Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD

Like dokumenter
Pasientsikkerhetskonferansen 2017

Risikotavlen og Forbedringstavlen

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

@itryggehender #itryggehender #tavlemøte

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Tavlemøter for omfattende kvalitetsforbedringsarbeid på sykehjem i en langtidsavdeling. Spl. Albina Blakaj Teamleder, Oppsalhjemmet

Tavlemøter en god måte å integrere forbedringsarbeid i daglig drift

HVORDAN FORANKRE I EGEN VIRKSOMHET/KOMMUNE

Velkommen til ledersamling læringsnettverk Legemiddelgjennomgang i Boliger

Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid. Pasientskader % av sykehuspasienter blir påført en eller annen form for skade

Læringsnettverk Prosjekt fall og fallforebygging

Pasientsikkerhetskampanjen riktig legemiddelbruk. 10. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen Møte med sonelederne i hjemmesykepleien, Bergen kommune 5.november 2013

Tavlemøter - bli bedre til å bli bedre

Sted (gjelder alle samlinger): Fylkesmannen i Oppland, Gudbrandsdalsvegen 186, 2819 Lillehammer.

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Systematisk arbeid med pasientsikkerhetskultur. Anbefalinger

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

Hvordan sikre vedvarende forbedring og spredning av pasientsikkerhetsarbeidet? Ved Vibeke Bostrøm

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og hjemmetjenester

Kvalitetsarbeid og risikokultur Pasientsikkerhetsvisitt

Bakgrunn. Helsetilsynet har funne store manglar ved rutinar for legemiddelgjennomgang

Hvordan ser en risikotavle ut, og hva kjennetegner innholdet og møtene? (40 min)

Ernæring og pasientsikkerhet Forebygging og behandling av underernæring i pasientsikkerhetsprogrammet

Pasientsikkerhetsprogrammet. Sekretariatsleder Anne-Grete Skjellanger

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhet må forankres i ledelsen for å lykkes. Anne-Grete Skjellanger Avdelingsdirektør og sekretariatsleder, pasientsikkerhetsprogrammet

Lederen som tilrettelegger for en god læringsarena-planlegging og gjennomføring i en travel hverdag

Læringsnettverk Ledelse, Østfold Ida Waal Rømuld

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registrerer i Extranett)

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM, HJEMMETJENESTER OG BOLIGER. HVA HAR VI OPPNÅDD?

Velkommen til ledersamling 2

Evalueringsrapport pilot for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem Læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet i sykehjem i Oslo 2015

Studiehåndbok

Implementering av forbedringsarbeid og pasientsikkerhet i kommuner i Hordaland

Ledelse av Pasientsikkerhet

Moen sykehjem. Prosjekt: Riktig legemiddelbruk for sykehjem. 3. læringsnettverk

Andel pasienter hvor det er dokumentert utført tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG)

Læringsnettverk for kommuner. 1 nasjonalt, 11 regionale + Tønsberg. Totalt 81 LN

Måledokument Sikker legemiddelbehandling i sykehjem

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås

Leiing av pasientsikkerheit. Tove Hovland Kommunaldirektør

Riktig legemiddelbruk i sykehjem hva har vi oppnådd? Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen 17.

Pasientsikkerheit. Kva har Tønsberg kommune gjort og kva kan andre kommunar lære? Pilotprosjekt

Pasientsikker kommune. v/ Harald Næss stabsleder helse og omsorg Tønsberg kommune

Tryggere pasienter og brukere i kommunal helse og omsorgstjeneste

Velkommen til læringsnettverk samling 3. 1 september 2016

Erfaringer med trykksårsforebyggende arbeid i Pasientsikkerhetsprogrammet

Riktig legemiddelbruk i sykehjem og veileder for legemiddelgjennomgang

Pasientsikkerhetsprogrammet. Hva er pasientsikkerhet? Pasientskader. Hvordan? Programmets tre hovedmål:

Evalueringsrapport utprøving av læringsnettverk i Pasientsikkerhet med mulighet for å velge blant flere ulike innsatsområder

Søbstad helsehus. 4 avdelinger: 2. etg 26 rehabiliteringsplasser og 4 ortopediplasser

Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017

Samstemming av legemiddellister. Definisjon

Pasientsikkerhet og ernæring Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet - I trygge hender

Riktig legemiddelbruk i sykehjem, Østfold

Status pasientsikkerhetsprogrammet

Hvordan har vi i Trøgstad gjennomført hvert enkelt tiltak i tiltakspakken?

Pasientsikkerhetsprogrammet i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kari Annette Os og Maren Schreiner Seniorrådgivere og prosjektledere

Hva har vi oppnådd i dette læringsnettverket?

SAK NR IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

Erfaringer med implementering av pasientsikkerhetstiltak i sykehjem i Hordaland. kari.sunnevag@bergen.kommune.no

Studiehåndbok

Fag- o g i n s p i r a s j o n s d a g f o r l e d e r e L i l l e h a m m e r

Måledokument Samstemming av legemiddellister og riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten

MÅL OG MÅLINGER AGENDA. Hvorfor måle? Hva skal måles? Hvordan måle? Læringsnettverk i pasient- og brukersikkerhet

Sluttrapport fra Innomed møteplass om medisinering og eldre

Hva handler pasientsikkerhet om og hvorfor må den bedres?

Uttrykket «andel pasienter» (benyttes i titlene på målingene) relateres til det antall pasienter som inngår i nevneren i de respektive målinger.

PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN I trygge hender Riktig legemiddelbruk - Pasientens rolle

I Trygge Hender på Rokilde

DELPAKKE 2, FALLFOREBYGGING OG UNDERERNÆRING INGEBORG LANDÈN OG ELLIDA G. HENRIKSEN

Legemiddelgjennomgang: tips, råd og verktøy

HVORDAN KAN MÅLINGER BIDRA TIL FORBEDRING? ved Maria Fornes

Tid Programpost Innleder Registrering og oppheng av Extranet- hjelp tilgjengelig

Læringsnettverk Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Wenche C. Hansen Leder USHT Østfold

Velkommen til læringsnettverk Ledelse i pasient- og brukersikkerhet Østfold 2017

God dokumentasjonspraksis. Hege Berntzen, Utviklingssenter for sykehjem, Akershus

Om forbedringsarbeid på egen arbeidsplass. Ved Vibeke Bostrøm

Hva gjør vi og hva kan vi bidra med?

Legemidler og rusforebygging

Læringsnettverk i Hordaland Samstemming og Riktig legemiddelbruk i hjemmetjenesten. 11. juni 2014

Lean Helse. Kvalitet og forbedring i Sørlandet Sykehus , Kristiansand. Morten Salvesen. Kvalitetssjef, Sørlandet Sykehus

Tavlemøter. Ann Merete Brevik

Veien til en pasient- og brukersikker kommune

Forbedringskunnskap. Forståelse for virksomheter og tjenester som systemer med gjensidig avhengighet

Engen Sykehjem USHT Hordaland. Tone Mellingen (Koordinator på Engen sykehjem) Kari Sunnevåg (Prosjektleder/registerer i Extranett)

Samling 1, 18. mars 2013

God dokumentasjonspraksis

Resultater fra det norske pasientsikkerhetsprogrammet. Anne-Grete Skjellanger sekretariatsleder

Gode pasientforløp med fokus på «Hva er viktig for deg?»

RIKTIG LEGEMIDDELBRUK I SYKEHJEM

Sammen om kvalitet og forbedring

Kvalitetsindikatorer til glede og besvær

Introduksjon til forbedringsmetodikk

DØNNA OMSORGSSENTER - TIDLIG OPPDAGELSE AV FORVERRET TILSTAND PASIENTSIKKERHETSKAMPANJEN

Transkript:

Oppsalmodellen ut i verden Målstyringsmodell for pasientsikkerhet og forbedringer ELIN HAUG NYGÅRD 21.09.17

Oppsalhjemmet 151+20 146 Langtidsbeboere, dagsenterbrukere Ansatte - Årsverk 6 team Norlandia Siden 2009

Hva er så Oppsalmodellen? Fokus på pasientsikkerhet og forbedringer i alt vi gjør.

Tiltakspakker 2012 Riktig legemiddelbruk i sykehjem, med legemiddelgjennomganger 2014 Risikotavle og tavlemøte 2015 Pasientsikkerhetsvisitt 2016 Forbedringstavle 2017 Forebygging og behandling av underernæring 2017 Fall 2017 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Det startet i 2012 Oppstart pasientsikkerhetskampanjen. LMG, telling av legemidler, indikasjoner, legemidler og opptelling antall tiltak

Fortsatte i 2013, 2014 og 2015; Risikotavler Risikotavler er et verktøy som gjør det enklere å vurdere og overvåke pasienter med risiko for skade

Risikotavlen som forbedringsverktøy

Risikotavle: Menneskeligjøring av pasienten før helsefaglige viktigheter

Hva risikomøtene fører til: Bygger sikkerhetskultur Validere personalets innsats for sikkerhet og forbedring Fokus på det individuelle (viktig for meg) Økt observasjonsaktivitet Synliggjøre risiko før skade oppstår Sikrer utføring av kritiske oppgaver Pasientnær undervisning av pleiepersonalet Fanger opp dilemmaer Verdiformidling Bygger trygghet rundt pasienten

2015: Pasientsikkerhetsvisitt startet «Ville du ønsket å ha din nærmeste ved Oppsalhjemmet?» Ansatte vet hvor skoen trykker Engasjement Synlig ledelse Ledelsen får innsikt i «Management by walking around»

2016: Forbedringstavle Hensikten er å strukturere oppfølging av forbedringsarbeid Forbedringsmøte gjennomføres ca. hver 3.uke /hvert team Forbedringstavlemøte bidrar til at man i fellesskap kommer frem til, prioriterer, tester og vurderer forbedringsideer Brukes i forbindelse med pasientsikkerhetvisitt

Det fortsetter i 2017 Ernæringspakken læringsnettverk nasjonalt i Stavanger Fallforebygging tiltakspakken I trygge hender Læringsnettverk Oslo om reduksjon av uønskede hendelser legemiddel

Resultat - Mindre bruk av medisiner Antall legemidler har gått ned, men fokus er riktig legemidler og på grunnlag av riktig vurdering, observasjon

Resultat, forbedringsprosjekt om antall dokumentasjoner Dokumentasjon ift. Legemiddelendringer 3x intervensjoner og telling av journalnotater. 2. intervensjon forbedringstavle.

Forbedringsreise

Spredning: Sharing is caring.. Jobbingen med pasientsikkerhet har fått mye oppmerksomhet Gullhaug Foredrag Internasjonale sykepleiedagen Paulus Fagerborghjemmet Enebakk kommune Orkerød Romsås Skoggata Solberglia sykehjem Solvang Notodden kommune Rødtvedt Hedmark Island Ullerntunet Læringsnettverk Bergen Utviklingssenteret i Bergen Læringsnettverk i Oslo Stovnerskogen World Hospital Congress m/hdir Maureen Bisognano, president emierita for Intitute of Improvement USA 28th Annual National Forum for Quality Improvement in Health Care Langerud Nordberghjemmet Oppland Telemark Fredrikstad kommune Foredrag sykehjemsetaten i Bergen Gjøvik kommune

Oppsalmodellen Målstyring handler om å skape engasjement med felles handlingsplaner og mål for hele organisasjonen Prosjekter og møter ved Oppsalhjemmet inneholder alltid pasientsikkerhet Bygger kultur for pasientsikkerhet! Vi feirer alle små suksesser og ikke minst veien mot suksess Måler i extranett resultater og veien mot Dyrker gode ideer, ildsjeler, skape motivasjon og vilje til engasjement

Oppsalmodellen Avvik heter uønskede hendelser Får vekk frykten for å gjøre feil (Fokusere på omstendigheter for uønskede hendelser og ikke hvilke ansatte som var involvert) Vi bruker forbedringssirkelen i alt vi gjør Systematikk Evaluerer og tar i bruk det beste! Bruker Pasientsikkerhetsprogrammet

Spre det gode budskap internt, skaper stolthet av egen jobb..

Veien fra 2012 førte til Ledelsespris om pasientsikkerhet 2017

Vi har alle 2 jobber: Å gjøre selve jobben, og å gjøre den bedre! Takk for meg!