relatert til nye riskfaktorer (ref Hankey Stroke august 2006)
Hjerneslag er en kostbar sykdom Økonomi-analyser slagbehandling Trondheim + preliminære kostnads-estimater Første år: 145 000 NOK Hvert år etter første året : 80 000 NOK* Mean levetid 5 år: : (1 År + 4 år) 80 000 NOK x 4 320 000 NOK Totalt estimert direkte kostnader: 465000 NOK Indirekte kostnader: Estimat fra svenske analyser 105 000 NOK Korrigert for høyere pensjonsalder I Norge 30 000 NOK Totalt kostnader gj snitt 600 000 NOK pr slag *Bygger på et gj snitt av et estimat fra en modell for evaluering av Clopidogrel samt en pågående analyse av slagpasienter i Trondheim, samt sammeligninger I Riksstroke og Midt norsk slagregister( det er noe usikkerhet I disse estimater som må betraktes som noe preliminære re)
Kostnader versus alvorlighet av slaget Funksjonsnivå en uke etter slaget sier mye om framtidige kostnader: Rankin 0-1: 0 Ingen/helt lett funksjonshemning Rankin 2-3:Moderat 2 funksjonshemning Rankin 4-5:Alvorlig 4 funksjonshemning 150 000 NOK 450 000 NOK 800 000 NOK Hvis vi ved effektiv behandling/rehabilitering kan redusere funksjonshemning har det i tillegg til betydningen for den enkelte pasient også økonomisk meget positive implikasjoner.
Kostnader ved et hjerneslag Beregninger fra Avd for Hjerneslag St Olavs Hospital og svenske beregninger Menn: >85 år 260 000 NOK 75-84 84år 440 000 NOK 65-74 74år 540 000 NOK <65år 620 000 NOK Kvinner: >85 år 360 000 NOK 75-84 84år 510 000NOK 65-74 74år 680 000 NOK <65år 770 000 NOK GJ snitt: : 600 000 NOK Konklusjon: : Kan vi forebygge et slag helt spares i gj snitt 600 000 NOK Kan vi utsette et slag 10 år kan spares i gj snitt 250 000NOK
Oppsummering 1: Det er mange gode grunner både ut fra individ og samfunnsperspektiv til til å ta hjerneslagsykdommene på alvor
St Olavs Hospital: Vår r problemstilling i forhold til slagpasienter: Det er svært mange slagpasienter! Hvordan skal alle disse pasientene behandles og rehabiliteres?
WHO Region Europa: Slagbehandling skal bygge på Evidence Based Medicine. (Forskningsbasert kunnskap) WHO Helsingborg Deklarasjonen 1995 Men slagrehabilitering har i stor grad ( for stor grad?) bygd påp erfaringsbasert kunnskap samt synsing og tro.
Forskningsprogrammet for slagbehandling ved medisinsk avd St Olavs Hospital, Trondheim: Hovedspørsmålet: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv? Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres? Oppfølging: Hva bør gjøres? Aktivt meningsfylt liv
Fase 1: Hva vet andre? I litteraturen fant vi mye synsing, mye tro men lite viten. Det fantes: Ingen medikamenter med dokumentert effekt Ingen operasjoner med dokumentert effekt Ingen rehabiliteringstiltak med dokumentert effekt Ingen andre tiltak med dokumentert effekt Vi ble opprørte. rte. Vi mente personer som blir rammet av en sås alvorlig sykdom som hjerneslag hadde krav påp å bli møtt m av helsepersonell som behandler ut fra forskningsbasert kunnskap ikke ( BARE) ut fra synsing å tro! Vi har da prøvd I det små med begrensede ressurser å bidra til mer dokumentasjon
Slagpasienter-karakteristika Alder >60 år >90 % Komplikasjoner akutt Hjertesykdom > 50 % > 80 % Hypertoni > 50 % Tobakk >40% Hypotesen til Høy y kolesterol > 30% Slagenheten. St Olav: Atrieflimmer > 20% Det er ikke nok kun å behandle den fokale Tidligere slag > 20 % lesjon i hjernen. Tidl hjerteinfarkt > 20 % En bred tilnærming med behandling av hele Diabetes > 20 % I ulike faser er nødvendig n for TIA < 15 % oppnå de beste behandlingsresultater. Høygrad carotisstenose <10% hele pasienten DVS. en behandlingskjede
Rehab-medisin medisin-geriatri Fysioterapi Stimulering,aktivitet opptrening Endokrinologi Diabetes Metabolske syndrom Infeksjon Behandling infeksjoner Lunge Respirasjon oksygenering Pasientintervjuer Pasienterfaringer Konstruksjon av en behandlingspakke for slagpasienter Kardiologi Sirkulasjon Hjerteinfarkt behandling Nefrologi Hypertonibehandling Væskebehandling Hematologi Blodpropp og koagulasjon Gastro Ernæring ring Nevrologi/ Nevrokirurgi Radiologi (MR) Intensiv medisin Idrettsfysiologi Trening Karkirurgi
P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Early supported discharge Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Samfunnets tilrettelegging Kronisk fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d-d 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv VEDLIKEHOLD Sek profylakse
Slagbehandlingskjeden-Trondheimsmodellen-2008 Fra forskning til vanlig helsetjeneste Forskning Klinisk praksis Forskning på rask innleggelse Etablert innleggelsesrutiner Forskning på behandling i spesialenhet-slagenhet Akutt medisinsk forskning Opprettet slagenhet Forbedret medisinsk akutt behandling Rehabiliterings-forskning Forskning på behandlingskjeden etter akuttfasen- samarb PHT Forbedrede opptreningsmetoder Etablert en behandlingskjede for oppfølging + amb team
Hjerne Blødning Behandling?
Akutt-Behandling av hjerneblødning-intracerebral blødning Sikre god sirkulasjon og oksygenering er nyttig. Kirurgi? : Ingen holdepunkter for at akutt opr er til nytte (ref: Lancet 2005)* Lillehjerneblødninger kan ha nytte av opr.. I tillegg vurderes opr på vital indikasjon ved progredierende symptomer (bevissthet ) Rakt innleggelse og behandling i Slagenhet og oppfølging i en behandlingskjede er dokumentert nyttig (også) ) ved hjerneblødning. Men: det kan være v nyttig å konsultere nevrokirurger som bygger sin praksis påp forskningsbasert kunnskap for rådgivning. r Men hovedregel ved intracerebral blødning: Ikke operer!!! *(Ved SAB er opr viktig og nyttig som sekundær r profylakse) NB: Tidlig trening og mobilisering er viktig og lite farlig ved intracererbral blødning Rehabiliteringsopplegg for øvrig er lik hjerneinfarkter men prognosen er ofte bedre hvis pas.. overlever akuttfasen
Akutt innleggelse i slagenhet Relativ sjanse for å bli selvhjulpen versus tid til innleggelse.* Sjanse for selvhjulpenhet(rr) Innl 0-66 t: 2.0 Innl 6-12t: 1.8 Innl 12-24 24 t: 1.4 Innl >24t: 1.0 *Korrigert for alder,kjønn,alvorlighet av slaget (før r trombolyse var noe behandlingsalternativ) Ref: Prosjekt Slagenhet-Trondheim
Anbefaling-Innleggelse: Alle pasienter med symptomer på akutt hjerneslag skal innlegges som ø.hjelp REF: WHO Region Europa- Statens Helsetilsyn Vårt forskningsspørsm rsmål: Hvordan identifisere akutt slag raskt?
Det nyttige med FAST: Muliggjør r tlf diagnostikk (AMK -Legevakt) Rask identifikasjon av sikre akutte slagsymptomer: Akutt debut av FAST symptomer: Symptomer Hyppighet Facialis parese > 65 % Skjevhet ansikt Armparese (halvsidig) > 75 % (ev( ev. bein i tillegg) Språkproblemer > 25 % (vanskelig( å finne ord) Taleproblemer > 40 % (utydelig( tale) >80% av akutte slagpas. har ett eller flere av de anførte symptomer * *Basert på analyse av 5000 akutte slagpas. ved St Olavs Hopsital.
Prosedyre for akutt innleggelse- St Olavs Hospital Debut FAST- symptomer siste (2)4 timer: Ring 113 = Ambulanse direkte (Event helikopter) Rød d respons Alle andre med symptomer påp akutt hjerneslag: = rask innleggelse
Prosedyre for hyperakutt innleggelse Hyperakutt slagpasient (< 4 timer til akuttmottak) AMK FAST? DEBUTTID? TROMBOLYSEKANDIDAT? I 113 RØD RESPONS AMBULANSE (eller NLA)* + N F O AKUTT MOTTAK Vakt hav lege Slagenhet 24 t: tlf 99554545 *MÅL: < 60 minutter fra varsling til ankomst akutt mottak
Slagbehandling-Trondheimsmodellen-2008 Fra forskning til vanlig helsetjeneste Forskning Klinisk praksis Forskning på rask innleggelse Etablert innleggelsesrutiner Forskning på behandling i spesialenhet-slagenhet Opprettet slagenhet
Forskning slagenhetbehandling Bakgrunn da vi startet: Rehab slagenheter: Intensiv slagenheter: Tendens til bedret funksjon. Tendens til reduksjon I komplikasjoner, men ingen bedring i funksjon Intensiv enhet Rehab avd A Combined comprehensive stroke unit The Trondheim stroke unit model
Acute Stroke Patient. Total at Home 82% Rehab. Clin. AMK* CALL 113 Stroke Unit 20 % 62 % Dir. Home Ambulanse Clin Examin. Diagnosis Discharge plans Observation Prevention Make plans for Acute treatment -complications the future Acute rehab - new strokes ER * AMK=Emergency Central Average stay 11 days (range 2-30 days) 8 % Dead 10 % Nursing Home
Akutt dødelighetd delighet-0-6 6 uker Stroke 1991
Slagenhet-studien-Trondheim Resultat-dødelighet For første gang ble det vist at akutt slagbehandling i en slagenhet kunne redusere akutt dødelighetdelighet ved slag (halvere akutt dødelighet) Studien støttet ttet av Det norske råd r d for hjerte- og kar sykdommer
SU care and functional recovery Barthel Index 0-365 d 3 weeks Ref: the stroke unit trial -Trondheim
Results: Stroke unit trial - Trondheim Summary Results 1 year 5 year 10 year OR OR OR Death 0.67 0.59 0.45 Death/dependency* 0.36 0.47 0.39 Death/institution 0.48 0.42 0.37 *Number needed to treat (NNT) to prevent one death or dependency: 6 patients Cost: 7000 US Dollar less per patient than in general wards Effekt av 14 dagers slagenhetbehandling er dramatiske de neste 101 år
Behandling i slagenhet (Cochrane Review 2004) 23 studier fra 10 land Død Død / Sykehjem Død / Avhengighet.5 1 2 P=0.005 P=0.0002 P=0.0003 Konklusjon: slagenhetbehandling reduserer dødelighet d delighet og funksjonshemning og alle slagpasienter bør b r fåf dette tilbudet Størst behandlingseffekt ved rask innleggelse
Alle akutte slagpasienter har nytte av slagenhetbehandling: Pat characteristics OR 95 % CI Age < 75 years 0.77 0.51-0.94 0.94 Age >75 years 0.71 0.57-0-90 Male 0.66 0.51-0.85 0.85 Female 0.77 0.60-0.98 0.98 Mild stroke 0.84 0.57-1.24* Moderate stroke 0.73 0.59-0.90 0.90 Severe stroke 0.58 0.38-0.88 0.88 * Survival with dependency OR: 0.51(0.33-0.79 0.79
Effects of Stroke Unit Care (Cochrane Collaboration) STUDY Expt n/n Ctrl n/n OR Death/Dependency
Svenske Socialstyrelsen 2005 Akutt behandling og tidlig rehabilitering av slagpasienter som ikke skjer i en slagenhet kan ikke lenger anses som akseptabelt (I Norge får fortsatt bare 2 av 3 slagpas slagpas slagenhetbehandling)
Cochrane Databasen: Slagenheter bør b r ha de karakteristika som har vært v tilstede i de randomiserte studier som har dokumentert best effekt av Slagenhetbehandling Vi har påp dette grunnlag laget forslag for hva som bør b r være v minimumsstandarder for evidence baserte slagenheter og slagenhetbehandling. Sterkt fokus påp rehabilitering er en nøkkelpilar n i slagenhetbehandling En god del slagenheter I Norge oppfyller ikke standarder FOR EVIDENCE BASED SLAGENHETBEHANDLING
Slagenhet: En geografisk definert enhet i en sengeavdeling med et personale som arbeider i team og er spesialopplært til å utrede,observere behandle,pleie og rehabilitere slagpasienter.
Characteristics of stroke unit care Coordinated multidisciplinary team care Education and training Specialist staff (stroke and/or rehabilitation) Cochrane Library (2002)
Slagenhetbehandling Mange små ting satt i system av et spesialopplært personale. Disse små ting har en effekt som gjør at dette er av de mest potente tilbud vårt helsevesen kan gi uansett pasientgruppe.
P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d-d 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse
Vår tilnærming: Hjerneinfarkt ligner Hjerteinfarkt -Akutt sirkulasjonsproblem -Akutt oksygeneringsproblem Rask behandling: 1. Reperfusjon 3. Spesialopplært personell I en slagenhet 2. Optimalisering av fysiologisk homeostase nabohjelp
Pasient AK MRI akutt og start behandling 3 timer etter symptomdebut T2 MR vektet akutt akutt Diffusjon MR akutt Infarkt etter 3 mnd
Hjerneinfarkt -akutt forstyrrelse av blod/surstoff-tilførsel til en del av hjernen Størrelse påp skade etter: 2 timer 4 timer 6 timer 12 timer Blodåre Stopp i blodstrøm pga blodpropp Akutt slag: Surstoff- mangel i hjernen pga stopp i blod -strømmen
Akutt hjerneinfarkt og tid Ref: Saver et al: Stroke 2006 Akutt slag (gjsnitt( gjsnitt) Tap av nerveceller Tap av synapser kontaktpunkter Tap av nervefibre(km) 1,2 milliarder 8300 milliarder 7000KM Tap pr time (0-6-10t) 120 millioner 830 millioner 700KM Tap pr minutt: 1,9 millioner 14 millioner 12 KM Totalt antall nerveceller i storhjernen ca 22 milliarder: Konklusjon: Vi har ingen tid å miste for å prøve å begrense hjerneskaden
P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d-d 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse
Hyperakutt -Diagnostikk Anamnese: Akutt debut-debut tidspunkt Klinisk u.s: Fokale utfall (FAST symptomer) (Slag er en klinisk diagnose) Supl u.s: CT/MRI EKG Klin kjemi (Viktigst Glucose) Ved behov/spes indikasjon andre u.s. Alle nødvendige n u.s. bør b r kunne gjennomføres innen 45-60 min hos hyperakutts slagpas.
Vår tilnærming: Hjerneinfarkt ligner Hjerteinfarkt -Akutt sirkulasjonsproblem -Akutt oksygeneringsproblem Rask behandling: 1. Reperfusjon 3. Spesialopplært personell I en slagenhet 2. Optimalisering av fysiologisk homeostase nabohjelp
Bedre colateral sirkulasjon i hjerne enn i hjerte
Den ischemisk kaskade Glutamate release Ischaemia Reperfusion NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase NO Free radical increase Free radical increase Inflammation Necrosis Brain infarction Repair mechanisms
Fysiologisk homeostase Cervene Fosphenytoin Lubeluzole Dextrorphan Selfotel Eliprodil Cerestat GV150526 Lifarazine Nimodipine Lubeluzole Den ischemisk kaskade og behandlingsmuligheter Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase NO Free radical increase Necrosis Stimulering/trening-slagenhet Ischaemia YM90K ZK200775 CMZ Maxi-Post Cerovive Brain infarction Repair mechanisms Nedkjøling Reperfusion Free radical increase Inflammation Trombolyse ASA Antiinflammatoriske midler
Akutt observasjon monitorering behandling 0-12 (24) timer Fysiologisk homeostase MÅL: Syst BT: 140-200 Hjertefrekvens 50-100 Oksygenmetn.. >94% Glucose 4-8 mmol Temp <37.5 God hydrering 1-21 2 liter Ringer Mobilisering 12-24 24 t Repeterende us 4-66 X: Bevisshet og nevr.. utfall Tidl mobil: Alle ut av seng<24 t
The relative risk to be at home independent 6 w after stroke onset Unstable BP High Temp. Glucose? Not Early mobilisation
Fysiologisk Homeostase (Slagenhet) Den ischemisk kaskade og behandlingsmuligheter Cervene Fosphenytoin Lubeluzole Dextrorphan Selfotel Eliprodil Cerestat GV150526 Lifarazine Nimodipine Lubeluzole Hypotermi Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase NO Free radical increase Necrosis Stimulering/trening(slagenhet) Ischaemia YM90K ZK200775 CMZ Maxi-Post Cerovive Brain infarction Infarction Repair mechanisms Reperfusion Free radical increase Inflammation Trombolyse eller ASA Antiinflammatoriske midler
ASA og akutt hjerneslag 40000 pasienter (IST og CAST studien) Liten men viktig effekt som kan tilbys alle hjerneinfarkter (grad d A) ASA bør b r også brukes i akuttfasen ved hjerneinfarkt og atrieflimmer
TROMBE
Alteplase gitt 0-3 timer OR for død / avhengighet Svakhet; fåf pasienter Styrke: stor effekt
NB: Hjerneslag bør behandles like raskt som hjerteinfarkt Effekt av reperfusjonsbehandling hjerteinfarkt versus hjerneinfarkt NNH: number needed to harm NNT number needed to treat NNT: for å forhindre en død/alvorlig d d/alvorlig funksjonshemning NNT NNH Hjerneinfarkt behandlet innen 1,5 timer: 4 Hjerneinfarkt behandlet mellom 1,5-3 3 timer: 10 Hjerteinfarkt behandlet med PCI 10 Hjerteinfarkt behandlet innen 1,5 timer 16 30 >100 Hjerneinfarkt behandlet mellom 3-63 6 timer 16 Hjerteinfarkt behandlet mellom 2-62 6 timer 30
Trombolyse versus tid Effekt av trombolyse versus risiko for blødning (estimert fra de randomiserte studier) Risiko for blødning Ca 5 % Trombolyse Blødning 3 timer 6-99 timer Tid
Variation in use of rt-pa for acute ischaemic stroke within licence in Europe rt-pa for stroke per million pop'n 60 50 40 30 20 10 0 SITS register (2003-5) Totalt antall slag pr mill: 2500-3000 Finland Austria Sweden Norway Belgium Spain Germany Netherlands Denmark Italy UK Greece France Portugal
Behandlingseffekt ved alle tiltak er størst ved tidlig start av behandling Akutt slagbehandling Hva oppnås? 1000 slagpas: Alle slag Type behandling Andel behandlet Red død/avhengig d d/avhengig Norge/år Slagenhet 90 % 150 1650 ASA 80 % 10 160 Trombolyse 5% 7 90 Total behandlingsgevinst: 1900 Ref: Resultater fra randomiserte studier: SUTC, IST; NINDS, ECASS S 1, ECASS2
P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d-d 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse
Forhindre komplikasjoner. 80 % av slagpasienter får komplikasjoner Komplikasjoner reduseres ved: Behandling/sykepleie ved spesialpersonale. Mobilisering/stimulering Ernæring/matinntak ring/matinntak Kontroll blærefunksjon,respirasjon,fall Kontroll forebyggelse Andre komplikasjoner
25 20 15 10 5 Figure 1: Common Complications (Frequency >2.5%) during the First Week after Stroke Onset Diffuse pain Fever Progressing stroke UTI Troponin T Chest infection Non-serious falls MI 0 Ref: Indredavik Stroke febr 2008 DVT, liggesår, spastisitet,smerter i paretisk arm er nesten utryddet
The Cumulative Proportion of Patients who had a Complication during the first 12 Weeks-500 patients 60 50 40 30 20 Pain Falls UTI Chest inf recur stroke MI DVT Soulder pain Pressure sores2 Epileptic zeisure Other infections0 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Publisert abstract;european stroke conference weeks
P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d-d 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse
Tidlig rehabilitering Mål: Redusere komplikasjoner Oppnå gunstige fysiologiske effekter Oppnå gunstige psykologiske effekter Gjenopptrene funksjoner
En av de viktige små ting timingen av rehabiliteringen Tradisjonelt: Rehabilitering ved hjerneslag =Rehabilitering etter hjerneslag Diagnostikk Akutt behandling Vurdering Rehabilitering Tid
En av hemmelighetene med slagenhetmodellen i Trondheim: Simultan intervensjon vedr diagnostikk, observasjon, behandling og rehabilitering utført av et spesialopplært personale Diagnostikk Utredning Observasjon 1 dags møte/vurdering( m lege, sykepleier, fysioterapeut Tidlig rehab viktigste enkelt-komponent komponent Akutt medisinsk Behandling Sek profylakse Rehabilitering Akutt 0-24t 0 hjerneslag En bredere tverrfaglig vurdering Prognose/plan 5-10 dag Tid
TREATMENT PROGRAM IN THE STROKE UNIT II pat observationscore bloodpressure&pulse temperature biochemistry Barthel SSS Rankin Swallowing test if needed: repeated CT scan ECG Barthel SSS Rankin discharge R E H A B I L I T A T I O N first day assessment admissionday day 1 day 2 day 3 day 7 oxygen iv fluid antipyretics antithrombotics if suitable Specific investigations MR Ultrasound of carotids & heart
Comprehensive stroke unit (SUTC 2002) Assessment & monitoring Physiological control Acute management Early mobilisation Manage complic ns Skilled nursing Innen 24 timer Multidisciplinary rehabilitation Discharge planning
Slagbehandling-Trondheimsmodellen-2008 Fra forskning til vanlig helsetjeneste Forskning Klinisk praksis Forskning på rask innleggelse Etablert innleggelsesrutiner Forskning på behandling i spesialenhet-slagenhet Akutt medisinsk forskning Opprettet slagenhet Forbedret medisinsk akutt behandling Rehabiliterings-forskning Forbedrede opptreningsmetoder
FUBE: PROSJEKT: FUNKSJONELL BEDRING ETTER HJERNESLAG Del-prosjekt 1: Hastighet og grad av bedring etter hjerneslag Del-prosjekt 2: Progressivt hjerneslag Del-prosjekt 3: Fysiologiske reaksjoner ved tidlig mobilisering Del-prosjekt 4: Komplikasjoner etter hjerneslag Substudie 1: Funksjonell MRI og bedring Substudie 1: Blodtrykk og prognose Substudie 1: Constraint-induced (Munkvoll) Therapy +fmri Substudie 2: Atrieflimmer og funksjonell bedring Substudie 2: Akutt slag og myocardskade Innrammet eller skrevet i gult dekket av FUBE-midler Substudie 2: Intensivert trening etter hjerneslag+ fmri Substudie 3: Kartlegging av grad og omfang av mobilisering ved slag samarbeid Melbourne/Glasgow
What is Very Early Rehabilitation in a stroke unit? N Chitravas,, I Lidarende,, H Dewey, A Thrift, G Donnan,, B Indredavik, J Bernhardt National Stroke Research Institute
Trondheim vs Melbourne
Activity by Stroke Severity: High Activity Proportion (%) of time 35 30 25 20 15 10 5 * * * * Melbourne Trondheim 0 Mild (NIHSS<8) Moderate (8-16) Severe (>16) Overall (n=20) (n=8) (n=8) Stroke severity * P < 0.05
Konsekvens Hovedregel: Alle akutte slagpasienter ut av seng innen 24 timer etter debut!
Tidlig rehabilitering 1. Spesielle forhold: Ofte dårlig/ d medtatt pasient. Lite utholdenhet. Redusert evne til åmotta/oppfatte instruksjon. Ofte redusert orienteringsevne. Varierende status gjennom døgnet. d Derfor vektlegges : Å oppnå kontakt Motivering/psykisk støtte tte Enkle prosedyrer når n r pasienten er tilgjengelig Aktivitet som oppfattes meningsfylt Aktivitet som oppleves som mestring
Mobilisering Hvordan bør akutt tidlig rehabiliteringen legges opp? Sitte opp fra første f dag hos alle (Unntak: hvis BT fall måm en vente, event forsøke korte sitte perioder) Reduserer ødem/hevelse/trykk i hjernen Bedrer oksygenering/respirasjon Høyere blodtrykk hos 75%. bedrer sirkulasjon? Balansetrening-bedrer balanse påp tidlig stadium Fremmer reorganiseringen i hjernen?
Hvordan bør akutt/tidlig rehabilitering legges opp? ADL trening Funksjonell meningsfylt aktivitet Mestring.
Tidlig kartlegging: Pasientens tilstand før f r slaget Funksjonsnivå- ledsagende sykdommer Ressurser: Hva kan pasienten klare? Tar pasienten instruksjon? Problemer? Hva kan pasienten ikke klare? Hvilke komplikasjoner truer pasienten?
Tidlig målsetting: Kan pasienten reise hjem og i tilfelle når n r? direkte hjem? via rehab avd? sykehjem? Delmål: l: Trygg forflytning? Selvstendig i ADL funksjoner?
P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Early supported discharge Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Samfunnets tilrettelegging Kronisk fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d-d 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse
Slagenheten-Trondheim Funksjonsbedring 0-6 uker 80 70 60 50 Barthel Index (mean) * ** *** Slagenhet *** Vanlig sengeavd * P=0.05 ** P<0.01 ***P<0.001 1 2 3 uker 6
Våre spørsmål: Etter akutt behandling i slagenhet i 1-31 3 uker. Hva er da det beste og mest effektive tilbud for pasienter med hjerneslag? Er det fortsatt rehabilitering i sykehus/institusjon? Eller er andre tilbud bedre og mer effektive? Hva børe b tilbys?
Vi har i dag gode holdepunkter for at: 1: Intensitet og kvantitet av trening er for lav til å gi optimal effekt Rehab avdelinger i Europa tilbyr 1-21 2 timer trening pr dag. 2. Stimulerende omgivelser Enriched environment er av betydning for å utnytte hjernens plastisistet. Er en institusjon den mest stimulerende omgivelse? 3. Slagpasienter blir bedre til det de trener påp Task oriented training? Skal en pasient bli bedre til å mestre livet utenfor en institusjon bør b kanskje mest mulig av treningen legges utenfor institusjon?
P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Early supported discharge Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d-d 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse Vedlikehold
Prosjekt -Trondheim- En prospektiv randomisert studie Seksjon for hjerneslag Medisinsk avdeling St. St. Olavs Hospital, Trondheim
Extended Stroke Unit Service- Early supported discharge Ordinary Stroke Unit Service (OSUS) Stroke unit Inpatient rehab Primary health care Extended Stroke Unit Service (ESUS) Stroke unit (Stroke 2000, 2002-Lancet 2005) Primary health care More rehab at home Early supported discharge Coordination by a mobile team Focus on rehab at home and optimal sec prevention
Effektiv oppfølging Aktivt liv Ambulerende Team Rehab etter behov+ videre sek profylakse Videre oppfølging fastlege Kartlegging / informasjon Innleggelse Poliklinikk etter 4 uker sjekke rehab behov+ sek profylakse Telefonintervju etter 1 uke Videre oppfølging etter behov- Fokus på rehab hjemme Rehabiliteringsprogram- sekundær profylakse program Utskrivningssamtale Tverrfaglig møte- plan mål: tidlig utreise -hjem hvis mulig Hjemmebesøk innen 3-5 dager - hvis mulig
Results- 1 Year Rankin Scale -all patients N=320 60 56% 55% 50 40 45% 44% ESUS n=160 OSUS n=160 30 (p = 0,044) 20 % 10 0 Independency (RS < Dependency /Death 2) (RS > 3) NNT =9
Rankin Scale -1 year OR for independency Independency RS< 2 OR 95% CI All patients N=320 1.56 Patients with moderate severe strokes SSS<52 n= 243 1.90 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Intervention worse OSUS Intervention better ESUS
REHABILITERINGSNIVÅ/TRENINGSNIV /TRENINGSNIVÅ SSS<30 BI<50 ST. OLAVS Hospital Slagenheten Medisinsk avdeling HJEMMEREHABILITERING (Innsatsteam/ kommunal fysio/ergo) DØGNREHAB DAGREHAB 20 % Målgruppe for lengrevarende Ca 25-30 dagerinstitusjonsrehab Deretter dag/hjemme Rehab mens pas bor hjemme DAGSENTER FYSIKALSK INSTITUTT
Liggedøgn i institusjon initialt 35 31,1 30 25 18,6 Institusjon D A Y S 20 15 10 5 19.6 7.3 11.3 11.5 ESUS OSUS Slagenhet Mean difference: 12.5 days (p = 0,032) 0
1000 NNT ved 1 år i ESUS (justert for SSS, alder, kjønn og sivilstatus). 100 Estimated NNT 10 0 10 20 30 40 50 60 SSS Scandinavian Stroke Scale 25 52 Alle Kvinner<75 Menn<75 Kvinner>80 Menn>80
Kostnader (Totale behandlingskostnader for en pasient i ett år) ESUS (direkte kostnader) OSUS NOK 155 000 NOK 179 000 Differanse: NOK 24 000 (13%)
Konklusjon Utvidet slagenhetbehandling og samarbeid mellom sykehus og primærhelstjeneste: Øker funksjonsnivå Øker grad av helserelatert livskvalitet Er mest effektivt for moderate slag Reduserer liggetid med 40% Medfører reduserte kostnader - sammenlignet med tradisjonell slagbehandling
P R E H O S P I T A L T Hyper Akutt Akutt Slagpasientens forløp og oppgaver som bør løses i forløpet Inndeling fra Slagenheten -Trondheim Slagenheten Early supported discharge Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase Leve med slag 0-12 t. 12-72 t. 3d-14d. 14 d-d 90 d. 90-365d 1-10 år Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Forhindre Rehab. Rehab komplikasjoner Sek. Hjemme>inst Starte opptrening profylakse Sek profylakse Utredning -årsaker Plan samarbeid med PHT Tilpasning Sek profylakse Aktiv person -aktivt liv Sek profylakse Vedlikehold
Non farmakologisk Risiko intervensjon Høyrisiko (prim/sek)* Farmakologisk Tobakk 0 BT <140/90 alle* Dia<130/80 Alkohol passe Lipider statin ved hjerneinfarkt<80år og ved tot kolesterol>5 el. LDL>2,5 Mosjon 3 X uke Trombedannelse ASA+ - DP (Clopido( Clopido) Diett vekt passe Warfarin (hjerte) Fisk x2uke + frukt x 5-7dag5 Kirurgisk. Sympt karotisendarterectomi stenose>70% <80 (85) år NB: Glem ikke av trivsel er viktig for helsen Program som er benyttet i Slagenheten ved St Olavs hospital I randomisert oppfølgingstudie (Slagbehandlingskjeden Trondheim) med godt resultat.
Sekundær profylakse - Burden of Stroke Faktor Kontr Interv Target % Red slag/ mill Red slag Nor. BT 7.0% 4.8% 50 132 594 Røyk 7.0% 4.7% 30 84 378 Cholest 7.0% 5.3% 40 81 365 ASA 7.0% 6.0% 75 80 360 AC (AF) 12% 4.0% 20 85 382 Carotis 8.0% 5.0% 4 16 72 Totalt 478 2151 NB: Mosjon sannsynligvis viktigst i alder 30-60 år
Oppsummeringeffektiv slagbehandling 2008: Akutt hjerneslag er en ø hjelp tilstand- raskt til sykehus Sikre sirkulasjon og oksygenering under transport. I Sykehus: Rask diagnostikk- vurdere trombolyse- sikre optimal fysiologisk homeostase Observasjon, akutt behandling og akutt rehabilitering i spesialenhe-slagenhet slagenhet. Forhindre komplikasjoner.- starte sekundær profylakse Utrede årsaker/risikofaktorer. (Fokus på BT, lipider,, glucose, fysisk aktivitet, røyking+ carotisstenoser hos utvalgte) Etter akutt sykehus: Vider rehabilitering og oppfølging i samarbeid med primære re helse og omsorgs tjeneste. Den mest effektive rehabilitering er oftest utenfor institusjon. Individualisert langtidsoppfølging lging /sekundær profylakse.. Prim helsetjenesten er viktig
Funksjonell bedring Organisering av behandlingen etter hjerneslag og effekt Slagenhet + slagbehandlingskjede + raskere prehosp tjenester + Optimale sek profylakse Slagenhet + Slagbehandlingskjeden Slagenhet + vanlig rehab Vanlig avdeling + vanlig rehab 3 U 6 U 3 MND 1 ÅR
The stroke service in Trondheim 2008. Acute stroke An evidence based chain of care Cooperation with PHS. Cooperation with AMK/ambulance ambulance/ / (NLA) 64% Early supported discharge Stroke unit 1-3 weeks 18% Rehab Stroke unit Active life of high quality at home. Death 8% 10 % Nursing home PHS: Primary Health Service
2 viktige ting skal skje i 2008/2009 på p slagområdet : 1: Midt-Norsk Slagregister Skal i 2008 utvikles til et landsomfattende register: Norsk Hjerneslagregister Som skal måle m kvaliteten påp slagbehandlingen i Norge 2: Nasjonale retningslinjer for hjerneslagbehandling Sosial og Helsedirektoratet har besluttet at det skal utarbeides nasjonale retningslinjer for slagbehandling i Norge (skal utgis januar 2009)
Min koklusjon: Hjerneslag er fortsatt farlig, men litt mindre farlig hvis pasientene behandles etter de modeller for slagbehandling som er utviklet i Trondheim