T-banen i Oslo har gjennomført et helhetlig program for bedre sikkerhetskultur. Som passasjerer har vi merket mange forbedringer på både informasjon og materiell. Men det er i tillegg mange viktige sammenhenger, endringer og konsekvenser vi ikke ser. Sikkerhetssjef Helge Holtebekk tar oss med på sikkerhetskulturreisen som endret T-banen. Han reflekterer også litt over hvilke erfaringer offentlig forvaltning kan ha spesielt nytte av. 20.10.2012 1
Sikkerhetskultur Helge Holtebekk Oslo T-banedrift AS 20.10.2012 2
eller hvordan fornye T-banen
Oslo T-banedrift AS 500 ansatte Frakter 80 mill passasjerer i året på 80 km trase I drift siden 1898 Mange enkeltulykker gjennom årene, men ingen katastrofer. Høyt sikkerhetsfokus har gitt endringsmotvilje over tid. I 2003 fremhevet av DSB brann i T-banen som et av Norges mest sannsynlige storulykkesscenarier. 20.10.2012 4
T-banens reise 2003 Oslo T-banedrift AS skilt ut som eget driftsselskap som leverer ihht kontrakt Selskapet fikk drifts og sikkerhetsansvaret samt ansvar for hele kostnadsbildet til drift av T-banen For å lykkes må også sikkerhetskulturen utvikles 20.10.2012 5
31.10.2012 6
Rammeverk Internkontroll eller detaljerte forskrifter Individ eller bedrift ansvarlig (er vi i samme båt) 1975 Jernbaneulykke på Tretten; fører kjørte på rødt 2000 Jernbaneulykke på Åsta organisasjonen feilet i å hindre en katastrofe 20.10.2012 7
Rammer fra oppdragsgiver eller eier Enten gjøre det beste du kan ved gitte økonomiske rammer Eller avtale en leveranse og være ansvarlig for produktet og økonomien (likestilt) (kontraktsstyring) 20.10.2012 8
Strategi Visjon: En T-bane til å stole på Verdier: Handlekraftig, effektiv og inspirerende 4 Suksessområder: Kunde Organisasjon og ledelse Sikkerhet og miljø Effektivitet
Styringspyramiden Visjon «En T-bane til å stole på» Verdier Handlekraftig Effektiv Inspirerende Hovedmålsetting OTD skal være den beste og mest effektive T-bane leverandøren. OTD skal være et utviklingsorientert selskap med stolte medarbeidere som leverer kvalitetsprodukter Strategiske suksessområder og ambisjoner Kunde Organisasjon og ledelse Sikkerhet og miljø Effektivitet Kundene skal bli mer fornøyd ved at det hver dag er en stabil drift, god service og trygt ombord og på stasjonene. Ledelsen av selskapet skal sørge for at medarbeiderne er stolte av å levere høy kvalitet i den daglige driften med effektive arbeidsprosesser. T-banen skal bli mer miljøvennlig og sikrere ved en proaktiv holdning og kontinuerlig forbedring. Selskapet skal effektivisere driften og sikre inntektene for å være konkurransedyktig. Kommunikasjon og målinger
VISJON EN T-BANE TIL Å STOLE PÅ Sikkerhetspolitikk Ingen drepte eller skadde (null visjon) Kontinuerlig forbedring Linjens ansvar 27. oktober 2011 11
Sikkerhetskultur 0 drepte - 0 alvorlig skadde på T-banen. En ulykke er en for mye
Kontinuerlig forbedring Arbeide for å redusere risiko. Krever integrert styringssystem som vektlegger kontinuerlig forbedring. OTD er ISO 9001/14001-sertifisert
Ulykke! Arbeidsutførelse Beredskap Prosedyrer Opplæring og trening Teknisk utstyr Planlegging
Fornye stasjoner, skinner, signaler mm Fra Til
20.10.2012 16
Sikkerhet et linjeansvar Ledelsen snakker sikkerhet og viser det i handling Tydelig kommunikasjon av forventninger 1:1 samtaler, oppfølging. Kurs og kompetanseheving. Kartlegge holdninger i rekrutteringsprosesser. Tydelige roller. Rapportering av egne feil. Tilbakemeldinger på innrapporterte saker. Oppfølging av leverandører på vedlikehold av infrastruktur og vogner. Møtearenaer; samlinger, avdelingsmøter, Møteplassen m.m.
Hvordan arbeider vi med kulturen? Felles arenaer- ikke subkulturer. Hele Oslo T-banedrift har en kantine, alt er samlet på møteplassen på Tøyen Stolte medarbeidere Nye uniformer Tydelig ansvar med tilbakemelding på innsats og resultater Samspill med brukerne 27. oktober 2011 18
27. oktober 2011 19
Fornye kultur FRA: - omtrentlighetskultur - dette får være bra nok. - ukorrekte uniformer - produktfokus - ikke så nøye TIL: - kvalitet - slik skal det være! - korrekte uniformer - service
Kunde Punktlighet og regularitet Trygghet om bord på togene og på stasjonene Kommunikasjon
27. oktober 2011 22
Sikkerhetskultur Bedriftens kultur påvirker alle områder, også sikkerhet Risikoen påvirker kulturen Lovverk og trusler om straff påvirker kulturen Det er lett å lage en straffende kultur, men vi må lage en lærende kultur 20.10.2012 23
Adferd skaper kultur Walk the walk Se og snakk med alle Ledere er forbilder Husk leverandører 20.10.2012 24
Hva har vi fått til Fra muntlighetskultur til ISO 9001/14001 Fra rapportering er ingen vits til rapportering av egne feil Fra uklart til tydelig ansvar av driften Fra dårligst på Medarbeiderundersøkelsen til best i klassen Fra dårligst på KPI til best i byen Fra røde tall til lønnsomhet Betydelig nedgang i energiforbruk Få ulykker og sjelden medieoppslag om sikkerheten Halvert sykefravær