Riktig legemiddelbruk på sykehjem og hjemmebaserte tjenester *Viktighet, bakgrunn og motivasjon* Marit Apeland Alfsvåg Kommuneoverlege/geriater 9.9.15 Stavanger kommune
Kommunehelsetjenesten Mange overganger! Hjemmeboende Langtidsbeboere/-pasienter Korttidspasienter Rehabiliteringspasienter Veksel-opphold Øyeblikkelig hjelp-plasser i kommunen Mange overganger Hjem- sykehus- rehabilitering- hjem- sykehus- korttidshjem, korttids eller ØHD- langtidsopphold!
Først og fremst: Ikke skade! Legemidler Til nytte Nytteløst/bortkastet Skadelig
Multifarmasiet resultat av suksess Gruppen som nå er på sykehjem har tatt del i medikamentell revolusjon fra 70-årene. Behandling, sekundærprofylakse og primærprofylakse har gitt opp til 15-25 år ekstra i forhold til forrige generasjon. F. eks. coronarsykdom, hjertesvikt, astma/kols, diabetes, hypertensjon, nyresvikt, depresjon og demens
De siste årene av livet Gradvise og plutselige endringer Kroppsvekt og kroppens sammensetning Blodtrykket og blodtrykksregulering Nyrefunksjon og leverfunksjon Absorbsjon og medisinenes virkning i kroppen Mentalfunksjon Mindre reserver og økt sårbarhet
Sykehjemspasienter Frailty/skrøpelighet Preget av frailty/skrøpelighet Komorbiditet: tre eller flere sykdommer Multifarmasi: fire eller flere medikamenter Nyresvikt (obs tynne personer og underestimering av nyrefunksjon)
«Det er alt for mange medisiner»! Mer enn 90% av pasienter er villige til å slutte å ta en eller flere av sine faste medisiner. Lite tilfredsstillende å spise piller! Vanskelig å sikre korrekt inntak Bivirkninger Interaksjoner Høye kostnader
Pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender» Helsedirektoratet hadde tilsyn i kommuner og på sykehus i 2010-2011. Legemiddelrelaterte problemer kom svært høyt på listen over fare for å gjøre feil. Var begynnelsen på en aktiv, pågående kampanje både på sykehus og i kommunene.
Mange sykehusinnleggelser er medikamentrelaterte Marevan/antikoagulantia og blødninger Digoxin-forgiftning Antiepileptika- forgiftning Litium- forgiftning Nyresvikt og dehydrering pga vanndrivende Falltendens pga medisiner Delir/forvirring og kognitiv svikt pga medisiner
START-STOPP og NORGEP START Hensiktsmessig indikasjon uten kontraindikasjoner STOPP Potensielt uhensiktsmessige legemidler hos eldre Norsk geriatrisk forening-test og undervisningsmateriell. START/STOPP versjon 2 NorGeP. The Norwegian General Practice criteria Legemiddelverket.
Ny pasient på avdelingen Samstemming av legemidler Hva får pasienten EGENTLIG? Spørre personen selv eller pårørende Undersøke med hjemmesykepleie Undersøke hvilke opplysninger fastlegen har Se legemiddelliste fra sykehuset E-resept og liste på apoteket (ikke tilgjengelig fra Cosdoc)
SUS geriatrisk 2013 Kvalitetsprosjekt : Samstemming (S) Legemiddel-samstemming utført på de fleste pasienter som kom til geriatrisk. Tidkrevende: pasienten kunne av og til svare, men ofte dement eller forvirret Ringe til hjemmesykepleien for oppdatert liste Ringe fastlegens kontor Sjekke e-resept MASSE FEIL. Korrekte opplysninger/s < 50%
Gamle pasienter på andre sengeposter på SUS Lite tid til fokusert gjennomgang av medisiner Beskjed til fastlegen kommer sent fram E-resept har bedret situasjonen, men mange feil. Når pasienter kommer inn fra sykehus: ikke stole blindt på legemiddellisten Behov for Samstemming av legemidler Ny registrering i Cosdoc
Samstemming av legemidler ved innkomst sykehjem Gjelder alle nye Fra hjemmet Fra sykehuset Fra andre sykehjem Etter polikliniske vurderinger eller behandlinger
Samstemming av legemidler ved innkomst sykehjem. Sjekkliste. QLM Kan utføres av sykepleier eller lege Legemiddellisten skal stemme med det pasienten har foreskrevet og opplyser at han/hun inntar Legemiddellisten skal være korrekt mht legemiddelnavn, administrasjonsform, styrke og dosering Medisinkortet skal oppdateres, skrives ut og signeres av lege ved første anledning.
Samstemming av legemidler Faste medisiner i multidose, dosett eller fra glass Reseptfrie legemidler Vitaminer, kosttilskudd, natur-legemidler Øyedråper, nesedråper/-spray, inhalasjoner, injeksjoner, kremer, salver, plaster et Legemidler som ikke tas daglig Legemidler som tas ved behov Legemidler som pasienten har sluttet å ta pga bivirkninger eller lignende Legemiddel-allergier CAVE
Legemiddelgjennomgang Utgangspunkt: en korrekt og samstemt legemiddelliste fra innkomst sykehjem. Utføres minst en gang årlig på langtidspasienter Hva med korttidsopphold? Mål: at pasienten får riktige medisiner i rett dose på riktig måte.
Legemiddelgjennomgang på sykehjem helst kombinert med Årskontroll og Brukersamtale Bakgrunn. Blodprøver Sjekkliste ved pleier (QLM) Klinisk undersøkelse ved lege Årskontroll-bør utføres samtidig Krever samarbeid og rutiner og planlegging Tverrfaglighet Gir helhetlig inntrykk og forståelse for pasienten Oppdager viktige endringer Kan gi god bakgrunn for Brukersamtalen
Legemiddelgjennomgang Indikasjon for hvert legemiddel-fortsatt tilstede? Sjekket behovsmedisin Behov for dosejustering? (ex redusert vekt, BT, nyrefunksjon) Interaksjoner/bivirkninger/allergier/kontraindikasjoner Problemer vedrørende administrasjon? Oppdatert CAVE-registrering Oppdatert diagnoseliste Ny legemiddelliste inn i mappen/kurven/permen. Signert.
Legemiddelgjennomgang Utfordringer Deltidsarbeidende leger og sykepleier. Når møtes? Vaktturnuser Kurs og faste fagmøter Finne pasient-rekkefølge/behov Informasjonen er ikke synlig eller lett tilgjengelig Manglende rutiner og fast informasjons-plass. Tavle eller fellesdokument? Avtalebok: hvor er den og hvem har den nå? Hvem har hovedansvar for planlegging og framdrift? Behov for felles forståelse, samarbeid og tydelig ledelse. Ting Tar Tid!
Aktuelle oppdagelser ved Årskontroll/LMG Interaksjoner Akutt nyresvikt hos stabil pasient: årsak: urinretensjon. Unødvendige og dyre medisiner Pasienten spytter ut medisinen. Hva nå? Nyresvikt: behov for dosejustering Oppdager for høy s-konsentrasjon av hjertemedisin D-vitamin-mangel Behovsmedisin-listen: forenklet Bekreftelse på at hjertemedisiner eller medisiner mot hjerneslag fortsatt er indisert. Økt motivasjon for gjenværende medisiner.
Faste rutiner: grunnlag for LMG Krav om effektivitet og kvalitet øker Sykehjem har behov for å systematisere pasientundersøkelsene som på et legekontor eller poliklinikk. Faste dager, faste klokkeslett, lage årsplan Hvilken pasient og hvilken pleier skal ha dagens årskontroll og legemiddelgjennomgang kl. 13 med legen i dag?
Dette er kjekt! -For pasienten og pårørende Bedret kvalitet og tilpasset medisinering For ansvarlige pleiere For legen Gir trygghet for alle Lett tilgjengelig og oppdatert informasjon i pasientjournalen Det går seg til! Nye rutiner tar lang tid å innarbeide Må gjentas. Pasientene endrer seg!
«Viktighet, bakgrunn og motivasjon» Viktig: for pasient og behandlere. Bakgunn: Det er registrert mange avvik og bivirkninger hos gamle og skrøpelige mennesker på sykehjem. Det nytter! Samstemming og LMG gir økt oversikt, trygghet og sikkerhet for alle. Økonomisk: ofte reduksjon av legemiddel-utgifter på faglig grunnlag Godt investert tid i tide!
Pasienten i fokus Ikke skade Gjøre friskere eller holde stabil Respekt for pasient og pårørende Stopp i tide Terminalfase: skifte til palliativ behandling. Følge retningslinjer i QLM. Kontakte lege med palliativ spisskompetanse ved minste tvil. (Boganes)