Hjerteinfarkt med ST-elevasjon Logistikk og patofysiologi Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 17/10-17 Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital 1
Dagens tema 2
Nomenklatur STEMI NSTEMI 3
STEMI eller NSTEMI? 4
STEMI eller NSTEMI? EKG 5
Data fra Norsk hjerteinfarktregister 2016 13 190 hjerteinfarkter hos 12 437 pasienter 73 % NSTEMI 25 % STEMI 30 dagers overlevelse: 90.4 % Norsk hjerteinfarktregister 2016 6
7
Akutt ST-elevasjonsinfarkt (STEMI) - trombotisk okklusjon av koronarkar Rask, fullstendig og vedvarende REPERFUSJON avgjørende for prognose 8
Myokardnekrose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999 9
Time 0-1, Golden hour 65 liv spart v /1000 behand. Time 1-2 37 liv spart v /1000 behand. Time 2-3 26 liv spart v /1000 behand. Time 3-6; 29 liv spart v /1000 behand. Tidsaspektet! Vindu på noen timer Minutter teller 10
11 ESC 2017
12 Hva er nytt i 2017 STEMI-guidelines?
13
O2 Missing data Ktr Missing Median TnT ca 950 14
15
16
Trombolyse eller primær PCI ved STEMI - Hva er best? 17
Trombolyse eller primær PCI ved STEMI Primær PCI er best hvis det kan tilbys raskt av erfarent team..timely manner in high volume PCI centres with experienced operators and 24/7 catheterization laboratory activation 18
Intravenøs trombolytisk behandling God dokumentasjon Enkel administrasjon Kan iverksettes raskt Prehospitalbehandling mulig og dokumentert 19
Intravenøs trombolytisk behandling Begrensninger Manglende reperfusjon hos 30-35% Rest-stenose - ofte70-80% diameterstenose Risiko for reokklusjon/reinfarkt Blødningsrisiko Kontraindikasjoner 20
Rest-stenose etter vellykket trombolytisk behandling 21
22 Norsk hjerteinfarktregister 2016
23
Trombolyse vs PCI ved kort sykehistorie STREAM 24
STREAM-studien Prehospital trombolyse eller primær PCI N= 1892 STEMI < 3 timers sykehistorie >1 time til primær PCI Vellykket trombolyse: PCI etter 6-24 timer Primært endepunkt: Død, sjokk, stuvningssvikt, reinfarkt etter 30 dager NEJM april 2013 25
STREAM-studien P=0.21 Totalmoratiltet -30 dg: 4.6% Tenecteplase 4.4% Prim PCI 26
STREAM mer intrakraniell blødning med trombolyse 27
Påstand Hvis STEMI behandling i Norge skal bli enda bedre må enda flere få trombolyse enda tidligere! 28
STREAM-studien konklusjon: Farmakoinvasiv strategi med prehospital trombolyse etterfulgt av angiografi gir effektiv reperfusjon ved kort sykehistorie, men økt risiko for intrakraniell blødning. 29
Kampen mot klokken 65 år gammel kvinne Legekontor Ulsteinvik kl 1930 Brystmerter - EKG u.a. Kl 1955 - sterke smerter Nytt EKG. 30
Kampen mot klokken 65 år gammel kvinne Legekontor Ulsteinvik kl 1930 Brystmerter - EKG u.a. Kl 1955 - sterke smerter Nytt EKG. Helikopter på vei 31
Kampen mot klokken Trombolyse kl 2015 25 min etter sterke smerter Luftambulanse ikke helikopter pga vær Ankomst STOH 2300 3 timer etter smertedebut 32
Kampen mot klokken Landet Værnes 2210 Nytt EKG 2216 Angio neste morgen 33
Max troponin T 456 34
Ekko før utreise 35
Full revaskularisering etter primær PCI? PRAMI DANAMI-3-PRIMULTI 36
PRAMI studien - Preventive angioplasty in myocardial infarction Problemstilling: PCI kun av culprit eller også av andre stenoser? n= 465 Primær PCI Hvis stenose > 50% i annen arterie randomisert til enten: A) PCI av ikke-culprit B) Ingen ytterligere PCI Primært endepunkt: Kardial død, MI, refraktær angina Staged PCI was discouraged NEJM sept 2013 37
FFR-guided 38
Litt patofysiologi til slutt 39
Behandling av STEMI Hvor står vi? LOGISTIKK - +++ Rekanalisering av epikardiale arterie +++ Mikrosirkulasjon + No-reflow er et problem 40
84 år gammel kvinne Akutt NVI 4 timer sykehistorie 41
84 år gammel kvinne Akutt NVI No-reflow Større vv-skade Dårligere prognose 42
84 år gammel kvinne Akutt NVI TIMI flow grad 2-3 Myocardial blush? 43
Hvilke muligheter har vi til å redde myokard ved STEMI? Fröhlich G M et al. Eur Heart J 2013;34:1714-1722 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2013. For permissions please email: journals.permissions@oup.com 44
Reperfusjon Trombolytisk behandling Primær PCI Hindre reperfusjonsskade????? 45
Myocardial salvation index Infarct size Area at risk 46 Frohlich et al Eur Heart J 20
Mikrovaskulær obstruksjon ved STEMI Patofysiologiske mekanismer Pre-eksisterende mikrovaskulær dysfunksjon Ischemi Reperfusjonsskade Distal embolisering 47
48 Frohlich et al Eur Heart J 2013
Hva har vært forsøkt for å redusere reperfusjonsskade? 49
50
51
52 Frohlich et al Eur Heart J 201
Stadig nye forsøk - hva med modulering av inflammatorisk respons? 53
Stadig nye forsøk - hva med modulering av inflammatorisk respons? IL-6 blokkade? NSTEMI-pas Kleveland et al EHJ 2016 54
LAND HER! 55
LAND HER! Med eller uten trombolyse! Med eller uten IL-6 blokkade 56