Diabetes foten - en helsefaglig utfordring Spesielt dersom blodtilførselen er dårlig SUS 18. april 2013 Frode Johannessen radiologisk avdeling, SUS
Diabetes foten - en helsefaglig utfordring Dårlig blodtilførsel Lite oksygen Dårlige forhold for infeksjons bekjempelse Og sårtilheling
Revaskularisering av arterier på leggen Ved kritisk ishemi hos diabetikere
Gangren og sår som ikke gror
Manglende tilheling etter amputasjon
Kritisk Legg Ishemi KLI En konsekvens av at vevet får for lite oksygen. O2 metningen faller til et nivå der vevet har problemer med å overleve, selv i hvile. Revaskularisering er absolutt nødvendig. L.Graziani\ Frode Johannessen
Akutt og Kronisk KLI. Vi skiller mellom kronisk KLI og Akutt KLI. Akutt KLI skylles arteriell emboli eller akutt trombose. Kronisk KLI utvikler seg gradvis over tid. Mange pasienter har hatt smerter i flere måneder eller år. Analgetika er ofte ineffektive Bare revaskularisering kan fjerne smerter ved kronisk KLI L.Graziani\ Frode Johannessen
Ved KLI er den arterielle perfusjonen kritisk redusert, derfor Symptomer også tilstede i hvile Typisk, blir tilstanden forverret ved sengeleie L.Graziani\ Frode Johannessen
KLI Utviklingen av KLI er avhengig av kolatteralutviklingen Hos diabetikere er evnen til å danne kollateraler redusert eller manglende De aller fleste med KLI er diabetikere. L.Graziani\ Frode Johannessen
Diabetes og Perifer Arterie Sykdom PAS
Diabetes og Perifer Arterie Sykdom PAS 1 Diabetikere med PAS har svært ofte forandringer i tibiale arterier og nesten alltid nevropati. Derfor Ofte atypiske symptomer. De kommer ofte sent til behandling. Det er derfor viktig å være obs. på PAS hos tilsynelatende asymptomatiske diabetikere.
Diabetes og Perifer Arterie Sykdom kardio- cerebro vaskulær risiko Diabetikere med PAS har en betydelig økt cardio-vaskulær og cerebro-vaskulær risiko. I.l.a. 5år vil 50% få Hjeteinfarkt eller slag. 60% av disse fatalt. Circulation 1996;94: 3026-3049 For de med KLI er prognosen enda verre: 33% vil bli amputert og 20% vil dø innen 6 mndr. J vasc. surg. 2000;31(supl):S1-S296 L.Graziani\ Frode johannessen
Diabetes og Perifer Arterie Sykdom Amputasjons risiko Ishemiske fotsår hos diabetikere er hovedårsak til ikke-traumatisk amputasjoner Hos pas. Mellom 65 og 74år vil diabetes øke risikoen for amputasjon med over 20 ganger 20% av diabetikere utvikler fotsår i løpet av livet. Ubehandlet vil 33% av disse bil amputert. MMWR Morb Mort Wkly Rep. 1998;47:649-652; Diabetes Care 1995;18:1383-1394; Diab Metab Res Rev 2000;16 (Suppl 1):S84-S92
PAS hos diabetikere Vanligere Oftere hos yngre pasienter Mindre forskjell mellom kjønn Går raskere over i KLI Rammer flere segmenter Mer distal L.Graziani\ Frode Johannessen
Risikofaktorer og nivå av arteriosklerose Alder Diabetes Hypertensjon Kolasterol Røyking
KLI forskjell Diab og Ikke-diab DIABETIKER IKKE-DIABETIKER BEKKEN OBSTR SJELDEN VANLIG BEHOV FOR STENT SJELDEN VANLIG BEHOV FOR TROMBOLYSE GEVINST AV Å BEH KUN PROXIMALE LESJONER PROFUNDA PLASTIKK/PTA DISTAL REKANALISERING RISIKO FOR AMPUTASJON INFEKSJONER OG NEKROSE SJELDEN INGEN ELLER LITEN ALDRI VIKTIG ALLTID NØDVENDIG SVÆRT HØY VANLIG VANLIG STOR OFTE EFEKT SJELDEN NØDVENDIG LAV SJELDEN
KLI DIAGNOSE TransAtlantic Inter-Society Consensus TASC Eur J Vasc & Endovasc Surg 19 (Suppl. A):6,2000 Hvilesmerter (behov for analgetika > 2 uker) eller Sår eller gangren
KLI DIAGNOSE TransAtlantic Inter-Society Consensus TASC Eur J Vasc & Endovasc Surg 19 (Suppl. A):6,2000 Hvilesmerter (behov for analgetika > 2 uker) eller Sår eller gangren + AA-index <0,5-0,6 eller TcPO2 <30-50 (n.>50)
Non-invasiv metode som reflekterer Arteriell blodflow og oksygenering av hud Dette kan brukes til å vurdere alvorlighet og utvikling av PAS
Idikator for å vurdere alvorlighet av ishemi Sårtilhelings mulighet Effekt av revaskularisering Hjelp til å velge rett amputasjonsnivå
KLI med sår Gjenopprette flow og lindre smerte Kirurgisk sårbehandling Sår stell/rett fottøy BEHOLDE FOTEN
Indikasjon for revaskularisering Klaudicatio (ofte ikke tilstede pga nevropati) Hvilesmerter (men kun tilstede hos 50% med sår) J Diab Complic. 1998; 12:96-102 Bedre sår tilheling Hindre eller begrense amputasjon Bedre gro betingelsene før amputasjon.
Kriterier for god revaskulariserings teknikk: Høy grad av teknisk suksess Effektiv: direkte flow, eller signifikant økning i PcPO2 Klinisk resultat: redde foten hos de fleste Bør kunne gjentas Aksepteres av pasienten Lav risiko
HVORDAN OPPNÅ REVASKULARISERING BY-PASS KIRURGI? ENDOVASKULÆRT? MEDIKAMENTELLT? L.Graziani\ Frode Johannessen
ENDOVASCULÆR BEHANDLING Endovasculær behandling kan gjennomføres effektivt i 85-90% av KLI Mortalitet og morbiditet er lavere ved endovasculær behandling enn ved kirurgi PTA kan lett gjentas ved tilbakefall. L.Graziani\ Frode Johannessen
HVA VILLE DU VALGT?
PTA Percutan Transluminal Angioplastikk
PTA Percutan Transluminal Angioplastikk
PTA Percutan Transluminal Angioplastikk
PTA Percutan Transluminal Angioplastikk
PTA Percutan Transluminal Angioplastikk
Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med CLI Oppfølging 1196 (94,4%) pasienter ble fulgt over en periode på 5år. Oppfølging varierte mellom 0-60 mnd. median 17 mnd L.Graziani\ Frode Johannessen
Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med CLI Non- invasiv evaluering av PTA resultat ARTERIE FLOW AA-index og TcPO2 ble målt før PTA og 3-6 dager etter PTA. Heretter hver 3-6 måned L.Graziani\ Frode Johannessen
Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med CLI Klinisk tilbakefall Ved smerter, økende sår eller nye sår ble det målt ny AA indeks og TcPO2. Hvis verre (mer enn 15% reduksjon) ny angio evt. ny PTA L.Graziani\ Frode Johannessen
POPLITEA bak i kneet TIBIALIS ANTERIOR fortil på fotryggen FIBULARIS i midten stopper over ankelen TIBIALIS POSTERIOR Baktil medialt bak mediale malleol til fotbladet
Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med KLI Antall pasienter med obstruksjoner i arterier nedenfor kneet før og etter PTA Før PTA Etter PTA 500 487 495 400 300 328 326 200 100 162 102 76 0 10 3 obstruerte arterier 2 obstruerte arterier 1 obstruert arterie ingen obstruksjoner
Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med KLI TcPO2 verdier fordelt i 10mmHg-klasser før og etter PTA pasienter Før PTA Etter PTA 600 500 400 300 200 100 0 <10 11-20 21-30 31-40 41-50 >50 mm Hg
Perifer angioplastikk og limb salvage hos 1188 diabetikere med KLI Konklusjon Amputasjonsraten hos PTA-revaskulariserte pasienter var 4% 157 pas ble kirurgisk behandlet med bypas. I denne gruppen var amputasjonraten 8,4% Blant 47 pasienter som ikke ble revaskularisert. Ble 34% amputert Klinisk tilbakefall var 12,5% med en insidens på 7,1% pr år I 85,4% av tilbakefallene var ny PTA vellykket L.Graziani\ Frode Johannessen
PTA ved CLI og diabetisk fot Behandlings strategi Diabetikere kan utvikle sår selv om kun en arterie er occludert. L.Graziani\ Frode Johannessen
67år M diabetiker med sår på forfot. TcPO2: 3mm Hg, Kun tibialis anterior er occludert. Typisk dårlige kolateraler fra fibularis til tib.arterier og mellom tibial arterier
Resultat etter forlenget dilatasjon med 3mm ballong 18 atm Betydelig økning i Tcpo2
PTA ved CLI og diabetisk fot Behandlings strategi Diabetikere har ofte lite kollateraler, spesielt fra fibularis til tibial arteriene L.Graziani\ Frode Johannessen
PTA ved CLI og diabetisk fot Behandlings strategi Målet for optimal revaskularisering er direkte flow til fotrygg (tib anterior) eller plantart (tib posterior) helst begge L.Graziani\ Frode Johannessen
63 år M diabetiker. Ishemisk fotsår. Stenose i fibularis, tibialis anterior og posterieor. Prosedyre Antegrad instikk i lysken. 0,014 wire til fotrygg og til plantararterie. Lange 2,5 og 3mm balonger blåst til 16 atm. 180 sek. fotsårene grodde iløpet av noen uker Før PTA
63 år M diabetiker. Ishemisk fotsår. Stenose i fibularis, tibialis anterior og posterieor.. Prosedyre Antegrad instikk i lysken. 0,014 wire til fotrygg og til plantararterie. Lange 2,5 ig 3mm balonger blåst til 16 atm. 180 sek. fotsårene grodde iløpet av noen uker Resultat
PTA ved CLI og diabetisk fot Behandlings strategi Lesjonens lokalisasjon bestemmer hvilken arterie som er viktigst (hel: tib posterior, forfot: tib anterior) I noen tilfeller kan man rekanalisere kollateraler. L.Graziani\ Frode Johannessen
Resultat 2x100mm ballong
Occlusjon av tibialis anterior
a Etter rekanalisering
Vår første pasient Diabetiker. CLI med fotsår Steoser proximallt i tbialis posterior. Occlusjon distalt Occludert tibialis anterior
Vår første pasient Diabetiker. CLI med fotsår Steoser proximallt i tbialis posterior. Occlusjon distalt Occludert tibialis anterior Resultat Amputert 1. tå Sårene grodde fint.
Samme pasient 10 mndr senere Residiv sår 2 tå Tilkommet stenose i poplitea
Samme pasient 10 mndr senere Residiv sår 2 tå Påny occludert Tibialis anterior og posterior
Samme pasient 10 mndr senere Residiv sår 2 tå Kommer gjennom med 0,014 wire
Samme pasient 10 mndr senere Residiv sår 2 tå PTA tib anterior
Samme pasient 10 mndr senere Residiv sår 2 tå PTA tib posterior
Resultat rask sår tillheling
Resultat rask sår tillheling
KONKLUSJON Ingen amputasjon før det er gjort en grundig vurdering av blodtilførselen. Kanskje kan amputasjon ungås Kanskje kan amputsajons nivået endres