Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm Praktiske råd til helsepersnell ved ppstart av langtids mekanisk ventilasjn (LTMV) med maske til barn Dette dkumentet er utarbeidet på grunnlag av erfaring g litteratursøk. Dkumentet innehlder praktiske råd ved ppstart av LTMV med maske til barn g ungdmmer. Side 1 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm INNHOLDSFORTEGNELSE 1 VALG AV CPAP-APPARAT, BILEVEL-APPARAT (BIPAP) ELLER VENTILATOR... 3 1.1 VIKTIGE VURDERINGER VED VALG AV APPARAT:... 3 2 MASKER... 4 2.1 VENTILERTE / NONVENTILERTE (NV) MASKER... 5 3 PRAKTISKE RÅD VED TILPASSING AV UTSTYR... 6 3.1 INNSTILLINGER... 6 3.2 MASKE OG HODESTROPP/HETTE... 6 3.3 MASKE OG LEKKASJE... 7 3.4 LUFTFUKTING... 7 3.5 MULIGE BIVIRKNINGER AV MASKEBEHANDLING OG FOREBYGGING AV DISSE... 7 3.6 OKSYGENTILFØRSEL... 8 3.7 ALARMER... 9 3.8 STRØMTILFØRSEL OG BATTERI... 9 3.9 OBSERVASJONER AV BARN SOM SOVER MED MASKE... 9 4 RENGJØRING OG VEDLIKEHOLD AV UTSTYR... 10 5 AKTUELLE MASKER TIL ULIKE ALDERSGRUPPER... 11 6 LITTERATUR... 16 Side 2 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm 1 Valg av CPAP-apparat, Bilevel-apparat (BiPAP) eller ventilatr Man må vurdere hva sm er aktuelle behv i dag g i framtiden. Hvis barnet har en prgredierende lidelse er det frnuftig å velge et apparat sm gså kan benyttes ettersm tilstanden frverres. Samtidig tilstrebes å velge enklest mulig utstyr ut i fra hva sm er behvet i verskuelig framtid. Det finnes mange ulike apparater med tilsvarende funksjner fra ulike leverandører. Helsefretakets anbudssystem medfører jevnlige endringer i hvilke apparater helsefretaket har på sin avtaleversikt. I spesielle tilfeller kan vi til barn rekvirere andre apparater/ventilatrer enn de sm finnes på avtaleversikten hvis det er indikasjn fr det. Barn intensiv utarbeider pplæringsmateriell sm knyttes pp mt de enkelte apparatene, g lærer pp staben ved Barn Intensiv g i kmmunene i aktuelle apparater. Vi tilstreber derfr å velge apparater sm de aktuelle persnellgruppene er kjent med. 1.1 Viktige vurderinger ved valg av apparat: Hvilket ventilasjnsprblem har barnet? Hvilke mdus er det behv fr? Hvilke innstillingsalternativer har pasienten behv fr? Hvilke apparater er beregnet fr den aktuelle aldersgruppen? Er det behv fr internt batteri? Hvilke alarmfunksjner er det behv fr? Er det behv fr ksygentilførsel? Hvilke fuktesystem finnes til det aktuelle apparatet? Er dette et apparat pasienten kan benytte nen år framver i tid? Br barnet i en kmmune der hjemmetjenesten er kjent med nen av de aktuelle apparatene? Er det gde service- g supprtmuligheter fr aktuelt apparat? Side 3 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm 2 Masker Det er flere utfrdringer med masketilpassing til barn. Det utvikles få masker til små barn sammenlignet med vksne, g det er derfr begrenset utvalg. I tillegg har barn fte liten tålmdighet ved tilpassing g utprøving, g små barn kan ikke frtelle hva sm føles behagelig. Ikke alle barn tlererer å ha på masken i våken tilstand, g man må av g til unngå å frstyrre barnet fr mye på kvelden når masken skal legges på. Den blir dermed ikke alltid ptimalt lagt på g festet. Nesemaske eller helmaske er mest benyttet. Nesemaske - frdeler g ulemper: Dekker bare nesen Medfører mindre risik ved ppkast eller apparatfeil/strømsvikt Mindre dødvlum g mindre tendens til klaustrfbi Bedre mulighet til å hste g kvitte seg med slim via munnen Munnlekkasje eller tett nese kan medføre mindre effektiv ventilasjnsstøtte Helmaske - frdeler g ulemper: Dekker både nese g munn Kan medføre økt risik ved ppkast eller apparatfeil/strømsvikt. Mange nye helmasker («vksenmasker») leveres nå med antikvelningsventil sm sikrer at pasienten får puste hvis luftstrømmen fra apparatet svikter Helmaske eliminerer prblemet med munnlekkasje g vil kunne gi et mer stabilt luftveistrykk Det finnes gså andre alternativ sm kan vurderes: Helansiktsmaske sm dekker hele ansiktet Neseprnger/neseprpper Munnmaske Munnstykke Spesialstøpt maske (hvis barnet ikke tlererer de maskene sm finnes på markedet) Side 4 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm 2.1 Ventilerte / NnVentilerte (NV) masker Ventilert maske Masken har passiv ekspirasjn, dvs utluftingshull i masken eller på kneet Dette krever flw i ekspirasjnsfasen fr å vaske ut ekspirasjnsluft Benyttes sammen CPAP- g BiPAP-apparater med enkel slangekrets NnVent (tett) maske Masken/kneet har ikke utluftingshull Krever ekspirasjnsventil Benyttes sammen ventilatr med dbbel slangekrets, eller enkel slangekrets med ekspirasjnsventil Side 5 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm 3 Praktiske råd ved tilpassing av utstyr Det kan ta alt fra 1 døgn til flere uker å tilpasse maske g apparat til et barn. 3.1 Innstillinger Hva sm er ptimale innstillinger er svært individuelt i frhld til grunnsykdm g hvr i frløpet pasienten er. En tilvenningsperide med lave trykk før man starter titrering av trykk bør inngå i tilvenningen. Samtidig bør trykkene økes slik at symptmlettelse ppnås fr å mtivere både barn g freldre til å frtsette med behandlingen. Orienterende anbefalinger: BiPAP-apparat bør ha mulighet fr spntan, spntan tidsinnstilt g tidsinnstilt mdus. Anbefalte minimumstrykk: IPAP 8 cm H 2O g EPAP 4 cm H 2O. Trykkstøtten (PS) vurderes økt ved lavt tidalvlum (< 6-8 ml/kg) eller høy pco 2. Luftveistrykk (EPAP) vurderes økt ved bstruksjn i øvre luftvei eller lav SaO2 (< 94 %) Backup-ventilasjn (ST-mdus) bør benyttes til pasienter sm har lav respirasjnsfrekvens eller der muskelsvakhet gir svak triggermulighet. Backup-frekvens ved ppstart bør være lik eller litt lavere enn spntan respirasjnsfrekvens ved søvn, men kan økes gradvis. Triggersensitiviteten (inspiratrisk g ekspiratrisk) til de fleste BiPAPapparater/ventilatrer er utilstrekkelig fr nyfødte, små g svake barn, g fr større barn hvis det er mye lekkasje i kretsen. Hvis pasient g maskin går i utakt (asynkrni) kan man vurdere å gå ned på backupfrekvens så lenge pasienten trigger tilstrekkelig. Inspirasjnstid: Ca 30-40 % av en respirasjnssyklus. Dette tilsvarer I:E på 1:1,5-2,3. Justeringer i stigetid g minimum g maksimum IPAP-tid justeres fr å ptimalisere kmfrt g synkrnisering. (Berry m.fl., 2010; Hull m. Fl., 2012; Pantich, 2006) 3.2 Maske g hdestrpp/hette Hetter/luer gjør at masken ligger mer stabilt på små barn. Nen masker leveres med sjablnger slik at man kan finne riktig størrelse før man prøver masken på barnet. Dermed unngår man unødvendig desinfisering av maskene mellm pasienter. Side 6 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm 3.3 Maske g lekkasje Høy lekkasje kan medføre ubehag, redusert effekt av behandlingen, redusere synkrnisering g frårsake ppvåkninger Ne lekkasje tlereres hvis barnet sver bra g blir gdt ventilert Ved prblem med lekkasje Juster masken (evt. vurder en annen maske) Sørg fr at huden er ren g tørr ikke benytt fuktighetskrem under masken Unngå å stramme hdestrppen/hetten fr mye. Trekk heller masken litt ut fra ansiktet slik at den frsegles på nytt. Masker med siliknsegl skal trekkes litt ut fra ansiktet slik at siliknseglet fylles med luft Sjekk at masken er riktig sammensatt g at ingen deler er defekt Vurder en annen maskestørrelse eller annen maske dersm det finnes alternativer Høye trykk i kmbinasjn med dårlig tilpasset maske vil gi svært mye maskelekkasje, g man kmmer inn i den nde sirkelen der masken strammes fr mye g man får hudprblemer, press på ansiktsskjelett g nedsatt tleranse fr behandlingen. 3.4 Luftfukting Fukting frebygger uttørring av øvre luftveier g benyttes alltid til barn. Det tilstrebes mest mulig effektiv fukting uten at det dannes kndens i luftslangen. Større barn kan gi tilbakemelding m hvilket nivå sm føles behagelig. Det benyttes springvann hjemme (ved nrmalt gd vannkvalitet). På sykehus benyttes sterilt vann. Det brukes nrmalt ikke fukting ved intermitterende CPAP. 3.5 Mulige bivirkninger av maskebehandling g frebygging av disse Trykkmerker / trykksår etter masken. - Frebygging/behandling: Vellykket masketilpassing Unngå at masken festes fr stramt Benytt eventuelt et beskyttelsesplaster ver sensitive eller irriterte mråder Gd hud g maskehygiene Side 7 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm Hvis mulig kan man bytte mellm t masketyper fr å variere trykkpunktene Tørrhet i nese, munn eller hals - Frebygging/behandling: Benytt luftfukter Vurder NaCl-inhalasjner Øyeirritasjn - Frebygging: Unngå lekkasje pp mt øynene Redusert vekst av ansiktsskjelett - Frebygging: Vellykket masketilpassing Varier mellm t masker med ulike trykkpunkter hvis mulig Unngå at masken festes fr stramt Spesialstøpt maske Oppblåst mage - Frebygging Optimalt leie med frie luftveier Hvis barnet har gastrstmi kan man aspirere ut luft 3.6 Oksygentilførsel Oksygen kan administreres via et lavtrykksystem. En ksygentilkbling kbles mellm apparatet g luftslangen eller mellm luftslangen g masken. Oksygentilførsel styres ved hjelp av saturasjnsmåling. Man kan nrmalt tilføre pp til ca 15 liter ksygen, g dette kan gi en FiO 2 på rundt 0,5 (se spesifikasjner på hvert enkelt apparat). Ventilatrer har fte en egen tilkblingsmulighet fr lavtrykksksygen på selve ventilatren. Mer avanserte ventilatrer kan ha tilkbling fr trykkuttak (høytrykksystem). Slå alltid av ksygentilførselen når behandlingen stanses slik at ksygen ikke ansamles i apparatet. Side 8 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm 3.7 Alarmer CPAP / BiPAP-apparater har få alarmfunksjner. Vår erfaring er at man fte deaktiverer eller innstiller svært vide grenser på alarmene fr å unngå falske alarmer. Dette gjelder spesielt til små barn der apparatene ikke er i stand til å registrere små tidalvlum. Ventilatrer har flere alarmfuksjner. 3.8 Strømtilførsel g batteri De fleste CPAP / BiPAP-apparatene går på nettspenning g har ikke internt batteri. Det medfører at apparatet stpper hvis det kbles fra nettspenning, eller ved strømstans. Nen apparater gir alarm ved strømstans. Masken må umiddelbart tas av hvis strømtilførselen svikter. Det finnes eksterne batteriløsninger til BiPAP-apparater, g det finnes mer avanserte BiPAPapparater med krtvarig internt batteri. Ventilatrer har interne g eksterne batteriløsninger. 3.9 Observasjner av barn sm sver med maske Hvis barnet ikke er i stand til å ta av seg masken eller varsle hvis et prblem ppstår, skal det ha tilsyn ved søvn. Observer at apparatet er i drift (mange apparater er svært stillegående) OBS: Utåndet luft pustes inn hvis masken er på mens apparatet er avslått. Dette kan føre til kvelning Følg med på at det er vann i fuktekammeret, men at det ikke kmmer vann eller kndens i luftslangen Observer at masken ligger symmetrisk g passe stramt festet (så løs sm mulig samtidig sm det er ptimal frsegling) Observer at nesebrene ikke blir blkkert av masken (ved nesemaske) Observer at utluftingshullene på masken ikke blir blkkert Observer at barnet g apparatet er synkrne (ved BiPAP g ventilatr) Observer at brystkassen hever seg i takt med apparatets innpust Tilstreb et gdt leie Oppkast eller neseblødning under pågående behandling gir risik fr aspirasjn. Det må utvises svært str frsiktighet hvis barnet har brekningstendens eller svelgparese. Side 9 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm 4 Rengjøring g vedlikehld av utstyr Daglig Fuktekammer Demnteres Rengjøres i mildt såpevann, skylles gdt g lufttørkes Mnteres g fylles med rent springvann før behandlingsppstart Ved nedsatt vannkvalitet benyttes kkt vann, evt. flaskevann På sykehus benyttes sterilt vann Luftslange Kbles fra maskinen g henges pp til tørk på et rent, tørt sted Unngå direkte sllys Maske Demnteres (hvis aktuelt) Rengjøres i mildt såpevann, skylles gdt g lufttørkes Unngå vaskemidler sm innehlder blekemidler, alkhl, armatiske løsninger (inkludert parfymerte ljer) såpe med fuktighetskrem eller bakteriedrepende midler. Inspiser alle delene, g mnter masken sammen Ukentlig Luftslange Vaskes i mildt såpevann g skylles gdt Henges pp til tørk Hdestrpp Vaskes fr hånd i mildt såpevann Lufttørkes Månedlig CPAP-apparat BiPAP-apparat Ventilatr Rengjøres utvendig med en klut lett fuktet i mildt såpevann Trekk ut strømledningen før apparatet rengjøres Filteret ved luftinntaket inspiseres g skiftes etter anvisning fra prdusent En maske har vanligvis en levetid på ½ til 1 år. Barnet bør ha t masker i tilfelle en går i stykker. Små barn kan bite på maskene, g trenger da hyppigere nye masker Det kan være prduksjnsstøv på nye masker. Nye masker bør derfr alltid rengjøres før de tas i bruk Vask ansiktet g unngå ansiktskremer der masken kmmer i kntakt med ansiktet før påkbling. Dermed hindrer du at hudkremer, fett g ljer fra huden avsettes på masken Utstyret må desinfiseres mellm pasienter. Sjekk med prdusent/leverandør hvilken frm fr desinfisering sm er anbefalt Side 10 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm 5 Aktuelle masker til ulike aldersgrupper Dette er de maskene vi har mest erfaring med. Det finnes gså andre aktuelle masker, spesielt til større barn. Når vi tilpasser maske til tenåringer samarbeider vi fte med LTMV-teamet fr vksne sm har mer erfaring g utvalg av aktuelle masker fr denne aldersgruppen. Respire Sft Baby (Air Liquide) Nesemaske fr små barn fra ca 3-12 kg Hdestrpp I t størrelser XS fr barn fra ca 3-6 kg Small fr barn fra ca 6-12 kg Desinfiseres i instrumentvaskemaskin Hdestrppen er litt fr str fr de minste, men selve masken sitter svært gdt rundt nesen Nnny mask (AG Industries) Nesemaske fr barn fra ca 10 kg Leveres i t størrelser: Small Small g Medium cushin Large Large g X-small cushin (X-small= liten vksenmaske) Desinfiseres i instrumentvaskemaskin Side 11 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm Infant nesemaske (ResMed) Nesemaske fr barn fra 0-18 mnd. Cushin i t frskjellige størrelser (Small g Large) Cushin kan klippes fr å tilpasses barnets nese Prfile Lite Small Child (Philips Respirnics) Nesemaske fr barn ver 1 år (> 7 kg) Pixi (ResMed) Nesemaske fr barn fra 2-7 år Side 12 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm Mirage FX fr Her (ResMed) Nesemaske laget fr kvinner Beregnet til pasienter ver 30 kg, men er liten g lett g kan derfr tilpasses barn fra ca 4-5 år Wisp (Phillips Respirnics) Nesemaske Pediatric Cushins i tre størrelser Vksen Cushins i tre størrelser Hdestrpp i t størrelser Flexifit 406 (Fisher & Paykel) Nesemaske sm kan tilpasses barn fra ca 4 år Side 13 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm Cmfrt Gel Blue (Philips Respirnics) Nesemaske fr barn/større barn Fins i størrelse petite, small, medium g large Prfile Lite (Philips Respirnics) Nesemaske fr større barn Kan benyttes sm helmaske fr små barn Det er krt avstand mellm maskeputen g pannestøtten, g vi har derfr erfaring med å tilpasse denne sm helmaske til små barn Hvis utluftingen blir utilstrekkelig kan en av ventilene være åpen når masken benyttes sm helmaske Benytt SftCap sm hdestrpp når masken benyttes sm helmaske til små barn Side 14 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm Quattr Air eller Quattr Air fr her (ResMed) Helmaske fr større barn/ungdmmer AirFit F 10 Eller AirFit F 10 fr Her (ResMed) Lett helmaske fr større barn/ungdmmer Side 15 av 16
Standardisert pasientfrløp ID: 16098 Langtids mekanisk ventilasjn LTMV Barn g ungdm 6 Litteratur Nava S, Pal N, Cesare G (2009). Interfaces and Humidificatin fr Nninvasive mechanical Ventilatin. Respiratry Care, Vl 54 Nr 1, Page 71-84. Pantich, Hward (2006). Respiratry Issues in the Management f Children With Neurmuscular Disease. Respiratry Care, 51(8):885-893. Berry R, Chediak A, Brwn L, Finder J, Gzal D, Iber C, Kushida, C, Mrgenthaler T, Rwley J and Davidsn-Ward S (2010). Best Clinical Practises fr the sleep Center Adjustment f Nninvasive Psitive Pressure Ventilatin (NPPV) in Stable Chrnic Alvelar Hypventilatin Syndrmes. Jurnal f Clinical Sleep Medisin, Vl 6 N 5 Side 491-509. Vedlegg på 9 sider. Hull J, Anipravan R, Chan E, Chatwin M, Frtn J, Gallagher J, Gibsn N, Grdn J, Hughes I, McCullch R, Russel R, Simnds A (2012). British Thracic Sciety guideline fr respiratry management f children with neurmuscular weakness. Thrax, Utgave 67, Side 1-40. Side 16 av 16