Hjerneslag. Akutt behandling og sekundær forebygging

Transkript

1 Hjerneslag Akutt behandling og sekundær forebygging Basert på anbefalingene i (reviderte)nasjonale retningslinjer for hjerneslag og «Pakkeforløp hjerneslag» samt data fra Norsk hjerneslagreister Bent Indredavik Avdelingssjef, Avd for hjerneslag, St Olavs Hospital Professor i hjerneslagsykdommer, NTNU 1

2 Mulige interessekonflikter Leder av redaksjonskomiteen for de nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag Faglig konsulent for Pakkeforløp hjerneslag Helsedirektoratet Faglig leder Norsk hjerneslagregister 2

3 I denne forelesningen vil presenteres: - Kort om slagepidemiologi -Hvem får hjerneslag i Norge? - Akutt behandling ved hjerneslag med spesielt fokus på reperfusjon og slagenhetsbehandling. - Sekundær forebygging - Behandlingskjeden ved hjerneslag (mer i rehab forelesning) - Oppsummering 3

4 Hvem får hjerneslag i Norge? Og hvordan går det med dem? 4

5 Hvem får hjerneslag?- De som har levd en stund Kvinner gj snitt: 78 år Menn gj snitt 72 år REF: NPR og NHR Alder Sterkeste risikofaktor Årsaker/risikofaktorer Ca pasienter 5

6 Hvem får hjerneslag i Norge? De fleste har de vanlige risikofaktorer. 4 av 5 som får hjerneslag har en eller flere av disse risikofaktorer 6

7 Individuell risiko 5 store + TIA og symptomatisk carotisstenose 5 store risikofaktorer for hjerneslag REF: Asplund Lækartidningen 2003 av betydning for samfunnet Sannsynligvis (80-85 %) av alle slag Lipider NR 6? 7 <10 % av alle slag er relatert til nye riskfaktorer (ref Hankey Stroke august 2006)

8 Prognose ved hjerneslag - Overlevelsen øker 25 % reduksjon i dødelighet siste 5 år- best mulighet til overlevelse i Europa 8

9 Hjerneslag reduksjon i dødelighet alder og kjønn 9

10 Hjerneslag og status ved 3 mndr.2017 Akutt hjerneslag Blødning: død 42% 10

11 Dagens tema: Akutt behandling ved hjerneslag og Sekundær profylakse 11

12 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Effekt: 2700 personer Akutt/tidlig behandling (1500) Antall selvhjulpne Sekundær forebygging (1100) Terapi-basert rehab (100)? Andel tilbudt resp. behandling: Trombektomi 5% 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning 12 Basert på kunnskap og slagpopulasjonen i litt mindre effekt nå pga mindre alvorlige slag 12

13 Hjerneslag 2 typer (infarkt og blødning) 9 av 10 Hjerneinfarkt (87 %) Omhandles ikke i denne presentasjonen (3% Sab) 1 av 10 hjerneblødning 13 % 13

14 Hjerneblødning dypt i hjernen typisk for blødning pga høyt BT 14

15 Amyloid angiopati blødning stor risk for reblødning- Hypertensjonsblødning -mindre risk for reblødning hvis BT kontrolleres 15

16 Behandling ved hjerneblødning Status 2018 Operasjon: Opr i akuttfasen- ingen sikker nytteeffekt Senke BT akutt ( 0-6 t) ned mot syst BT 140 gir en tendens til bedring i funksjon Mulige Unntak- vedr opr: Lillehjerneblødninger? Pasienter som blir stadig mer bevisstløse??? (vital indikasjon) HUSK: Behandling i slagenhet er til like stor nytte ved hjerneblødning som ved hjerneinfarkt 16

17 Hjerneinfarkt i fremre/øvre gren av midtre hjernearterie Typisk lokalisasjon og form for en emboli fra hjertet 17

18 HJERNEINFARKTER % Ukjent årsak Blodpropp i små årer inne i hjernen ca 25 % Blodpropp fra store årer utenfor hjernen ca 40% Blodpropp fra hjertet ca 25 % 18

19 Nasjonale retningslinjer. Denne anbefalingen er grunnlaget for : Pakkeforløp hjerneslag

20 Pakkeforløp hjerneslag fase 1 < 4t <15 min <15 min <40 min < 4 t 20

21 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Effekt: 2700 personer Akutt/tidlig behandling (1500) Antall selvhjulpne Sekundær forebygging (1100) Terapi-basert rehab (100)? Andel tilbudt resp. behandling: Trombektomi 5% 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning

22 Akutt hjerneslag Alle pasienter med symptomer på akutt hjerneslag skal innlegges som ø.hjelp REF: WHO Region Europa- Statens Helsetilsyn Helsedirektorates retningslinjer for slagbehandling Innen 4 timer rød respons DVS: Direkte innleggelse 22 uten forsinkelser

23 Forutsetning for rask behandling: At akutt slag gjenkjennes raskt og varsles riktig AMK Trombolysevarsel 4 AV 5 PAS HAR MINST ET FAST SYMPTOM Akutt Mottak (Team) 23 CT Slagenhet

24 Akutt mottak- Hyperakutt Diagnostikk ( Trombolyseteam ved 45 av 49 sykehus Anamnese: (2-5min) Klinisk u.s: (5-10min) Supl u.s: Akutt debut-debut tidspunkt Tidl funksjon-komorbiditet, medisiner Vitale funksjoner, Kort organstatus Fokale utfall (FAST symptomer (Slag er en klinisk diagnose) NIHSS- alle PASIENTER i akuttmottak CT < 15 min fra ankomst (med ANGIO for de fleste pasienter) (10-20 min) EKG Klin kjemi (Viktigst Glucose,ev(Hb,INR?) Ved behov/spes indikasjon andre u.s. MÅL: Avklare diagnose og om trombolysekandidat innen 15-20min 24

25 Oppsummering 25

26 Andel pas. som har fått utført NIHSS ved ankomst ved norske shus Dagens tema: Akutt behandling ved hjerneslag og Sekundær profylakse 26

27 Hjerneinfarkt 2 akutte behandlingsprinsipper Akutt behandlingsmulighet 1: Reperfusjon (Trombolyse- Trombektomi) 27 Akutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer)

28 28 Estimert

29 Tidlig fase Behandling av hjerneslag 29

30 30 Utvikling

31 31 Utvikling

32 Størrelse på skaden versus tid ved hjerneinfarkt Størrelse på hjerneskaden Penumbra 2 mill hjerneceller dør pr minutt Mulig behandlings vindu Endelig Infarkt Behandlingsvindu 1t 2t 3 t 4 t 5t 6t 12 t 24t Tid 4, 5 timer 32 trombolyse grense

33 Reperfusjon iv trombolyse Dokumentert behandling etablert ved alle sykehus som behandler akutt hjerneslag ( noen sykehus samarbeider med nabosykehus) Endovaskulær behandling - Dokumentasjon på effekt kom i Godkjent i Norge april sykehus i Norge 33

34 Alvorlighetsgrad av hjerneslaget målt ved NIHSS ved innkomst, hele landet (N=6621) ,5 14,1 Best dokumentasjon av trombektomi 12 12,4 NIHSS Median 17- kvartil lite dokumentasjon < 10(8) Andel pasienter (%) ,1 7,5 Best dokumentasjon av trombolyse NIHSS ,1 4,9 4 3,7 2 2,8 2,5 2,1 1,3 1,8 1,5 1,4 1,3 1,5 1,2 1,1 1,1 1,1 1,0 1,1 0,8 0,6 2, NIHSS Skår NIHSS 0-5 NIHSS 6-10 NIHSS NIHSS NIHSS ,7 16,0 7,3 6,0 5, /3 har relativt milde slag Andel pasienter (%) 34

35 Trombolysebehandling ( Alteplase) 35

36 Effekt av behandling med trombolyse 4,5 t mrs 0-1 Pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET trials. Lees K et al The Lancet

37 Tid versus effekt av trombolyse når det gjelder selvhjulpenhet mrs 0-2 Trombolyse 3-4,5 t: mrs 0-2 Ingen sikker effekt på selvhjulpenhet 37 Kunnskapssenteret 2016

38 Alvorlighet versus effekt (selvhjulpenhet) (interaction) Milde slag Alvorlige slag Meget alvorlige Milde slag: Med trombolyse: 72.7 % selvhjulpen Uten trombolyse 75.3 % selvhjulpen 38

39 Meget store variasjoner i bruk av trombolyse ved meget milde slag Hva som er riktigste praksis er ukjent 39

40 Trombolyse og trombektomi i Norge i

41 Alteplase- blødning og død Blødning 5-10 X økt risk 4,5 timer Død: 11 % økt dødelighet 41 Lancet august 2014

42 Andel pasienter med hjerneblødning med forverring innen 36 timer etter trombolyse Vi har høyere blødningsfrekvens enn de fleste land 14,0% 12,0% 10,0% Andel pasienter 8,0% 6,0% 5,8% 7,2% 7,1% 8,6% 5,9% 6,1% 4,0% 3,6% 2,0% 0,0% NIHSS 0-2 (N=307) NIHSS 3-5 (N=434) NIHSS 6-10 (N=376) NISS (N=182) NIHSS (N=140) NIHSS 21+ (N=119) Total (N=1558) NIHSS skår før trombolyse 42

43 Mekanisk Revaskularisering-Trombektomi 43

44 Proksimale okklusjoner av store intracerebrale kar 44

45 Endovascular therapy Thrombectomy 5 endovascular centers in Norway to date (Interventional neuro radiology 2 centers) (Interventional vascular radiology 3 centers) Coast line km We probably need 2-3 new centers to cover the whole country Number of treated patients 2017: 2354 km About 252 patients 3,3 % of all patients with ischemic stroke (80 % combined with iv thrombolysis) 45

46 Hvem skal behandles med trombektomi? Indikasjoner: Ischemisk hjerneinfarkt i pasienter > 18, NIHSS > Alvorlige hjerneslag Mulighet å starte med trombektomi innen 6 timer fra ictus NB: % har effekt også etter 6-12 (16 timer) krever bildeseleksjon Påvist okklusjon i a. carotis interna, a. cerebri media, a. vertebralis eller a. basilaris. Kontraindikasjoner: Debuttidspunkt helt ukjent, ukontrollert høyt blodtrykk til tross for behandling Antikoagulasjon er ikke en kontraindikasjon 46

47 Fysiologisk homeostase; sikre optimal cerebral sirkulasjon og oksygenering + (ASA ved infarkt ) Behandlingsmål Tiltak Systolisk blodtrykk Diastolisk blodtrykk Hjerneinfarkt mmhg mmhg Syst BT <185 ved trombolyse Hjerneblødning mmhg* (140 hos yngre<60 år) Senke BT med labetolol eller nitrodrypp Heve blodtrykk med rask væskeinfusjon (volum bedre enn pressor) Hjertefrekvens per min Rytmemonitorering, evt medikamentell frekvenskontroll Oksygenmetning >95% Oksygentilførsel 5 l/min (obs KOLS og risiko for CO2 retensjon) Glukose 6-8 mmol ( 10) Hurtigvirkende insulin sc ved høy glukose>10 Glukose infusjon ved lav glukose < 3 Temperatur <37,5 C Paracetamol Væskebalanse god hydrering Ringer acetat eller 0,9% NaCl iv Nasjonale retningslinjer (2), blodtrykksgrenser modifisert etter INTERACT 2*(3) og SCAST studien* (4). Noe av effekten av slagenhetsbehandling er knyttet 47 til kontroll av fysiologisk homeostase

48 ASA meget stor effekt ved akutt behandling 2/3 reduksjon i risiko for slag første uker VED TIA: ASA GLIMRENDE AKUTT BEHANDLING kan starte før bildediagnostikk Ved hjerneinfarkt: : Bildediagnostikk 48nødvending før ASA

49 Begrense skaden ved akutt hjerneinfarkt: Reperfusjon: Trombolyse ev trombektomi Acetylsalicylsyre hvis ikke trombolyse Fysiologisk homeostase: MÅL: TILTAK: Syst BT: Ringeracetat for å heve BT Trandate infusjon hvis BT 210/110? Hjertefrekvens B blokker eller digitalis for å bremse Oksygenmetn. >94% Oksygentilførsel ; Hevet overkropp Glucose 4-10 mmol Hurtigvirkende insulin ved høy glucose Temp <37.5 Paracetamol Utrede eve årsak til feber God hydrering 1-2 liter Ringeracetat Reduserer komplikasjoner: Tidlig mobilisering Trene opp funksjoner: Tidlig og intens start på trening/rehab Alle disse tiltak utført av spesialopplært personell forgår i en forskningsbasert slagenhet 49

50 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews Effekt: 2700 personer Akutt/tidlig behandling (1500) Antall selvhjulpne Sekundær forebygging (1100) Terapi-basert rehab (100)? Andel tilbudt resp. behandling: Trombektomi 5% 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning

51 Slagforskningsprogrammet ved St Olavs Hospital Forskningsprogram som skal prøve å gi noen svar på følgende viktige spørsmål: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv? Akutt slag Akutt: Hva bør gjøres? Overføring sykehus-hjem: Hva bør gjøres? Langtids Oppfølging: Hva bør gjøres? Aktivt meningsfylt liv 51

52 Resultat av eksperiment 1 Akuttfasen Vi var de første som klarte å vise at:. Reduksjon - Dødelighet ved hjerneslag kan reduseres 50% - Alvorlig funksjonshemning kan reduseres 50% - Sykehjemsbehov kan reduseres 50% -Kostnader ved hjerneslag kan reduseres -Langtidseffekt av slagenhetsbehandling NOK etter 5 og 10 år For å oppnå dette må det tilbys et systematisk behandlingsprogram av spesialopplært personale i en spesialenhet - en slagenhet

53 The Trondheim Stroke Unit - Mortality: 0-6 weeks Denne kurven var et gjennombrudd for slagenhetsbehandling General wards Stroke unit 53

54 SU care and functional recovery Barthel Index d 2 weeks 54

55 JAPAN Osaka S. AMERICA Joinville 31 clinical trials (6900 patients) 55

56 Behandling i slagenhet (SUTC- Cochrane Review studier) Død Død / Sykehjem Død / Avhengighet P=0.005 P= P= SLAGENHETER ER DET ENESTE BEHANDLINGSTILTAK 56 SOM REDUSERER DØD VED AKUTT HJERNESLAG

57 Slagenhet: En geografisk definert enhet i sykehus med et personale som arbeider i team og er spesialopplært til å utrede,observere behandle,pleie og rehabilitere slagpasienter. 57

58 Comprehensive stroke unit care (En forskningsbasert slagenhet skal inneholde disse elementer) Assessment & monitoring Physiological control Acute management Early mobilisation Manage complications Skilled nursing Multidisciplinary rehabilitation Discharge planning SUTC (2007) 58

59 P R E H O S P I T A L T SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs -fase 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d. Til sykehus Diagnostikk Begrense hjerneskaden Slagenhet Forhindre komplikasjoner Starte opptrening Gjenvinne funksjoner Utredning -årsaker Rehab. Forhindre komplikasjoner Sekundær forebygging Tidlig støttet utskrivning Rehab Hjemme>inst Sekundær forebygging Planmessig 59 samarbeid/samhandling med kommunehelsetjenesten Aktivt Meningsfyllt liv

60 Stroke unit care is about how to: Reduce the initial brain injury * Acute treatment, reperfusion and physiological homeostasis Prevent complications Physiological homeostasis, feeding procedures, early mobilisation. To enhance recovery Early stimulation, early mobilisation, early rehabilitation, enriched environment Prevent recurrence Secondary prevention. Risk factor modifications To make plans for further follow-up Plans for discharge 60

61 Nasjonale retningslinjer. Utredningen ved akutt hjerneslag tar sikte på å identifisere den mest sannsynlige årsak til hjerneslaget og de risikofaktorer som bør kontrolleres for å redusere residiv risiko 61

62 Hvilken utredning for god sekundær profylakse: BT ev 24 t blodtrykksmonitorering Atrieflimmer. EKG ofte lengre monitorering Diabetes: Glukose -HbA1c Lipider: Kolesterol + LDL Kardiagnostikk: Ultralyd halskar- ev angio. Hjerte: struktur endringer- sjelden konsekvenser for behandling Men hos pas <55-60 år er nå dokumentert nytte lukking av patent formane ovale Anamnese : røyking- mosjon diett Andre us ved behov Mer omfattende utredning aktuelt der ingen sannsynlig årsak finnes 62

63 Antitrombotisk sekundær profylakse recurrent stroke Bedre prognose i Norge: Ref: Hankey 63

64 Lancet 2014 Antitrombotisk behandling Nytt 1: bedre effekt initialt av ASA. Nytt 2 : TIA og minor stroke (NIHSS 0-3) Kombinasjon av ASA + clopidogrel i 1-3 mnd: risiko red 1,5 % 0.5% mer blødning 64

65 Blodtrykk og statiner Behandlingsmål: BT: 140/90 hvis det. kan oppnås uten bivirkninger 70 % av pasienter med slag i Norge utskrives med BT-medikamenter Ingen sikker forskjell i valg av medikament Behandlingsmål lipider: LDL : 2.0 (1,8) individuell vurdering >80 år hvor nytten av statiner er mindre dokumentert 87 % av pasienter med slag i Norge (< 80år) utskrives med statin Atorvastatin best dokumentert Mer intensiv lipid senkning er foreløpig ikke særlig brukt ved hjerneslag 65

66 Oppsummering antitrombotisk behandling etter hjerneinfarkt/tia Platehemning til (nesten) alle som ikke har atrieflimmer el mekanisk hjerteventil Indikasjon Antitrombotisk behandling Anbefalingsgrad Iskemisk slag uten cardial embolikilde (70-75 % av alle hjerneinfarkt /TIA) Iskemisk slag og minor cardial embolikilde (vanskelig diagnostikk, men de skal altså ha platehemning som første behandling) Iskemisk slag +AF (70 % av alle kardiale embolier) Iskemisk slag og major cardial* embolikilde (uten AF) 1.ASA+Dipyramidol 1. Clopidogrel ASA 1.ASA+Dipyramidol 1. Clopidogrel ASA Ved nye hendelser på platehemning : Anti koag Warfarin/DOAC warfarin A C A C Residivslag Bytte til annet antitrombotisk regime? Vurder ny utredning Major cardial embolikilde: Atrieflimmer. Mek hjerteventil, Akutt hjerteinfarkt 66 D

67 Oppsummering -Akutt behandling Hovedmål: Reperfusjon, fysiologisk homeostase og tidl mobil Tiltak: Alteplase Oksygen: Ringeracetat i.v Ringer acetat i.v 67 Mål: Reperfusjon < 4,5 timer (ev Trombektomi) Oksygenmetning>94% God hydrering Syst BT>140 Insulin Glucose<10.0 (8.0) Paracetamol Ved temp > 37,5 Antibiotika ASA Tidlig mobilisering/ Tidlig ved mulig infeksjon (lunger) Hindre økende blodpropp/nye blodpropper Unngå komplikasjon/trene opp funksjoner Rehabilitering Bedre fysiologisk homeostase? Tidligere og bedre funksjonsnivå

68 Oppsummering- Sekundær profylakse Hovedprinsipper i nasjonale retningslinjer Non farmakologisk Farmakologisk Tobakk 0 BT <140/90 alle* Dia>135/80 Alkohol Passe Lipider Statin ved alle hjerneinfarkt - individuell vurdering >80 år Mosjon 3 X uke Trombedannelse ASA+Dipyridamoll Små/store kar el Clopidogrel (ASA) Diett Vekt passe Fisk x 2/uke Hjerte: DOAC/Warfarin (Atrieflimmer) + frukt/grønnsaker x 5-7dag ( Warfarin mek ventil) Kirurgi. Symptomatisk karotisstenose >70%: pas < 80(85) år og små slag/tia ( opr innen 2 uker) NB: Glem ikke av trivsel er viktig for helsen 68

69 Oppsummering effektiv slagbehandling-behandlingskjede-pakkeforløp 1: Innleggelse direkte-akutt ø hjelp-like raskt som hjerteinfarkt 2: Behandling i spesialenhet-slagenhet-av spesialopplært personale 3: Akutt medisinsk behandling-fysiologisk homeostase (trombolytisk behandling og trombektomi for noen utvalgte- ASA til hjerneinfarkter 4: Systematisk observasjon for raskt å oppdage forverring/komplikasjoner. 5: Tidlig mobilisering (ut av seng innen timer) for å forhindre komplikasjoner og trene opp funksjoner 6: Identifisere årsaker til slaget/risikofaktorer og gi optimal sekundær profylakse 7: Videre rehabilitering ved behov ulike alternativer 8: Samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjeneste nødvendig for å skape en effektiv helhetlig behandlingskjede( Samhandling ) 9: Kontroll i spes helsetjnesten 1-3 mnd etter utskrivning 69

70 Kvalitet på slagbehandlingen i Norge

71 Health at a glance OECD Hvordan står det så til med stroke-behandlingen i Norge fra. Stroke ulike ståsteder? 71